30. Повреждене грудн. отдела позвоночника. Чаще всего встречаются переломы тел позвонков. Обычно компрессионные переломы и переломовывихи позвонков бывают неосложненными. Ломаются тела позвонков в местах их наибольшей нагрузки при переходе от грудного к поясничному отделу позвоночника. Такие переломы возникают при падении с высоты на ягодицы или прямые ноги или резком сгибании позвоночника. Пациенты жалуются на боли в спине, пояснице, которые усиливаются при движении. Боль возникает в области поврежденного позвонка и более сильной бывает сразу после травмы, а с течением времени уменьшается и иногда становится малозаметной. Иногда пациенты забывают о травме и ведут обычный образ жизни: ходят и сидят. Боли усиливаются в положении сидя, особенно при езде на автомобиле, велосипеде и исчезают в положении лежа, когда позвоночник не нагружен. При осмотре обнаруживается деформация линии остистых отростков позвоночника, сколиоз, усиление грудного изгиба позвоночника. Остистый отросток пострадавшего позвонка может выпячиваться. Обычно он болезненен при надавливании. Мышцы вдоль пораженного отдела позвоночника находятся в состоянии напряжения. У некоторых пациентов может произойти нарушение мочеиспускания, появляются боли в животе. При травме спинного мозга у пациента обнаруживаются различные неврологические нарушения. Возможно сотрясение спинного мозга, ушиб спинного мозга, перерыв, сдавление спинного мозга, кровоизлияние в спинной мозг или под его оболочки. Сотрясение спинного проявляется нарушением чувствительности, слабостью мышц иннервируемых отделами спинного мозга ниже места травмы. Нарушения мочеиспускания и дефекации бывают недлительными. Обычно все проявления сотрясения спинного мозга проходят за неделю. Ушиб спинного мозга. При ушибе спинного мозга происходит повреждение вещества мозга, его клеток и проводников. В местах повреждения мелких сосудов образуются маленькие кровоизлияния и инсульты. Но сразу после травмы возникает спинальный шок, который может проявиться полным параличом конечностей ниже места повреждения, исчезновением чувствительности, задержкой мочи и кала. При полном перерыве спинного мозга восстановления утраченных функций не происходит, образуются пролежни и другие осложнения. Сдавление спинного мозга может произойти сразу во время травмы. В этом случае оно называется острым. Симтомы сдавления возникшие в первые часы или дни после травмы указывают на раннее сдавление спинного мозга. Но даже через месяцы и годы после травмы позвоночника могут появиться признаки сдавления спинного мозга. Это происходит из-за избыточного образования костной мозоли в месте травмы, спаечных и дегенеративных процессов в зоне повреждения. При переломах позвонков, особенно сопровождающихся смещением отломков, образованием травматической грыжи дисков часто возникают сдавления корешков спинного мозга, которые проходят в межпозвонковых отверстиях. Это проявляется симптомами радикулита в области пораженного корешка. Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Обнаруживается клиновидная деформация сломанного позвонка. При первой степени компрессионного перелома высота тела позвонка снижается на одну треть, при второй степени – до 60%. Третью степень компрессионного перелома устанавливают при снижении высоты позвонка более 60%. Для уточнения места и характера перелома проводится компьютерная томография. Лечение. При подозрении на перелом позвоночника пациента осторожно укладывают на носилки, под колени подкладывают большой валик из одеяла или одежды и немедленно транспортируют в стационар. При неосложненных переломах позвонков используется консервативное лечение. Репозиция позвонков называется реклинацией. Реклинация проводится на ортопедическом столе методом переразгибания. Если возможно, проводят одномоментную реклинацию. После этого накладывается гипсовый корсет. Постепенная реклинация проводится при опасности осложнений. Ее выполняют при помощи валиков различных размеров, которые подкладываются под спину пациента в месте повреждения. Высоту валиков постепенно увеличивают. Под воздействием разгибания позвоночника поврежденный позвонок постепенно восстанавливает свою форму. Постепенную реклинацию производят около двух месяцев. После этого накладывают жесткий корсет на срок до 6 месяцев, иногда больше. Обязательно назначаются физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура. При осложненных переломах позвонков, при сдавлении спинного мозга, при оскольчатых переломах проводится оперативное лечение. Производят временную фиксацию позвоночника для разгрузки поврежденного позвонка и создания условий для его сращения. Используют специальные фиксаторы различных систем. При невозможности восстановить структуру позвонка применяется имплантация искусственных материалов.
31.Диагностика и лечение внутрисуставных переломов. Суставы являются сложными структурами опорно-двигательного аппарата. Присущие им функциональные особенности включают обеспечение статических нагрузок и кинематику конечностей, поскольку суставы обладают свойствами шарниров. В этой связи нарушение функции суставов возникает при любых повреждениях, сопровождающихся изменением анатомических взаимоотношений суставных структур. Наиболее тяжелые последствия, касающиеся опорной и кинематической функций, вызывает нарушение целости мета- и эпифизарных (внутрисуставных) отделов сочленяющихся костей. Наблюдаемое при таких переломах нарушение конгруэнтности суставных поверхностей даже после специализированного лечения может приводить к развитию дегенеративных изменений, стойкому болевому синдрому и ограничению движений. С целью прогнозирования посттравматических нарушений выделяют переломы с незначительным и значительным смещением отломков, а также стабильные и нестабильные. Для крупных суставов значительным считается смещение отломка (относительно уровня его суставной по-верхности), превышающее 2 мм. Нестабильность характеризуется тенденцией к вторичному смещению отломков после прекращения действия репонирующей силы. Обычно этим отличаются фрагменты костей, несущие на себе точки прикрепления отдельных мышц или мышечных групп. Исключение составляют вколоченные переломы. В подавляющем большинстве случаев оскольчатые внутрисуставные переломы являются нестабильными. Основными принципами лечения внутрисуставных переломов являются: - ранняя и точная репозиция отломков с восстановлением конгруэнтности сочленяющихся поверхностей; - прочная фиксация отломков; - раннее функциональное лечение с целью сохранения подвижности в суставе; - поздняя осевая нагрузка. Последний принцип наряду с необходимостью ранней функции особенно важен для суставов нижних конечностей. Поэтому в лечении переломов эпифизарных концов длинных костей всегда учитывают два самостоятельных биомеханических момента: а) восстановление способности к опоре, что обеспечивают правильная ось сегмента, сохранение анатомического положения суставной щели и точек прикрепления мышц относительно диафиза кости, прочная фиксация репонированных фрагментов; б) восстановление движений в суставе, чему способствуют конгруэнтность замыкательных пластинок эпифизов и хрящевых поверхностей суставных концов, отсутствие внешних препятствий движениям, развитие активной функции мышц. Лечение стабильных переломов с незначительным смещением отломков заключается в иммобилизации гипсовой повязкой на срок, необходимый для сращения мягкой костной мозолью. В дальнейшем приступают к восстановлению функции.Закрытую репозицию осуществляют при стабильных переломах с избыточным смещением и при некоторых нестабильных переломах, когда можно управлять отломками, изменяя положение периферического сегмента. После репозиции иммобилизируют конечность гипсовой повязкой в положении небольшой гиперкоррекции. Например, голени придают избыточное отклонение кнутри (8-10°) при переломе наружного мыщелка болыиеберцовой кости. Обязательна контрольная рентгенография сразу после репозиции и через несколько дней. При закрытой репозиции иногда используют чрескожное воздействие на один из отломков хирургическим инструментом (трехгранным шилом и др.). Сохранение достигнутого положения отломков до снятия гипсовой повязки позволяет прогнозировать благоприятные анатомический и фун-кциональный исходы. При стабильных (вколоченных) переломах с неудовлетворительным по-ложением отломков, когда закрытая репозиция не обеспечивает восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, а также у большинства больных с нестабильными переломами проводят оперативное лечение. Способ интраоперационной репозиции отломков обычно выбирают в зависимости от планируемого метода фиксации. Внешний остеосинтез (чрескостная фиксация аппаратами) позволяет устранить смещение отломков закрытым путем с помощью внешних репозиционных устройств под рентгеновским или рентгенотелевизионным контролем. После репозиции отломки фиксируют спицами в аппарате, компоновка которого должна обеспечить разгрузку суставных поверхностей и ранние движения в поврежденном суставе. Это достигается монтажом внешних шарниров между опорами аппарата, фиксирующими оба суставных конца. При фиксации в аппарате только поврежденного суставного конца эффект разгрузки отсутствует, но это компенсируется максимальным объемом движений. Внутренний остеосинтез специальными пластинами или винтами. При внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности сочленяющихся суставных поверхностей оперативную репозицию и фиксацию отломков обычно проводят с использованием артротомии и обнажением сустава. В настоящее время при некоторых видах переломов в области коленного (реже — голеностопного) сустава внутрисуставной этап операции может быть выполнен с использованием артроскопа. Применение артроскопии позволяет более точно установить локализацию перелома и степень смещения суставных поверхностей, выявить повреждения других структур сустава (например, в задних отделах плато большеберцовой кости). Кроме того, при артроскопии можно обеспечить четкий визуальный контроль за качеством репозиции, удалить отслоенные участки хряща, сшить или выполнить резекцию поврежденной части мениска, а также применить малоинвазивные технологии внутреннего или чрескостного остеосинтеза с использованием для фиксации отломков тонких спиц или канюлированных винтов. К малоинвазивным технологиям остеосинтеза внутрисуставных переломов относят также фиксацию канюлированными винтами медиальной лодыжки, заднего или переднего края большеберцовой, головки и шейки таранной костей и др., выполняемые под рентгенотелевизи-онным контролем. Особенности начальной (ранней) реабилитации определяются локализацией, характером внутрисуставного перелома и методом лечения (консервативным, оперативным). Консервативные методы лечения внутрисуставных переломов позволяют снять внешнюю иммобилизацию и приступить к разработке движений только по достижении полного сращения (тазобедренный, коленный суставы) или, в лучшем случае, в фазе ремоделирования мягкой костной мозоли (суставы верхней конечности). Особенности лечебной тактики в отношении внутрисуставных переломов по сравнению с внесуставными (диафизарными). Сроки освобождения поврежденной конечности от иммобилизации зависят от точности исходной репозиции, определяющей характер сращения, а также от механической нагрузки на отломки при движениях в разных суставах. Исходя из биомеханических условий, при внутрисуставных переломах наиболее рано освобождают от гипсовых повязок пальцы кисти (на 19—21-й день по Усолыдевой) и наиболее поздно - - бедро (через 1,5-3,5 мес после перелома). При других локализациях переломов эти сроки могут составлять от 2-4 нед (верхняя конечность) до 4—6 нед после перелома (нижняя конечность). Особое место в этом ряду занимает весьма чувствительный к обездвиживанию локтевой сустав, переломы сочленяющихся костей которого допускают иммобилизацию не более 12-15 сут. Время начала движений в суставе при оперативном лечении зависит от стабильности фиксации отломков. Практически все современные способы остеосинтеза при точном их исполнении хирургом позволяют осуществлять ранние движения. После чрескостного остеосинтеза это возможно через 3—5 дней (по прошествии острого периода); в случае внутреннего функционально-стабильного остеосинтеза — после заживления раны. Малоинвазивные технологии внутреннего или чрескостного остеосинтеза, уменьшая степень хирургической травмы, создают дополнительные возможности для ранней мобилизации сустава и комплексного функционального лечения. Функциональное лечение включает осторожные активные движения с постепенным увеличением их объема, а также электромиостимуляцию, оксигенобаротерапию и медикаментозное лечение, обеспечивающие достаточное кровоснабжение сустава и уменьшение болевого синдрома. После формирования полноценной костной мозоли проводят заключительную реабилитацию, направленную на полное восстановление функции конечности. Применяют массаж, физиотерапию, электромиостимуляцию, лечебную физкультуру и механотерапию, санаторно-ку-рортное лечение. Только раннее, поэтапное и комплексное специализированное лечение пострадавших может обеспечить восстановление максимальной амплитуды движений. В силу многих обстоятельств исходом внутрисуставных переломов нередко являются выраженные в разной степени дегенеративно-дистрофические процессы в пораженном суставе, сопровождающиеся развитием контрактуры или возможным анкилозированием. К сожалению, некоторые больные после тяжелых переломов, несмотря на активную реабилитацию, нуждаются в дальнейшем ортопедическом лечении вплоть до эндопротезирования
32. Переломы грудных и поясничных позвонков Переломы тел позвонков. Неосложненные компрессионные переломы и переломо-вывихи грудных и поясничных позвонков являются наиболее часто встречающимся видом костных повреждений позвоночника. Около 60—80% таких переломов локализуется в переходном отделе (ТЬХ-ЬП), что обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями этой зоны, а именно переходом малоподвижного грудного отдела позвоночника в подвижный поясничный и отсутствием амортизирующего и стабилизирующего действия грудной клетки. Механизм. Наиболее часто (в 67—72%) наблюдаются компрессионные клиновидные переломы тел позвонков, которые возникают при падении с высоты на ноги или на ягодичную область и резком сгибании туловища пострадавшего (сгибательный механизм). Компрессионный механизм служит причиной вертебральных повреждений у 27-29% пострадавших, разгибательный у 4—5%, сгибательно-вращательный — у 4—7% и флексионно-дистракционный — у 2—5%, сдвиг — у 0,5%. Симптомы. Наиболее типичной и частой жалобой является боль в спине. Обычно боль носит строго локализованный характер на уровне повреждения и усиливается при движениях. В ряде наблюдений боль охватывает значительно большую зону и распространяется на поясничный и грудной отделы позвоночника. Болевой синдром наиболее отчетливо и ярко выражен в первые часы и дни после повреждения, а в более поздние сроки, как правило, сглаживается и даже исчезает. Очень часто после травмы пострадавшие в состоянии пребывать в вертикальном положении и продолжают ходить и сидеть. Характерным признаком компрессионных переломов является усиление болевого синдрома в положении сидя, при ходьбе или езде на автомобиле по неровной почве. В то же время боль в позвоночнике ослабевает или исчезает вовсе при разгрузке позвоночника. Нередко у пострадавших можно наблюдать проявление признака Томпсона, когда они в целях уменьшения болевого синдрома, сидя в кресле или на стуле, упираются руками в подлокотники. Осмотр пострадавшего следует обязательно проводить в положении лежа. При переломах в грудном отделе позвоночника обращает внимание усиление грудного кифоза. Кроме деформации в сагиттальной плоскости может иметь место и боковое искривление линии остистых отростков (сколиоз),указывающее на наличие боковой компрессии тела позвонка или на явление травматического радикулита. Незначительно выраженная деформация позвоночника может маскироваться припухлостью мягких тканей на уровне перелома. Пальпаторно определяют выстояние остистого отростка, выраженное напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»). Кроме этого, характерна локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка, а иногда, при нестабильных повреждениях, западение надостистой связки и увеличение межостистого промежутка. Во время осмотра ка-тегорически запрещается определять у пострадавшего амплитуду активных и пассивных движений в позвоночнике вследствие риска нанесения вторичных повреждений спинному мозгу и его корешкам. Информативен тест, основанный на одновременном активном сгибании в тазобедренных суставах несколько разведенных прямых ног. При наличии перелома позвонка происходит резкое усиление боли в области повреждения. Специфичность данного теста возрастает в том случае, если в момент подъема ног под остистый отросток сломанного позвонка врач подкладывает ладонь (симптом Юмашева—Силина). Из других клинических признаков, наблюдаемых при неосложненных компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков, могут отмечаться задержка мочеиспускания, иногда напряжение мышц передней брюшной стенки, симулирующее картину «острого живота» При повреждении спинного мозга могут наблюдаться различные неврологические нарушения. Сотрясение спинного мозга — функционально обратимая форма без признаков морфологических нарушений в спинном мозге. Клинически сотрясение спинного мозга может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-либо мышечных групп, снижения рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. Иногда к сегментарным нарушениям могут присоединиться легкие проводниковые расстройства в виде преходящих задержек мочи и стула. Цереброспинальная жидкость не имеет патологических примесей, главным образом крови. Восстановление происходит при консервативном лечении в течение 5—7 сут. Ушиб спинного мозга — травма, сопровождающаяся морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Ликвор окрашен кровью. Повреждение мозга возникает первично и к нему присоединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения вследствие прогрессирования ишемических процессов на уровне травмы. Нарушение функции спинного мозга проявляется сразу после травмы и зависит от степени и уровня его повреждения. В момент травмы нарушение функции бывает обусловлено явлениями спинального шока, и только после его окончания неврологически можно установить истинные размеры повреждения. Независимо от тяжести повреждения спинного мозга сразу после ушиба наблюдается полное нарушение проводимости ниже уровня травмы, проявляющееся полной потерей активной функции мышц (параплегия, тетраплегия), утратой всех видов чувствительности и расстройством функции тазовых органов по типу задержки мочи и кала. При полном перерыве спинного мозга быстро развиваются тяжелые трофические расстройства в виде пролежней, твердых отеков на ногах, геморрагического цистита. Раннее развитие указанных осложнений и отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга указывают на его морфологический перерыв. Прогноз крайне неблагоприятен. Помимо прямых повреждений может происходить сдавление спинного мозга костными структурами при переломах и вывихах позвонков с угрожающей нестабильностью позвоночника и стенозом позвоночного канала; фрагментами разрушенного межпозвонкового диска; эпиду-ральной гематомой; при травматическом отеке спинного мозга; под действием нескольких факторов. По времени развития сдавление спинного мозга подразделяют на острое, возникающее в момент травмы и очень трудно клинически дифференцирующееся от ушиба спинного мозга; раннее сдавление, развивающееся спустя часы и дни после травмы и проявляющееся возникновением или углублением неврологического дефицита; позднее сдавление, проявляющееся спустя месяцы и годы после травмы и связанное с образованием избыточной костной мозоли, рубцово-спаечны-ми и дегенеративными процессами в позвоночнике. Как правило, позднее сдавление спинного мозга сопровождается выраженными нарушениями спинального кровообращения и ликвороциркуляции и клинически проявляется прогрессирующей миелопатией с наличием сегментарных и проводниковых расстройств. Гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг) клинически проявляется сегментарными и проводниковыми расстройствами. Характерны расстройства чувствительности в сакральных сегментах. Деформация позвоночного канала может отсутствовать, а неврологические симптомы ярко выражены. Уточнить диагноз позволяет МРТ. Гематорахис — кровоизлияние под оболочки спинного мозга, обычно субарахноидальное. Возникает при повреждении кровеносных сосудов и сопровождается менингеальными симптомами без признаков поражения сегментарного аппарата или проводниковых расстройств. В ликворе обнаруживают кровь. Корешковый синдром — компрессия спинальных корешков, возникающая в межпозвонковом отверстии, которое может изменяться по величине и форме в результате травмы. Компрессия бывает непосредственно обусловлена фрагментами поврежденного межпозвонкового диска и костными осколками позвонков. Клинически проявляется симптомами радикулопатии в виде гипостезии, слабости мышц, снижении или утрате сухожильных рефлексов в зоне иннервации поврежденного спинномозгового корешка. Наиболее типичным рентгенологическим симптомом компрессионного перелома является клиновидная деформация тела позвонка с вершиной клина, обращенной кпереди. Степень деформации бывает различной: от едва уловимой, до бросающейся в глаза. В зависимости от величины снижения высоты передних отделов тела сломанного позвонка, по сравнению с задними, выделяют 3 степени тяжести компрессионного перелома: I ст. — до 30%, II ст. — от 30 до 60%, III ст. -больше 60%. Рентгенологическими симптомами компрессионного перелома могут также служить: сгущение костных балок тел позвонка по линии компрессии, перелом и вдавление замыкательной пластинки в тело позвонка («проникающий перелом»), отрыв краниовентрального угла тела позвонка, сужение межпозвонкового пространства в проекции смежных дисков, увеличение межостистого пространства и осевая деформация позвоночника и др. Рентгенологическими критериями нестабильности при сгибательных переломах в переходном и поясничном отделах позвоночника являются: посттравматическая кифотическая деформация, превышающая 19°, а также увеличение расстояния между остистыми отростками позвонков больше чем на 33 мм. Для уточнения характера перелома позвонка и степени заинтересованности невраль-ных структур применяют рентгенконтрастные методы исследования (позитивная миелография) или КТ, МРТ. Первую помощь оказывают на месте происшествия — пострадавшего осторожно укладывают на щит на спину и транспортируют в лечебное учреждение. Лечение переломов грудных и поясничных позвонков Консервативное лечение. Консервативное лечение может быть использовано практически при всех видах неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков, но наилучшие результаты наблюдаются у пострадавших со стабильными переломами. Среди наиболее распространенных методов консервативного лечения следует отметить: а) метод одномоментной реклинации позвоночника (исправления клиновидной деформации позвонка) с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной реклинации; в) функциональный метод Гориневской и Древинга. Метод одномоментной реклинации с последующей иммобилизацией позвоночника гипсовым корсетом впервые применил Оау1$ в 1929 г. В настоящее время одномоментную реклинацию переразгибанием проводят на ортопедическом столе. Срок ношения гипсового корсета после одномоментной репозиции составляет обычно 4—6 мес. Основным недостатком метода является опасность вторичного повреждения спинного мозга при проведении манипуляции у больных с переломами грудных позвонков, а также высокий риск развития острой динамической кишечной непроходимости (пареза кишечника). Метод противопоказан при травматическом спондилолистезе, множественных переломах ребер, ожирении, тяжелом соматическом состоянии. Постепенная (этапная) реклинация позволяет восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в поврежденном отделе позво-ночника и избежать осложнений, связанных с проведением одномоментной репозиции. Постепенную реклинацию выполняют на валиках различного диаметра, подкладывая их под спину больного в проекции сломанного позвонка. Высоту валика увеличивают каждые 2—3 дня и доводят до 10—12 см к 8—10-м суткам. В качестве реклинирующих валиков используют мешочки с льняным семенем из-за его высокой сыпучести (рис. 103). Вследствие переразгибания постепенно происходит расправление сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы. Срок постельного режима в зависимости от тяжести повреждения позвоночника составляет от 1 до 2,5 мес. После проведения постепенной репозиции следует использовать жесткий корсет (в течение 6—8 мес) для сохранения достигнутой коррекции. При проведении постепенной реклинации целесообразно выполнение упражнений комплекса Гориневской—Древинга. Функциональный метод Гориневской—Древинга получил широкое распространение в клиниках нашей страны с 1933 г. Метод предполагает соблюдение постельного режима в течение длительного времени (1,5—2,5 мес), а также занятия лечебной гимнастикой по специально разработанной программе. Курс лечебной физкультуры включает 4 периода. Занятия, направленные на укрепление дыхательной мускулатуры, мышц позвоночника, спины и живота, начинают с первых суток после травмы. Уже через 2 мес после поступления в стационар у пострадавшего формируют выраженный «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в состоянии некоторой гиперэкстензии. В ряде случаев для разгрузки позвоночника проводят продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонной плоскости. В связи с тем, что метод не обеспечивает восстановления анатомической формы сломанного позвонка, его можно применять только при незначительной степени клиновидной деформации тела позвонка. Хирургическое лечение переломов грудных и поясничных позвонков показано при осложненных переломах позвоночника с сохраняющейся компрессией спинного мозга; при нестабильных травмах позвоночника с наличием непосредственной угрозы вторичного повреждения спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек; при выраженной посттравматической клиновидной деформации тела позвонка, кифотической деформации позвоночника; при посттравматическом стенозе позвоночного канала более чем на 30-35% его диаметра на уровне Тпх]—ТЪХ11 позвонков; 35—45% на уровне Ь,; 50—55% ниже уровня Ьп позвонка; при «взрывных» раздробленных переломах тел позвонков; при необходимости ранней активизации больных, имеющих тяжелые множественные, сочетанные травмы или обширные повреждения кожи. Все оперативные вмешательства при неосложненных компрессионных переломах позвоночника можно разделить на две группы. В первую группу входят операции, обеспечивающие временную стабилизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Временная фиксация поврежденного отдела позвоночника достигается применением стабилизирующих, компрессионных, дистракционных систем, устанавливаемых в задние отделы позвоночника, а также специальных фиксаторов, закрепляющихся на передне-боковой поверхности тел позвонков. Среди современных фиксаторов для стабилизации позвоночника различают: системы задней внутренней стабилизации позвоночника, системы задней наружной (аппаратной) стабилизации позвоночника; системы передней стабилизации позвоночника.
Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками. В качестве пластического материала могут быть использованы ауто- или аллокость, а также синтетические имплантаты.
Объем оперативного вмешательства при вертебральных травмах определяется величиной деформаций позвоночника и позвоночного канала, характером разрушения тела позвонка. Так, пострадавшим с нестабильными проникающими переломами позвоночника целесообразно осуществлять раннюю заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими конструкциями. В тех случаях когда имеется значительная посттравматическая деформация тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, заднюю фиксацию необходимо дополнять реконструктивными операциями на вентральных отделах позвоночника (передний спондилодез).
При травмах позвоночника, сопровождающихся сдавлением спинного мозга и его структур, в операции коррекции и фиксации позвоночника добавляют элементы декомпрессии невральных структур. Применяют методы задней декомпрессии (ламинэктомия) и передней (резекция фрагментов сломанного позвонка, обусловливающих компрессию спинного мозга). При выполнении переднего спондилодеза, передней фиксации позвоночника и декомпрессии спинного мозга для подхода к телам позвонков, в зависимости от уровня повреждения, ис-пользуют трансторакальные или внебрюшинные доступы. При осложненных переломах проводят мероприятия, связанные с развившимися нарушениями функции тазовых органов, а также предупреждающие пролежни (уход за кожей, применение системы Монро, наложение надлобкового свища, опорожнение кишечника и др.). Переломы отростков позвонков Переломы остистых отростков. Механизм. Перелом возникает под влиянием прямого насилия или при форсированном переразгибании позвоночника. Симптомы. Локальная припухлость и боль. Боль усиливается при движениях. Диагноз уточняют рентгенографией, устанавливают перелом остистого отростка, смещение отломков. Лечение. В область перелома вводят 5 мл 1% раствора новокаина. В течение первых дней, когда сохраняется болевой синдром, пострадавший должен соблюдать постельный режим. Переломы обычно срастаются в течение 3 нед. В случаях когда консолидация не наступает и сохраняется болевой синдром, оперативным путем удаляют фрагмент остистого отростка. Переломы поперечных отростков. Изолированные переломы встречаются в поясничном отделе позвоночника. Механизм. Обычно повреждения возникают от прямого удара или сокращений мышц. Переломы могут быть единичными, множественными, одно- и двухсторонними. Пострадавших беспокоит боль в пояснице, усиливающаяся при сги-бании в поясничном отделе позвоночника или наклоне в здоровую сторону. Симптомы. Больной жалуется на боль при пальпации по паравертебральной линии, а также при наклоне в здоровую сторону (симптом Рауг). Нередко он не может поднять выпрямленную ногу из-за усиления болевого синдрома (симптом «прилипшей пятки»). При выраженной забрюшинной гематоме могут наблюдаться явления пареза кишечника и задержка мочеиспускания. Рентгенологическим исследованием (передне-задняя рентгенограмма) уточняют диагноз. Лечение. В область каждого перелома поперечного отростка вводят по 10 мл 1% раствора новокаина. При необходимости блокаду повторяют. Больного укладывают в постель в положении на спине и придают позу «лягушки» — ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и несколько разведены в стороны. С первых дней проводят профилактику пролежней и атрофии мышц. Постельный режим соблюдают до стихания болевого синдрома. Сращение наступает в течение 4 нед. Переломы суставных отростков. Изолированные переломы встречаются редко. Чаще они бывают в поясничном отделе. Симптомы. Болевой синдром возникает при ротационных движениях, а также при давлении на поврежденный суставной отросток (точечная боль). Для обнаружения перелома делают обзорные или прицельные рентгенограммы в «трехчетвертном» (3/4) положении. Лечение. Консервативное (тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж, иммобилизация позвоночника полужестким корсетом). Повреждения связочного аппарата позвоночника Разрывы надостистой связки. Связка в большинстве случаев оканчи-вается на уровне остистого отростка IV поясничного позвонка, реже на уровне III и совсем редко в области остистого отростка V позвонка Повреждения связки происходят при внезапном и чрезмерном сгибании позвоночника. Появляется боль, усиливающаяся при движениях. Симптомы. Локальная припухлость и болезненность на месте повреждения. Увеличение расстояния между остистыми отростками в области повреждения. При пальпации между ними определяется западе-ние. При рентгенографии устанавливают увеличение расстояния между остистыми отростками. Лечение. В область повреждения вводят 10 мл 1% раствора новокаина и в положении максимального разгибания позвоночника накладывают корсет сроком до 6 нед. Разрывы межостистой связки. Повреждение наблюдается в поясничном отделе позвоночника между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков и между V поясничным и I крестцовым. Разрыву при форсированном сгибании подвергается обычно дегенеративно из-мененная связка. Повреждение может происходить остро и исподволь. Симптомы. Имеет место локальная боль при пальпации, а также при сгибании и разгибании. Для уточнения диагноза проводят лига-ментографию. Техника лигаментографии заключается во введении с одной стороны от остистых отростков на уровне предполагаемого разрыва связок 15—20 мл раствора контрастного вещества (урографин, ом-нипак). Затем выполняют спондилографию в передне-задней проекции. Признаком разрыва связок является распространение контрастного вещества на противоположную введению сторону. Лечение. Назначают консервативную терапию (покой, тепловые процедуры, массаж). При выраженном болевом синдроме применяют аллопластику.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 21 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |