57. Переломы голени. Классификация: проксимального отдела, диафиза и костей голени в области голеностопного сустава. Переломы проксимального отдела Классификация. Различают переломы мыщелков большеберцовой кости, головки и шейки малоберцовой кости. Среди переломов мыщелков выделяют изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелка, а также обоих мыщелков. В зависимости от характера линии излома переломы обоих мыщелков подразделяют на Т- и V-образные. Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. При переломах мыщелков нередко происходит сминание костной ткани и вдавливание вместе с ней суставной поверхности большеберцовой кости так называемые импрессионные переломы. По характеру разрушения кости выделяют раскалывающие, импрессионные и раскалывающе-импрессионные переломы. Изолированные переломы мыщелков происходят при падении на выпрямленные ноги и при отклонении голени кнутри или кнаружи, перелом обоих мыщелков возникает также при падении на коленный сустав. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы внутрисуставных переломов. Контуры коленного сустава сглажены. Имеется кровоизлияние в сустав (гемартроз). При переломах внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков голень может находиться в положении отклонения кнутри, при переломах наружного в положении отклонения кнаружи. Активная и пассивная подвижность в коленном суставе ограничена. Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенографии и компьютерной томографии. Лечение. При выраженном гемартрозе делают пункцию коленного сустава и удаляют излившуюся кровь через 8—10 ч после травмы. При переломах мыщелков большеберцовой кости без смешения отломков после пункции коленного сустава конечность иммоб гипсовой повязкой от верхней трети бедра до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе 170-175° на 3—4 нед. Больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу со второго дня. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж. Разрешают нагружать ногу после сращения перелома — через 2-2.5 мес после травмы. Репозиция. Репозицию проводят при смещении отломков. После выполнения проводниковой анестезии ассистент полностью разгибает ногу в коленном суставе, создает фиксацию и противовытяжение, удерживая нижнюю треть бедра руками. При Т- и V-образных переломах второй ассистент осуществляет постепенное вытяжение по длине за стопу, а хирург сдавливает мыщелки ладонями. При изолированных переломах наружного мыщелка голень отклоняют кнутри на некоторое время, при переломах внутреннего мыщелка кнаружи. Этим приемом натягивают в первом случае наружную, а во втором внутреннюю боковые связки, чем достигают сопоставление отломков. После репозиции применяют гипсовую повязку от верхней трети бедра и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170—175° в течение 6—7 нед. После снятия повязки больным назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж. Разрешают нагружать конечность через 3—3,5 мес. Скелетное вытяжение. Метод применяют при лечении Т- и V-образных переломов, когда не представляется возможным сопоставить отломки при выполнении репозиции и удержать их в гипсовой повязке. Это относится к многооскольчатым переломам. Голень укладывают на шину. Применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 6—12 кг. Необходимо сопоставить отломки в первые сутки, после чего груз может быть постепенно уменьшен. Вытяжение продолжают 1,5—2 мес. Назначают лечебную физкультуру и массаж. Чрескостный остеосинтез. При многооскольчатых переломах мыщелков применяют как спицевые, так и спице-стержневые аппараты, которые позволяют точно сопоставить и прочно фиксировать отломки. Аппараты с шарнирным устройством дают возможность разгрузить коленный сустав, начать движения после ликвидации болевого синдрома, что позволяет восстановить функцию в ранние сроки. Методика. Эпидуральная анестезия. Больного укладывают на ортопедический стол, поврежденную конечность закрепляют и устраняют смещение отломков путем вытяжения и под контролем рентгенотеле-визионной установки. Через нижнюю треть бедра и среднюю треть голени проводят по две пары спиц, которые закрепляют в четырех кольцах. На бедре кроме спиц используют один или два стержня. Кольца аппарата на уровне сустава соединяют шарнирами, центрированными на ось вращения коленного сустава, проходящую через мыщелки бедренной кости. Прочная фиксация отломков и полное восстановление конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости позволяет уже в первые дни после операции разрешить больному выполнять движения в коленном суставе. Аппарат снимают после наступления сращения — через 1,5-2 мес. Разрабатывают движения в суставе. Нагрузку на конечность разрешают через 3,5 мес. Внутренний остеосинтез применяют, когда закрытой репозицией не удается сопоставить отломки при изолированных переломах мыщел, а также при неоскольчатых Т- и V-образных переломах. Отломки фиксируют двумя параллельно введенными в противоположный кортикальный слой длинными винтами или специальными опорными Т- или Г-образными пластинами. Подшивают сместившиеся мениски к капсуле сустава. Переломы обоих мыщелков имеют большую степень нестабильности, в связи с чем требуют применения одной или даже двух пластин, шарнирного аппарата внешней фиксации, либо комбинации внутреннего и внешнего стабильно-функционального остеосинтеза. Длительность иммобилизации сустава при переломах мыщелков составляет от нескольких дней до 6 нед в зависимости от степени стабильности остеосинтеза и шва мениска, однако дозированная опорная нагрузка разрешается через 3-3,5 мес после операции. При достижении прочной фиксации отломков назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж через 10—12 дней. Переломы диафиза костей голени. Классификация. Различают переломы большеберцовои или малоберцовой костей, а также переломы обеих костей голени. Переломы локализуются в верхней, средней и нижней третях и могут быть поперечными, винтообразными, косыми, оскольчатыми и раздробленными.
Механизм. В результате прямой травмы чаще возникают поперечные, оскольчатые переломы, при попадании голени под колесо движущегося транспорта или при ударе бампером автомашины раздробленные, двойные переломы. Следствием непрямого механизма травмы обычно является возникновение винтообразного перелома костей голени; при этом большеберцовая кость ломается на границе средней и нижней третей, а малоберцовая чаще в верхней трети и реже — на уровне перелома большеберцовои кости или ниже его. Смещение отломков. При переломах диафиза костей голени происходит смещение отломков большеберцовой кости по ширине, длине и под углом. Перелом большеберцовой кости в верхней трети нередко сопровождается угловым смещением — образуется угол, открытый кзади, т. к. центральный отломок находится в положении максимального разгибания вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра. Особенности переломов костей голени. Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости покрыта кожей и подкожной клетчаткой. Тонкая кожа голени, имеющая скудное кровоснабжение, может некротизироваться под влиянием травмы и оперативных вмешательств, что нередко сопровождается развитием тяжелых гнойных осложнений. Переломы большеберцовой кости в нижней трети срастаются медленнее, ибо большеберцовая кость в основном покрыта сухожилиями и имеет слаборазвитую сосудистую сеть. Следует также отметить, что процесс консолидации переломов в верхней трети большеберцовой кости также может протекать замедленно. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. В результате травмы и давления изнутр может произойти повреждение кожи или развиться ее некроз; поэтому необходимо тщательно исследовать и контролировать состояние кожных покровов. Нередко появляется значительное подфасциалыюе кровоизлияние, сопровождающееся сдавлением мышц, сосудов и нервов. Стопа становится холодной на ощупь, снижается чувствительность кожи, пульсация периферических артерий не определяется. Рент-ое исследование позволяет распознать характер -перелома и особенности смещения отломков. Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смешением отломков конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра на 3 мес. При поперечной линии излома большеберцовой кости больным после высыхания гипсовой повязки разрешают ходить с дозированной, постепенно увеличивающейся нагрузкой на конечность. При изолированных переломах малоберцовой кости осуществляют иммобилизацию гипсовой наружной лонгетой в течение 2—3 нед. Репозицию большеберцовой кости выполняют при поперечных или близких к ним переломах со смещением отломков, а также при подобных переломах с единичными осколками. Методика. Проводниковая анестезия. Репозицию проводят на ортопедическом столе, репозициоыном аппарате или хирург выполняет ее руками. Постепенным вытяжением создают диастаз между отломками величиной 0,5—1 см. Отломки принимают правильное положение. Если не удается устранить смещение вытяжением, хирург надавливает на конец сместившегося отломка. После сопоставления отломков вытяжение ослабляют, проводят рентгенологический контроль и обездвиживают конечность гипсовой циркулярной повязкой в течение 3-4 мес. Скелетное вытяжение применяют как временный или постоянный способ лечения. В первом случае его используют для обездвиживания отломков на период обследования и выведения больного из шока или тяжелого состояния. Фиксацию отломков затем выполняют другим методом. В качестве постоянного его применяют при лечении «неудержимых переломов» (оскольчатые, косые, винтообразные), а также в случаях, когда другие способы не могут быть использованы. Методика. Конечность укладывают на шину. Выполняют обезболивание в гематому. После обезболивания через пятку проводят спицу. Стремятся сопоставить отломки в первые сутки. Применяют груз 5—10 кг. Больной находится на скелетном вытяжении до 45 дней, после чего конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой в тече-ние 1,5—2 мес. Внутренний остеосинтез применяют при неудачной закрытой репозиции отломков, в случаях, когда отломки невозможно удержать в правильном положении под гипсовой повязкой (неудержимые), а также для активизации больного. Операция может быть предпринята лишь в случае, если можно точно сопоставить отломки, создать между ними тесный контакт и надежно их обездвижить. К операции внутреннего остеосинтеза следует прибегать, руководствуясь строгими показаниями, ввиду возможности частых осложнений Большеберцовую кость обнажают передненаружным слегка дугообразным разрезом длиной от 10 до 15 см на всех уровнях. Ориентиром для нанесения разреза является гребень большеб кости, начало и конец разреза должны находиться на гребне, а в средней части отстоять от него на 0,5—1 см кнаружи. Кожный лоскут при этом не формируют. Рассекают все ткани до кости одним разрезом. Надкостницу не отслаивают. Необходимо стремиться к тому, чтобы отломки были связаны с окружающими тканями на большом протяжении. Интрамедуллярный остеосинтез в настоящее время применяется достаточно редко. Помимо отечественных, а также известных универсальных штифтов SYNTHES, требующих рассверливания костномозговой полости, применяют современные штифты без ее рассверливания. Используемые при этом блокирующие винты обеспечивают осевую и ротационную стабильность фиксации, а высокая прочность имплантата позволяет осуществлять функциональное лечение в ранние сроки. Показаниями к фиксации пластинами являются переломы в верхней и нижней третях большебериовой кости, при отсутствии травматизации кожных покровов — и в средней трети. Чрескостный остеосинтез применяют для лечения раздробленных, оскольчатых метафизарных, двойных переломов и переломов, сопровождающихся повреждением кожи, осложнившихся ранним нагноением, т. е. во всех случаях, когда сращение не может быть достигнуто при использовании гипсовой повязки или внутреннего остеосинтеза. Для остеосинтеза используют аппараты Илизарова, спице-стержневые и стержневые аппараты, в том числе одноплоскостного действия. фиксация отломков костей аппаратами Илизарова позволяет осуществлять раннюю нагрузку на ногу, а также обеспечивает возможность ухода за раной, выполнения операций по пластическому замещению дефектов тканей в случае их некроза. Переломы костей голени в области голеностопного сустава Переломы в области голеностопного сустава встречаются в 23,5% всех закрытых переломов. Чаще наблюдаются переломы лодыжек, но наиболее тяжелой травмой являются внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Лечение таких переломов проводят скелетным вытяжением или отломки фиксируют аппаратами внешней фиксации. При невозможности выполнить закрытую репозицию "и восстановить конгруэнтность суставной поверхности применяют внутренний остеосинтез. Для остеосинтеза листального отдела большеберцовой кости применяют передний, задний, латеральный и медиальный хирургические доступы. Для фиксации переломов применяют узкие, прямые, желобоватые, ложкообразные и клеверообразные пластины, аппараты внешней фиксации, реже комбинированный остеосинтез. Важное значение для восстановлен ния функции при проведении операций имеют: восстановление длины малоберцовой кости, конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости, пластика костного дефекта при его наличии и стабильный остеосинтез.
58. Особенности повреждений костей у детей. Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостица удерживает костные фрагменты. линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка. Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит. У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости. Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли. У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет. Знание этих закономерностей является важным для решения вопроса о хирургическом лечении переломов. Особенности лечения переломов у детей Детский организм имеет существенные отличия в течении травматической болезни: 1. Физиологические: -неадекватность реакции на травму гипериммунным ответом. Необходимость проведения всех манипуляций под наркозом; -неспецифическая температурная реакция; -склонность к нарушению трофики тканей по типу спазма периферических сосудов, внутрифасциального отека (компартмеит- синдром) со сдав- иением сосудисто-нервных стволов и развития ишемической контрактуры Фолькмана; -несовершенство компенсаторных механизмов при шоке - последний быстро переходит в необратимую стадию с развитием дыхательной недостаточности и отека легких; -быстрые сроки сращения костей. 2. Анатомические: а) наличие зон роста - это наименее прочные зоны костей. При их повреждении (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз) рост и формообразование костей могут нарушаться: -способы репозиции переломов костей должны быть наименее травматичными; -все виды смещений костных отломков должны корригироваться в пределах допустимых возрастных норм; -апофизеолизы также репонируются и учитываются в диагнозе. б) строение надкостницы - толстая, прочная, эластичная и хорошо кровоснабжается: -самостоятельно шинирует сломанную кость по типу "зеленой веточки"; -при сложных переломах она рвется на ограниченном участке. Регенерация на стороне сохранившейся надкостницы идет активнее. Неравномерность репаративного процесса на растущей кости может приводить к вторичным деформациям. в) мощный связочный аппарат — прочность связок на разрыв значительно превышает таковую в области ростковых зон: -редки вывихи, но часто встречаются апофизеолизы и эпифизеолизы; -вывих, как правило, сопровождается эпифизеолизом. 3. Психологические: -трудность контакта с детьми; -плач на любое прикосновение и манипуляцию значительно усложняет диагностику. Таким образом, основные требования при лечении переломов у детей включают: осуществление полноценной репозиции под наркозом и последующей гипсовой иммобилизации до консолидации (большинство переломов у детей 1-11 степени стабильности). Сроки иммобилизации определяются с учетом возраста, локализации и характера смещения отломков. Показания для всех видов остеосинтеза должны быть обоснованными.
60. Особенности ПХО раны, зараженной ОВ. Основным мероприятием квалифицированной хирургической помощи при заражении ран ФОВ и ОВ кожно-нарывного действия (иприт, люизит) является хирургическая обработка, выполненная в наиболее ранние сроки. Операция предпринятая в первые 3-6 часов после поражения, дает наилучшие результаты. Хирургическая обработка зараженных ран показана и в более поздние сроки (даже через ~4 часа), т.к. в этих случаях она создает условия для более благоприятного течения зараженной раны.При крайне тяжелом состоянии раненого оперативное вмешательство должно быть отсрочено, оно противопоказано при наличии отека легких, в случае выраженной асфиксии, судорог, значительного снижения АД (ниже 80мм рт.ст.) и тахикардии (120 в мин и выше). Для обслуживания раненых с комбинированными химическими поражениями выделяется специально обученный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, полихлорвиниловые нарукавники, резиновые перчатки), дегазирующими средствами и антидотами. Для этих пораженных следует выделить отдельную перевязочную и операционную с соответствующим инструментарием, перевязочным материалом и медикаментами, при небольшом числе пораженных можно ограничиться отдельными специально выделенными операционными столами. Для безопасности работы медицинского персонала раненые должны поступать в операционную без повязок, которые снимают в отдельной перевязочной для предварительной обработки зараженных ОВ. Здесь же проводят частичную санитарную обработку, вводят антидоты.Лечение ран, зараженных ФОВ, производят в соответствии с принципами лечения обычных огнестрельных ран, однако изменения общего состояния пораженного, вызванные действием ОВ, требуют энергичных неотложных действий, применения антидотов и других мер, направленных на ликвидацию интоксикации и восстановление нарушенных жизненно важных функций. В принципе, хирургическая обработка должна производиться после купирования действия ОВ, если, конечно, к выполнению оперативного вмешательства нет жизненных показаний (продолжающееся кровотечение, асфиксия).Перед началом хирургической обработки необходимо произвести тщательный туалет и дегазацию кожи вокруг раны, а также промыть рану струей 5% водного р-ра хлорамина. Операционное поле обрабатывают обычным способом. Все манипуляции во время операции по возможности необходимо произвести с помощью инструментов. При нарушении целости перчаток их надо немедленно снять, руки обработать дегазирующей жидкостью и надеть новые перчатки. Необходимо соблюдать правила «токсикологической асептики». При хирургической обработке ран, зараженных ОВ, имеет значение строгая последовательность и радикальность иссечения разможенных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию ОВ тканей раны. Кожные края раны иссекают в пределах явно нежизнеспособных участков. Подкожную жировую клетчатку иссекают особенно тщательно, поскольку она может длительно удерживать ОВ. Иссечение мышц должно быть достаточно радикальным. Костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. Поэтому при хирургической обработке костной раны следует удалять не только свободнолежащие в ране костные осколки, но и крупные отломки, связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженные ОВ, спиливают в пределах здоровых тканей. Стенки сосудов высокочувствительны к воздействию ОВ. Тем не менее магистральные сосуды, особенно когда речь идет об артериях, допустимо сохранить. Нервные стволы относительно устойчивы к воздействию ОВ. Если нерв поражен ОВ, его нужно обработать 5% водным раствором хлорамина прикрыть здоровыми тканями.
Хирургическая обработка раны, зараженной ОВ, завершается тщательным гемостазом, удалением сгустков крови и гематом, наложением контрапертуры. Стенки и дно раны инфильтруют раствором антибиотиков. Рану рыхло тампонируют. После операции, антибиотики применяют в/м и местно, вводя их в рану через полихлорвиниловые ирригаторы. Первичные швы на обработанные зараженные ОВ раны не накладывают, оставляя края кожи открытыми. При ранениях лица пользуются редкими направляющими швами. Для ускорения заживления ран после хирургической обработки допустимо наложение вторичных швов. При позднем поступлении раненого с резко выраженными воспалительными явлениями в ране можно ограничиться только рассечением окружающих тканей. При проникающих ранениях черепа оперативное вмешательство необходимо производить в специализированном госпитале. По жизненным показаниям (сдавление головного мозга, кровотечение) операцию предпринимают на этапе квалифицированной хирургической помощи. Хирургическая обработка зараженной раны черепа должна сопровождаться промыванием раны 2% водным раствором хлорамина. При хирургической обработке ранений груди следует учитывать, что легочная ткань относительно устойчива в ОВ кожно-нарывного действия, поэтому зараженные инородные тела, проникающие в ткань легкого, вызывают вначале геморрагическое, а затем фибринозно-гнойное воспаление с образованием соединительнотканной капсулы вокруг них.
Хирургическая обработка непроникающих ранений груди производится по общим правилам обработки зараженных ОВ ран. Наличие открытого пневмоторакса и продолжающегося внутреннего кровотечения являются жизненными показаниями для неотложной операции на этапе квалифицированной медицинской помощи.
При открытом пневмотораксе рану грудной стенки иссекают в пределах здоровых тканей. Поврежденные участки ребер, зараженные ОВ, резецируют. Рану легко обрабатывают. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляют по общепринятой методике. Швы на кожу не накладывают. Внутриплеврально вводят антибиотики. В случае, если рану закрыть не удается обычными способами, допускается использование мышечных лоскутов «на ножке», выкроенных то участков, не зараженных ОВ, диафрагмо- и пневмопексии, пересечения или резекции ребер.
При наличии проникающих и непроникающих ран живота, зараженных ОВ, показана ранняя хирургическая обработка. Рану иссекают в пределах здоровых тканей. Паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки) относительно устойчивы к воздействию ОВ, в связи с этим хирургическая обработка ран этих органов производится, как и при обычных огнестрельных ранениях. Операцию на органах брюшной полости следует заканчивать оставлением в ней полихлорвиниловых трубок для введения антибиотиков.
ПХО зараженных ран суставов с повреждением суставной капсулы следует производить как можно раньше. Разможенные, нежизнеспособные и зараженные ткани иссекают, удаляют инородные тела. Полость сустава промывают 2% водным раствором хлорамина, вводят антибиотики. При явном заражении сустава отломки сочленяющихся костей следует удалить или произвести первичную их резекцию с последующим дренированиям суставной полости и оставлением ирригаторов для введения антибиотиков и промывания полости сустава.
При ранениях сочетающихся ОВ, нередко возникают осложнения инфекционного характера (пневмонии, флегмоны, анаэробная и гнойная инфекция, столбняк). Это требует своевременных профилактических мероприятий и широкого использования антибиотиков в сочетании с сульфамидами.
61. Осложнения при чрескостном остеосинтезе. Осложнения могут наблюдаться во время проведения остеосинтеза, в ближайшем послеоперационном периоде и в более отдаленные сроки. Осложнения во время наложения аппарата. При проведении спиц могут быть повреждены сосуды и нервы. Чтобы избежать этого, нужно обязательно учитывать топографию крупных сосудов и нервов. При повреждении вены (артерии) спицу необходимо извлечь и принять меры к остановке кровотечения. Местные осложнения в процессе лечения. В процессе лечения больных встречаются следующие осложнения: краевой некроз и нагноение мягких тканей в области прохождения спиц, локальный («спицевой») остеомиелит, вторичное смещение отломков, травматический или ишемический парез нерва, эрозивное кровотечение, некроз кожи от давления частями аппарата, а также медикаментозный контактный дерматит. Гнойные осложнения. Воспаление мягких тканей вокруг спиц — наиболее частое осложнение. Основне причины - ожог кости и мягких тканей спицей, посттравматическое нарушение кровообращения в конечности, недостаточное натяжение спиц, прорезывание кожи и мягких тканей спицами при неправильном управлении отломками. Определенное значение имеет также нарушение правил асептики при уходе за мягкими тканями в местах выхода спиц. При появлении воспалительного процесса в мягких тканях, окружающих спицы, назначают комплексную терапию: местное обкалывание антибиотиками, УФО. Если в течение 2—3 дней процесс не купируется, спицу удаляют. Перед ее удалением следует через здоровые участки конечности ввести и закрепить в натянутом состоянии новую. «Спицевой» остеомиелит. В местах прохождения спицы через кость может развиться локальный «спицевой» остеомиелит, чаще всего обусловленный ожогом кости, а также выжидательной тактикой в лечении сопутствующего нагноения мягких тканей. Важнейшая мера его профилактики - удаление спицы. В необходимых случаях рассекают кожу и фасцию (до 3 см) для декомпрессии и вскрытия гнойника. Развитие остеомиелита часто сопровождается образованием в месте прохождения спицы свища с гнойным отделяемым. Наблюдаются характерные клинические признаки воспаления. На рентгенограммах обычно виден секвестр круглой формы или отдельные мелкие секвестры по ходу спицевого канала в кости. Лечение хирургическое. Проводят некрэктомию и удаляют секвестры.
Кровотечение. При расположении спицы вблизи крупного сосуда ввиду давления на его стенку может развиться пролежень и возникнуть кровотечение. При наличии такого осложнения быстро удаляют заинтересованную спицу, принимают меры к остановке кровотечения (давящая повязка, холод, переливание крови, викасол и др.). Реже прибегают к чрескожному прошиванию сосуда или перевязке его на протяжении. Травматический неврит. При нарушении режима дистракции (более 1мм в сутки) может развиться тракционный (ишемический) неврит периферического нерва. В этих случаях временно прекращают дистракцию и назначают соответствующее физиотерапевтическое (диадинамик, амплипульс - паравертебрально) и медикаментозное лечение (пирацетам, дезагреганты, спазмолитики, витамины). Иногда даже при соблюдении требуемого темпа дистракции возникают признаки частичного нарушения проводимости и раздражения со стороны отдельных нервов конечности. Явления сопровождаются нейровегетативными расстройствами, которые при адекватной тактике лечения быстро регрессируют и лишь иногда сохраняются длительное время (1-2 мес), переходя в нейродистрофический синдром. В первые дни в клинической картине превалирует выраженный болевой синдром, иногда наблюдаются вегетососудистые реакции и отек, распространяющийся на всю конечность. При посттравматических нейродистрофических синдромах применяют внутривенные вливания реологически активных инфузионных сред с ограниченной (реополиглюкин, реоглюман) или мультифакторной направленностью (рефортан, стабизол); препараты метаболического ряда (солкосерил, витамины группы В); ангиопротекторы (сулодексид); дезагреганты (пентоксифиллины, ацетилсалициловая кислота и др.); спазмолитики (галидор, но-шпа, папаверин); неспецифические противовоспалительные препараты (парацетамол, ибупрофен, вольтарен, найс). Показаны блокады шейных или поясничных симпатических узлов растворами новокаина. Наряду с этим назначают комплекс физиотерапевтических процедур (диадинамик - на нервные корешки, иннервирующие зону поражения). При рефлекторных контрактурах, кроме рекомендованных лечебных мероприятий, показана седативная терапия (транквилизаторы - седуксен, элениум, триоксазин, препараты брома). Хронические нарушения крово- и лимфообращения. Нередко, особенно при лечении переломов бедренной кости, развивается значительный отек конечности. После придания конечности возвышенного положения он уменьшается, но полностью не исчезает. Причиной отека могут быть воспалительные явления вокруг спиц, тромбофлебит, лимфостаз, а также слишком быстрая дистракция. Эффективны постепенная дистракция, дозированная нагрузка на конечность и лечебная гимнастика. При расстройствах микроциркуляции проводят мероприятия, направленные на восстановление кровообращения: применяют реологически активные препараты, ацетилсалициловую кислоту, дезагреганты, вводят сердечные средства, сосудорасширяющие препараты. Контактный дерматит. В тех случаях, когда для смачивания салфеток, укладываемых на кожу вокруг спиц, применяют растворы антисептиков-нитрофуранов (напр., спиртовый раствор фурацилина и др.), нередко развивается медикаментозный дерматит. Профилактика заключается в замене раздражающих средств на водные растворы хлоргексидина-биглюконата, 30% раствор медицинского спирта с учетом индивидуальной чувствительности больного. Лечение возникшего дерматита: исключение контакта с раздражителем (аллергеном), антигистаминные средства, использование влажно-высыхаюших повязок (окись цинка) или асептических салфеток для изоляции спицевых ран (до стихания острых явлений). Вторичное смещение отломков возникает вследствие несоблюдения техники наложения аппарата. В одних случаях смещение отломков происходит при недостаточно стабильной их фиксации (слабое натяжение и закрепление спиц, резьбовых штанг, а также колец), в других-в результате погрешностей, допускаемых в методике внеочагового остеосинтеза, когда не устраняются, а наоборот, создаются дополнительные смещающие усилия. Неустраненное вторичное смещение или неточная репозиция при отсутствии этапного рентгеновского контроля могут стать причиной неправильно сросшихся переломов. Преждевременное снятие аппарата нередко приводит к развитию угловых деформаций. Это происходит в тех случаях, когда межотломковый или дистракционный регенерат имеет слабую механическую прочность и перестройка его не завершилась. Замедленная консолидация, кесросшиеся переломы встречаются не часто. Причиной этих осложнений чаще всего бывают неточная репозиция отломков с неустраненным диастазом, недостаточно надежная их фиксация, преждевременное снятие аппарата, а также отсутствие дозированной нагрузки на конечность.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 28 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |