до жути и вегетативного шквала. Ганс Вейтбрехт (1968, s. 25), называя то и другое навязчивыми представлениями (Zwangsvorstellungen), подчеркивает, что навязчивость выражается здесь в том, что «больной не может избавиться от представления» (например, отвратительной ему картины повешенного). Но ведь больному бывает трудно избавиться не только от навязчивости, но и от депрессии, от неприятных ощущений в теле и пр.
Психастеническая бессонница часто возникает, когда необходимо проснуться ни в коем случае не позже какого-то часа. Психастенику при этом нередко снится, что проспал, вскакивает испуганно много раз, хватая часы. По этому поводу П.Б. Ганнушкин (1907, с. 436) отмечал, что назначение какого-нибудь определенного срока, к которому должно быть окончено то или это, мешает психастенику спокойно действовать и спать (психастеник «не будет спокойно спать, если он знает, что наутро он должен непременно рано встать»; в то же время он «будет спать совершенно спокойно и встанет так же рано — в том случае, если он знает, что может встать, когда захочет»). Будильник часто не спасает психастеника от тревожной бессонницы с боязнью проспать: теперь он просыпается то и дело с опасением, не остановился ли будильник, не забыл ли завести звонок, наконец, просыпается задолго до звонка, боясь резкого звука, и ждет его с открытыми глазами.
Или, например, психастеническая девочка не может заснуть, тревожась, не умрет ли ночью старая бабушка, встает, подходит к ее кровати, смотрит, как она спит. Потом также боится за мужа. Прислушивается к дыханию, смотрит, поднимается ли одеяло на груди спящего. Если же муж болен, особенно упорно думается: «вдруг умрет?» Представляются похороны и как потом без него будет жить.
Особенно в молодости мучают психастеника перед засыпанием гипнагогические галлюцинации: будто кто-то что-то сказал за стеной или какое-то цветное кружение на темном фоне, например, как рассказала одна пациентка, вертящийся желто-оранжевый диск, как сердцевина ириса, с приторно-сладковатым запахом, очень знакомым, но трудно вспомнить, что это. При этом психастеник нередко пугается, что сходит с ума.
В холодном поту, с гулко бьющимися сердцем просыпается нередко психастеник и от дурного сновидения: например, мать потеряла в толпе ребенка, не может найти, плачет от горя и беспомощности.
Таким образом, психастеническая бессонница в отличие, например, от шизофренической, почти не бывает пустой: она «заряжена» либо болезненно-нравственным самоанализом, либо страхом неблагополучия, либо боязнью проспать и т. п. Объяснение психастенических нарушений сна «типологической инертностью основных нервных процессов», которая «выступает в сочетании с преобладанием торможения, слабостью основных нервных процессов и утрированным преобладанием второй сигнальной системы» (Первомайский В., 1972, с. 201) есть, конечно, лишь грубый физиологический скелет, вдетый в психастеническую психопатологическую драму, существо которой в тонком, запутанном, во многом не осознанном пациентами конфликте болезненно ранимого аналитического самолюбия, честолюбия (внешне скромного, тайного даже перед самим собой) с горьким чувством малоценное™, застенчивости.
«Домашние» психотерапевтические способы редко помогают психастенику уснуть. Например, начнет он считать «белых слонов» — и вскоре по психастенической неотчетливости и малокрасочности образов ему приходится напрячься, чтобы представить отчетливо хобот, ноги слона, и идут сомнения: почему именно слоны, а не мыши? почему белые? Бросив слонов, считает до ста, и вдруг отвлекается каким-то воспоминанием. В панике думает о снотворном, но боится побочных действий, токсикомании и т. д.
В.Б. Первомайский довольно смело рекомендует при психастенических нарушениях сна ноксирон, седуксен, бром с кофеином. Думается, что по причине психастенической ипохондричности следует оставить эти рекомендации лишь для крайних случаев. С В.Б. Первомайским нельзя не согласиться в том, что «наиболее положительный эффект» наступает тут «в процессе лечения самого заболевания». Однако для этого предлагаются общеукрепляющая, стимулирующая терапия, режим — и ни слова о психотерапии. Думается, главное в лечение психастении и, в частности, психастенических нарушений сна — в психотерапевтическом вмешательстве. Наш материал — более 40 случаев. Психастенику следует в подробностях разъяснить, помочь осознать душевный его конфликт, но не сказочно-психоаналитически, а с трезвой, научной тонкостью. Мы воспитываем у пациентов, подробно разъясняя им их психастенические особенности, спокойное отношение к нарушениям сна. Психастеник, понимающий свою бессонницу как естественную для него реакцию в данных обстоятельствах, уже не напряжен так тревожно в ожидании, например, помешательства. «Ну и не сплю,— размышляет он. — Ну и что! Сяду и почитаю. А завтра высплюсь». Ф.Б. Березин, О.А.Колосова, B.C. Ротенберг (1972,
с. 107), изучая связь психопатологической структуры с характером нарушения сна (с помощью теста ММР1 и полиграфического исследования ночного сна в течение трех последовательных ночей), отмечают, что у психастеников больше жалоб, чем объективных расстройств, и предполагают, что объясняется это тревожной мнительностью. К этому можем добавить, что психастенику свойственно «отсыпаться» после одной или нескольких «плохих» ночей. Достаточно ему даже без бессонницы, по причине срочных дел, недоспать час из его обычных 8—9 часов ночного сна, как в следующую ночь ему требуется на час больше. Пусть будут известны пациенту и эта «спасительная» инертность, и сравнительная объективная («установленная приборами») незначительность нарушений сна при психастении. Осознание моментов, участвующих в происхождении бессонной психастенической драмы, осознание собственной склонности к тревожным сомнениям, поднимающей его над трезвой чувственностью, над непосредственным, наивно-свежим и точным ощущением процессов в своем организме (в том числе при нарушениях сна) — все это основательно смягчает напряженность от неизвестности. В научно-трезвой попытке практически помочь пациенту подробно осознать то, что его мучает, и, осознав, успокоиться, понимающе пересмотреть многое у себя и других* — кроется еще не изученная и немалая психотерапевтическая сила.
Другие психотерапевтические приемы, направленные на психастенические нарушения сна, —- самовнушение по Э. Куэ, аутогенная тренировка, внушение («сможете спокойно спать ночью») в удлиненном гипнотическом сне (В.Е. Рожнов) — есть добротные дополнительные, симптоматические средства.
4.6. Краткая история учения
о психастенической психопатии и патологических (болезненных) сомнениях (1974) ,0>
* Так, например, понимающая мать не сердится на малыша за его бескорыстною возрастную ложь, основанную на первосигнальной склонности к фантазиям с верой в них. |
«Психастения» (или «психастенический психоневроз») в описаниях Жане (1903, 1911) и Раймонда (1903, 1910), как не раз справедливо отмечалось (Hartenberg, 1908; Каннабих, 1914, с. 205; Юдин, 1926, с. 98; Осипов, 1931, с. 563; Зиновьев, 1931, с. 84; Озерецковский, 1950, с. 7), в наше время есть понятие собирательное. Оно растворяет в себе психастеническую психопатию в нынешнем понимании и многие психастеноподобные состояния (невроз навязчивости, астеническую психопатию, психастеноподобные картины шизофрении, эпилепсии, органического заболевания мозга и циркулярного психоза, психастеноподобные шизоидные и циклоидные варианты, болезненные влечения). Так, «психастеники» Жане (1911) испытывают сплошь и рядом отнюдь не психастенические ощущения: «чувствуют будто "лягушек, ползающих по их спине, языки отвратительных животных, лижущих их, червей, сгнившие кишки, скользящие по их телу"» и т. д. Или больной «боится, что, вдыхая в себя запах, он "вводит в нос маленьких животных, которые дойдут до мозга"» (с 149—150). Деперсонализационно-дереализацион-ные расстройства «психастеников» Жане также не укладываются в пограничные: больные чувствуют, что мир отделен от них невидимой стеной, «о которой они постоянно только и говорят. "Я плыву в межпланетном пространстве, я отделен от мира своего рода космической изоляцией"» (с. 151). С.А. Суханов (1905, 1912) понимал психастению уже, чем Жане и Раймонд. Он исключал из нее эпилептические, органические состояния, болезненные влечения. Но и его «психастения» была весьма широкой. В описаниях Суханова (1912) среди обилия выразительно-тонко схваченных истинно психастенических деталей встречается сплошь и рядом явно не психастеническое. Например, мальчик, которому с «галлюцинаторной окраской» ясно рисуется ряд голых мужчин (с. 41). Или молодой человек, который, дабы избавиться от боязни быть заживо погребенным, «должен был проехать по конно-железной дороге в определенном направлении, в определенном костюме и успеть произнести фразу определенного содержания в определенном месте» (с. 40). Т.И. Юдин (1926) отграничивает от психастеников психастеноподобных сенситивных шизоидов Кречмера: «Сенситивность психастеников иная, чем сенситивность шизоидов: в ней больше простоты, больше непосредственного чувства, больше мягкости; тревога у астеников больше эмоциональна, а у шизоидов более холодна; в них нет шизоидного "прощаю все другим, но не прощаю себе", нет замкнутости шизоидов и т. п.» (с. 99). М.О. Гуревич и М.Я. Серейский (1928) говорят о дифференциальном диагнозе между психастенией, циркулярным психозом и шизофренией. Д.С. Озерецковский (1950) обстоятельно, четко отграничивает от психастении шизофрению, циркулярный психоз, эпилепсию, органический мозговой процесс с навязчивыми состояниями. Однако «психастения» указанных авторов не есть психастеническая психопатия в понимании Ганнушкина. Ганнушкин и Суханов в известной работе 1902 года «К учению о навязчивых идеях» еще до книги Жане (1903) описали краткими штрихами похожую на психастеническую психопатию «конституцию навязчивых идей», в которой «навязчивые идеи составляют сущность страдания». Позднее С.А.Суханов (1905) описал более подробно «легкую форму навязчивых состояний» — «тревожно-мнительный характер», могущий количественно перерастать в psychopathia ideo-obsessiva и затем в psychosis ideo-obsessiva. Эти три состояния «суть проявления, различные по своей интенсивности, прирожденной нервно-психической организации, а не приобретенной (constitutio ideo-obsessiva) (с. 109). Уже на уровне «тревожно-мнительного характера» возникают отдельные навязчивости (навязчивые мысли, представления, страхи); при психопатии такого рода навязчивости выражены резко, мешают, а при психозе больной не может с ними справиться (с. 114). В работе 1912 г. Суханов патологические проявления «конституции навязчивых идей» (психопатия, психоз) объединяет термином «психоневроз, психастения», и этот психоневроз может быть то более, то менее выраженным. Отчетливо сказано, что основное страдание психастеника — навязчивые состояния на почве «тревожно-мнительного характера», который отождествляется теперь с психастеническим (т. к. тревожно-мнительный характер — основа «психастении») (с. 19). Если же навязчивые состояния затухают, «психастения» обнаруживается лишь в виде «тревожно-мнительного характера» — несомненной почвы для навязчивостей (с. 42). Описываются тут яркие, истинные навязчивости (если, конечно, это не бред): например, «больной боится заразы тогда даже, когда она не может иметь места, когда она совсем невозможна» (с. 28). Основное психастеническое болезненное страдание, как и при «психастении Жане и Раймонда», здесь — навязчивости. Ганнушкин понимал дело иначе.
В 1907 г. появляется статья Ганнушкина «Психастенический характер», где впервые с убедительной отчетливостью описывается психастенический психопат в современном понимании. Вопреки своему прежнему мнению, высказанному совместно с Сухановым (1902), о том, что «психастения» в понимании Жане и Раймонда и психастенический характер «должны считаться проявлением одной и той же конституции, именно конституции навязчивых идей», Ганнушкин теперь подчеркивает, что «навязчивой идея может называться только тогда, когда самим субъектом она сознается как неправильная, болезненная, когда субъект борется с ней».
* «Отличием от бредовой идеи, конечно, служит то обстоятельство, что больной поддается разубеждению». — Прим. П.Б. Ганнушкина. ** О практической психотерапевтической важности отличия патологического (болезненного) сомнения от навязчивого писал и прежде (напр., Бурно М., 1973; в наст, издании — работа 4.4). |
Такого рода действительные навязчивости тоже могут, по Ганнушкину, встречаться у психастеников, но, несомненно, «многие идеи и представления психастеников вовсе не обладают вышеуказанными элементами навязчивости, хотя, несмотря на это, все же не отличаются и не отграничиваются многими психиатрами от обсессий, т. е. от навязчивых мыслей»; «термину — навязчивая мысль, навязчивое представление — дается часто слишком широкое толкование, и это, думается нам, совершенно неправильно». Многие психастенические расстройства (болезненные сомнения, страхи и т.д.), часто обозначаемые как навязчивости, в действительности к навязчивостям не имеют отношения. «Образчиком такого рода мыслей может быть идея ипохондрического характера, которая обыкновенно не бывает навязчивой; она обыкновенно является интегральной частью сознания больного, больной не третирует ее как нечто болезненное, чуждое ему, не борется с ней*; таковыми же очень часто бывают и различного рода страхи и сомнения психастеников, которые, к сожалению, далеко не всегда отграничиваются от действительных навязчивых страхов» (с. 440). Так, например, страх заражения может быть истинно навязчивым, а может быть «понятным, привычным, обыкновенным» для больного в связи с его «определенной психической физиономией». В последнем случае этот страх (опасение) также есть психопатологический феномен, но не навязчивость. Таким образом, Ганнушкин прямо указывает на различие между навязчивым страхом и типично психастеническим страхом, основанном на болезненных, в данном случае ипохондрических, сомнениях. Это различие, думается, становится очевидным особенно в процессе психотерапии: в случае психастенических сомнений (опасений) обычно достаточно убедительно разъяснить больному их безосновательность, и эти сомнения уходят; в случае же навязчивых сомнений пациент сам хорошо понимает их бессмысленность, но не может от них отделаться. Точно так же психастеник может проверять по нескольку раз, запер ли он дверь или газовый кран, не навязчиво, а мучимый болезненным сомнением, компенсаторно обусловленным, в частности, свойственными ему чувственной блеклостью (слабой способностью, например, сохранить чувственное впечатление того, что запер дверь) и действительной рассеянностью**. Указанная выше статья Ганнушкина (1907) частично вошла в его книгу «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» (1933), однако без упомянутых весьма ценных дифференциально-диагностических уточнений. Поэтому, видимо, они и малоизвестны специалистам. Следует также подчеркнуть, что если в статье, вышедшей в 1907 г., П.Б. Ганнушкин еще отмечает, что патологическому психастеническому характеру соответствует невроз «психастения» в смысле Жане и Раймонда, то в книге (1933; книга вошла в «Избранные труды» Ганнушкина [1964], см. Список литературы) психастеник уже твердо обозначен как психопат, причем он отграничивается от астенического психопата и конституционального неврастеника (неврастенического психопата) большей сложностью и тонкостью болезненных проявлений — склонностью к сомнениям, самоанализу, болезненными духовно-нравственными переживаниями. Психастеник отличается свойственными ему особенностями динамики, о неврозе «психастения» здесь уже нет речи, а «развитие с выявлением обсессий (навязчивые состояния)» рассматривается как «результат патологического развития некоторых групп психопатических личностей, преимущественно эмотивно-лабильных, астеников и шизоидов» (Ганнушкин, 1964, с. 221).
* В блестяще выписанном Ганнушкиным психастеническом самоанализе, являющемся по существу сцеплением тягостных, подробных, тревожных сомнений по поводу своего физического благополучия или межличностных отношений (этические сомнения), выразительно проглядывает позже открытая И.П. Павловым «второсигнальность», «мыс-лительность» болезненных переживаний психастеника. |
Таким образом, одной из основных черт психастеника (наряду с крайней нерешительностью и боязливостью) Ганнушкин считает наклонность к сомнениям, но не к навязчи-востям*. Тем не менее при жизни Ганнушкина и после его смерти принято считать, даже близкими его соратниками, что склонность к навязчивостям «относится к самому существу психастении» (Гиляровский, 1935, с. 593), независимо от того, считают авторы психастеника психопатом или невротиком (Юдин, 1926; Осипов, 1931; Зиновьев, 1931; Озе-рецковский, 1950; Попов, 1958; Консторум, 1935; Хорош-ко, 1943). Так, М.О. Гуревич и М.Я. Серейский в первом издании «Учебника психиатрии» (1928, с. 361) с желающим книге успеха предисловием Ганнушкина отождествляют психастению с неврозом навязчивых состояний, начиная клиническое описание с того, что «в картине заболевания превалируют навязчивые представления и опасения». Далее идет классическое определение навязчивости и перечисление различных групп навязчивостей. Некоторые авторы, правда, описывая «навязчивости» у психастеников, явно чувствуют их отличие от истинных, например, невротических навязчивостей. Так, В.П. Осипов (1931, с. 563) полагает, что психастения характеризуется навязчивостями, «нередко достигающими бредового содержания, утраты критического к ним отношения». По мнению Н.К. Липгарт (1970, с. 8, 15), навязчивости при психастении «как бы вырастают из характерологических особенностей больных, в связи с чем критика у них несколько снижена и борьба носит по преимуществу пассивный характер». Мне представляется все это попыткой описать один из основных психастенических симптомов — болезненное сомнение (опасение), психопатологический феномен, кратко очерченный уже Ганнушкиным (1907) и фактически противопоставленный им навязчивости. При патологическом (болезненном) сомнении (опасении) вряд ли уместно говорить об утрате или снижении критики, так как для самого больного не исключено то, чего он так опасается. Здесь лишь сила переживания болезненна, неадекватна вероятности беды. Та же неопределенность понятия «психастенической навязчивости», видимо, побуждает и Н.В. Канторовича (1967, с. 143) говорить о «"сверхценных идеях" навязчивого характера» (по существу взаимоисключающие понятия). Наконец, Е.С. Матвеева (1972) отмечает у психастеников «патологические сомнения», которые характеризуются «своеобразием критического отношения к ним самих больных: пациенты описывали эту особенность характера как излишнюю, чрезмерную, но все же в некоторой степени обоснованную и объяснимую осторожность и неуверенность» (с. 9). Автор полагает, что эти «патологические сомнения» еще не навязчивость, а «готовность к навязчивостям», как будто бы болезненное сомнение, проникнутые им страхи, представления, сами по себе, без перехода в истинную навязчивость (у психастеника), недостаточно мучительны.
Важный шаг в уточнении психастенической психопатии был сделан И.П. Павловым. Независимо от Ганнушкина Павлов в работе «Типы высшей нервной деятельности в связи с неврозами и психозами и физиологический механизм невротических и психотических симптомов» (1935) описал психастеническую «второсигнальность» и соответственно чувственную («животную») слабость, блеклость, объяснив этим психастеническое отсутствие чувства реального, ощущение неполноты жизни, моторную неловкость и т. п. (Павлов, 1949, с. 210). Клинически тонко разбирая на «Средах»
(Павлов, 1955, с. 188) психастеников, больных неврозом навязчивых состояний, а также свой собственный психастенический характер, Павлов отметил, что психастеник в отличие от больных с неврозом навязчивых состояний страдает, главным образом, не от навязчивостей как таковых. Так, рассказывая о собственных переживаниях (взрослая дочь не пришла вовремя домой), Павлов подчеркивает, что не может успокоиться, поскольку «предается работе мысли» («может быть, попала под трамвай (дикая вещь!), может быть, она должна пройти через мост, схватит ее какой-нибудь мошенник и сбросит» и т. п.). Но Павлов понимал, что это не навязчивость («потому что все же возможны такие случаи»). В этом существо дела: психастеник не боится того, чего бояться совершенно бессмысленно. Так, В.В. Королев и Г.К. Ушаков (1973, с. 348) замечают о тревожности психастеников: «...Маленькая царапина на коже вызывает мысли о столбняке, путешествие на самолете или по железной дороге — мысли о катастрофе и гибели и т. д. Многие больные понимают необоснованность своих опасений и, хотя и безуспешно, пытаются от них отделаться». Здесь следует лишь уточнить, что «необоснованность своих опасений» осознается психастеником как маловероятость того, чего он боится. Убежденность в абсолютной невероятности плохого (например, сделали при царапине противостолбнячную сыворотку) тут же снимает болезненное сомнение. Пациент же с истинным навязчивым страхом высоты, самолета, болезни боится, как правило, не катастрофы, не смерти, а самого факта высоты, болезни и критичен полностью к такому истинно бессмысленному содержанию навязчивости. Отмеченную И.П. Павловым «второсигнальность» психастеников приняли почти все позднее писавшие о психастении отечественные авторы, даже те из них, кто понимал психастению в широком духе Жане и Раймонда (Хорошко, 1943; Канторович, 1967; Давиденков, 1963). Однако указанное Павловым существо психастенического страдания — болезненное тревожное сомнение (опасение) — не было отчетливо замечено. По-видимому, это было связано с тем, что ни Ганнушкин, ни Павлов не предложили отчетливо этот психопатологический термин «патологическое (болезненное) сомнение (опасение)» (в противовес навязчивости). И кроме того, возможно, очень трудно отделить болезненное сомнение от навязчивости (навязчивого сомнения) тому, кто сам этими болезненными сомнениями не страдает (см. о характере, переживаниях Ганнушкина у Юдина [1934, с. 23]).
Таким образом, можно считать, что существо психастенической психопатии описано Ганнушкиным и Павловым.
Несомненно, что Павлов называл психастеника невротиком (1949, с. 210), потому что, не вдаваясь в подробности психиатрической терминологии, термин «невроз», подобно невропатологам (например, С.Н. Давиденкову [1963, с. 211]), понимал широко, включая в него, видимо, все пограничные состояния без патологической агрессивности. Это предположение подкрепляется указанием Павлова на наследственность «психастенической формы» (1955, с. 188). Все больше и больше исследователей психастении склоняются, особенно в последние годы, к тому, чтобы рассматривать психастению как психопатию (Кербиков и Фелинская, 1965, с. 333; Асатиани Н., 1967, с. 53; Авербух Е., Авер-бухИ., 1973, с. 123; Канторович, 1967, с. 136; Сухарева, 1959, с. 286; Чудин, 1968, с. 12). Но лишь немногие подчеркивают, что навязчивость есть необязательный, непостоянный симптом при психастении (Канторович, 1967, с. 136; Королев, Ушаков, 1973, с. 348; Умаров, 1953). Что же касается патологического (болезненного) сомнения, то оно до сих пор не признано как самостоятельный психопатологический симптом.
Попытаюсь теперь, обобщая вышесказанное, дать краткую клиническую характеристику психастенику Ганнуш-кина—Павлова. Существо психастенического характерологического расстройства — конфликт чувства тревожной неполноценности (оно сказывается застенчивостью, неуверенностью в себе и т. д.) с ранимым самолюбием, преломленный, однако, в отличие от подобного конфликта при астенической психопатии, через «второсигнальность» (жухлость чувственной жизни, слабое чувство реального — с компенсаторной склонностью к въедливому самоанализу, сплетенному из патологических сомнений, прежде всего, нравственно-этического и ипохондрического содержания).
Рассмотрим, как развивалось учение о психастении за рубежом. Соотечественники Жане и Раймонда в силу синд-ромологического направления французской психиатрии сплошь и рядом понимают психастению по-старинному широко. Этому весьма способствует и психоаналитическая наполненность французской психиатрии. Так, Эй, Бернард, Бриссе (1967) отождествляют психастению с обсессивным неврозом. Структуру личности пациентов с этим неврозом они видят однотипной, сложенной из «психастенических стигм» (Жане) и «садистически-анального характера» (Абрахам и Джонс). Садистически-анальный характер зиждется, по их представлениям, на четырех регрессивных источниках характерологических свойств: 1) анальном стремлении к накоплению; 2) сформировавшейся против него компенсатор-
ной щедрости; 3) анально-садистической агрессивности, неряшливости (мятеж против правил, ограничений, например, правил чистоты); 4) сформированных против этого сверхчистоплотности, робости, пунктуальности. Авторы пытаются доказать, что мучения этих несчастных есть разновидность их счастья. Трезвому клиницисту, естественно, трудно поверить, например, в то, что склонность к коллекционированию (накопление вещей) есть замаскированное инфантильное удовольствие от раздражения ануса экскрементами, накопленными в кишке, а неряшливость, жестокость, ирония есть эквивалент детского мятежа против воспитания сфинктера. Психоаналитическим исследованиям противостоит клинический подход к изучению бессознательного при пограничных состояниях, в том числе при психастении. Так, Ф.В. Бассин, В.Е. Рожнов и М.А. Рожно-ва (1972, 1974) предлагают клинико-физиологически исследовать «психологическую защиту», которая «проявляется в значительной своей части, если не исключительно, в виде особых форм взаимодействия и взаимоотношения осознаваемых и неосознаваемых психологических установок». Указываются некоторые способы психологической защиты: «трансформация отрицательно влияющей установки», «замена установок в системе мотивов поведения, в форме подстановок вместо определенной нереализуемой установки какой-то другой, не встречающей препятствий при своем выражении в действии». «Психологическая защита» тесно связана со «значимостью» переживаний, далеко не всегда осознаваемой. В этом смысле личность, скажем, психастеническая, есть особая «система значимых переживаний», от которой, так же как и от структуры вызывающего психическую травму обстоятельства, зависит та или иная форма «психологической защиты». С этой точки зрения, например, болезненно частое мытье рук психастеника, думается, есть «психологическая защита», построенная на «значимых» для пациента ипохондрических опасениях и не имеет отношения к навязчивости, как и многократные проверки, закрыл ли газ, запер ли дверь, которые являются по существу часто неосознанной формой «психологической защиты» от психастенической чувственной блеклости и рассеянности. С «психологической защитой», «значимыми переживаниями» тесно связан, как считают авторы, фактор неопределенности, «фактор душевного дискомфорта». Это, думается, прямо касается психастеника в том смысле, что он более других психопатов боится неопределенности, нарушения порядка, однако не всякого, а «значимого» для него. Более всего травмирует психастеника неопределенность по поводу его здоровья, благополучия его близких и неопределенность, нарушение порядка в нравственно-этических отношениях с людьми, которых уважает и любит. Особенно плодотворными, многообещающими представляются здесь психофизиологические исследования И.М. Фейгенбергом (1972) особенностей вероятностного прогнозирования у различных больных психиатрической клиники. Ведь психастеник явно слаб трезвостью своего бессознательного вероятностного прогнозирования.
В психиатрической литературе стран английского языка термины «психастения», «психастеник» встречаются редко, главным образом в историческом аспекте. Английские психиатры (например, Майер-Гросс, Слейтер и Рот, авторы «Клинической психиатрии» [I960]), видимо, ставят психастеническим психопатам в нашем понимании либо диагноз «обсессивного состояния» (the obsessional state), либо — «об-сессивной личности» (the obsessional personality), рассматривая то и другое в духе Жане и Раймонда, т. е. с истинными навязчивостями на первом плане. Американские психиатры, судя по многотомному американскому психиатрическому руководству, обычно пользуются в подобных случаях диагнозами «фобии» (the Phobias) (Friedman, 1967, p. 293) и «обсессивное поведение» (obsessive behavior) (Rado, 1967, p. 324), понимая их психоаналитически. Сложнее, интереснее обстоит дело с психастенической психопатией в психиатрии стран немецкого языка. Немецкие, австрийские и швейцарские психиатры конца XIX — начала XX века пользовались в таких случаях также широкими, синдромологиче-скими диагнозами: «помешательство в виде навязчивых идей» (Крафт-Эбинг, 1897, с. 628), «навязчивый невроз» — Zwangsneurose (по Крепелину [1923, с. 329] и Э. Блейлеру [1920, с. 459]). Ясперс (1959, s. 369), ссылаясь на психастению Жане, считал, что «все виды характера и темперамента могут проявляться как психастенические», т. е. недостаточностью психической силы, неуверенностью, навязчивостями. В 1923 г. вышла первым изданием известная книга Курта Шнейдера «Психопатические личности» (1940). В ней описывается группа астенических психопатов и в ней выделяются «душевные астеники» (Seelisch Asthenische), которые, не имея «наивности» не только в отношении тела, но и в отношении души, переживают отчуждение восприятия, действий, любви, всех актов (s. 63, 72). Видимо, эти «душевные астеники» должны соответствовать психастеническим психопатам, но феноменологические описания Шнейдера здесь слишком силуэтно-скупы в сравнении с клинически-полнокровными описаниями Ганнушкина, малоизвестными за
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 49 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |