33. Травматический шок- это полиорганная недостаточность организма, вызванная выраженной болевой импульсацией, скрытой внутритканевой кровопотерей, отравлением организма ядовитыми продуктами обмена при получении энергии.1.Теория кровопотери 2.Теория нейрогенная 3.Теория интоксикации Нейрогенная теория 1.Травма>выраженная болевая импульсация>обострение или первичное проявление ИБС>развитие СС недостаточности>спасение жизни при оказании помощи или летальный исход при неоказании помощи 2.Черепно-мозговая травма>повреждение сосуд./дых. центра>развитие СС и/или дых. недостаточности>летальный исход IV стадии травматической болезни: I- ст. шок(24 часа)-полиорганная недостаточность II- ст. неустойчивой функции жизненно-важных органов(5-10-15 дней) III-ст. устойчивой функции жизненно-важных органов, восстановление клинических и биохимических показателей организма(2-3 недели) IV-ст. реабилитации, окончательное выздоровление (1 месяц и более) Теория кровопотери Нормативная кровопотеря при переломах Голень-0,5л Бедро-1 л Таз-до 1,5 л Прочие крупные кости-100-250 мл Норма ОЦК-5 л. При закрытых переломах без повреждения крупных сосудов кровотечение набирает свой максимум первые 6-8 часов. В норме взр. чел. 20-40 лет, неимеющего серьезных забол. внут. органов, может скомпенсировать до 40% ОЦК без развития шока(2-2,5л) Механизмы компенсации кровопотери: -Увеличение разового и минутного выброса сердца. -Увеличение разового и минутного объема дыхания. -Активация свертывающей системы крови и тканей. -Максимальная констрикция емкостных сосудов (обеспечивает до 0,5 л притока крови к сердцу). -Выброс запасов крови в сосудистое русло из кровяных депо селезенки, костного мозга, печени (до 0,5 л). -Аутогемодилюция, т.е. обратный ток жидкости при падении АД из капилляров за счет разницы осмотического давления в сосудистое русло со скоростью до 150-200 мл/ч (не менее 0,5 л). -Централизация кровообращения с перераспределением крови в пользу жизненноважных органов (экономия 30-40% кислорода). -Артериовенозное шунтирование - сброс крови минуя ка-пилляры из артерий в вены за счет открытия шунтов. Вместо эректильной и торпидной фаз шока в настоящее время принято выделять две формы — компенсированную и декомпенсированную. Компенсированным шок считается тогда, когда имеются тяжелое повреждение и массивная кровопотеря, но отсутствуют признаки нарушения центральной гемодинамики, т.е. АД у пострадавшего находится в пределах нормы для данного человека. Как правило, кровопотеря на этот период не превышает 20% ОЦК. Декомпенсированным считается шок, характеризующийся наряду с уже перечисленными признаками, еще и нарушениями центральной гемодинамики, что определяется по низкому артериальному давлению. Нередко по причине несовместимого с жизнью повреждения или кровопотери, преклонного возраста, длительных сроков доставки, со-путствующих болезней пострадавшего не удается вывести из состояния шока. В таких случаях говорят о необратимом шоке. Степени тяжести шока I степень. Уровень систолического АД не падает ниже 100 мм рт.ст., пульс до 90-100 в минуту, повреждения средней тяжести, чаще изолированные, общее состояние средней тяжести или тяжелое, ориентировка и сознание сохранены.(началась стадия декомпенсации) П степень. Уровень систолического АД находится в диапазоне 80-100 мм рт.ст., пульс до 120 в минуту, повреждения обширные, представляющие реальную угрозу для жизни. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Ориентировка и сознание сохранены.(функция почек) Ш степень. Уровень систолического АД находится в диапазоне 60-80 мм рт.ст., пульс 120-130 в минуту. Повреждения множественные или сочетанные, представляющие большую угрозу для жизни уже в ближайшие часы и минуты после травмы. Общее состояние тяжелое. Сознание неадекватное (функция гол. мозга) IV степень. АД ниже 60 мм рт.ст., утрата сознания, патологическое дыхание. Теория интоксикации При развитии кровопотери организм испытывает большую потребность в получении энергии(большое кол-во ядов) Основной принцип в лечении травматического шока является его профилактика посредством массивной инфузионной терапии. Лечение и профилактика травм. шока на догоспитальном периоде Осмотр и постановка диагноза. Транспортная иммобилизационная укладка на носилки Начало инфузионной терапии в 1 или 2 вены(полиглюкин) Обезболивание(введение анальгина 50% 2-4 кубика в/в + р-р на 30-40 минут) Профилактика ИБС(при норм. АД-валидол под язык) Дыхание воздушной кислородной смеси Мониторинг жизненно-важных органов(АД,пульс,диурез) Скорейшая доставка в стационар Лечение травматического шока госпитальном этапе: Больной с политравмой поступает в проф. Стационар сразу в специализированную или свободную операционную Рентген, осмотр, взятие анализов, консуьтация узких специалистов- в операционной Помощь больному оказывает бригада врачей: старший анестезиолог, хирург, травмотолог. 2. Проведение инфузионной терапии?-сколько переливать расчетный объем инфузии= трехкратной кровопотере?-что переливать: кристаллоиды (физ. р-р) коллоидные пр-ты (полиглюкин) кровь и ее пр-ты (эритромасса,плазма) пр-ты для парентерального питания? должна быть кровь и ее препараты?-сроки переливания в первые 6-8 часов(на пике кровопотери) переливается 2/3 расчетного объема, с 9-24 ч. – поддерживающая доза,1/3 Инфузионная терапия и ее дозировка окончательно определяются посредством постоянных динамических наблюдений за больным и мониторинга жизненно-важных органов.
34. Замедленная консолидация. Замедленной консолидацией называют состояние, когда прошел средний срок, необходимый для сращения, однако консолидация не определяется. При замедленной консолидации образование костной мозоли чаще происходит по типу «вторичного заживления» и в более длительные сроки. После снятия гипсовой повязки или аппарата чрескостной фиксации обнаруживают незначительную подвижность или только болезненность на месте бывшего перелома при определении, подвижности. На рентгенограммах имеется слабо выраженная костная мозоль. Лечение. В зависимости от локализации перелома конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в течение 1-2 мес. Проводят курс лечения анаболическими гормонами (три инъекции ретаболила - - по 1 мл с 7-дневным интервалом). Назначают дозированную осевую нагрузку на конечность в гипсовой повязке, если отломки бедренной и большеберцовой костей имеют торцевой упор. Для оптимизации регионарного кровотока применяют медикаментозную терапию реопозитивной мультифакторной направленности — антикоагулянты, дезагреганты, ангиопротекторы, спазмолитики (клексан, пентоксифилин, со-лидексид, папаверин, стабизол и др.). При смещении отломков, диастазе между ними, патологической подвижности показано оперативное лечение. Способы проведения операций такие же, как и при лечении ложных суставов. Ложный сустав и неартроз. Ложный сустав - это такое состояние, когда прошел двойной средний срок, необходимый для сращения, но признаки консолидации отсутствуют. Неартроз чаще образуется на однокостных сегментах при отсутствии иммобилизации на фоне повторяющихся движений между отломками. Для его развития необходим более длительный срок, чем для формирования ложного сустава. Один из концов отломков приобретает шаровидную форму, а второй — чашеобразную. Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль и наличие подвижности в области бывшего перелома. Ложный сустав часто сопровождается развитием деформации. На месте перелома определяется па-тологическая подвижность, которая при тугих (щелевидных) ложных суставах бывает незначительной, а при ложном суставе с дефектом костной ткани и неартрозе-выраженной. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. Выполнение целенаправленной рентгенографии позволяет четко визуализировать признаки ложных суставов: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы отломков; закругленность краев отломков; зарашение мозговой полости на концах отломков; образование костной замыкаю щей пластинки вдоль краев отломков. При гипертрофических ложных суставах костные структуры концов отломков уплотняются, при атрофических определяют порозность структуры концов отломков, истончение и заостренность их. При неартрозах концы отломков имеют закругленную форму, один из них напоминает суставную впадину, другой-головку кости. При проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии имеется возможность оценить состояние мягких тканей, прилежащих к краям костных отломков, установить интерпозицию мягких тканей между отломками и ранние признаки нарушения консолидации. Это же возможно выполнить с помо-щью радионуклидного исследования (сцинтиграфия с использованием препаратов технеция). Лечение ложного сустава оперативное. Операцию выполняют либо на ложном суставе, либо не вмешиваясь на нем с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Оперативное вмешательство на ложном суставе может быть успешным при отсутствии осложнений в виде некроза кожи, нагноения, тромбоза сосудов. При наличии нагноения, рубцово измененных тканей, а также в случае ранее перенесенных нагноительных процессов в области предполагаемой операции применяют метод чрескостной фиксации. Используют линейные, слегка дугообразные разрезы кожи до кости, которые должны облегчать последующее закрытие раны. Разрезы не должны проходить через плохо кровоснабжаемые ткани. Костные отломки выделяют ограниченно с помощью приема декортикации — отсечения с помощью долота тонкого слоя кортикальной пластинки, связанной с мягкими тканями. Такой доступ не сопровождается повреждением надкостницы, которая сохраняет свою связь с сосудами и нервами. Все последующие манипуляции не должны приводить к увеличению объема оперируемой кости, так как это является одной из основных причин некроза кожи. Выделение костных отломков. Отломки не обнажают на большом протяжении и не иссекают соединяющую их рубцовую ткань, ибо этим наносится дополнительная травма, при которой повреждаются сосуды, надкостница и ухудшаются условия для репаративной регенерации. Ткани отделяют от кости только в области установки пластины. При отсутствии деформации и достаточном контакте отломков их не выде-ляют и не удаляют межотломковую рубцовую ткань. Осуществляют фиксацию пластиной для динамического компрессионного остеосинтеза. При некротическом ложном суставе, наличии деформации, смещения отломков или диастаза между ними иссекают межотломковые ткани. Устраняют все виды смещений, восстанавливают ось сегмента конечности. Резекцию концов отломков выполняют экономно с целью адаптации и создания контакта. Для фиксации отломков используют пластины для динамического остеосинтеза или специальные внутрикостные штифты, создающие компрессию и исключающие подвижность. Применение современных внутренних фиксаторов позволяет отказаться от внешней иммобилизации конечности после заживления раны мягких тканей и начать движения в суставах. При операциях на нижних конечностях разрешают ходить с помощью костылей на 2—3-й день после операции. Дозированную нагрузку на конечность начинают через 3 нед после операции, постепенно ее увеличивают, доводя до полной. Ранняя нагрузка способствует оптимизации репаративной регенерации. При ложном суставе с пониженными регенеративными способностями (гиповаскулярный), а также при наличии дефектов длинных костей важным компонентом оперативного лечения является костная пластика. Трансплантаты выполняют роль биостимулятора и создают основу (каркас) для образующейся кости со стороны здоровых тканей Пересадка костной ткани, взятой у того же больного, из одного места в другое называется аутотрансплантацией. Аутотрансплантат может быть пересажен из кости компактного (часть большеберцовой или малоберцовой кости) и губчатого строения (крыло подвздошной кости ребро). Аутотрансплантат является наиболее ценным пластическим материалом, т. к. после его пересадки не наблюдается реакции тканевой несовместимости и феномена отторжения. Аллотрансплантат — это ткань, полученная от индивидуума того же вида, т. е. взята у одного человека и пересажена другому. Ауто- или аллотрансплантат компактного или губчатого строения пересаживают в подготовленное костное ложе экстрамедуллярно с целью биостимуляции и как пластический материал. При замещении дефектов костной ткани пересадку аллотрансплантатов сочетают с аутопластикой. Послеоперационное лечение. При условии достижения прочной фиксации отломков динамическими конструкциями срок иммобилизации конечности гипсовой повязкой такой же, как и при переломах. В других случаях она более длительная. Назначают комплекс реабилитаци-онных мероприятий с целью нормализации процессов репаративной регенерации костной ткани (ретаболил, стимуляция костеобразования с помощью электромагнитного поля, витамины и др.). При лечении больных с ложным суставом, осложненным остеомиелитом и тяжелыми Рубцовыми изменениями кожных покровов, тугим (фиброзным) ложным суставом, дефектами длинных трубчатых костей, в том числе сопровождающимися искривлением оси конечности, отломки фиксируют аппаратом чрескостной фиксации. Наиболее широко их применяют при лечении ложных суставов костей голени. Эффективность внеочагового остеосинтеза объясняется достижением прочной фиксации костей, способствующей консолидации отломков при замедленной консолидации переломов или «тугом» ложном суставе за счет использования переменных нагрузок (сдавления или дистракции), что оптимизирует репаративную регенерацию костной ткани. При использовании аппаратов все виды смещений отломков устраняют путем дистракции и боковой компрессии постепенно (по 0,25 мм 3—4 раза в день). При лечении ложных суставов с укорочением сегмента, проводят удлинение конечности методом несвободной костной пластики. Образование костного регенерата в зоне остеотомии на одноименном сегменте усиливает репаративные процессы в области ложного сустава (Г. А. Илизаров). При «тугом» ложном суставе большеберцовой кости выполняют остеотомию малоберцовой и чрескостную фиксацию аппаратами. Дистракцию или компрессию продолжают в течение 3—7 мес.
35. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран кисти сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже на вид значительно по-врежденные ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным 'промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Сухожилия восстанавливаются или во время первичной хирургической обработки раны кисти, или во время одной из повторных первичных хирургических обработок перед наложением отсроченного первичного шва. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для предупреждения раневой инфекции накладывают повязку с сорбентами или антисептическим раствором. Обеспечивается качественная иммобилизация: лучшим способом является аппаратная внешняя фиксация. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.
36. Ожоговая болезнь Тяжесть ожоговой травмы определяется глубиной поражения тканей: I степень - гиперемия кожи; II степень - образование пузырей наполненных серозной жидкостью; ША степень - омертвение поверхностных слоев дермы проявляющееся образованием пузырей с жидким или желеобразным содержимым насыщенно-желтого цвета, дно пузыря розовое, чувствительное. ШБ степень - омертвение глубоких слоев дермы, содержимое пузырей геморрагическое, дно его тусклое без болевой чувствительности; IV степень - омертвение тканей, расположенньЪс под кожей с образованием различной толщины и плотности струпа коричневого или черного струпа. В оценке тяжести повреждения также имеет значение определение его площади ожоговой поверхности. С этой целью используется правило девяток, согласно которому площадь головы и шеи и каждой верхней конечности равна 9% от общей поверхности тела, передняя, задняя поверхности туловища и каждая нижняя конечность - по 18%,промежность - 1%. Площадь ладони взрослого человека в среднем составляет 1%, поэтому для быстрого определения площади ожога можно применять бумажный шаблон, соответствующий кисти больного. Глубина и площадь ожога документируется путем заполнения скиц (эскизов тела). Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является правило сотни: суммируют возраст больного и общую плотность ожога в процентах. Если при этом получают цифру 60, то прогноз считают благоприятным, 61-80 - относительно благоприятным, 81-100 сомнительным, 101 и более - неблагприятным. С этой же целью можно использовать индекс Франка: сумму площади поверхностного ожога в % и утроенной площади глубокого ожога. Если он меньше 30 то прогноз считается благоприятным, 30-60 - относительно благопрятный, 61-90 - сомнительный и более 91 - неблагоприятный. В течение ожоговой болезни выделяется несколько периодов: I - ожоговый шок. Возникает при глубоких ожогах свыше 15-20% поверхности тела. Продолжительность его более 2 суток. II - острая ожоговая токсемии, длится 8-12 суток. III - септикоктоксемии, зависит от тяжести ожога, присоединившихся осложнений и характера лечебных мероприятий. Протекает от 2-3 недель до 2-3 мес. При неблагоприятном течении переходит в сепсис. IV - период реконвалесценции. Первая медицинская помощь пострадавшим Быстро прекратить действия поражающего агента. Ожоговую поверхность прикрыть асептической повязкой Ввести обезболивающее средство. В холодное время согреть больного Предупредить нарушение проходимости дыхательных путей. Напоить обожженного соляно-щелочной смесью (1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 литр воды). Оксигенотерапия по показаниям. При площади ожога свыше 10% внутривенной переливание 400-800 мл полиглюкина, 200-400 мл 15% р-ра манитола, 150-200 мл 5% р-р гидрокарбоната натрия.. Клиника ожоговой болезни Через 2-3 сут после тяжелого ожога на первый план выступают симптомы интоксикации. Этот период носит название ожоговой токсемии. Из ожоговой раны в кровеносное русло поступают продукты распада некротизированных тканей. Токсичность этих продуктов значительно выше при влажном некрозе ожогового струпа. Развитие микробной флоры в ране усиливает токсикоз, тромбирование сосудов в зоне термического повреждения ослабляет защитно-барьерные функции организма. В ране преобладает условнопатогенная флора. Продолжительность периода ожоговой токсемии в среднем составляет от 2-4 до 10-15 дней. Его окончание совпадает с началом выраженного нагноения в ожоговых ранах. Лихорадка - ведущий признак периода токсемии. Характерен высокий лейкоцитоз, гипопротеинемия. III период - ожоговая септикотоксемия обусловливается отторожением некротических тканей и нагноением. После освобождения ожоговых ран от некротического струпа и развития грануляционной ткани, все нарушения связаны со значительными потерями белка через рану и продолжающимся нагноением. Наблюдающаяся в течение этого периода повышенная температура является проявлением гнойно-резорбтивной лихорадки, обусловленной раневой инфекцией и соответствует тяжести и обширности ожога. После отторжения ожогового струпа температура обычно снижается на 1-2ПС, если не присоединяются другие инфекционные осложнения: стоматиты, отиты, флегмоны, абсцессы," пневмонии, ателектазы легких на фоне эмболии ветвей легочной артерии, парезы желудочно-кишечного тракта, язвы (Курлинга) желудочно-кишечного тракта. Стрессовые язвы развиваются ввиду тканевой гипоксии на фоне снижения объема ОЦК, анемии, легочной патологии. Некроз наиболее энергетически зависимого цддслиз-истого слоя может распространяться на другие слои. Перфорация язв Курлинга при ожогах - явление нередкое. Кровотечение - другое опасное осложнение эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. Диагностика и перфорация язв затруднена. Ожоговое истощение - также одно из серьезных осложнений ожоговой болезни. Большие потери крови и белка в течение 1-1,5 месяцев серьезно замедляют репаративные процессы. Ожоговые раны не заживают, грануляции в них не созревают, кровоточат, эпителизация отсутствует. Характерно наличие вторичных некрозов, развитие инфекции. Ожоговый сепсис без четких границ развивается на фоне имеющейся ожоговой инфекции. Частота сепсиса приблизительно составляет 10% по отношению к больным с глубокими ожогами и коррелирует с площадью глубокого поражения. На фоне сепсиса часто развиваются психические нарушения: делирий, психическая оглушонность, астения... Рано образуются пролежни, стойкая анемия, гипопротеинемия, лейкоцитоз до 30-50 на 10%. Терапия ожоговой болезни По основным положениям схожа с лечением обширных ран мягких тканей на фоне значительной кровопотери, продолжающейся плазмопотери с раневым экссудатом и включает: 1 Инфузнонная терапия. Под постоянным контролем показателей крови (гемоглобин, белок, электролиты...), диуреза и потери жидкости организмом ежедневно переливают 250-500 мл крови, а также плазмы, альбуминов и аминокислот. Следует помнить, что низки показатели гемоглобина (менее 80 г/л) и белка крови замедляют репаративные процессы. 2. С целью дезинтоксикации переливают гемодез, полиглюкин и другие коллоидные и кристалшоидные препараты. 3. Для покрытия энергозатрат необходимо вводить углеводы (глюкоза, фруктоза, сорбит от 20-25 до 50 г в сутки) и жировые эмульсии (интралипид и др. в дозе 1,5-2,0 г/кг массы больного в сутки). 4 Пероральная зондовая и беззондовая диет включает солевые растворы, витамины и электролиты, аминокислоты. Целесообразно введение высококалорийных смесей из натуральных продуктов - 500 мл цельного молока, 250 г сухого молока, по 50 г сахара, меда и оливкового масла, а также 3 яйца. Один литр смеси содержит 2500 ккал. 5. Гормональная терапия включает преднизолон по 5 мг до снятия аллергических реакций и полного заживления ожоговой раны, анаболики - ретаболил и фенаболил по 1 мл 1 раз в неделю в сочетании с тканевыми стимуляторами - ме-тилурацила по 1 г 3-4 раза в день, антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, супрастин), ингибиторами протеолитических ферментов (контрикал, трасилол по 25000-100000 ЕД в сутки).6. Иммунотерапия антистафилококковой плазмой, иммуноглобулином в комплексе с антибиотикотерапий препаратами широкого спектра действия. С целью профилактики канди-доза назначается нистатин или леворин по 0,5 три раза в день.
37. Ожоговый шок Основные причины развития шока - развивающийся дефицит ОЦК, токсемия и болевой синдром. Резкое повышение проницаемости стенки сосудов способствует выходу из сосудистого русла большого количества жидкости, скапливающейся в обожженных тканях, особенно в подкожножировой клетчатке. При ожоге 30% поверхности тела и массе больного 70 кг с отеком теряется около 7 литров жидкости в сутки, с испарением - 5-6 литров. Дефицит ОЦК составляет в первый час после травмы 20%, а через 3 часа - 30 %. Большой отток белков плазмы в межклеточное пространство приводит к повышению коллоидного осмотического давления и нарастанию отека в первые 2-3 часа. Ожоговый шок развивается спустя 4-6 часов. В течение этого периода в результате спазма периферических сосудов и централизации кровообращения дефицит ОЦК компенсируется и клиника ожогового шока отсутствует. Выраженная клиническая картина ожогового шока обычно развертывается при общей площади поражения более 20% поверхности тела и глубокого ожога более 15%. Степени тяжести ожогового шока I - при общей площади ожога до 20% поверхности тела, из них глубоких ожогов не более 10%. Пульс 90-100 в минуту, АД в пределах нормы. II - (тяжелый шок) общая площадь ожога до 40%, глубоких до 20%. Пульс 100-120 в минуту, АД ниже нормы, ОЦК снижается на 20-30%. Ш -(крайне тяжелый шок) - при общей площади ожога 60% и наличии глубокого ожога на площади более 40%. Выраженная тахикардия, АД ниже 80 мм рт.ст. Лечение ожогового шока: Начинают с катетеризации одной из центральных вен, введения катетера в носовые ходы для инсуфляции кислорода, катетеризации мочевого пузыря для контроля диуреза, учета водного баланса всех.1. Обезболивание - введение промедола в комплексе с димедролом. 2 Океигенотерапия. 3. Возмещение ОЦК. Инфузионная терапия предусматривает сочетанное кристаллоидов и коллоидов из расчета - 2 мл кристаллоидов и 1 мл коллоидов х площадь ожога в % х массу тела в кг. За первые 8 часов переливают 2/3 суточного объема жидкости, а затем оставшуюся 1/3. В последующие двое суток переливают 1/2 расчетного объема ежедневно. Часть коллоидных препаратов целесообразно заменять растворами альбумина и плазмой, т.к. последние не только вос: станавливают концентрацию белка в крови, но и удерживают жидкую ее часть в кровеносном русле. Признаками адекватности инфузионной терапии могут служить: диурез 50-100 мл/ч; пульс 120 в минуту; нормализация АД. Объем необходимой инфузии(схема Эванса) Vр-ров(мл)=m тела(кг)*S ожога(%)* 4. Нормализация выделительной функции почек, профилактика и коррекция нарушений водно-солевого обмена. С этой целью практикуют раннее введение осмотических диуретиков, блокирующих реабсорбцию воды в канальцах почек: 10-20% р-р маннитола в дозе 1-1,5 г на кг массы больного за 2-3 приема в течении суток; 30% мочевину из расчета 1 г на кг в сутки. 5. Борьба с метаболическим ацидозом, введение щелочных растворов (Трис-буфер, 5% гидрокарбонат натрия) в объеме 0,5-1 л в первые сутки. 6. Коррекция нарушений энергетического обмена введением 500 мл 5-10% р-ра глюкозы с добавлением инсулина, а также концентр- ированных р-в глюкозы. 7. Симптоматическая терапия. 8. Для покрытия дефицита ОЦК практикуется пероральное и назогастральное введение ощелачивающих жидкостей. Суточный диурез поддерживается на уровне 1-2 л.
38. Шов сухожилий Техника сухожильных швов представляет большие трудности, так как наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, расщепляя их. При захвате в шов большого числа сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их скольжение. Показанием к наложению шва на сухожилия чаще всего является травма. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Шестичасовой срок после травмы может быть продлен под защитой антибиотиков до 24 ч, когда еще можно наложить первичный сухожильный шов. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. В последнем случае чрезмерное натяжение сшитого сухожилия приведет к ограничению его функции. Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2—3 нед после травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. Так, например, при наложении вторичного сухожильного шва на сгибатели пальцев дефект в сухожилии глубокого сгибателя замещают на месте участком сухожилия поверхностного сгибателя или сухожилием длинной ладонной мышцы либо прибегают к пересадке сухожилия длинной малоберцовой мышцы, а иногда лоскута из широкой фасции бедра. При сшивании сухожилий необходимы бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. По ходу операции во избежание высыхания сухожилия периодически орошают изотоническим раствором хлорида натрия. Шов сухожилий, расположенных вне синовиальных влагалищ При первичной обработке раны концы разорванного сухожилия захватывают тонкими пинцетами и экономно отсекают до появления нормальной волокнистой структуры. Проксимальный, связанный с мышцей конец сухожилия обычно значительно смещается вследствие сокращения мышцы. Его отыскивают, рассекая край раны в продольном направлении над сухожилием. Подтянутые концы сухожилия заводят друг за друга и сшивают боковыми швами, которыми одновременно соединяют оба конца и сдавливают сухожилие, не давая ему разволокниться. Можно соединить концы сухожилий другим способом: оба конца на 1 см от среза связывают толстой шелковой лигатурой так, чтобы она не соскочила. Затем концы сухожилий сближают, соединяют боковыми швами, которые проводят проксимальнее лигатуры на центральном конце и дистальнее лигатуры на периферическом конце. Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах П-образный шов Ланге. Этот шов накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры прошивают сухожилие продольно так, чтобы нити вышли на торце периферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят, на боковую поверхность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Швом Ланге хорошо адаптируются концы сухожилии, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению. 8-Образный шов Кюнео* Этот шов накладывают двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Прошив центральный конец в поперечном направлении на 2 см от среза сухожилия, далее последовательно прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению сухожилия другой иглой. Иглы выкалывают через центр среза центрального конца. Таким же образом прошивают с выколом игл на -срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур связывают между собой. Большим преимуществом шва Кюнео является то, что шовный материал' и узлы расположены в толще сухожилия и не мешают его скольжению. При восстановлении целостности сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают особые трудности. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей заполняют синовиальные влагалища, располагаясь в тесных костно-фиброзных каналах, целостность которых после сшивания сухожилий должна быть восстановлена. Стенки костно-фиброзного канала и синовиального влагалища ушивают тонким кетгутом. Нередко при вторичном шве сухожилий сгибателей пальцев на ладонной поверхности удается соединить только одно из находящихся в канале сухожилий сухожилие глубокого сгибателя пальцев, а сухожилие поверхностного сгибателя иссекают и используют для замещения дефекта. Концы сухожилий сгибателей сшивают очень тонким прочным шелком, капроновыми, лавсановыми лигатурами или тонкой танталовой проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры не расслаивали концы сухожилий, на проксимальный конец сухожилия, обычно ускользающий от места ранения на несколько сантиметров, накладывают временный проволочный шов Беннела. Им проксимальный конец сухожилия подтягивают до полной адаптации концов рассеченного сухожилия. Проволочный шов по Беннелу накладывают на участок сухожилия, не заключенный в синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы этого шва над пуговицей, чтобы проволока не давила на кожу ладони. После сращения сухожилия этот временный шов удаляют. Для удержания хорошо адаптированных концов сухожилия достаточно соединить их до соприкосновения одним узловым швом тонкой капроновой нитью. Этапы операции сшивания сухожилия сгибателей пальцев по Беннелу. Тонкой танталовой проволокой поперечно прошивают проксимальный конец сухожилия. Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы. С помощью двух прямых игл проксимальный конец прошивают проволокой крест-накрест и выводят концы ее на срезе сухожилия. Периферический конец сухожилия через середину его среза прошивают обоими концами проволоки продольно. Дальнейший ход лигатур зависит от уровня наложения шва на сухожилие: если его сшивают в проксимальной части, концы проволоки выводят через кожу и связывают над пуговицей, если же в дистальном отделе, то концы проволоки выводят через ноготь. Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сшиваемого сухожилия, их продевают через отверстия в пуговице и связывают над ней. Проволоку, с помощью которой будет удален шов сухожилия после прочного его сращения, также выводят через кожу и закрепляют на пуговице. Кисть и пальцы фиксируют в полусогнутом положении.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 24 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |