68. Остеохондроз. Клиника, диагностика, лечение. Межпозвонковый остеохондроз - это дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты, расслоением фиброзного кольца и смещением пульпозного ядра.
Нередко патологические изменения в межпозвонковых дисках служат «пусковым» фактором для дегенерации остальных структур позвоночника. В настоящее время многие ортопеды рассматривают межпозвонковый остеохондроз, сегментарную нестабильность, артроз дугоотростчатых суставов и стеноз позвоночного канала как последовательные этапы одного морфологического процесса. Прогрессирующее течение межпозвонкового остеохондроза приводит к различным патологическим состояниям, определяющим клиническую картину на разных стадиях заболевания, 1. Сегментарная нестабильность. Наиболее раннее функциональное проявление дегенерации межпозвонкового диска в виде патологической низкоамплитудной сегментарной гипермобильности. Избыточная подвижность в позвоночном сегменте приводит к натяжению капсулы и синовиальной оболочки дугоотростчатых суставов, что проявляется локальной болью в пораженном отделе позвоночника. Кроме того, раздражение структур вегетативной нервной системы, иннервируюшей заднюю треть межпозвонковых дисков (в частности n. sinuvertebralis) вызывает различной степени нарушения кровоснабжения в регионарных зонах. 2. Потеря высоты межпозвонкового диска. Прогрессирующее снижение высоты межпозвонкового диска приводит к инклинации суставных отростков (смещение суставных поверхностей относительно друг друга вдоль продольной оси позвоночника). При этом вышележащий позвонок смещается книзу и кзади (ретролистез). Значительная инклинация суставных отростков существенно уменьшает вертикальный размер межпозвонкового отверстия, что может привести к компрессии соответствующего нервного корешка в этой зоне. 3. Протрузия межпозвонкового диска. Для этой стадии характерно резкое снижение тургора межпозвонкового диска и выбухание фиброзного кольца диска в просвет позвоночного канала при осевых нагрузках на позвоночник. Протрузия фиброзного кольца, как правило, происходит в задних и задне-наружных его отделах, которые являются наименее прочными. При длительном существовании протрузии межпозвонкового диска в эпидуральной клетчатке происходит образование фиброзных тяжей, способных деформировать дуральный мешок и спинномозговой корешок. 4. Грыжа межпозвонкового диска. При грыже межпозвонкового диска происходит смещение пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца. В зависимости от расположения в горизонтальной плоскости выделяют срединные, парамедианные, фораминальные и экстрафораминальные грыжи. Изменения в дисках сопровождаются дегенерацией смежных замыкательных пластинок, что нередко приводит к грыжевым выпячиваниям диска в губчатое вещество тела позвонка (грыжа Шморля). Для грыж Шморля характерно бессимптомное течение. Рентгенологическое исследование при остеохондрозе позвоночника выявляет сужение межпозвонковых промежутков, неровные контуры замыкательных пластинок и незначительные клювовидные разрастания по их краям, признаки обызвествления студенистого ядра или фиброзного кольца, «вакуум феномен» (щелевидные просветления в передних отделах дисков), грыжи Шморля. Функциональная рентгенография (наклоны вперед и назад, в стороны) позволяет обнаружить различные формы нестабильности позвоночника. На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности является увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) высоты передних отделов межпозвонкового диска в исследуемом сегменте более чем на 1/4, по сравнению с соседними. Нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3мм и более. Позитивная миелография (рентгенография с контрастированием подоболочечных пространств) выявляет уровень и степень сужения позвоночного канала, а в некоторых случаях источник компрессии нервно-сосудистых элементов. КТ при дегенеративных заболеваниях позвоночника позволяет определить передне-задний и поперечный размеры позвоночного канала, ширину «бокового пространства», толщину желтой связки, размер межпозвонкового отверстия. МРТ является одним из самых информативных методов диагностики при остеохондрозе позвоночника и дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска (на томограммах в режиме «Т2» пораженные дегенеративным процессом диски имеют темный цвет); выявить протрузии и грыжи дисков, а также уточнить их взаимоотношения со структурами позвоночного канала. Электромиография позволяет оценить нервно-мышечную проводимость и определить уровень компрессии нервного корешка. Электрофизиологические исследования включают оценку скорости проведения по чувствительным и двигательным нервам верхних и нижних конечностей, оценку параметров F-волны и Н-рефлекса, произвольной мышечной активности. Клиническая картина. Основными патологическими факторами, определяющими клиническую картину при остеохондрозе позвоночника, являются нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и компрессия нейрососудистых элементов. При поражении шейного отдела позвоночника в начале заболевания пациенты предъявляют жалобы на боль в шее, усиливающуюся при движениях головой. При вовлечении в патологический процесс нервных корешков, в зависимости от уровня поражения, отмечается иррадиация боли в область верхнего края лопатки, надплечья, левую половину грудной клетки (CIV), по наружной поверхности плеча (Cv), в предплечье с распространением на I и II пальцы кисти (CVI). Интенсивность отраженной боли увеличивается при форсированном боковом наклоне головы (симптом Шпурлинга). Наблюдают гипостезию в зонах иннервации нервных корешков, ослабление или утрату сухожильных рефлексов. Характерные комплексы симптомов, обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника, нередко выделяют в виде синдромов (вегето-висцеральный, вегетативно-сосудистый, передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилит, синдром позвоночной артерии). Вегето-висцеральный синдром проявляется болью в области сердца и между лопаток, которая резко усиливается при движениях головы и руки и не купируется приемом нитроглицерина. В отличие от истинной стенокардии, признаки ишемии миокарда на ЭКГ отсутствуют. Синдром передней лестничной мышцы обусловлен продолжительной компрессией плечевого сплетения и подключичных сосудов напряженной передней лестничной мышцей или шейным ребром. Пациентов беспокоит интенсивная боль и тяжесть в руке, усиливающаяся при ее отведении. Отмечают припухлость в надключичной ямке, болезненность и напряжение передней лестничной мышцы. На пораженной стороне кожа кисти бледнеет или приобретает цианотичный оттенок, определяется гипотермия кисти. После новокаиновой блокады лестничной мышцы боли и парестезия в руке исчезают, что способствует установлению правильного диагноза. Для синдрома плечелопаточного периартроза характерна боль в области плечевого сустава и возникновение приводящей контрактуры плеча. При обследовании отмечают атрофию мышц надплечья и определяют болезненную точку в проекции большого бугорка плечевой кости. Плечевой эпикондилит проявляется стойкой болью в области надмыщелка плеча (чаше страдает наружный надмышелок). Боль усиливается при сжатии кисти в кулак, рукопожатии. В основе синдрома позвоночной артерии (синдром Барре) лежит унковертебральный артроз на уровне CIV-CV, CV-CVI сегментов, приводящий к ее сдавлению. Пациентов беспокоит головная боль, шум в ушах, снижение зрения («туман перед глазами»), тошнота, глоточные симптомы (дисфония, глоточные парестезии). При резкой перемене положения головы возникает головокружение, иногда кратковременная потеря сознания вследствие нарушения кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии. Для остеохондроза грудного отдела позвоночника характерны локальные вертеброгенные боли, симптом торакалгии, а также вегето-висцеральные синдромы с иррадиацией боли в область лопатки, сердца, живота, паха. На ранних стадиях остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентов беспокоит боль в поясничной области возникающая при длительной физической и статической нагрузках в результате сегментарной нестабильности. При осмотре нередко обнаруживаются статические нарушения в виде выпрямления поясничного лордоза и напряжения длинных мышц спины. Во время пальпации определяется боль при надавливании на остистые отростки и паравертебральные точки. В случае возникновения грыжи межпозвонкового диска к описанной выше картине присоединяются неврологические нарушения. Клинические проявления грыжи межпозвонкового диска зависят от ее уровня, локализации, размера, взаимоотношений со структурами позвоночного канала. Наиболее часто возникают грыжи межпозвонковых дисков LIV— LV, LV—SI, с компрессией LV и SI корешков. Пациенты предъявляют жалобы на выраженную простреливающую боль в ноге, при этом люмбалгия, беспокоившая их ранее, нередко исчезает. Неврологическое обследование позволяет определить нарушения чувствительности кожи, ослабление сухожильных рефлексов с нижних конечностей, снижение силы подошвенного (SI) или тыльного сгибания стопы и ее I пальца (LV). Характерен тест подъема выпрямленной ноги (ПВН) — появление или усиление боли по задней или задне-наружной поверхности бедра и голени во время подъема выпрямленной ноги, которая возникает вследствие натяжения седалищного нерва. У части больных возникает рефлекторный анталгический сколиоз, направленный в сторону смещенного диска (гомолатеральный) или противоположную (гетеролатеральный). При больших срединных грыжах межпозвонковых дисков в результате сдавления дурального мешка наблюдаются признаки поражения корешков, нарушения функций тазовых органов по периферическому типу. Лечение. Комплекс мероприятий консервативного лечения пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника: 1. Ограничительный режим (иммобилизация позвоночника с использованием шейных и пояснично-крестцовых полужестких корсетов, в некоторых случаях палатный или постельный режим). 2. Медикаментозная терапия (НПВС, дезагреганты, седативные средства, витамины гр. В) 3 Лечебные новокаиновые блокады (по показаниям). 4. Физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, амплипульс, фонофорез гидрокортизона и др.). 5 Тракционная терапия (вытяжение позвоночника на наклонной плоскости, подводное вытяжение, вытяжение шейного отдела позвоночника при помощи специальных аппаратов).
6. Лечебная физкультура, направленная на формирование мышечного «корсета» вокруг позвоночника; массаж; электромиостимуляция, мануальная и рефлексотерапия. Оперативное лечение пациентам с грыжами межпозвонковых дисков и дегенеративными стенозами позвоночного канала показано в тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не имеет эффекта. Основными задачами хирургического вмешательства являются устранение компрессии невральных элементов позвоночного канала, коррекция анатомических взаимоотношений и фиксация пораженных двигательных сегментов с применением транспедикулярной и костнопластической стабилизации позвоночника.
69. Столбняк. Диагностика, лечение. Общий или генерализованный столбняк (тетанус) — это особый вид инфекционных осложнений ранений и травм, обусловленный воздействием тетанотоксина на нервную систему и внутренние органы, сопровождающийся тетаническими (клонико-тоническими) судорогами, нарушением функции внешнего дыхания и тяжелой гипоксией. Причиной возникновения столбняка служит внедрение в организм Clostridium tetani (столбнячной палочки). Наиболее часто столбняк встречается при осколочных ранениях с обильным загрязнением ран землей. Летальность при столбняке продолжает оставаться очень высокой, достигая в военное время 60—70%. Различают местную и общую форму столбняка. Местная форма проявляется судорожным сокращением мышц раненой конечности в течение нескольких дней и легко поддается противосудорожной терапии. При общем столбняке легкой (I) степени инкубационный период составляет 3 нед. Умеренно выраженный гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры является главным компонентом судорожного синдрома. Состояние раненых остается удовлетворительным. Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в течение 1,5-2 нед. В интенсивном лечении необходимости не возникает. При среднетяжелой форме столбняка (II степени) инкубационный период составляет 2 нед. Приступы клонико-тонических судорог редкие, возникают в ответ на сильное внешнее раздражение. Расстройства дыхания не выражены, глотание полужидкой пищи не нарушено. Общая продолжительность болезни не превышает двух недель. При тяжелой форме столбняка (III степени) продолжительность инкубационного периода составляет 9—15 дней. Сильные клонико-тонические судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздражение, внезапно, приступы следуют один за другим с нарастающей частотой. Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии. Характерна «сардоническая улыбка» — гримаса, которая появляется в результате постоянного тонического сокращения лицевых мышц. Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39°С и выше), тахикардия (120уд. в мин. и более). Тризм и расстройство глотания делают невозможным кормление через рот. При крайне тяжелой форме столбняка (IV степени) инкубационный период составляет 8 дней и менее. Симптомы столбняка нарастают очень быстро в течение несколько часов. Тяжелые расстройства дыхания достигают максимальной выраженности к 3-5-му дню. Единственным средством для борьбы с апноэтическими кризисами и тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и продленная ИВЛ. Выраженная гипертермия (40-41оС и выше) предопределяет необходимость постоянного контроля за температурой тела и своевременного начала искусственного охлаждения. Частота пульса достигает 140-180 в 1мин. Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены. Стул и мочеиспускание, вследствие спазма сфинктеров, задержаны. Лечение столбняка должно быть комплексным и включать в себя борьбу с судорогами, расстройством дыхания, нарушением гемодинамики. Для купирования судорог при столбняке легкой, средней и тяжелой степени достаточно нейроплегических и седативных средств в комбинации с барбитуратами или хлоралгидратом (в клизмах). При столбняке крайне тяжелой степени необходимы миорелаксанты в дозах, выключающих дыхание, ИВЛ и трахеостомия. Интенсивная терапия тяжелых и крайне тяжелых форм столбняка осуществляется врачом-реаниматологом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Антибиотики необходимы для профилактики инфекционных осложнений ранения. Сама рана должна подвергаться в первый час после поступления хирургической обработке по общим принципам, но с обязательным удалением инородных тел, промыванием перекисью водорода и дренированием. Глухой шов раны при развившемся столбняке недопустим, а с зашитых, но не заживших ран швы снимают, рана подвергается повторной хирургической обработке с обильным промыванием перекисью водорода. Противостолбнячная сыворотка (120тыс ЕД) вводится внутривенно (1/2 курсовой дозы) и внутримышечно (1/2 курсовой дозы) в первые часы лечения; в последующие дни ПСС не применяется. Для внутривенного капельного введения сыворотка разводится изотоническим солевым раствором в соотношении не менее чем 1:10. Одновременно трехкратно на протяжении пребывания раненого в стационаре вводят столбнячный анатоксин (0,5 мл). Для экстренной профилактики применяют столбнячный анатоксин (0,5 мл подкожно).
70.НАРУЖНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ При этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов, вправления вывихов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении. Идея соединения костных отломков наружными фиксаторами возникла в середине прошлого столетия. С тех пор предложено около 500 различных конструкций. В зависимости от назначения и конструктивных особенностей аппараты подразделяются на три основные группы: Для репозиции, для фиксации, для репозиции и фиксации. Аппараты первой группы являются наиболее несовершенными и не находят широкого применения в клинике. Наиболее ярким представителем аппаратов второй группы является аппарат Jreifensteiner. Суть лечения переломов этим аппаратом заключается в следующем: после репозиции костных отломков выше и ниже зоны перелома проводят по одной спице, дугообразно их изгибают и фиксируют в одной скобе. Однако, недостаточная жесткость фиксации, осложнения, связанные с открытой репозицией, ограничили применение этой и подобных конструкций. Наиболее широкое применение нашли конструкции третьей группы. С учетом конструктивных особенностей, выделяют пять подгрупп аппаратов: 1)аппараты, в которых воздействие на костные отломки осуществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость (аппарат Синило); 2)аппараты, в которых гвозди, введенные в кость фиксируются одним концом на консольной опоре (аппарат Lambotte); 3)аппараты, воздействующие на кость при помощи стержней (Anderson); 4)аппараты, в которых воздействие на кость осуществляется пи помощи тонких спиц, проведенных в незамкнутых опорах (аппараты Гудуашури, Сиваша); 5)аппараты, в которых действие на кость осуществляется при помощи натянутых тонких спиц, фиксированных на замкнутых опорах (аппараты Демьянова, Илизарова). Дистракция и компрессия производятся за счет проведенных чрескожно спиц выше и ниже перелома, соединенных кольцами и стягивающими устройствами. Для фиксации коленного сустава К.М.Сиваш предложил простой аппарат, состояший из двух стяжных винтов со специальными гайками, в зажимах которых крепятся стержни. Принцип действия этого аппарата основан на плотном сближении резецированных концов, что ускоряет формирование анкилоза. Позже он предложил аппарат позволяющий устранять не только смещение отломков подлине и ширине, но и ротационные. Из компрессионно-дистракционных применяют аппарат Илизарова, предложившего впервые использовать принцип перекрещивающихся спиц, закрепленных в металлических кольцах. Последние соединяются между собой раздвижными штангами. Сближая или раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, производят компрессию или дистракцию костных элементов. Аппарат широко применяют для лечения переломов, удлинения конечностей путем остеотомии соответствующего участка кости или разрыва зон роста (у детей), для открытого и закрытого артродезирования суставов, низведения бедра при высоком вывихе его и т.д. На основе конструкции 1951 года был создан современный аппарат Илизарова, состоящий из небольшого числа унифицированных модулей, на основе которых можно создать практически неограниченное количество компоновок.
71. ВЫВИХ ПЛЕЧА Вывих плеча составляет 50—60% среди всех травматических вывихов. Распространенность вывиха плеча объясняется анатомо-физиоло-гическими особенностями плечевого сустава. Это высокоподвижное шаровидное сочленение костей. Суставная впадина лопатки эллипсовидной формы, уплощена и контактирует с большой круглой головкой плечевой кости в каждый момент движения лишь на участке, не превышающем одной четверти суставной поверхности. Стабильность сус-тавных концов обеспечивается капсульно-связочными структурами — статическими стабилизаторами (суставной губой, клювовидно-плечевой, верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками, капсулой). Суставно-плечевые связки содержат двигательные нервные окончания — механорецепторы. связанные рефлекторной дугой с параартику-лярными мышцами. Вращающая манжета, а также сухожилие длинной головки двуглавой мышцы вызывают динамическую компрессию головки плеча и суставной впадины и тем самым повышают стабильность сустава. Таким образом, стабильность сустава обеспечивается статическими и динамическими механизмами, функционирующими в тесной взаимосвязи. Ытссификащш. В зависимости от положения вывихнутой головки различают передний, нижний и задний вывихи. Передний вывих встречается в 75%, нижний — в 23% и задний — в 2% случаев. Передние вывихи подразделяют на подклювовидный (75%) и подключичный (10-15%). Среди нижних вывихов выделяют подмышечный («блокирующий» или «напряженный») вывих плеча. Передний вывих плеча возникает, как правило, при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плеча в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный отросток образуется двуплечий рычаг (короткое плечо — головка и длинное — вся рука). Длина верхней конечности (примерно 1 м) в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости (2,5 см), поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в переднейижнем отделе (повреждение Банкарта). Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости приводит к образованию костно-хрящевого перелома головки (повреждение Хилла—Сакса). Симптомы. Голова и туловище больного наклонены в поврежденную сторону. Плечо отведено, обычно пострадавший его поддерживает рукой. Движения в руке крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непосредственно под ним — западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключицы. Пассивные движения в суставе невозможны из-за боли, а при попытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлек-торно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке. Задний вывих встречается редко. Он возникает при прямом насилии. Головка смешается кзади и может располагаться под акромиаль-ным отростком лопатки или в подостной ямке. Сместившаяся головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение, отдельные нервные стволы, а также сосуды. Чаше других повреждается подкрыльцовый нерв. Осложнение влечет за собой паралич дельтовидной мышцы и анестезию участка кожи этой области. При вывихе плеча могут повреждаться подлопаточная, надостная. полостная и малая круглая мышцы, прикрепляющиеся к бугоркам плечевой кости. Вывихи плеча осложняются переломом большого бугорка плечевой кости (до 15%). Фрагмент большого бугорка может оставаться на месте, смещаться вместе с плечом кпереди или под акромиаль-ный отросток, препятствуя вправлению. При отрыве большого бугорка пальпаторно определяют локальную болезненность, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое не характерно для неосложненных вывихов плеча. Иногда вывих плеча сочетается с переломом хирургической шейки или головки плечевой кости. При подозрении на задний вывих необходимо выполнить рентгенографию в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции.Первая помощь. Накладывают лестничную шину или мягкую повязку Дезо. Лечение. Вправление переднего вывиха плеча выполняют под местным или общим обезболиванием. Местное обезболивание начинают с премедикации 1 мл 2% раствора промедола, затем в полость плечевого сустава и окружающие ткани вводят 50—70 мл 0,5% раствора новокаина. Вправление проводят как можно раньше. Среди разных способов вправления плеча наибольшее признание получили тракционные (Джанелидзе, Мухина—Мота и Гиппократа) и ротационные (Кохера). Методами Джанелидзе, Мухина—Мота лучше вправлять вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом (Кохера) может привести к его дополнительному смешению. 1. Способ Джанелидзе. Местная анестезия. Пострадавшего укладывают на тот бок, где имеется вывих, с небольшим наклоном назад таким образом, чтобы угол стола приходился на подмышечную впадину, угол лопатки надежно упирался в край стола, а голову больного можно было удобно уложить на дополнительный столик. К запястью свободно свисающей конечности целесообразно прикрепить груз 3—5 кг. В таком положении рука остается в течение 20 мин, до наступления доста-точного расслабления мышц. Хирург становится со стороны лица больного и своей рукой (одноименной с вывихнутым плечом) фиксирует область локтевого сустава вывихнутой конечности, согнутого под прямым углом, а второй рукой захватывает предплечье выше лучезапяст-ного сустава и постепенно выполняет вытяжение вниз. Обычно при этом происходит вправление вывиха. В редких случаях приходится прибегать, помимо вытяжения, к ротационным движениям плеча или давлению на головку плечевой кости из подкрыльцовой ямки. 2. Способ Мухина—Мота. Пострадавшего укладывают на спину либо усаживают на табурет. Лопатку фиксируют простыней или полотенцем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку назад. За скрещенные на спине концы петли помощник проводит противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой — за предплечье и выполняет вытяжение с одновременным отведением плеча. При отведении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вывиха. Если вправления достигнуть не удается, второй помощник помогает вправлению, надавливая на головку пальцами своей руки при продолжающемся отведении и вытяжении конечности. 3. Способ Кохера. После местного обезболивания пострадавшего усаживают на табурет и приступают к вправлению. Первый момент: помощник руками фиксирует оба надплечья. Хирург захватывает двумя руками согнутое под прямым углом предплечье, затем, осуществляя вытяжение, приводит плечо к грудной клетке. Второй момент — продолжая вытяжение, плечо ротируют кнаружи (этот момент необходимо выполнять медленно). Третий момент — продолжая вытяжение, и оставляя плечо в положении наружной ротации, перемещают его периферический отдел к средней плоскости тела. Четвертый момент — конечность ротируют внутрь, закидывая кисть за здоровое надплечье. Во время вправления не рекомендуется делать резких движений, т. к. при использовании плеча как рычага развивается усилие, способное вызвать перелом в области хирургической шейки или отрыв бугорка. Последнее особенно опасно у пожилых людей. 4. Способ Гиппократа (военно-полевой способ). Название способа сохранилось с древних времен. Его применяют, если другие методы применить нельзя. В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или пол. Хирург садится с поврежденной стороны лицом к нему, отводит руку и помешает в подмышечную впадину пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутым плечом. Затем он выполняет вытяжение с противоупором и медленно приводит руку бо-льного к туловищу. Пятка хирурга, являясь точкой опоры двуплечего рычага, выталкивает головку плечевой кости в суставную впадину. При неуспехе вправления вывиха прибегают к оперативному вправлению. После устранения вывиха сустав иммобилизируют гипсовой повязкой Дезо в течение 4 нед. После окончания периода иммобилизации проводят курс восстановительного лечения, предусматривающий пассивную и активную разработку движений в суставе, массаж, миостиму-ляцию. Больным рекомендуют приступать к физической активности на бытовом уровне через 3—4 мес после травмы. Спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, допускают к выполнению физических нагрузок на прежнем уровне не ранее чем через 5-6 мес. Вывих плеча со сроком давности более 3 нед возникает ввиду неправильно поставленного диагноза или анатомического препятствия: сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, оторванный большой бугорок, ущемление головки плеча капсулой. Успешно вправить такие вывихи плеча удается редко. Это делают под наркозом и достаточно осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. При неудаче закрытого вправления вывиха прибегают к оперативному лечению. Открытое вправление завершают временной фиксацией спицами либо лавсанопластикой. Привычный вывих плеча — патологическое состояние, характеризующееся частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на конечность. Приблизительно у 50% больных травматические вывихи осложняются привычным вывихом плеча. Повреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к несостоятельности переднего отдела капсулы и способствуют нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса. С. А. Новотельной (1938) при проведении хронакспметрии мышц области плечевого сустава у больных установил частичные парезы дельтовидной, надостной и полостной мышц. Многократные вывихи вызывают еше большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному поврежде-нию суставных поверхностей. Симптомы. Рецидивы вывихов плеча происходят без значительного внешнего воздействия. У некоторых больных вывихи наступают по нескольку раз в месяц и чаще. Нередко больные вправляют вывих самостоятельно. Симптомы привычного вывиха обусловлены вторичным дисбалансом мышц плечевого пояса и рефлекторным напряжением мышц — активных стабилизаторов в момент начала дислокации головки плеча. Симптом Вайнштейна заключается в ограничении активной наружной ротации руки, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° в локтевом суставе. Его определяют в вертикальном положении больного у стены, сравнивая движения в плечевых суставах. Симптом Бабича — рефлекторный «мышечный контроль», вызывающий затруднение выполнения пассивных движений в нестабильном плечевом суставе. Симптом «ножниц» Иовлева—Карелина возникает также вследствие рефлекторного напряжения мышц и проявляется отставанием больной руки от здоровой при одновременном поднимании вытянутых рук вверх. Применяют также специальные методы исследования, такие как определение электровозбудимости мышц, электромиографию, рентгенографию, ультразвуковое исследование и артроскопию. Электромиографические исследования позволяют установить снижение активности некоторых мышц области плечевого сустава в 2—3 раза. Симптом Новотельнова — снижение электровозбудимости мышц плечевого пояса на фарадический и гальванический ток (наблюдается при длительном течении заболевании). Рентгенограммы плечевого сустава выполняют в следующих проекциях: передне-задняя в положении внутренней ротации конечности (с целью выявления костно-хрящевого дефекта головки плеча в зад-не-наружном отделе) и аксиальная. На рентгенограммах может опреде-ляться перелом или дефект костной ткани головки плеча, в нижнем отделе суставной впадины лопатки, «секирообразная» форма головки, остеопороз в области большого бугорка плечевой кости. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние мягкот-канных структур сустава (суставную губу, сухожилия вращающей манжеты плеча и длинной головки двуглавой мышцы). При артроскопии плечевого сустава выявляют повреждение комплекса «суставная губа связки капсулы», костно-хрящевой дефект головки плеча и края суставной впадины лопатки. Для лечения привычного вывиха плеча предложено более 150 способов оперативных вмешательств. Наиболее часто используют операции по созданию дополнительных связок, удерживающих головку плечевой кости, в частности тенодез с транспозицией и трансоссальной фиксацией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, или дополнительной преграды вывиху путем переноса клювовидного отростка лопатки.
72. Лечение огнестр ран конечностей с переломом костей. ПХО,затем леч иммобилиз.ПХО классич вкл:широкое рассечение,иссеч поврежд тканей,удал свободно лежащ костн отломк.Рана остается зияющей(хор отток).Выдвинута концепция «сберегатель.»ПХО.Ее осн положения:1)не делать пхо без значитель смещения отломков,без кровотеч,напряженных гематом.Альтернатива:аппар Илизар с приточно-отливным дренир-ем в послеопер периоде.2)максималь.сохранение кост ткань.3)при хир обработке с обширн поврежд мягк тканей-стабильн чрескостный внеочаговый ост/синтез по Илизар/как заверш этап/4)обязательно-фасциотомия.Местн воздействие-внутрикостн новокаин блок с антибиот.5)после пхо рана ушивается перв швом с приливно-отливным дренированием.Взавершении вмешат-ва провести леч-транспорт иммобилизацию-это временная иммобилизация кост отломков без тщатель репозиции стержнев аппар внешн фиксац.Осн знач-безоп транспорт-ка на этапах эвакуац,профил ранев инфекц,травмат шока.Др метод иммобилиз-гипс.повязка.Скелет вытяж примен как временный метод обездвиживания отломков.Внутренний ост/синтез строго противопоказан (угроза инфекции). Огнестр ранения с поврежд крупн суст-3группы:1)точечные внутрисуст ранения мягк тканей без поврежд кости-пункция суст без пхо2) внутрисуст ранения мягк тк-пхо,артротомия3)с обширным дефектом мягк тк,значитель поврежд костей- артротомия,резекция суст. Конечность обездвиживают гипс повязками.Огнестр раненияконечн с поврежд кисти. ПХО: остановка кровотеч,удален некротиз тканей,инфильтрац антибиотиками.Начин и заверш операцию промыванием раны антисептиками.Рана дренируется резиновыми выпускниками,на нее наклад повязку с антисептиками.Иммобилизация аппар внеш фиксации. Огнестр ранения с поврежд стопы. ПХО:механич очистка тк с промыванием антисептиками,полная декомпрессия с рассечением фасций.Первичный шов стопы категорически запрещен.Фиксация апп Илизар.Необходима инфузия средств,улучшающ кровообращ,антибиот.
73. Детский церебральный спастический паралич. Спастические (или центральные) параличи возникают в тех случаях, когда сохранен периферический мотонейрон, но прерывается связь с головным мозгом (у взрослых — травмы, опухоли, кровоизлияния). Центральные параличи, чаще возникая у детей, приводят к различным деформациям конечностей, которые формируются в процессе роста ребенка. Эти параличи обычно бывают следствием поражения двигательных зон коры головного мозга, мозжечка, а также пирамидной или экстрапирамидной двигательных проводящих систем. При пирамидном характере церебральных параличей развиваются спастические параличи, при экстрапирамидном варианте — гиперкинезы, при мозжечковом — атаксия. Хирургу-ортопеду обычно приходится иметь дело с больными, страдающими пирамидной формой спастических параличей, среди которых наибольшую группу составляют пациенты с болезнью Литтля (чаще нижней диплегией). Этиология спастических параличей - внутриутробные инфекционные поражения мозга плода (токсоплазмоз, краснуха), интоксикация или гипоксия; дисплазия головного мозга; родовая травма (очень редко выступает как самостоятельный фактор); вторичные энцефалиты при кори, гриппе, ветряной оспе после рождения и др. Спастические параличи могут быть дородовыми, родовыми и послеродовыми. Клинические проявления детского церебрального паралича крайне разнообразны: от едва заметных двигательных расстройств до тяжелых двигательных и психических нарушений. Пораженными могут быть одна конечность или несколько, что определяется уровнем и характе-ром патологического процесса в ЦНС. Различают легкую, среднюю и выраженную формы спастического паралича. При легкой степени спастического паралича интеллект не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоятельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени происходит нарушение интеллекта, слуха, зрения, но часть из этих больных может быть приспособлена к труду. При резко выраженных формах заболевания больные не передвигаются; у них значительно нарушена психика, имеется стробизм, слюнотечение и другие симптомы. Для тяжелых случаев характерно слабоумие, гиперкинезы, атетозы. У больных спасти-ческими параличами общая сила мышц снижена, нарушена реципрокная иннервация. Походка у больных с наиболее частой формой заболевания (болезнь Литтля) характеризуется ходьбой на ногах, полусогнутых в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах. Ноги перекрещиваются вследствие приводящей контрактуры. Следы правой ноги располагаются левее следов левой. При поражении рук происходит их сгибание в локтевом и лучезапястном суставах. Пальцы кисти разогнуты и сближены. Мимика изменена: рот полуоткрыт, лицо искажено гримасой, напоминающей улыбку. Детский церебральный паралич в более поздний период представляет собой остаточные явления перенесенных ранее поражений мозга. Течение его характеризуется постепенным медленным улучшением, связанным с развитием организма и компенсацией имеющихся нарушений. Серьезной помехой являются частые эпилептические припадки. Лечение. Проводят комплексное лечение больных со спастическим параличом с участием невропатолога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, ортопеда, логопеда, психоневролога. Диспансерный учет больных ведется невропатологом. При эффективном лечении больных со спастическими параличами, особенно при легкой и средней степени, наступает значительное улучшение. Некоторые из них заканчивают средние и даже высшие учебные заведения, работают. При тяжелых формах заболевания прогноз неблагоприятный. Главным методом лечения детей в раннем периоде жизни является лечебная гимнастика. Медикаментозное лечение, ортопедические манипуляции и операции, а также массаж призваны создать условия для проведения функциональной терапии. Для снижения тонуса используют глутаминовую кислоту, дибазол, тропацин, витамины группы «В», электроводолечение, озокерито-парафинотерапию, ионогальванизацию, проводят щадящий массаж, спирт-новокаиновые блокады моторных точек, этапные корригирующие гипсовые повязки и лонгеты, ортезы. Оперативное лечение применяют при невозможности добиться эф-фекта консервативными способами (преимущественно у подростков и взрослых). Используют низведение спинальной мускулатуры, миотомию аддукторов, остеотомии костей, удлинение сухожилий, превращение двусуставных мышц в односуставные (пересадка икроножной мышцы с области надмыщелков бедра на подмышелковую область большеберцовой кости, а полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра), невротомию и др. Лечебную физкультуру применяют непрерывно на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребенка для выработки способности к расслаблению различных мышечных групп, выполнению движений, необходимых в быту, обучения пользования одеждой, бытовыми и рабочими инструментами, обучения письму и простейшим приемам трудовой деятельности.
74.Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Артрозы дегенеративно-дистрофическое поражение суст.Первичные-без видимых причин, вторичные-вследствие травмы.При перв поражаются несколько суставов,при втор-один. Патоген-несоответствие нагружаемых суст поверхностей сочленяющихся костей- перегрузка отдельных их участков. Изменения-дистрофические и некротические процессы в суст хряше,образование остеофитов по краям суст поверхностей. Картина.боль в суст,усиливается при движениях,физич нагрузке,подвижность в суст ограничена незначительно,по мере прогрессир контрактура увелич. Д/з-рентген исследование,КТ. 3стад забол.I-незначительное сужение щели суст,незначительная деформация суст поверхностей;II-отчетливое сужение шели суст,деформация суст концов костей и выраженные костные разрастания;III-значительная деформация,образование кистозных полостей.Деформирующий артроз т/б суст-дисплазия суст.При врожд подвывихах-боль в суст к концу дня,затем в теч дня.Развивается подвывих головки бедрен кости,контрактура т.б суст.Боль в пояснич отд позвон-ка.Леч-операт вмешат-во на ранних стад:сохранением т/б суст,полная реконструкция.Первая гр.-костно-пластическое замещение участков остеонекроза,остеотомия проксимального отдела бедр к,надвертлужную ацетабулопластику(остеотомию таза по Хиари), периацетабулярную остеотомию. Полная реконструкция-обездвиживание,тотальное эндопротезирование. Операция межвертельной остеотомии: варизирующая и вальгизирующая. Ва-ризируюшая-смешение большого вертела вверх и кнаружи, ротации головки вниз. Вальгизирующая-ротация головки кнаружи,большой вертел-латерально. Операция остеотомии таза по Хиари-дугообразная остеотомия тела подвздош кости на уровне прикрепл капсулы т/б суст, медиальном перемещении суст. Операция надвертлужной ацетабулотастики-создание костного навеса. Операция артродеза-при одностороннем поражении. Эндопротезирование-поздние стад деформирующего артроза. Типы эндопротезов: однополюсные, биполярные и тотальные эндопротезы.Однополюсные-отсутствие вертлужного компонента, металлическая головка контактирует с хрящом вертлуж.впад.Биполярные-наличие двух головок, вращающихся одна в другой. Тотальные вкл вертлужн компонент,бедренный и головку.Существуют протезы цементной и бесцементной фиксации.Деформирующий артроз коленного сустава:первичн,вторич. Первич-без видимых причин, вторич-после ревматоид артрита. Боль при вставании и начале ходьбы,проходящая.На поздних стадиях-постоянная. Рентген:заострения межмыщелкового возвышения, незначительное разрастание костной ткани верхушки надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Консер леч.В нач стад леч напр на разгрузку суставов,снятие боли.Эндопротезирование коленн суст.Цель-устранение боли,восстановление оси конеч,амплитуды движений. Деформирующий артроз голеностоп суст-после внутрисуст переломов б/б кости и лодыжек,ревмат,инфекц артрит. Клинич-боль при ходьбе,ограничение движений в суст.При усилении боли и ограничении движений-артродез голеност суст. Деформирующий артроз плеч суст.Консер леч:физ-тер,прот-воспал препар; эндопротез, артродез. Деформирующий артроз локтев суст: боль,ограничение движений.Операт леч-удаление остеофитов локтевого и венечного отрост,локтевой ямки на ранних стад. На поздних-артропластическую резекцию,тотальное эндопротезирование. Врожден дисплазия т/б суст:ацетабул дисплазию, подвывих и вывих головки бедрен к.Факторы-первые роды, женский пол,ягодичное предлежание плода.При леч-5 возраст гр: 1) новорожд(до6мес)2) младенцы(от 6 до 18 мес)3) дети(18-36 мес)4) 3-8 л; 5)старше 8 л. У новорожд стабилизируют шиной Pavlik.После 6 мес-закрытое или открытое вправление вывиха.18-36 мес оперативное вправление вывиха дополняют межвертельной разгибательно-варизирующей остеотомией бедренной кости.При ацетабулярной дисплазии производят надвертлужную ацетабулопластику суст.До заверш роста скелета-консерват леч.У взросл-эндопротезирование т/б суст. Плечелопаточный периартроз-дегенеративный процесс в мягких ткан,окружающ плеч суст.Проявл:боль,контрактура суст. Фактор-физич деятельность с поднятыми вверх руками.Повторные мк/травмы тканей в подакромиальном пространстве-воспалительно-дегенеративные изменения в сухожил, деформирующим изменен в костях,стенозу подакромиального пространства. Клиника:боль ночью,ограничение движений в плеч суст.3 стадии: I-отека и кровоизл в тканях вращающ манжеты плеча.II-фиброза и тендинита. Формируется приводящая контрактура суст. Ill-экзостоза в области акромиона,разрывов вращаюшей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча. Лечение. Протвоспалит терап,физиотер,операт леч. Цель-увелич подакромиального пространства-резекция передненижнеи поверхности акромиального отростка и корако-акромиальной связки.В послеопер периоде конечность иммобилизир на отводящ подушке/шине под углом 80 90 в течение 10 дн с выполнением изометрических сокращений мышц плеч пояса,пассивных и активных движ в суст, электрмиостимуляц.75. Огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого каната, бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины — проникающими и непроникающими. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко — только париетальная брюшина, брыжейка, большой сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на пять видов: — без повреждения органов брюшной полости; — с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь); — с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа); — с повреждением крупных кровеносных сосудов; — с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологические процессы, которые непосредственно связаны с ранением, учитываются при формулировании диагноза, но имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются патологические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов — они называются последствиями ранения, поскольку имеют общую с ним этиологию и развиваются тотчас после ранения. При повреждении мелких и средних сосудов, они развиваются медленно, могут самостоятельно прекращаться — это гемоперитонеум, т. е. остановившееся внутрибрюшинное кровотечение (обычно объемом от 300 до 500 мл) и небольшие забрюшинные гематомы. Повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т. п.) и внутренних органов (печени, селезенки, почки и т. п.) сопровождается интенсивным кровотечением, которое самостоятельно не останавливается и в течение ближайших часов приводит к смерти раненого. Такой патологический процесс называется жизнеугрожающим последствием ранения, он выносится в диагноз как продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение и определяет показание к неотложному хирургическому вмешательству — лапаротомии. Повреждение полых органов сопровождается поступлением в брюшную полость их содержимого, которое различно по своей агрессивности по отношению к брюшине: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В результате этого развивается растянутый в динамике инфекционный процесс, имеющий новую этиологию, который при определенном соотношении свойств макроорганизма и микроорганизмов трансформируется в раневую инфекцию — перитонит. Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному. Этот патологический процесс относится к нозологической категории осложнений и также учитывается в диагнозе в разделе «осложнения». И наконец, при наличии на передней брюшной стенке раны, через нее могут выпадать петли кишечника либо прядь большого сальника — такой феномен называется эвентрацией органов. Он является характеристикой ранения живота и в этом разделе дополняет диагноз. Клиника огнестрельных ранений живота: Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симптомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезнен-ностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов. Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены, или же имеется сочетание этих повреждении Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение же-лудочного либо кишечного содержимого, мочи или желчи. Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными. Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутрибрюшинного кровотечения — клиника острой кровопотери. К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления) свидетельствуют об уже развившемся перитоните м острой массивной кровопотере. Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря. Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях. При сохранении подозрений на проникающий характер ранения используются инструментальные методы диагностики. Самым простым методом является исследование раны зажимом. В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. Пи противоположном результате дальнейшее зондирование раневого канала прекращают из-за опасности дополнительного повреждения. При невозможности исключить проникающий характер ранения живота выполняют диагностическую лапаротомию. Ультразвуковое исследование позволяет выявить гемоперитонеум.. Фиброэзофагонастроскопия выполняется для диагностики повреждений пищевода и желудка. Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и устранить повреждения органов живота. Медицинская помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации Только при небольших ранениях живота оказывается достаточным использовать индивидуальный перевязочный пакет в порядке само- и взаимопомощи. При более обширных повреждениях помощь оказывается санинструктором или фельдшером МБП с использованием больших салфеток и бинтования живота. Особенно показано применение больших салфеток при эвентрации внутренних органов (петель кишечника, сальника). Запрещается вправлять внутренние органы и давать пить. Вводится обезболивающее средство. Раненые в живот эвакуируются с поля боя в первую очередь. Вынос раненых осуществляется на руках, шинелях, плащ-палатках, волокушах, носилках. Более щадящим является вынос на носилках. НаМПП Осуществляется контроль за наложенными на поле боя повязками. При необходимости осуществляется их исправление или замена. Вводятся анальгетики и по показаниям сердечно-сосудистые средства. В обязательном порядке вводятся ПСС и анатоксины. Первоочередной эвакуации подлежат раненые с внутренним кровотечением и шоком. Выведение больного из угрожающего состояния при внутреннем кровотечении и шоке средствами МПП, как правило, не достигает цели, а вызывает усиление внутреннего кровотечения и еще в большей степени утяжеляет состояние больного. Оставляются на МПП только агонирующие больные. Обращается внимание на важность согревания больного - как эффективного противошокового средства. Необходимо обратит внимание студентов на недопустимость вправления на МПП выпавших петель кишок и сальника, дачу воды и пищи. Оказание помощи в ОМедБ В условиях ОМедБ осуществляется оперативное лечение почти всех повреждений живота. Исключения составляют: - агонирующие больные - раненые с повреждениями живота без кровотечения и повреждения внутренних органов - раненые с перитонитом, имеющим явную тенденцию к ограничению, поступившие в поздние сроки в удовлетворительном состоянии — пострадавшие с изолированными повреждениями почек без признаков значительного кровотечения (эвакуируются в специализированный госпиталь). При операции по поводу проникающего ранения брюшной полости показан срединный разрез. Он показан во всех случаях, когда локализация повреждения не установлена. Срединный разрез дополняется поперечными в зависимости от того, какой орган поврежден: селезенка, печень, толстая кишка. Поперечные разрезы заживают хорошо и опасаться их не следует, Диагностика закрытых повреждений живота Диагностика закрытых повреждений живота более сложна, но базируется на тех же выше описанных симптомах. Медицинская сортировка раненых в живот на МПП какой-либо специфики не имеет. Первоочередной эвакуации подлежат раненые с симптомами внутреннего кровотечения и развивающегося перитонита. На этапе квалифицированной помощи в операционную в первую очередь направляются больные с внутренним кровотечением, вслед за ними направляются больные с повреждениями внутренних органов и проникающими ранениями без признаков шока. Пострадавшие с признаками шока, но без внутреннего кровотечения направляются в противошоковую палату. Пострадавшие с неясным диагнозом при наличии шока направляются в противошоковую палату, при отсутствии шока - в стационар для кратковременного динамического наблюдения. В стационар для консервативного лечения направляются агонирующие больные и больные с перитонитом, имеющим явную тенденцию к ограничению. Пострадавшие с непроникающими ранениями живота и ушибами брюшной стенки направляются в госпиталь для легко раненых. В тех случаях, когда диагноз проникающего ранения вызывает сомнение, то последнее может быть разрешено тремя пугями: 1. Выжиданием и наблюдением за ранеными. 2. Хирургической обработкой раны и обследованием раневого канала. 3. Диагностической лапаротомией. Большое значение придается лабораторным методам диагностики: исследованию удельного веса крови, гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов. О появлении перитонита может свидетельствовать нарастающий лейкоцитоз. Рентгенологическое обследование позволяет установить локализацию инородного тела, скопление газа и жидкости в брюшной полости. Из специальных методов исследования следует отметить абдоминальный парацентез, лапароскопию и рентгеноконтрастное исследование раны. При ранении тонкой кишки необходимо стремиться к зашиванию ран и только при ранении брыжейки, нежизнеспособности кишки или наличии большого числа близлежащих ран - резекция. На тонком кишечнике накладывают двухрядные швы в поперечном направлении, на толстом - трехрядные. Обнаруженные раны кишки сразу не зашивают, а закрывают салфетками и фиксируют мягкими кишечными жомами. Затем производят планомерную и полную ревизию брюшной полости, ее органов. До ревизии в корень брыжейки даже при операциях под наркозом вводится 80-100мл.0,25% теплого раствора новокаина. В процессе ревизии необходимо не только осмотреть все органы брюшной полости и таза, но и убедиться так же в целостности диафрагмы и проверить состояние заднего листка париетальной брюшины. При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки после ее зашивания должен быть наложен противоестественный задний проход. При внебрюшных так же зашивается рана и накладывается противоестест-венный задний проход, но вмешательство производится со стороны промежности, параанальным разрезом, иногда с удалением копчика и подведением марлевых тампонов к зашитым ранам. При ранении селезенки производится спленэктомия. Ранение желчного пузыря является показанием к холецистэктомии. При ранении мочеточника в ранние сроки показано его сшивание. Во всех случаях операции на мочеточнике и почке обязательно дренирование забрюшинного пространства. При операции удаления почки следует убедиться в наличии функции второй почки. При ограниченных ранениях почки, не проникающих в лоханку, применяют органосохраняющие операции - резекцию полюса почки, ушивание и тампонаду раны. При обширных повреждениях - нефрэктомию. Особого внимания требует заключительный этап операции - туалет брюшной полости. Это достигается просушиванием брюшной полости с помощью тампонов или отсасывающих аппаратов, промыванием полости физиологическим раствором или антисептиками. Если разрез располагается вне зоны раневого канала - он зашивается наглухо. В области раневого канала рана зашивается до апоневроза, на кожу накладываются первично отсроченные или вторичные швы. Через специальные проколы в брюшную полость вводится микроирригаторы для введения антибиотиков.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 30 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |