Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Реактивтіліктің түрлері

Читайте также:
  1. Білім берудің жаңа сипаты мен түрлері.
  2. Жұмыссыздық және оның түрлері
  3. Жарақаттанушыны тасымалдау түрлері
  4. Кеден статистикасының сыртқы саудадағы түсінігі, мақсаты, және түрлері
  5. Мемлеккетте алынатын салыќтар түрлерінің жиынтығы, формалары мен
  6. Организмнің төзімділігі және оның түрлері
  7. Проценттік ставка түрлері

Организмнің реактивтілігі:

● түрлік;

● топтық;

● даралық – болып ажыратылады.

Клиника жағдайларында даралық реактивтіліктің маңызы өте зор. Даралық реактивтілік адамның тектік ерекшеліктеріне, дене бітіміне, жүйкелік, эндокриндік, иммундық жүйелерінің жағдайына, науқастың мекендеу ортасының ықпалдарына, қоректену ерекшеліктеріне, оның жасы мен жынысына байланысты.

Даралық реактивтілік:

● спецификалық;

● бейспецификалық – болып ажыратылады (2-сызбанұсқа). Олар өз адына физиологиялық және дерттік болып бөлінеді.

Спецификалық даралық реактивтілікке организмнің иммундық реактивтілігі жатады. Физиологиялық спецификалық даралық реактивтіліктің көрінісі иммунитет кезінде байқалады. Дерттік спецификалық даралық реактивтілік аллергия, иммундық тапшылықтар және иммундық тежелулер түрлерінде көрінеді.

Сыртқы орта ықпалдарына организмнің иммундық жүйесінің қатысуынсыз жауап қайтаруының барлық түрлерін бейспецификалық реактивтілік – дейді.Мәселен, ашығу, жарақат, қансырау, гипоксия, температуралық, химиялық және сәулесоқ әсерлер кездерінде реактивтіліктің бейспецификалық көріністері байқалады. Жұқпалар, аллергиялық, аутоиммундық аурулар кездерінде реактивтіліктің әрі спецификалық (иммунитеттің сұйықтық және жасушалық тетіктері), әрі бейспецификалық көріністері айқындалады. Соңғысына қабыну, лейкоцитоз, қызба, бүлінген ағзалардың қызметтері бұзылыстары т.б. жатады.

Бейспецификалық реактивтілік физиологиялық және дерттік деп ажыратылады. Физиологиялық реактивтілік – деп сау организмнің қоздырғыштарға жауап қайтару қабілетін түсінеді.

Дерттік реактивтілік – деп әртүрлі экзогендік және эндогендік ықпалдардың әсерлеріне организмнің қалыптыдан ауытқыған, өзгерген түрде жауап қайтару қабілетін айтады. Ол гиперергия, гипоергия, анергия, дизергия түрлерінде көрінеді. Дерттік реактивтілік мына жағдайларда:

● тұқым қуалаушылыққа бейімділігі бар және аллергиялық болмысы болуы кезінде;

● жаңа, әсіресе шала, туған балалар мен кәрі адамдарда;

● сүлде аурулардың болуы нәтижесінде;

● организмнің ұзақ немесе сапалы ашығуы кезінде;

● организмнің ұзақ гиподинамиясы кезінде;

● қоршаған ортаның химиялық заттармен, иондағыш сәулелермен ластануларының әсерлерінен - байқалады.

2-сызбанұсқа

Организм реактивтілігінде тектік ерекшеліктердің маңызы.Адамда организмге түсетін химиялық қоспалардың тіршіліктік өзгерістерін (биотрансформациясын) қадағалайтын гендік бақылау болатыны белгілі. Осыдан дәрілік заттардың, тағамдық қоспалардың, қоршаған орта ластағыштарының, кәсіби зиянкестердің, солармен қатар физикалық ықпалдардың әсерлерінен дамитын дерттік үрдістер организмнің генотипінің ерекшеліктеріне байланысты байқалады. Оның негізінде организмдегі ферменттер, құрылымдық және тасымалдық нәруыздар, антигендері бойынша адамдардың тектік құрылымдарында кең тараған көптүрлілік (полиморфизм) жатады. Генотипте аллельдердің даралық құрастырылуы әр адамда әртүрлі. Бұндай адамдардың гендік ерекшеліктері биологиялық белгілерінің бірегейлігін ғана анықтап қоймай, сонымен қатар қоршаған ортаның дерттуындататын ықпалдарына да жауап қайтаруын ерекше-лендіреді.



Кейбір аллельдердің ерекшеліктері сыртқы орта ықпалдарына организмнің дерттік түрде жауап қайтаруына немесе идиосинкразия дамуына әкеледі. Былайша айтқанда кейбір дерттік үрдістерге адамның тегімен берілетін бейімділік байқалады.

Загрузка...

Дерттік үрдістерге бейімділігі бар адамдар тобына тегімен берілетін бейімділік гендері бар, тектік ерекшеліктері қолайсыз қиыстырылған адамдар жатады.

Тегімен берілетін бейімділік гендері - деп адамның туылуына және туғаннан кейінгі өміріне айтарлықтай теріс әсер етпейтін, бірақ белгілі бір жағымсыз жағдайда ауру туындауына әкелетін қалыптыдан ауытқыған гендерді айтады (Баранов В.С., 2001). Әрбір нақты дерттің дамуын туындататын тегімен берілетін бейімділік гендердің аллель нұсқаларының ерекшеліктері «гендік торлар» – деп аталады. Осындай торларда негізгі (орталық) және қосымша (өңдеуші) гендерді ажыратады. Олардың атқаратын қызметтеріне және заттардың алмасуындағы маңызына қарай уытсыздандыру гендері, мембрана рецепторларының гендері және шүріппе (триггер) гендері – деп ажыратады.

Уытсыздандыру гендері организмге түскен ксенобиотиктерді ыдыратуға қажетті көптеген ферменттердің түзілуін қадағалайды. Осы гендердің тектік көптүрлілігі әртүрлі химиялық заттарға, тағамдық өнімдерге, дәрі-дәрмектерге, өндірістік және ауылшаруашылық уларға және канцерогендерге организмнің даралық жауап қайтару ерекшеліктерін анықтайды.

Мембрана рецепторларының гендері жасушалар аралық өзара әсерлерге, ксенобиотиктердің жасушаларға енуіне және жасушалар мен вирустардың өзара әрекеттесулеріне ықпал етеді. Мәселен, Д3 витаминінің рецепторы түзілуін қадағалайтын геннің (VDR3) белсенділігі төмендеуі остеопороз дамуына бейімдейді. СД4 рецепторы түзілуіне жауапты CCR5 генінің көптүрлілігі осы аллель бойынша гетерозиготты және гомозиготты адамдардың жұқпалы ауруларға төзімділігіне әртүрлі әсер етеді.

Бүгінгі күні 50-ден астам шүріппе-гендер белгілі. Бұл гендерге көптеген онкогендер мен супрессор гендер (антионкогендер) жатады. Оладың мутациясынан адамда қатерлі өспелер жиі дамиды. Төмен тығыздықты липопротеидтердің гені ауытқуымен атеросклероз және жүректің ишемиялық ауруы дамуын байланыстырады. Гепарин кофакторы жеткіліксіздігінің гені (HCF2) және ангиотензинге ауыстыратын ферменттің (17q22-q24) генінің мутациялары да осы аурулардың дамуына әкелуі мүмкін. Ангиотензинге ауыстыратын ферменттің (АСЕ) генімен миокардтың және қан тамырлары қабырғаларындағы тегіс салалы ет талшықтарының гипертрофиясын, инсулинге төзімді жағдайлар (метаболизмдік синдром: біріншілік артериалық гипертензия, миокард инфаркты, диабеттік нефропатия және ангиопатия т.б.) дамуын байланыстырады.

Бүгінгі күні молекулалық биология қарқынды дамуына байланысты предиктивті медицина қалыптасып келеді. Жеке адамдардың генотиптерін немесе олардың қадағалауымен түзілетін өнімдерін (ферменттер, нәруыздар) анықтау арқылы олардың кейбір ауруларға тектік бейімділігін алдын-ала аңғаруға және сол дерттен сақтандыруға бағытталған медицинаның саласын предиктивті медицина. дейді.

Дерттік үрдістерге тектік бейімділік сәйкес генотиптері бар адамдарда сыртқы ортаның өршіткіш ықпалдарының әсерлерінен пайда болады. Бұл ықпалдардың әсер ету қарқынының айырмашылықтарына байланысты дерт әр адамда, тіпті бір отбасының жеке бастарында, әртүрлі болып көрінеді. Барлық адамзатты қоршаған орта ықпалдарына жақсы бейімделе алатындарға және тектік ерекшеліктері қолайсыз қиыстырылған адамдарға ажыратуға болады. Соңғылары кейбір дерттердің дамуына тектік бейімділігі бар адамдардың тобына жатады.

Әрбір ауруға барлық белгілі гендерді анықтаудың мүмкіншілігі бола бермейді. Мұндай жағдайларда сол аурудың дамуына жауапты өнімдердің (нәруыздардың, ферменттердің) белсенділігін анықтау маңызды.

Қоршаған ортаның ықпалдарына дамитын дерттік серпілістер кездерінде ксенобиотиктердің организмде тіршіліктік өзгерістеріне (биотрансформациясына) қатысатын кейбір ферменттердің (Р450 цитохромы, N-ацетилтрансфераза, қан сарысуында холинэстераза, глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа, лактаза, протеазалардың бәсеңсіткіштері т.б.) түзілуін қадағалайтын аллельдердің көптүрлілігінің (полиморфизмінің) маңызы дәлелденген. Бұндай жағдайларға жақсы зерттелген мутацияның бір түрі болып α1-антитрипсин түзілуінің бұзылыстары есептеледі. Бұл ферменттің тапшылығы бар, әсіресе гомозиготты (генотип ZZ), адамдарда сүлде пневмония, обструкциялық бронхит, өкпе эмфиземасы, бронхиалық демікпе, өкпе туберкулезі, құздаматәрізді полиартрит дамуына өте жоғары бейімділік болады. Антитрипсин және басқа антипротеазалар лизосомалық протеазаларды бәсеңсітіп, қабыну дамуын шектейтін міндет атқарады. Олардың тапшылығы нәтижесінде тіндердің кезкелген, тіпті мардымсыз бүліністері (қабыну, микроциркуляция бұзылыстары т.б.) кездерінде протеолиздік ферменттер өзгерген тінді бүліндіре бастайды.

Антитрипсин жеткіліксіздігінің гені бойынша гетерозиготты адамдарда да (генотип МZ) ауаның шаңдануына және темекі шегуге дерттік серпілістер дамып, өкпе эмфиземасы дамуына қауіп-қатер төнеді. Бұндай адамдар ел арасында 10%-дан астам кездеседі.

Организмде ацетальдегиддегидрогеназа-1 ферментінің тапшылы-ғынан ішімдіктердің аз мөлшерлеріне дерттік серпілістер байқалады. Содан бұндай адамдар ішімдікке тез құнығып кетеді.

Дәрілердің емдік нәтижелерінде және олардың жанама жағымсыз әсерлерінде жекелеген адамдарда ауқымды ерекшеліктер болатыны белгілі. Дәрілердің организмдегі өзгерістері спецификалық және бейспецификалық ферменттердің қатысуымен болады. Осыдан әр дәрінің организмдегі тіршіліктік өзгерістері осы ферменттердің немесе нәруыздардың әртүрлі ерекшеліктерімен тығыз байланысты болады. Сол себепті дәрілік заттарға әр адам әртүрлі жауап қайтарады.

Глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа ферментінің тектік тапшылығы бар адамдарда безгекке қарсы қолданылатын примахиннің, дифенилсульфонның, көптеген сульфаниламидттердің және басқа дәрілердің әсерлерінен гемолиздік анемия жиі дамитыны белгілі. Метгемоглобинредуктаза ферментінің тектік жеткіліксіздігі бар гетерозиготтық адамдарда примахин, дифенилсульфон, хингамин қабылдаудан кейін метгемоглобинемия және цианоз байқалады.

Организмге түскен дәрі-дәрмектер т.б. ксенобиотиктер бауырдағы N-ацетилтрансфераза (NАТ) ферментінің қатысуымен ацетилденіп, сыртқа шығарылады. Ацетилдену реакциясының жылдамдығына қарай адамдар үш фенотипке: жылдам, баяу және аралық ацетилдеушілердеп ажыратылады. Жылдам ацетилдеушілерге қалыпты аллелі бойынша гомозиготтылар, баяу ацетилдеушілерге ауытқыған аллелі бойынша гомозиготтылар, аралық ацетилдеушілерге гетерозиготты адамдар жатады.

Баяу ацетилдеуші адамдарда дәрілік заттар организмде ұзақ сақталып уытты әсер етеді. Мәселен, бұндай адамдарда изониазидтің әсерінен шеткері жүйкелердің бүліністерімен көрінетін асқынулар пайда болады, индометациннің т.б. стероидтық емес қабынуға қарсы дәрілердің әсерлерінен асқазан мен ұлтабардың ойық жарасы дамиды. Баяу ацетилдеуші адамдарда қуық обыры жиі дамиды. Организмге қосымша ықпалдардың (темекі шегу, резеңке бұйымдарының өндірістері, бояулар) әсерлерінен оның дамуына қауіп-қатер артып кетеді.

NАТ-2 фенотипі бар адамдарда жүрек-қан тамырлық, жүйке және эндокриндік жүйелердің сүлде аурулары жиірек кездеседі. Бұл адамдар жиі артериалық гипертензиядан қайтыс болады. NАТ-2-5 және NАТ-2-4 генотиптері бар адамдар мұнай-химиялық өндірістердің жағымсыз факторларына төзімді келеді, ал NАТ-2-6/7, NАТ-2-7/7 және NАТ-2-4/7 генотиптері барлар химиялық гепатозбен жиі ауырады.

Хиругияда бұлшықеттерді босаңсыту үшін қолданылатын дитилинді тегімен берілген қалыптыдан ауытқыған холинэстераза ферменті ыдыратпйды. Содан бұндай ферменттері бар адамдарда дитилиннің әсерінен тыныс алу ұзақ тоқтап қалуы мүмкін.

Көпоралымды көмірсутектер организмде арилгидрокарбонгидро-ксилаза ферментінің әсерінен гидроксилденіп белсенді эпоксидтерге айналады. Эпоксидтер көпоралымды көмірсутектердің өте қуатты өспе туындататын түрлеріне жатады. Осыдан көпоралымды көмірсутектердің өспе туындататын қабілеті:

● эпоксидқұратын ферменттердің тым артық белсенділігінен;

● эпоксидтерді ыдырататын ферменттердің жеткіліксіздігінен – байланысты болады.

Өкпе обырымен ауыратын адамдардың 30%-ға жуығы арилгидро-карбонгидроксилаза ферментінің белсенділігі жоғары топқа жатады. Сондықтан бұл ферменті көп адамдарды алдын-ала анықтап, темекі шегуден және көмірсутектерімен қатысты кәсіби жұмыс істеуден сақтандыру қажет.

Сонымен қатар, адамды қоршаған ортаның тез арада ауқымды құбылыстары гендердің мутациялық өзгерістерін туындатуы ықтимал. Жаңа экологиялық жағдайларда бұрын қызмет атқармайтын (бұғып жатқан) гендер қызмет атқара бастайды. Осылай қоршаған орта ықпалдарының экогене-тикалық әсері байқалады.

Белгілі сыртқы орта ықпалдарына кейбір арнайы мутациялары бар адамдардың сезімталдығы қатты көтеріліп кетеді. Мәселен, ауру дамуына тектік бейімділіктің патогенездік жолдары HLA-жүйесі антигендерімен байланысты болатыны көптеген зерттеулермен дәлелденген. HLA (ағылш. human leucocyte antigen – адам лейкоцитінің антигені) жүйесі адамның даралық фенотипін, соның ішінде әртүрлі дерттерге оның бейімділігін анықтайтын гендік кешенге жатады. HLA-жүйесінің үш құрамбөлшегінен тұратын тін үйлесімділігінің үлкен кешенінде (MHC, ағылш. major hystocompatibility complex) гендердің үш класын ажыратады. Бірінші класы А,В және С, екінші класы –DP, DQ және DR топтарынының гендерінен, үшінші класы С2, BF, С және С топтарының гендерінен тұрады. Бұл гендер 6-хромосоманың қысқа иығында орналасқан. Олар омыртқалы жануарлардың барлығында болады. Бұл гендердің 1-класы жасушалардың сыртқы бетінде болатын β2-микроглобулинмен байланысатын, молекулалық массасы 44 кДа, трансмембраналық пептидтердің түзілуін қадағалайды. МНС-жүйесі гендерінің 2-класы қадағалауымен түзілетін антигендер трансмембраналық димерлерге жатады. 3-кластағы гендер С3-конвертаза құрылуына қатысатын комплемент жүйесінің құрамбөлшектері түзілуін қадағалайды.

Дерт дамуы мен HLA-жүйесінің антигендерінің арасындағы байланысты түсіндіруге арналған бірнеше жорамал бар:

● HLA-жүйесі антигендерінің молекуласы мен эндогендік әсер ететін кейбір заттардың рецепторларының арасында ұқсастық болуынан, ағзалар мен тіндердің реттелуі мен функциясы бұзылыстарына әкелетін, бәсекелестік байланыстарға ұшрауы ықтимал;

● HLA-жүйесі антигендері мен кейбір аурутуындататын жұқпалардың беттеріндегі антигендердің құрылымдық ұқсастығы болуы мүмкін. Содан бактериялық антигендермен иммундық жүйе түрткіленуінен аутоантиденелер түзілуі және аутоиммундық үрдіс даму мүмкіншілігі пайда болады;

● әртүрлі дерттік ықпалдардан HLA-жүйесінің өзгерген антигендері аутоиммундық серпілістер туындатуы мүмкін.

HLA-жүйесі гендерімен байланысты дамыған аурулардың көпшілігі иммундық жүйенің бұзылыстарынан болады. Мәселен, DR-3 антигенінің генімен аутоиммундық аурулар дамуы байланысты. Бұл кездерде жасушалардың сыртқы беттеріндегі рецепторлардың аутоиммундық бүліністері байқалады. HLA-жүйесі гендерінің өнімдері вирустармен байланысып, олардың жасушалар ішіне енуін қамтамасыз етеді. Вирустар аутоантигендермен қосылып аутоиммундық серпілістер туындатады.

Аутоиммундық аурулар негізінен МНС гендерінің екінші класымен байланысты дамиды. Инсулинге тәуелді қантты диабет дамуында DR-3, DR-4 гендерінің маңызы зор деп есептеледі.

DR антиген тобы бар адамдар созылмалы гепатитпен, құздаматәріздес полиартритпен, тиреотоксикозбен, жайылмалы склерозбен т.б. аурулармен жиі ауырады. В-27 антигені бар адамдар шорбуындайтын спондилитпен, DR-7 антигені барлар - псориазбен, DR-3/4 антигені барлар – инсулинге тәуелді қантты диабетпен, DR-2 антигені барлар – ойық жаралы колитпен және Крон ауруымен, DR-3 антигені барлары – глютен ауруымен, В-47 антигені барлар бүйрек үсті бездерінің туа біткен гиперплазиясымен жиі сырқаттанады.

Сонымен бірге, басқа жүйелердің көптүрлілігіне байланысты пайда болатын ауруларда белгілі. Мәселен, сау немесе миелоидтық лейкозбен ауыратын адамдарға қарағанда лимфолейкозбен ауыратын науқастарда, қан сарысуындағы гаптоглобин бойынша, Нр 1-1 фенотип жиі кездеседі, ал Нр 2-2 фенотипі өте сирек болады. Бірінші фенотипі бар адамдарда лимфолейкоз екіншілерімен салыстырғанда 3,5 есе жиі кездеседі.

А(II)-қан тобы бар адамдарда 0(I) тобы барлармен салыстырғанда асқазанның, тоғышектің, анабездің, жатыр ернеуінің т.б. ағзалардың обыры жиі байқалады. Бұл адамдарда қатерлі анемия, құздама, жүректің ишемиялық ауруы жиі кездеседі және оларда тромэмболия дамуына бейімділік болады. 0(I) қан тобы барлар онекелішектің ойық жарасымен жиі ауырады. Солай дегенмен жоғарыда келтірілген көпфакторлы дерттердің дамуында бұл аллельдер негізгі аурутуындататын гендерге жатпайды. Олардың дамуында көптеген сырттан әсер ететін факторлардың маңызы зор.

Жаңа туған, әсіресе шала туған балалар мен кәрі адамдарда қоршаған ортаның ықпалдарына жауап қайтару қабілеті қатты төмендеген (гипергия) болады немесе тіпті жауап қайтару болмайды (анергия). Сондықтан оларда жұқпалы аурулар дене қызымы көтерілмей, ауыр түрде өтеді, қабыну кезінде қан тамырларының өзгерістері, қабынулық сіңбелердің қалыптасуы, фагоцитоз өте әлсіз болады.

Организм реактивтілігіне сүлде аурулардың әсері. Дерттік бейспецификалық реактивтілікке жоғарыда көрсетілген-дермен бірге бұрыннан дамыған сүлде (созылмалы) ауруларын жатқызуға болады. 40 жастан асқан адамдарда ең болмағанда бір сүлде ауру жиі кездеседі.

Организмнің реактивтілігіне қантты диабет, сүлде гепатит, артериалық гипертензия, жүректің ишемиялық ауруы, өкпе туберкулезі, сүлде анемия, ішек дисбактериозы т.с.с. аурулар қомақты әсер етеді. Осы аурулардың бірі болғанда қосымша дерттуындататын ықпалға организмнің жауап қайтару қабілеті өзгереді. Мәселен, қантты диабет кезінде жұқпаларға организмнің төзімділігі төмендейді. Содан тері мен шырышты қабықтарда іріңді бөртпелер пайда болады, жиі өкпе туберкулезі дамиды. Бұл жағдайларда хирургиялық жара іріңдеп, асқынып бітеді. Осы жағдай хирургтардың назарында болғаны жөн. Қантты диабет кезінде миокардта бүліністер пайда болады, қансырауға организмнің төзімділігі төмендейді (Т.П. Ударцева, А.А.Имамбаева, Ш.С Қарынбаев). Ол қан тамырларында атеросклероз дамуына қолайлы жағдай туындатады. Осыдан науқас адамдарда жүректің ишемиялық ауруы, артериалық гипертензия жиі байқалады. Бұл кезде диабетті инсулинмен емдеудің нәтижесінде калий иондары жасушалар ішіне ауысып кетеді де, гипокалиемия дамиды. Ол өз алдына жүрек аритмиялары дамуына әкеледі. Инсулинмен емдеу бауырда, миокардта және бүйректе гипоксиялық өзгерістерді азайтпайды. Сондықтан ол бұл ағзалардың дерттік бүліністерін үдетіп жібереді (А.А.Имамбаева). Инсулинмен емдеудің нәтижесінде гипогликемия дамуына қауіп-қатер төнеді. Содан гтпогликемия дамуына жауап ретінде инсулинге қарсы гормондардың (глюкагон, адреналин, кортизол т.б.) өндірілуі артып кетеді. Олар өз алдына қанайналым, жүйке және қан жүйелеріне жағымсыз әсер етеді. Бұл өзгерістер қарттарда миокард инфаркты, инсульт, тромэмболия т.б. қайтымсыз бүліністерге әкелуі мүмкін.

Қантты диабет кезінде дамитын ангиопатиялар мен нефропатиялар да организм реактивтілігін одан сайын бұзады. Бұл кездерде жарақат, стресс т.б. аурутуындататын қосымша ықпалдардан ауыр асқынулар пайда болады. Мәселен, бұл жағдайларда хирургиялық әрекеттерден ауыр қан кетулер мен бүйрек қызметінің жеткіліксіздігі дамуы ықтимал.

Өкпе туберкулезі кезінде иммундық реактивтілік төмендейді. Сонымен қатар бұл дерт жүрек еті бүліністерін асқындырып жіберуі мүмкін. Ол организмнің уыттануынан және созылмалы гипоксиядан байқалады. Сонымен бірге туберкулезді емдейтін дәрілер жүрекке және бауырға уытты әсер етеді. Кардимиопатияның нәтижесінде тыныстық гипоксия қанайналымдық гипоксиямен ушығады. Бауыр қызметінің бұзылыстарынан организмнің сырттан әсер ететін және оның өзінде пайда болатын уыттарға төзімділігі азаяды.

Бауырдың сүлде аурулары кездерінде нефропатия, жүрек аритмиялары, энцефалопатиялар дамуы мүмкін. Бұл кезде дәрілердің организмде ыдыратылуы бұзылады. Мәселен, дәрілік заттардың денеден жартылай шығарылу кезеңі бірнеше есе ұзарып кетеді. Содан олар организмге уытты әсер етеді.

Жүрек-қантамырлар жүйесінің, өкпенің аурулары және созылмалы анемия кездерінде қансырау өте ауыр өтеді. Өйткені бұл кездерде организмнің гипоксияға бейімделу жолдары шектеледі.

Кезкелген сүлде қабыну темір тапшылықты анемия дамуымен қабаттасады. Өйткені бұл кездерде темір иондары макрофагтармен жұтылады және нейтрофилдер өндіретін лактоферрин оларды байланыстырып макрофагтарға тасымалдайды. Ұзаққа созылған нейтрофилдік лейкоцитоз организмде антипротеаза ферменттерінің туа біткен немесе жүре пайда болған жеткіліксіздігінде дәнекер тіндердің жайылмалы жүйелі бүліністеріне әкеледі. Сонымен қатар нейтрофилдер көптеп лейкотриендер өндіріп, жүрек етінің бүліністерін туындатады.

Ішек дисбактериозы кезінде де организмнің реактивтілігі өзгереді. Дисбактериоз кезінде қалыпты ішек бактерияларының витамин өндіру және ферменттік қабілеттері азаяды. Сол себепті организмде витаминдердің, әсіресе олардың В-тобының, К-витаминінің жеткіліксіздігі дамуы аурутуындататын ықпалдарға организмнің төзімділігін төмендетеді. К-витаминінің жеткіліксіздігінен қанағыштыққа бейімділік байқалады. Артық өсіп-өніп кеткен ішек микробтарының ауыз қуысына, өт және несеп жолдарына, қанға тарап кетуі ауыр асқынуларға әкелуі мүмкін. Мәселен, ішкі ағзалардың ошақты іріңді қабынулары, сепсис дамуы ықтимал. Сонымен бірге тағамдық заттарға немесе бактериялардың антигендеріне аллергия дамуы мүмкін. Ішектен өзіндік уыттанудан жүйке жүйесінің бұзылыстары адамның жалпы дімкәстігіне, әлсіздігіне, бас ауыруына, еңбекке қабілеті төмендеуіне т.с.с. құбылыстарға әкеледі.

Дисбактериоз кезінде ішектерден өт қышқылдарының қайта қанға сіңірілуі бұзылынан олардың өтте азаюы байқалады. Содан өтте өт қышқылдары мен холестериннің арақатынасы төмендеуі өт жолдарында тас байлануына әкеледі.

Омыртқа бағанасы ауытқуларынан және остеохондроз дамуынан ішкі ағзалардың жүйкелік реттелулері бұзылып, олардың қызмет атқару қабілеті қалыптыдан өзгереді. Мәселен, остеохондроз кезінде жергілікті көріністермен қатар дербес жүйкелік және нәрленістік бұзылыстар, рефлекстік жүйкелік-қантамырлық өзгерістер байқалады. Кеуде омыртқаларының остеохондрозы кезінде жүрек қыспасына ұқсас төс астында және жүрек аймағында қатты ауыру сезімі болады. Ол коронарлық артериялардың рефлекстік қатты жиырылуы нәтижесінде дамуы мүмкін.

Құздамаға ұқсас полиартриттерді қабынуға қарсы бейстероидтық дәрілермен емдеуден асқазанда ойық жаралар жиі дамиды. Өйткені бұл дәрілер асқазан қабырғасында циклоксигеназа ферментінің белсенділін бөгеп, Е тобындағы простагландиндер түзілуін азайтады. Содан асқазан қабырғасының қанмен қамтамасыз етілуі бұзылады, тұз қышқылының өндірілуі артады, асқазан сөлінде шырыш пен бикарбонат анионы азаяды.

Нашақорлар мен маскүнемдерде де организм реактивтілігі қатты өзгереді, оларда дерт көптеген ағзалардың бүліністерімен аяқталады.

Ұзақ ашыққаннемесе сапасыз қоректенген адамдарда тағамда нәруыздардың, витаминдердің, микроэлементтердің тапшылығынан тіндерде нуклеин қышқылдары мен нәруыздардың түзілуі қатты азаяды. Тағамда нәруыздардың тапшылығы және олардың сапасыздығы денеде май түзілуін арттырып, гипрелипидемия, дислипопротеидемия, жасуша мембраналарында липидтердің асқын тотығуы дамуына әкелетін майлар мен көмірсуларының алмасуын өзгертеді. Содан организмнің глюкозаға шыдамдылығы және оның сырттан енгізілетін инсулинге сезімталдығы азаяды (Н.Н.Рыспекова). Тағамда нәруыздардың және витаминдердің аздығынан анемия, иммунитеттің әлсіреуі және аурутуындататын ықпалдарға организмнің төзімділігі төмендеуі байқалады, қабыну баяу өтеді, жараның бітуі ұзаққа созылады. Эксперименттік жануарларды нәруыздары өте аз тамақпен қоректендіру кездерінде қантты диабет жеңіл дамиды және ол өте ауыр өтеді (Н.Н.Рыспекова).

Организмнің бейспецификалық реактивтілігіне қазіргі адамдарға тән қимыл-қозғалыстың және қол жұмысының аздығы қомақты әсер етеді. Мәселен, тәжірибелік жануарлардың қимыл-қозғалысын ұзақ шектеуден қантты диабет кезіндегідей көмірсулары мен майлардың алмасуы бұзылады. Бұл кезде липолиз артып гиперлипидемия, атерогендік липопротеидтердің көбеюімен көрінеті дислипопротеидемия байқалады, глюкоза енгізгенде гипергликемия ұзақ сақталады. Гипокинезия кезінде жануарлардың қансырауға төзімділігі азаяды. Бұл кезде қансырауға жануарлар тыныс алуын және жүрек соғуын жиілетіп жауап қайтармайды (С.П.Лобанов).

Қоршаған орта ықпалдарының организм реактивтілігіне әсері. Қоршаған ортаның шамалы қарқынды химиялық заттармен, иондағыш сәулелермен ластануларына ұзақ ұшыраған адамдардың сезімталдығы тіпті әлсіз аурутуындататын ықпалдарға көтеріліп кетеді. Мәселен, химиялық зиянды газдармен, ауыр металдармен ауасы ластанған қалаларда тұратын адамдардың арасында тыныс алу жолдарының вирустық аурулары, өкпе мен жүрек-қан тамырлар жүйесінің дерттері жиі кездеседі. Ванадийдің, хромның, қорғасынның т.б. қоспаларымен қатысы бар кәсіби өндіріс жұмысшыларында тыныс алу ағзаларының, бауыр, бүйрек және жүрек-қан тамырлар жүйесінің аурулары жиі байқалады. Фосфор өндірісінде істейтін жұмысшыларда жиі уытты гепатит дамиды, жасуша мембраналары липидтерінің асқын тотығуы артып кетеді, зат алмасуларының және нәруыздар түзілуінің бұзылыстары дамиды, хирургиялық жара асқынып бітеді.

Қалалық автобустардың жүргізушілерінің қанында атерогендік липо-протеидтердің мөлшері жоғары болатыны, оларда атеросклероз және жүректің ишемиялық ауруы жиірек кездесетіні дәлелденген (Т.П.Ударцева т.б.). Кадмийдің, қорғасынның, ванадийдің және хромның қосындыларымен уланған жануарлардың жүрегінде гипоксиялық және реоксигенациялық бүліністер тым ауыр өтетіні байқалды (А.Нұрмұхамбетов, Л.Қабулбекова, Б. Қасенов, Ш.Базарбекова). Бұл металдардың әсерінен жүрек, бауыр, мый жасушаларының мембраналарында липидтердің асқын тотығуы артуы және лизосома мембранасының тұтастығы бүлінетіні дәлелденді (К.Умирзақова, М. Балабекова, Д.Ахмедшина). Аутокөліктердің дизель қозғағыштарының шығаратын газдарының әсерлерінен организмді оттегімен қамтамасыз ететін жүйенің бұзылыстары, жүректің жиырылу қабілетінің әлсіреуі, өкпе ұяшықтарының жасушаларында сурфактанттардың түзілуі азаятыны белгілі (Р.Жұмашева, А.Қысмұратова).

Ядролық сынақ полигондарына жақын мекен тұрғындарының арасында лейкоздар мен өспе өсу дерттері жиі кездесетіні белгілі. Өйткені оларда иммунитеттің әлсіреуі, гендер мен хромосомалардың мутациясы байқалады. Радийбелсенді сәулелермен сәулеленген жануарларда қансырау мен жарақат ауыр түрлерде өтеді және оларда жарақаттық сілейме шамалы жарақаттың өзінен дамиды.

Адам әрекеттерінен пайда болған қоршаған орта ластағыштарының әсер ету жолдарын 3–сызбанұсқадан қараңыз.

Мембрананың тосқауылдық және насостық қызметтері бұзылыстарынан жасуша іші мен сыртында иондардың бөліністері өзгереді, қозымды тін жасушаларында электр әлеуеті қалыптасуы бұзылады. Оның рецепторлық қызметі өзгерістерінен ағзаның жүйкелік-эндокриндік және паракриндік реттелулері бұзылады. Мәселен, жарақаттық сілейме кезінде қан

тамырлары адреналинге жауап қайтармайды немесе бұрмаланған түрде жауап қайтарады. Содан бұл кезде адреналиннің әсерінен қан қысымы күрт түсіп кетуі мүмкін. Бұндай жағдайларда организмге кортикостероидтық гормон енгізіп, артынан адреналин енгізу нәтижелі болады. Кортизон жасуша мембранасын тұрақтандырып, адреналиннің әсерін жақсартады.

Осы себептерден қоршаған ортаның ластағыштарына душар болған науқас адамдарды емдегенде мембраналарды тұрақтандыратын антиоксиданттық және т.б. дәрілерді пайдалануға мәжбүрлік туындайды.

Осы келтірілгендерге байланысты бұл тұрғындардың дерттерін емдеу кезінде дәрігер науқастың мекендеу ортасын есте сақтау қажет.

3-сызбанұсқа

Организмнің адаптациясы және оның реактивтіліктегі маңызы.Қоршаған ортаның ұдайы құбылып тұратын ықпалдарына организмнің бейімделу мүмкіншіліктері оның реактивтілігіненбайланысты болады. Сондықтан реактивтілікті организмнің адаптациясы туралы түсініктен бөлек қарастыруға болмайды.

Адаптацияның нәтижесінде организм өзінің физиологиялық мүмкіншіліктерін белсенді түрде жұмылдырып, қоршаған ортаның қомақты ауытқуларына қарсы тұра алады. Осыдан организмнің аурутуындататын ықпалдарға төзімділігі артады. Адаптация дамуында екі кезеңді ажыратуға болады (Ф.З.Меерсон):

● 1-кезең қысқы мерзімді, жедел дамитын, жетілмеген адаптация;

● 2-кезең ұзақ мерзімді, жетілген адаптация – делінеді.

Қысқа мерзімді адаптация қоздырғыш ықпал әсер еткеннен кейін организмде әрдайым болатын дайын физиологиялық тетіктердің қатысуымен тез арада дамиды және ол кезде организмнің барлық пайдаланылмаған мүмкіншіліктерінің жұмылдырылуы ең жоғарғы шегінде болады. Бірақ бұл қажетті бейімделуді толық қамтамасыз ете алмайды.

Ұзақ мерзімді адаптация қоршаған ортаның ықпалдары организмге бірнеше қайталап немесе ұзақ әсер еткеннен кейін біртіндеп пайда болады. Ол көп қайталанатын жедел дамитын адаптацияның негізінде дамиды. Содан организм жаңа жағдайға бейімделген қабілет қабылдайды. Осының нәтижесінде ауыр гипоксияға, улардың үлкен өлшемдеріне, температуралық т.б. аурутуындататын ықпалдарға организм төзімді болады. Физикалық жүктемелердің, суық сумен шайынудың әсерлерінен және қан алу, инемен емдеу, дененің белсенді нүктелерін күйдіріп емдеу т.с.с. бейдәстүрлі медици-наның емдеу тәсілдерін қолданудан аурутуындататын ықпалдарға организмнің төзімділігі көтерілуі осы ұзақ мерзімді адаптация дамуымен түсіндіріледі.

Ұзақ мерзімді адаптацияның даму жолдарын Ф.З.Меерсон еңбектерінде қарастырды. Оның пікірі бойынша ағзаның икемделістік гиперфункциясына жауап ретінде дамитын жедел адаптация кезеңінде, стресс-реакция дамып, тіндерде АТФ молекуласы ыдырайды, оның ыдырау өнімдері (АДФ, АМФ, бейорганикалық фосфор т.б.) жиналады.

Қысқа мерзімді адаптацияның ұзақ мерзімді адаптацияға ауысуы адаптацияға жауапты басым функциялық жүйе жасушаларында нуклеин қышқылдары мен нәруыздардың түзілуі артуымен сипатталады және бұл кезде стресс-реакцияның біртіндеп азаюы байқалады. Жорамал бойынша ағзаның гиперфункциясы кезінде АТФ-тың ыдырау өнімдері (цАМФ, магний иондары т.б.) жасушалардың гендік құралдарын әсерлендіреді және жасуша ядросындағы ДНК молекуласынан мРНК молекуласына гендік ақпараттың көшірілу жылдамдығын арттырады. Осыдан жасушаларда полисомалар көбейіп, нәруыздардың түзілуі күшейеді. Бұл кезде ең алдымен митохондрийлардың саны көбейіп, тотығулық фосфорлану және АТФ молекуласының қайта түзілуі артады. Сол себепті жасушаларда нуклеин қышқылдары мен нәруыздар түзілуіне қажетті энергия өндіріледі. Нәруыздардың түзілуі нәтижесінде ағзалар мен тіндерде гипертрофия және гиперплазия дамиды, иммунитет күшейеді, қан өндірілуі әсерленеді. Сонымен бірге нәруыздар түзілуінің артуы мыйда жаңадан пайда болған шартты байланыстардың бекуі және белгілі дағды қалыптасуы үшін өте маңызды.

Сайып келгенде ұзақ мерзімді адаптация қалыптасуы және нуклеин қышқылдары мен нәруыздар түзілуі нәтижесінде адаптацияға басым жауапты функциялық жүйеде жүйелік құрылымдық із пайда болады (4-сызбанұсқа). Ол адаптацияның негізін қалайды және стресс-реакцияның жүйкелік-эндокриндік тетіктерінің қатысуымен дамиды. Стресс-реакция кезкелген ауыртпалық туындататын ықпалдың әсерінен дамиды және дербес жүйке орталықтарын қоздырып, адренергиялық, «гипофиз-бүйрек үсті бездері сыртқы қабаты» жүйелерін әсерлендіреді. Содан гиперкатехоламинемия және гиперкортикостероидемия дамиды. Адаптация туындататын ықпал қайталана беруінен және жүйелік құрылымдық із қалыптасуына байланысты стресс-реакция біртіндеп әлсіреп, артынан жоғалады. Осылай организмнің ұзақ мерзімді адаптациясы дамып, ол жағымсыз ықпалдарға жетіле бейімделеді. Бұл кезде ағза құрылымдарының қызмет атқару қарқыны және мүмкіншілігі, АТФ молекуласының деңгейі қалыпты мөлшерлерге жақындайды.

Сонымен қатар есте сақтайтын бір жәйт ол организмнің жеке-дара бейімделу кезінде қабылдаған қасиеті адаптация туындатқан ықпал тоқтатылуы нәтижесінде артынан біртіндеп жоғалуы мүмкін. Бұл кезде адаптацияға жауапты басым жүйеде жүйелік құрылымдық із және ағзада дамыған гипертрофия мен гиперплазия жоғалады.

 

Адаптация дені сау адамдарда ғана емес науқас адамдарда да байқалады. Оның науқас адамдардағы көрінісі болып жіті жауап қайтару кезеңінде байқалатын қорғану-икемделу тетіктері есептеледі.

Кезкелген бүлініс кезінде, жергілікті қабыну дамуымен қатар, жіті жауап қайтару кезеңі деп аталатын, организмнің қорғаныстық және реттеуші (жүйкелік, эндокриндік, иммундық, қан өндіретін) жүйелерінің қатысуымен дамитын, күрделі жүйелік серпілістер байқалады (жіті жауптық кезеңді қараңыз).

Бұл серпілістердің дамуына қабынуға қатысатын жасушаларда (моноциттерде, макрофагтарда, нейтрофилдерде, лимфоциттерде, эндотелий жасушаларында, фибробластарда т.б.) өндірілетін жіті жауап қайтару кезеңінің дәнекерлері әкеледі. Бұл медиаторларға интерлейкиндер (IL-1, IL-6) өспелерді жоятын α-фактор, γ-интерферон, өсу факторлары т.б. цитокиндер жатады. Олар қанға түсіп, сыртында осы цитокиндерді қабылдайтын рецепторлары бар әртүрлі жасушаларға әсер етеді. Содан бұл медиаторлар жүйкелік, эндокриндік, иммундық және қан өндіретін жүйелерге ықпал етеді. Бұл кезде гипоталамустың әсерленуі денеде термореттелуді өзгертіп, қызба туындатады және «гипоталамус-аденогипофиз-бүйрек үсті бездерінің, сыртқы қабаты» жүйесін әсерлендіріп, кортикотропин мен глюкокортикоидтық гормондардың өндірілуін арттырады. Цитокиндердің әсерінен бауырда жіті жауап қайтару кезеңінің нәруыздары (С-реактивті нәруыз, α1-антитрипсин, α1-антихимотрипсин, церуллоплазмин, фибриноген, комплементтің С1-құрамбөлшегінің бәсеңсіткіштері т.с.с.) түзіледі, сүйек кемігінде қан өндірілу артады, иммундық жүйенің белсенділігі көтеріледі. Глюкокортикоидтық гормондардың әсерінен ангиотензиноген ангиотензин-I-ге және ангиотензин-II –ге ауысады. Ангиотензин-II шеткері қан тамырларын жиырады, әлдостерон-антидиурездік гормон жүйесін сергітіп, айналымдағы қан көлемін қалыптандырады және нуклеин қышқылдары мен нәруыздардың түзілуін арттырады.

Сайып келгенде науқас адамда, артынан ұзақ мерзімді адаптация дамуына әкелетін, көптеген икемделу-бейімделу тетіктері пайда болады.

Оларға мыналарды:

● интерлейкиндер, интерферондар, өсу факторлары т.б. цитокиндер өндіріліп шығуы;

● дене қызымы реттелуінің өзгерістері және қызба дамуы;

● кортикотропин және глюкокортикоидтық гормондар өндіріліп шығарылуы;

● қабыну дамуына және бөгде заттарды фагоциттеуге, бос радикалдарды бейтараптауға, артық протеаза ферменттерінің белсенділігін төмендетуге т.с.с. қажетті жіті кезеңнің нәруыздары түзілуі;

● лейкоциттердің тамыр сыртына шығуы және фагоцитоз;

● уыттарды бейтараптау және сыртқа шығару;

● қышқылдар мен сілтілердің буферлік жүйемен бейтарапталуы;

● зат алмасуларының бағыты мен қарқыны өзгеруі;

● антиоксиданттық жүйенің белсенділігі артуы;

● қанайналым мен тыныс алудың өзгеруі;

● ДНҚ,РНҚ және нәруыздар түзілуі;

● антиденелер өндірілуі;

● лейкоциттер мен эритроциттер өндірілуі артуы;

● тіндердің регенерациясы, ағзалардың гипертрофиясы мен гиперплазиясы т.б.

Реактивтілік пен төзімділік өзара тығыз байланысты болғанымен бір түсінік емес. Организмнің реактивтілігі төмен болғанда оның төзімділігі жоғары немесе керісінше болуы мүмкін. Реактивтілік түсінігіне төзімділіктің белсенді түрлері ең жақын келеді.

Организм реактивтілігінің жоғары болуы әрдайым жағымды құбылыс емес. Бұл кезде уытты химиялық заттарға, аллергендерге, жұқпаларға т.с.с. көптеген дерттуындататын ықпалдарға организмнің сезімталдығы артып кетеді. Мәселен, организмде аллергиялық серпілістер мен анафилаксия дамуы аллергенге оның көтеріңкі және бұрмаланған түрде жауап қайтаруын көрсетеді. Аурутуындататын қоздырғыштарға организмнің жауап қайтару қабілеті тым артып кетуінен қабыну және жұқпалы аурулар гиперергиялық түрлерде өтеді. Бұндай жағдайларда қабыну тым қарқынды болып, дене қызымы қатты көтеріледі. Олар өз алдына организмге ауыр қауіп төндіруі мүмкін. Сол себепті олардан сақтандыру емшараларын қолдануға мәжбүрлік пайда болады.

Қорыта келгенде әртүрлі ықпалдарға организмнің бейімделуін арттыру арқылы оның реактивтілігіне әсер етуге және аурутуындататын қоздырғыштарға төзімділігін көтеруге болады. Бұл кезде назар аударатын бір жәйт ол организмнің төзімділігі адаптация туындатқан ықпалға ғана көтеріліп қоймай, көптеген басқа аурутуындататын ықпалдарға да жоғарылайды. Мәселен, организмнің гипоксияға бейімделуінің нәтижесінде оның төзімділігі жүрек, ішек-қарын, жүйке ауруларына, кейбір жұқпаларға, өспе өсуіне т.б. ықпалдарға артады. Сондықтан бүгінгі күні гипокситерапиядеген түсінік қалыптасқан. Бұл дегеніміз көптеген ауруларды емдеу үшін организмді ауық-ауық гипоксияға бейімдеу әдісі қолданылады. Осындай бір ықпалға бейімделуден басқа ықпалдарға организмнің төзімділігі артуын «оң қиылысқан адаптация» – дейді (Ф.З.Меерсон). Ауық-ауық гипоксияға бейімделу кезіндегі ұзақ мерзімді адаптацияның қорғаныстық маңызы 6–сызбанұсқада Ф.З.Меерсон бойынша келтірілді.

Организмнің төзімділігін арттыру жолдары.Бүгінгі күні кеңінен қолданылатын жұқпалы ауруларға қарсы екпелердің, гипосенсибилизация тәсілдерінің қолданылуы, атопиялық аллергиялық ауруларды арнайыланған аллергендердің өте аз өлшемдерін енгізіп емдеу жолдары организмнің иммундық реактивтілігіне бағытталған. Организмді белгілі бір ықпалдарға бейімдеу арқылы оның бейспецификалық реактивтілігіне әсер етуге және аурутуындататын ықпалдарға қарсы оның төзімділігін көтеруге болады. Ұзақ мерзімді адаптация даму негізінде нуклеин қышқылдары мен нәруыздардың түзілуі маңызды болғандықтан кезкелген адаптация туындататын ықпалмен әсер ету алдында адамның тиімді қоректенуі қажеттігін естен шығармау керек. Осыған байланысты аурутуындататын ықпалдарға организмнің төзімділігін көтеру үшін мына жағдайлардың:

● тиімді қоректенудің;

● салауатты өмір салтын сақтаудың;

● антиоксиданттық витаминдер қабылдаудың;

● денені физикалық жүктемелерге ұдайы жаттықтырудың;

● суық немесе ыстық температураларға дене шынықтырудың;

● организмді гипоксияға ауық-ауық бейімдеудің;

● ине салу, нүктелі ысқымақ жасау, қан алу, белсенді нүктелерді күйдіру т.с.с. бейдәстүрлі емдеу тәсілдерін қолданудың - маңызы өте зор.

 

 

Абыну

Абыну(лат.- inflamatio, грек.— рһlоgоsіs) - жергілікті бүлінуге жауап ретінде дамитын, микроциркуляциялық арналардың, қан жүйесінің, дәнекер тіннің бүліндіргіш ықпалды шектеп аластауға, бүлінген тінді бастапқы қалпына келтіруге бағытталған сатылы өзгерістерімен көрінетін біртектес дерттік үрдіс.


Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 1440 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Кіріспе | Ауру және біртектес дерттік үрдістер | Организм реактивтілігі | Абынудың жасушалық және гуморалдық медиаторларының пайда болу және әсер ету жолдары | Абыну дамуындағы комплемент жүйесінің маңызы | Сүлде қабыну | Жіті және сүлде қабынулардың айырмашылықтары | Жіті кезеңдік жауаптың негізгі медиаторлары | Жіті кезеңнің арнайыланған нәруыздары | Ан сұйығының протеолиздік жүйесінің әсерленуі |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Организмнің төзімділігі және оның түрлері| Жіті қабыну

mybiblioteka.su - 2015-2017 год. (0.186 сек.)