Больные обычно апатичны, испытывают головокружение, расстройства сна.
Течение желтушного периода длительное, затягивается до 1 мес и более.
Период реконвалесценции начинается с момента уменьшения или исчезнове
ния комплекса диспептических симптомов, после чего происходит медленное
47 4 • ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ о Специальная часть о Глава 3
снижение билирубинемии. Что касается изменения размеров печени, то этот про
цесс иногда затягивается на несколько месяцев.
При присоединении холестатического компонента (5—15% больных) заболе
вание приобретает торпидное течение. В этих случаях характерны невыраженная
интоксикация, длительные холестатические проявления (высокие «монотонные»
показатели билирубинемии и ферментемии, тёмная моча, ахоличный стул, уве
личенная, не сокращающаяся в размерах печень, субфебрилитет).
Помимо острой циклической формы заболевания ВГВ может проявляться в
виде хронической формы (хронизация в 5—10% случаев) и циррозов вирусной
этиологии.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику гепатита В проводят с теми же инфекциями,
что и при гепатите А. В отличие от гепатита А гепатит В протекает в более тяжё
лой форме с выраженными симптомами интоксикации, интенсивной желтухой и
нередко с геморрагическими проявлениями (подкожные кровоизлияния, носо
вые кровотечения). Большое подспорье в дифференциальной диагностике име
ют указания на то, что больной в течение последних 6 мес переносил вмешатель
ства с повреждением кожных покровов и слизистых оболочек или имел половые
контакты с лицами, перенёсшими гепатит В. Окончательный этиологический
диагноз устанавливают с помощью реакций ИФА и ПЦР.
Лабораторная диагностика
На высоте заболевания в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg или
HBcIgM с помощью ИФА, РИА, в период ранней реконвалесценции — HBJgG,
HBeIgG, на стадии выздоровления — HBJgG и HBcIgG. Для верификации возбу
дителя всё большее значение приобретает ПЦР, выявляющая вирусную ДНК, что
определяет степень активности репликации вируса.
Биохимические исследования крови и изменения гемограммы приведены в
разделе «Вирусный гепатит А». В динамике заболевания нужно достаточно часто
повторять эти исследования для контроля за функциональной активностью пе
чени. Особое значение в этом плане приобретает определение протромбинового
индекса, уменьшение показателей которого ниже 40% говорит о тяжёлом, а иног
да критическом состоянии больного.
Определённые данные, свидетельствующие о нарушениях структуры печени,
даёт УЗ И.
Осложнения
Наиболее тяжёлое и серьёзное в плане прогноза осложнение — острая пе
чёночная энцефалопатия (печёночная кома). Она развивается при массивном
цитолизе гепатоцитов и характеризуется глубоким угнетением функции печени,
прогрессирующей психоневрологической симптоматикой и выраженными гемор
рагическими проявлениями. В своём клиническом развитии острая печёночная
энцефалопатия проходит три последовательных стадии.
Стадия I (прекома I). Характерны резкое ухудшение состояния больного, уси
ление желтухи и диспептического синдрома (тошнота, повторная рвота), разви-
Антропонозы • 47 5
тие геморрагических проявлений, появление печёночного запаха изо рта. Нару
шаются ориентация во времени и пространстве, координация точных движений
(пальценосовая и писчая пробы). Характерны замедление мышления, расстрой
ства сна (сонливость днём и бессонница ночью), головокружение, чувство «про
валов» (ощущение падения в пропасть при закрывании глаз). Обращает на себя
внимание эмоциональная неустойчивость — апатия, вялость, чувство тревоги,
тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией. Могут появиться боли в области
печени, повышение температуры тела. Брадикардия или нормокардия сменяется
тахикардией. У больных с портокавальной недостаточностью отмечают преходя
щие нарушения сознания.
Стадия II (прекома II). Характерно более глубокое нарушение сознания; оно
часто бывает спутанным. Больные дезориентированы во времени и пространстве,
эйфоричны или агрессивны; возбуждение кратковременное и сменяется апати
ей, интоксикация усиливается. Появляется тремор рук и кончика языка, усили
вается геморрагический синдром. Печень уменьшается в размерах и может стать
недоступной для пальпации. Нарастает тахикардия, АД склонно к снижению.
Развивается отёчно-асцитический синдром. Продолжительность обеих стадий
прекомы — от нескольких часов до нескольких дней.
Стадия III (кома). Отличается потерей сознания и вначале бывает неглубокой.
Больные реагируют стоном на сильные раздражители (например, пальпацию пе
чени). Глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Появляются патологи
ческие рефлексы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При глубокой
коме наступает арефлексия, утрачивается реакция на любые раздражители. Боль
ные погибают при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Уже на начальных этапах развития острой печёночной энцефалопатии про
грессивно уменьшаются показатели протромбинового индекса, что имеет боль
шое значение для оценки тяжести этого состояния.
Тяжёлое фульминантное (молниеносное) течение ВГВ чаще отмечают у пациен
тов молодого возраста, особенно при микст-инфекции (сочетании ВГВ + ЪГО
или ВГВ + ВГС). Характерно быстрое и раннее развитие острой печёночной эн
цефалопатии с высоким процентом (до 90%) летальных исходов.
При острой печёночной энцефалопатии характерны присоединение вторичной
инфекции с развитием сепсиса, прогрессивное ухудшение функции почек с умень
шением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, снижением
концентрации натрия в моче, повышением её плотности, уменьшением диуреза.
Лечение
Больных с острым циклическим течением ВГВ госпитализируют. В лёгких и
среднетяжёлых случаях лечение аналогично таковому при ВГА. При тяжёлом
течении решают вопрос о назначении преднизолона по 40—60 мг/сут внутрь. Сни
жение доз производят постепенно с момента купирования симптомов интокси
кации. Одновременно больным интенсифицируют дезинтоксикационную тера
пию (кристаллоиды и реополиглюкин в соотношении 1:3), проводят коррекцию
нарушений водно-электролитного баланса (панангин, аспаркам при гипокалие-мии), применяют лактулозу (нормазу), спазмолитические препараты (но-шпа,
эуфиллин), назначают антибиотики с низкой резорбцией из кишечника (неоми-цин). В случаях выраженного холестаза рекомендованы препараты урсодеокси-холевой кислоты (уросан, урсофальк). При развитии острой печёночной энцефа-
47 6 • ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ о Специальная часть Глава 3
лопатии назначают глюкокортикоиды (внутривенно 240—480 мг и более предни
золона в сутки), хотя их эффективность сомнительна.
Эпидемиологический надзор
Большое значение имеют определение доли ВГВ среди всех острых гепатитов,
регистрация и учёт хронических форм болезни. Анализ заболеваемости гепати
том проводят с учётом активности тех или иных путей заражения, определяющих
социально-возрастную структуру заболевших. Серологический мониторинг вклю
чает в себя сбор информации о скрыто протекающем эпидемическом процессе
ВГВ на популяционном, коллективном и индивидуальном уровнях.
Осуществляют оценку эпидемиологической эффективности вакцинации и дру
гих мер профилактики ВГВ среди различных групп населения, их социально-эко
номической значимости.
Профилактические мероприятия
В комплексе профилактических мероприятий первостепенное значение име
ют меры, направленные на предупреждение заражений ВГВ при переливаниях
крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций.
Всех доноров подвергают комплексному клинико-лабораторному обследованию
на наличие АГ гепатита В. От донорства отстраняют лиц, перенесших вирусный
гепатит В, независимо от срока давности, а также общавшихся с больными в те
чение последних 6 мес. К сдаче крови не допускают лиц, страдающих хроничес
ким гепатитом (в том числе неясной этиологии) и подвергшихся за последние
годы гемотрансфузии. Перспективным является внедрение аутогемотрансфузий,
когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции.
Неспецифическую профилактику гепатита В проводят с применением одноразо-\
вых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покро
вов и слизистых, тщательной стерилизацией медицинского инструментария, a j
также жесткого контроля по обнаружению вирусных АГ у доноров. Первостепен- j
ное значение имеет повсеместное внедрение и улучшение централизованной сте- ]
рилизации изделий медицинского назначения. Прерывание естественных путей
передачи ВГВ обеспечивают санитарно-гигиенические меры: индивидуализации;
всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы^
зубные щетки, мочалки, расчёски, и др.), выполнение правил личной гигиены,
предупреждение микротравм в быту и на производстве. Для профилактики полог
вого пути передачи инфекции следует избегать случайных половых связей, ис£
пользовать механические контрацептивные средства. Предупреждение профес^
сиональных заражений в лечебно-профилактических учреждениях достигаю!
неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического режима, особен?}
но в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, в коте*
рых персонал часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых паренте*
ральных вмешательств и процедур обязательно используют резиновые перчатки
Учитывая многообразие путей передачи ВГВ и большое число источников щ
фекции, наиболее перспективное средство профилактики — вакцинация. Имев(
но она является единственным средством профилактики гепатита В у новоро^
денных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печей
и снижает уровень носительства вируса в популяции. ВОЗ, обобщив многоле$
Антропонозы 47 7
ний опыт применения вакцины против гепатита В, рекомендует в качестве наи
более эффективной меры специфической профилактики этой инфекции вве
дение вакцинации в национальные календари профилактических прививок
вне зависимости от уровня носительства HbsAE Сегодня есть все основания от
носить гепатит В к инфекциям, управляемым средствами специфической про
филактики.
За последнее десятилетие в мире привито более 100 млн. человек, что позво
лило в ряде стран не только резко уменьшить заболеваемость гепатитом В и су
щественно повлиять на уровень носительства в популяции, но и сделать право
мерным постановку вопроса о полном искоренении в этих странах гепатита В.
Всемирная Ассамблея здравоохранения (1994) сформулировала ближайшую за
дачу борьбы с гепатитом В: добиться снижения на 80% числа новых случаев забо
левания в мире к 2001 г. Более 75 стран включили в свои программы вакцинации
рутинную иммунизацию против гепатита В новорождённых и/или подростков.
В настоящее время во многих странах Европы и Америки проводят сочетанную
вакцинацию против гепатита В в рамках расширенной программы иммунизации
детей. В соответствии с приказом МЗ Российской Федерации (№ 229 от 27.06.2001 г.)
вакцинация против гепатита В включенв в национальный календарь профилак
тических прививок. Специфическую профилактику гепатита В осуществляют
путём применения одной из вакцин, разрешённых к применению в РФ: HBVax-II
(США), Энджерикс-В (Бельгия), Rec-HbsAg (Куба), Эувакс В (Южная Корея) и
Комбиотех (Россия).
Все вакцины против гепатита В взаимозаменяемы. Любую из них можно при
менять для завершения курса первичной иммунизации, начатой другой вакци
ной. Вакцину вводят внутримышечно, у детей и взрослых — в область дельтовид
ной мышцы, у новорождённых и маленьких детей — в переднебоковую поверхность
бедра. При сочетании с другими парентеральными вакцинами её вводят отдель
ным шприцем в другой участок. Вакцины индуцируют образование специфических
АТк HBsAH Титр анти-HBsAT, равный 10 МЕ/л, достаточен для создания невосп
риимчивости к ВГВ. Достижение такого уровня AT после первичной иммуниза
ции приводит к формированию долговременной иммунологической памяти и
обеспечивает продолжительную защиту от гепатита В даже при дальнейшем па
дении уровня AT. Иммунологическая память сохраняется по меньшей мере от
5 до 12 лет независимо от уровня АТсыворотки перед повторным ведением АГ.
Вакцинации подлежат медицинские работники из групп высокого риска зара
жения вирусным гепатитом В, выпускники медицинских ВУЗов и техникумов,
новорождённые, родившиеся от матерей-носителей HBsAr и женщин, перебо
левших гепатитом В в III триместре беременности, дети и персонал детских до
мов и специнтернатов, пациенты, находящиеся в отделениях с высоким риском
заражения гепатитом В, лица, соприкасавшиеся с больными гепатитом В в оча
гах заболевания по месту жительства. Календарь России предусматривает прове
дение плановых прививок детям первого года жизни по схеме: новорожденные
(в первые 12 часов жизни), 1 мес, 6 мес. В 13 лет вакцинируют детей, ранее не
привитых против гепатита В по схеме 0—1—6 мес. Детям, родившимся от мате
рей, носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в III три
местре беременности вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0—1—2—
12 мес. Вакцинации в любом возрасте подлежат: дети и взрослые, в семьях которых
есть носитель HbsAg или больной хроническим гепатитом В; дети домов ребенка,
детских домов и интернатов; дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее
47 8 • ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ о Специальная часть о Глава 3
препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические боль
ные; лица, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным виру
сом гепатита В; медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных;
лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и
плацентарной крови; студенты медицинских институтов и учащиеся средних ме
дицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники); лица, употребля
ющие наркотики инъекционным путем.
В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального им
мунитета составляет примерно 15 лет. Накопленный опыт свидетельствует, что
проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10—12 раз и но
сительства HbsAg в популяции с 9—12% до 1%.
К сожалению, в виду отсутствия финансовых средств на закупку вакцины при
вивки в стране проводят в крайне низких объёмах. В 1998 г. в России против ви
русного гепатита В вакцинировано 323 702 человека в 65 административных тер
риториях. Среди медицинских работников привито всего лишь около 10%. Ещё
меньше охват прививками студентов медицинских вузов и училищ. В тех местах,
где проводили вакцинацию медиков, произошло заметное снижение показате
лей заболеваемости гепатитом В. Разница в заболеваемости медицинских работ
ников и совокупного населения г. Москвы составила в последние годы 4—5 раз.
Наиболее существенное снижение заболеваемости произошло среди хирургов и
анестезиологов-реаниматологов.
Более половины всех случаев заболеваний среди медицинских работников при
ходится на первые пять лет от начала работы, и основная их часть — при стаже от
одного до пяти лет.. Это свидетельствует о необходимости обязательной вакци
нации против гепатита В медработников до начала их профессиональной деятель-1
ности.
Однако иммунизация только групп риска (медицинские работники, имеющие
«кровяные контакты», новорождённые от носителей и больных, персонал и дети]
домов ребенка) не обеспечивает эффективного снижения заболеваемости. Активно!
повлиять на эпидемический процесс и добиться существенного снижения забсм
леваемости гепатитом В возможно лишь перейдя от вакцинации только лиц, со-]
ставляющих «группы риска» к иммунизации подростков и новорождённых детей,]
Следует отметить приоритетность этой инфекции и с точки зрения её экона?]
мической значимости, определяемой сочетанием очень высокой «стоимости»;
одного острого случая заболевания (уступающей только полиомиелиту и столб-?
няку) и широкого и все возрастающего распространения среди населения.
Мероприятия я эпидемическом очаге
%
Заболевшие острой формой вирусного гепатита, а также больные хроническо е
формой в период обострения подлежат обязательной госпитализации в инфекщц
онную больницу или отделение, а с подозрением на это заболевание — в диагнос^
тическое отделение или боксы. Выписку реконвалесцентов и допуск их к работе <4
том числе работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных) или ^
детские учреждения осуществляют по клиническим показаниям. Переболевши^
ВГВ подлежат диспансерному наблюдению сроком не менее 12 мес. Упомянуты!
лиц снимают с учёта при отсутствии хронического гепатита и 2-кратном отрица}
тельном результате исследования на наличие HB<jAg, проведённого с интервалом^
10 дней. Носителей HBsAg наблюдают в течение 2 лет. Обследование на наличие А(
Антропонозы <• 47 9
проводят сразу по выявлении, через 3 мес, а затем 2 раза в год до снятия с учёта.
Если Аг обнаруживают более 3 мес, то таких носителей расценивают как хрони
ческих; они подлежат наблюдению как больные хроническим гепатитом. В отно
шении других лиц в очаге ВГВ никаких ограничительных мер не проводят.
Выделения больного и носителя, посуда, постельное и нательное бельё, поло
тенца и т.д. подлежат обработке дезинфицирующими средствами. Экстренная
профилактика проводится путём введения специфического иммуноглобулина или
вакцины (в соответствии с рекомендуемой схемой введения) при экстренных эпи
демиологических ситуациях, т.е. при реальной угрозе заражения, например при
случайном уколе или переливании инфицированной вирусом ВГВ крови.
Гепатит С
Вирусный гепатит С (ВГС) — антропонозная вирусная инфекци я из ус
ловной группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся поражением пе
чени, безжелтушным, лёгким и среднетяжёлым течением в острой фазе и час
той склонностью к хронизации, развитию циррозов печени и первичных гепа-токарцином.
Краткие исторические сведения
При расшифровке этиологии посттрансфузионных вирусных гепатитов после
открытия Б. Бламбергом «австралийского» Аг применяли методы иммунодиаг
ностики ВГВ. Однако в достаточно большом числе случаев маркёры ВГВ не об
наруживали, что дало основание выделить самостоятельную группу гепатитов, по
лучившую название «гепатит ни А, ни В». В 1989 г. удалось создать тест-систему
для выявления AT к новому вирусу, а затем обнаружить его РНК, что позволило
из группы гепатитов «ни А, ни В» выделить новую самостоятельную нозологи
ческую форму — ВГС.
Этиология
Возбудитель — РНК-геномный вирус, включённый в состав безымянного рода
семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, окружены суперкапси-дом; геном содержит однонитчатую РНК. Выделяют 6 серотипов и более чем
90 субтипов вируса, каждый из которых «привязан» к определённым странам,
например в США распространён ВГС-1, в Японии — ВГС-2, тогда как ВГС-2 и -3
чаще встречают в Северной и Центральной Европе, а ВГС-4 — на Ближнем
Востоке и в Африке. Перекрёстного иммунитета эти серотипы не дают. В ряде
исследований показано, что подтип lb сочетается с более тяжёлым течением забо
левания, более высоким содержанием РН К ВГС крови, большей устойчивостью
к противовирусным препаратам и большей вероятностью серьёзного рецидива.
Отличительной особенностью вируса ВГС является способность к длительной
персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень хронизации ин
фекции. Механизмы, лежащие в основе неэффективной элиминации вируса, изу
чены недостаточно. Основное значение придают высокой изменчивости возбу
дителя. Подобно другим флавивирусам дочерние популяции ВГС образуют
48 0 • ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ О Специальная часть о Глава 3
квазиштаммы — иммунологически различающиеся антигенные варианты, усколь
зающие от иммунного надзора, что усложняет разработку вакцины.
Поскольку вирус ВГС не размножается на культурах клеток, сведения о чув
ствительности вируса к воздействию факторов внешней среды малочисленны.
Вирус устойчив к нагреванию до 50 °С, инактивируется УФО. Устойчивость воз
будителя во внешней среде более выражена, чем у ВИЧ.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции — больные хроническими и острыми формами
болезни, протекающими как с клиническими проявлениями, так и бессимптом-j
но. Сыворотка и плазма крови инфицированного человека заразны в течение пе
риода, начинающегося с одной или нескольких недель до появления клиничес|
ких признаков болезни, и могут содержать вирус неопределённо долгое время.
Механизм передачи. Аналогичен ВГВ, однако структура путей заражения имее
свои особенности. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вирус*
во внешней среде и довольно большой инфицирующей дозой, необходимой для
заражения. Вирус ВГС передаётся прежде всего через заражённую кровь и в мень
шей степени через другие биологические жидкости человека. РНК вируса обна^
ружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкостях.
К группам повышенного риска относят лиц, которым многократно перелива^
ли кровь и её препараты, а также лиц, имеющих в анамнезе массивные медицин^
ские вмешательства, пересадку органов от доноров с ВГС-положительной реак*
цией и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторное
использовании нестерильных шприцев и игл. Распространённость ВГС среди нар
команов очень высока (70—90%); этот путь передачи представляет собой наиболь
шую опасность в распространении заболевания. \
Риск передачи вируса повышают процедуры гемодиализа, нанесение татуиро
вок, нарушение целостности кожи при инъекциях. Однако у 40—50% больных я!
удаётся выявить никаких парентеральных факторов риска, и способ передачи
руса при этих «спорадических» случаях остаётся неизвестным. Частота обнар|
жения AT к вирусу ВГС среди медицинского персонала, подвергающегося опав
ности контакта с инфицированной кровью, не выше, чем в общей популяшЦ
В результате проведения обязательного тестирования всех переливаемых доз кой
сервированной крови удалось достичь снижения количества случаев посттран<
фузионного ВГС. Сохраняющийся минимальный риск связан главным образом!
возможным наличием у донора острого периода инфекции, не диагностируемо^
с помощью скрининговых методов обнаружения AT к вирусу ВГС. В то же врей
риск передачи ВГС с единичной случайной инъекцией, выполненной медицин^
ким персоналом, незначителен, что объясняется низкой концентрацией вирусе
небольших объёмах крови. i
Вертикальная передача ВГС от беременной к плоду редка, но возможна Щ
высоких концентрациях вируса у матери или при сопутствующем инфициро^
нии вирусом иммунодефицита человека. Роль половых контактов в передаче Щ
достаточно невелика и составляет около 5—10% (при передаче ВГВ — 30%). Ч|
тота половой передачи возбудителя возрастает при сопутствующей ВИЧ-инф||
ции, большом количестве сексуальных партнёров. Определение идентичных^
нотипов ВГС в семьях подтверждает возможность (хотя и маловероятную) 4
бытовой передачи. i
Антропонозы ^ 481
Естественная восприимчивость высокая и в большой степени определяется
инфицирующей дозой. Напряжённость и длительность постинфекционного им
мунитета неизвестны. В экспериментах на обезьянах показана возможность по
вторного заболевания.
Основные эпидемиологические признаки. Инфекция распространена повсемест
но. По данным ВОЗ, в конце 90-х годов около 1% населения мира было инфици
ровано ВГС. В Европе и Северной Америке распространённость инфекции со
ставляет 0,5—2%, в ряде регионов Африки — 4% и выше. В России заболеваемость
ВГС продолжает расти: в 1999 г. — 16,7, а в 2000 г. — 19,0 на 100 000 населения.
Носительство возбудителя составило соответственно 83,3 и 95,9 на 100 000 насе
ления. Высокий уровень инфицированности ВГС регистрируется в городах.
Основную группу заболевших составляют, как и при ВГВ, подростки и лица
20-29 лет. Число заразившихся в ЛПУ составляет 1-2% всех случаев инфекции.
ВГС является одной из основных причин развития хронических диффузных за
болеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
Цирроз печени, обусловленный ВГС, занимает одно из основных мест в ряду по
казаний к трансплантации печени.
Патогенез
Остаётся плохо изученным. Прямому цитопатическому действию вируса на ге-патоциты отводится незначительная роль, причём только при первичной инфек
ции. Основные поражения различных органов и тканей при ВГС обусловлены им
мунологическими реакциями. Доказана репликация вируса вне печени — в тканях
лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (моноцитах) приводит к нарушению их иммунологичес
ких функций.
Высокая хронизация ВГС, очевидно, в первую очередь объясняется отсутстви
ем формирования достаточного защитного иммунного ответа, т.е. образования
специфических AT, что является следствием большой частоты сбоев транскрип
ции РНК ВГС. У инфицированных лиц происходит постоянная быстрая мутация
ВГС, особенно по поверхностным белкам вируса, что не позволяет полностью
реализоваться клеточным звеньям иммунитета (антителозависимый и Т-клеточ-но-опосредованный киллинг инфицированных вирусом клеток).
Всё это позволяет предположить наличие двух ведущих факторов в патогенезе
ВГС: 1. Постоянная неконтролируемая репликация вируса; 2. Активный, но
неэффективный гуморальный иммунный ответ. Эти факторы способствуют об
разованию значительного количества перекрёстно реагирующих ауто-АТ и поли-клональной гаммаглобулинопатии, что реализуется в виде большого числа ауто
иммунных заболеваний, ассоциируемых с персистенцией ВГС или запускаемых
ВГС с последующей элиминацией вируса.
Клиническая картина
Инкубационный период. Составляет 2—13 нед, однако в зависимости от пути
передачи может удлиняться до 26 нед.
Острая инфекция большей частью клинически не диагностируется, протекает
преимущественно в субклинической безжелтушной форме, составляющей до 95%
всех случаев острого ВГ С Поздняя лабораторная диагностика острой инфекции
48 2 о ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ • Специальная часть о Глава 3
обусловлена существованием так называемого «антительного окна»: при иссле
довании тест-системами первого и второго поколений AT к ВГС у 61% больных
появляются в период до 6 мес от начальных клинических проявлений, а во мно
гих случаях и значительно позже.
При клинически манифестной форме острого ВГС классические признаки за
болевания выражены незначительно или отсутствуют. Больные отмечают слабость,
вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к
пищевым нагрузкам. Иногда в дожелтушном периоде возникают тяжесть в пра
вом подреберье, лихорадка, артралгии, полиневропатия, диспептические про
явления. В общем анализе крови могут выявлять лейко- и тромбоцитопению.
Желтуху встречают у 25% больных, в основном у лиц с посттрансфузионным за
ражением. Течение желтушного периода чаще всего лёгкое, иктеричность быстро
исчезает. Заболевание склонно к обострениям, при которых вновь возникает жел
тушный синдром и повышается активность аминотрансфераз.
Вместе с тем в настоящее время описаны редко встречающиеся (не более 1%
случаев) фульминантные формы ВГС.
В части случаев манифестацию острой инфекции сопровождают тяжёлые ауто
иммунные реакции — апластическая анемия, агранулоцитоз, периферическая
невропатия. Эти процессы связаны с внепечёночной репликацией вируса и могут
завершиться гибелью больных до появления значимых титров AT.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 24 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |