49.Объем оказания хирургической помощи. Мероприятия необходимые при состояниях угрожающих жизни: 1. временная остановка кровотечения и контроль за жгутами 2. транспортная ампутация 3. новокаиновые блокады поврежденной конечности, а также вагосимпатическая блокады на шее, паранефральная блокада что уменьшается явления шока. 4. При шоке и большой кровопотере производится струйное переливание крови. 5. При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря. 6. При напряженном пневмотораксе и асфиксии необходимо проколоть межреберные пространства, откачать воздух и сделать клапанные дренаж. 7. Частичная противохимическая обработка и введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки. При сокращенном типе помощи можно не делать блокады, вводить антибиотики вокруг раны, не менять повязки и иммобилизацию, и не заполнять документацию Этап квалифицированной медицинской помощи в ОмедБ и ОМО. Это госпиталь, со своими транспортными средствами. Здесь проводится:сортировка: ходячие уходят, раненые в глаз относятся к тяжелым (т.к. бывает симпатическое поражение другого глаза, что может привести к слепоте). Выдаются талоны: Э1-Э2 - подлежать эвакуации сразу после перевязки. Это легкораненые, они отправляются в специализированные госпитали для легкораненых и таким образом поток сокращается на 20-25%. С талонами 1 и 2 красного цвета с тяжелыми ранениями груди и живота направляются в операционные. С талоном синего цвета 1 и 2 раненые направляются в перевязочные для тяжелораненых. Сюда направляются ранения конечностей которые нуждаются в ампутации или операции, комбинированные поражения со стойкими отравляющими веществами и радиоактивными веществами. Главное место - большая операционная, где оперируют ранения в грудь и живот. Если имеется тяжелый шок или пострадавший потяжелел его временно направляют в противошоковую палату: их две - одна для раненых, другая для обоженных с талоном Ш. Все кто прооперирован получают талон О. Специализированная помощь в госпиталях: госпитали для легкораненых, здесь главным образом лечатся раненые в кисть, сроком не более 60 дней. Остальные госпитали формируются из военно-полевого хирургического госпиталя и отряда специализированной медицинской помощи (торакоабдоминальная, ожоговая, рентгеновские и др. группы). Специализированный хирургический полевой подвижной госпиталь - самый главный и большой, для раненых в голову, позвоночник, шею. Здесь раненые проходят санитарный пропускник и распределяются в хирургические отделения: 1. нейрохирургическое отделение со спинальным, челюстно-лицевым отделениями. 2. ЛОР-отделения 3. глазное отделение ортопедический госпиталь (с рентгеновским отделением и гипсовой группой) торакоабдоминальный госпиталь
50.Вывихи бедра. Диагностика, лечение. Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают задний и передний вывихи. В свою очередь из задних вывихов выделяют: заднее-верхний, или подвздошный, заднее-нижний, или запирательный. Задний вывих встречается в 7-8 раз чаще, чем передний. При этом превалируют подвздошные вывихи, при которых имеются анатомические условия для фиксации головки бедренной кости в измененном положении. Механизм. Только большое насилие способно привести к вывиху бедра. Задний вывих возникает при внезапном сгибании, приведении и внутренней ротации бедра. Шейка бедра упирается в передне-верхний край суставной впадины. В результате образуется двуплечий рычаг, короткий конец которого (головка) напрягает и разрывает заднюю часть капсулы. При сгибании бедра до угла меньше 90° возникает подвздошный вывих, а при угле больше прямого — седалищный. Передний вывих возникает чаще при прямой травме. При падении с высоты на отведенную и ротированную кнаружи конечность шейка бедренной кости, упираясь в задне-нижний край суставной впадины, коротким рычагом (головкой) разрывает передне-верхнюю часть суставной сумки. Выскользнувшая через этот разрыв головка бедра под действием продолжающегося насилия чаще смещается книзу и достигает запирательного отверстия, образуя запирательный вывих, или же поднимается до горизонтальной ветви лонной кости, приводя к передне-верхнему или лонному вывиху. Симптомы. При задне-верхнем (подвздошном) вывихе конечность незначительно приведена, ротирована внутрь и слегка согнута в тазо-бедренном и коленном суставах. Большой вертел располагается выше линии Розера-Нела-тона. При седалищном вывихе бедра клиническая картина та же, что и при подвздошном, лишь отмечается значительно большее приведение, сгибание и внутренняя ротация бедра. При переднем (лонном или запи-рательном) вывихе конечность находится в положении отведения, наружной ротации и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Головка бедра прощупывается под пупартовой связкой (кнутри от нее проходит бедренная артерия, которая может быть сдавлена). Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить сопутствующие повреждения вертлужной впадины. Подвздошные вывихи нередко сочетаются с переломом крыши вертлужной впадины, что значительно усложняет лечение. В таких случаях необходим или остеосинтез, или (после вправления бедра) скелетное вытяжение на длительное время, иначе удержать головку в правильном положении, даже при применении гипсовой повязки, невозможно. Выполняют передне-задние рентгенограммы, аксиальные и косые, т. к. нередко расположение головки бедра спереди или сзади проекции вертлужной впадины создает на рентгенограммах ложную картину отсутствия вывиха. Первая помощь. Вводят анальгетики, укладывают пострадавшего на носилки и направляют в больницу. Лечение. Устранять вывих бедра лучше под наркозом. В исключительных случаях может быть применена сочетанная местная анестезия. 1.Способ Коллена—Джанелидзе. После обезболивания больного укладывают на живот таким образом, чтобы пупартова связка поврежденной стороны лежала параллельно краю стола, а таз покоился на столе, что делает его положение устойчивым. Вывихнутая нога свисает со стола; благодаря своей тяжести она постепенно опускается вниз и вскоре становится почти под прямым углом сгибания в тазобедренном суставе. Через 15—20 мин ассистент фиксирует таз больного к столу своими руками. Хирург становится между столом и ногой больного, сгибает ее в коленном суставе, отводит и ротирует кнаружи (при переднем вывихе) или внутрь (при заднем), затем надавливает своим коленом в подколенную ямку вывихнутого бедра книзу. При продолжающемся давлении вниз, отведении и ротации бедра обычно наступает вправление, сопровождающееся отчетливым щелчком (рис. 129). Устранить вывих удается не всегда, особенно в застарелых случаях. Тогда прибегают к вправлению ротационным способом. 2. Ротационный способ (по Депре—Бигелоу). Пострадавшего укладывают на пол или низкую кушетку. Помощник ладонями фиксирует таз, прижимая его к кушетке или к полу. Сложенной по длине простыней охватывают в виде петли подколенную область поврежденной конечности, а свободные концы простыни связывают узлом. Такую лямку во время вправления хирург надевает себе через плечо как портупею. Захватывают вывихнутую конечность за голень и бедро, медленно сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла, тянут вверх и выполняют приведение и внутреннюю ротацию бедра (при заднем вывихе) или наружную ротацию (при переднем вывихе). Происходит вправление в момент приложения максимального усилия. Если вправление не наступает, то усиливают ротацию бедра в соответствующую сторону при продолжающемся вытяжении. Вправление заднего вывиха заканчивают приданием конечности положения наружной ротации, отведения и разгибания; переднего — внутренней ротации, приведения и сгибания. После вправления вывиха конечность укладывают на шину, применяют скелетное вытяжение на 20—30 дней и назначают комплекс реабилитационных мероприятий (лечебную гимнастику, тепловые физиотерапевтические процедуры и массаж). При вывихах бедра, сочетающихся с переломом вертлужной впадины, после вправления используют скелетное вытяжение в течение 1.5-2 мес или оперативно сопоставляют отломки и прочно их фиксируют винтами или пластинами. Вправление вывихов бедра двух-, трехнедельной давности осуществляют ротационным способом под наркозом с миорелаксантами. При неудаче прибегают к дистракции с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза или открытому вмешательству. После вправления вывихов бедра впоследствии часто развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз).
51.Служба крови в армии:Сис-ма хир.помощи раненым на войне мож. Функциониров. Только на основ. Хорошо налаженного снабжения кровью. Для обеспеч. снабжен.кровью полевых лечебн-х учреждений в сос-ве мед.службы сеществует спец. Трансфузиологическая служба. Ее возглавляет главн.трансфузиолог, кот.подченены офицеры мед.службы, занимающ-ся вопросами снабжения кровью и кровезаменителями в военно-медиц. Управлении фронта, во фронтовых эвакопунктах и в управлениях госпитальных баз. Научно-исследовательский отдел- центр крови и тканей при Военно-мед-й академии явл. Организационно- методическим, учебным и научно- произв-м центром службы крови. В целом система снабжения кровью в крупномасштабной войне исходит из основного положения о том. Что половина ее общего кол-ва будет получена из тыла страны. Вторую половину заготавливают от доноров находящ-ся в тылу. При этом для заготовки 100 л крови понадобится 250-300 доноров. В современной стр-ре имеются спец.учреждения, предназначенные для заготовки крови от доноров и снабжения лечебных учреждений. Самым мощным явл. Фронтовой отряд заготовки крови, изготовления ее препаратов, а также прием крови и плазмы, доставка крови и ее компонентов в лечебн. Учреждения. Станции переливания крови, кот.имеются в каждой госпитальной базе фронта, предназначены для выполнения тех же задач, но в меньшем объеме. (20 л). Автономную заготовку донорской крови (5-50л/сут) осущест. Также отделения заготовки и переливания крови крупных госпиталей. Здесь организуются нештатные пункты заготовки и перелив.крови. Также имеется двухэтапная сис-ма заготовки крови для раненых. Сущность этой сис-мы состоит в резделении процесса консервирования крови на 2 этапа. 1 этап- промышленное изготовл. Специальной стерильной посуды с консервирующим раств-м и осуществ. На базе мощных учреждений службы крови. 2 этап- взятие крови от доноров в готовые сосуды с консервир-м раств-м выполн. В пунктах заготовки крови. Этот способ позволяет производить массовую заготовку крови в полевых усл-х. К важным вопросам снабжения кровью лчебных учреждений относ.: организ.быстрой доставки крови, хранение при опред. Температуре (от 4 до 6 С), тщательный контроль за процессом отстаивания и отбраковка сомнител. Ампул и контейнеров. Для доставки донорской крови на большие расстояния испол. Авиационный транспорт. Перемещение и хранение консервиров.крови осуществ.в подвижных рефрижераторных установках, холодильниках и термоизоляционных контейнерах. В полевых условиях для хранения крови и ее препаратов использ. приспособительные холодные помещения- погреба, колодцы, землянки. Для хранения и контроля крови оборудуются 4 стелажа: 1) для отстаивания (18-24 ч.), 2) для отстоявшейся крови, пригод.для перелив. 3) для сомнительной кр. 4) для забракованной. Критериями хорошего качества консер-й крови служат отсутствие гемолиза, признаков инфицирования, наличия макросгустков, негерметичности укупорки. Врач осуществ. переливание крови, обязан лично удостовериться в ее доброкачественности. Осложнение при перелив.- гемотрансфузионный шок. Боли в поясн. Обл, затрудн.дых-я, бледность лица, тахикардия, артер.гипотония. одышка, рвота. Потеря созн, остр. Печеночно- почечн.нед-ть. в/в вводят 90-120 мг преднизолона, 10мл 10% хлористого Са. Для устранения остр.кровопот. у раненых делают пункцию или катетеризацию периферической вены.
52.способы врем.и оконч.остан.кровот-й: 1. Временная остановка кровотечения: - При сильном наружном артериальном кровотечении используется пальцевое прижатие сосуда проксимальнее раны. Этот способ применим в течение короткого времени, необходимого для подготовки к наложению жгута (на конечности) или давящей повязки (на шее). - Форсированное сгибание конечности; - Наложение жгута. Жгут следует накладывать поверх одежды или поверх нескольких туров бинта, проксимальнее раны и возможно ближе к ней. Наложенный жгут должен быть хорошо виден, его нельзя закрывать одеждой или бинтом. Затягивать жгут следует до исчезновения периферического пульса и прекращения кровотечения. Жгут нельзя держать непрерывно более 2 ч. по истечении 2 часов жгут должен быть снят на несколько минут, при одновременном прижатии магистрального сосуда пальцем, а затем вновь наложен несколько проксимальнее. В холодное время года жгут желательно распускать каждый час. После наложения жгута необходимо информировать пострадавшего о времени наложения жгут, или оставить записку в повязке о времени наложения жгута; - Кровотечения из раны, расположенной у основания верхней конечности и подключичной области, можно временно остановить путем наложения давящей повязки. Давящую повязку нередко применяют и при сильных кровотечениях на голове и шее. - Особое значение имеет повязка с пелотом из целого стерильного бинта или даже 2-3 бинтов при сильном кровотечении ягодичной области. 2. Постоянная остановка кровотечения: - Независимо от метода остановки необходимо выполнить футлярную новокаиновую блокаду, а при высоких ранениях паранефральную блокаду на поврежденной стороне. Манипуляциям на сосудам должно предшествовать заполнение сосудистого влагалища раствором новокаина. - перевязка сосуда в ране во время первичной хирургической обработки раны: рассекается раневой канал, края раны раздвигаются, отыскивается поврежденный сосуд и на его концы накладывают лигатуры. При лигировании сосуда в ране необходимо резецировать участок последнего между лигатурами с таким расчетом, чтобы в предвидении возможного развития нагноительного процесса оба конца сосуда после резекции сократившись, ушли за пределы раны. - Перевязка сосуда на протяжении применяют значительно реже, преимущественно при некоторых челюстно-лицевых ранениях и повреждениях ягодичной артерии. - Сразу после перевязки сосуда необходимо перелить кровь, кровезамещающие растворы даже при отсутствии значительной кровопотери. - При недостаточности коллатералей выполняют новокаиновые блокады, повторные переливания свежей крови, перевязка одноименной вены. - При омертвении конечности и наличии демаркационной линии выполняют ампутацию конечности. - При всех необходимых условиях производят наложение сосудистого шва. Сосудистый шов противопоказан при: нагноении раны, невозможности прикрыть поврежденный сосуд соседними мягкими тканями, когда ранения сочетаются с лучевой болезнью 2 и 3 степени (из опасности вторичного кровотечения). Ранения крупных вен. Обычно выполняют лигирование обоих концов поврежденного сосуда. При боковом повреждении желательно выполнить боковой шов вены. Во избежание воздушной эмболии необходимо пережать отводящий отрезок. Если ранение магистрального сосуда конечности сопровождается переломом (особенно раздробленным) кости и обширным повреждением мягких тканей, обширным или циркулярным ожогом конечности, тяжелым отморожением, то предпринимают ампутацию. Раненых с септическими кровотечениями из грануляций лечат консервативными мероприятиями (переливание крови в дробных дозах, введение хлорида кальция, викасола, тампонада фибриновой губкой и пр.).
53. Показания к перелив.крови. 1. Острая массивная кровопотеря (25-30% ОЦК); 2. Травматический и ожоговый шок 2-3 ст.; 3. Термические ожоги и ожоговая болезнь; 4. Лучевая болезнь; 5. Анаэробная инфекция; 6. Сепсис; 7. Тяжелая форма местной гнойной инфекции ран; 8. Интоксикации различного происхождения; 9. Анемии различной природы; 10. Фибринолиз и афибринемия; 11. Большие операции (на органах брюшной и грудной полости); 12. Комбинированные поражения.
54. Плоскостопие. Плоскостопие среди статических деформаций по частоте занимает доминирующее место. Стопа состоит из 26 костей и 20 суставов, продольного и поперечного сводов. Прод-й свод, разделен на наруж и вн-й. Пяточная, кубовидная, IV и V плюсневые кости образуют наружный свод. Пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидных, I, II и III плюсневые кости — внутренний свод. Наружный свод стопы выражен слабо и выпол, гл. образом, ф-ю опоры стопы, вн. свод выраже хорошо и обесп амортизирующую ф-ю, предохр орг чел-ка от излиш сотрясений. В сохран-и продольн-о свода стопы большая роль принадлежит мыш-м голени, связкам и подошв-у апоневрозу. Свод стопы поддерж-ся активн и пассив аппаратами. Актив аппарат, включ м-ы голени (перед и зад большеберц м-ы, длинные сгибатели пальцев и длинная малоберц м-а). Основ. Знач. в поддерж прод-го свода стопы имеют 3 м-ы — зад и перед большеб (с внут стороны) и длинная малоберц (с наруж стороны). Из них глав роль играет зад большеб. Перед большеб м-а вм-е с длин малоберц образ «стремя стопы». К пассивн аппарату относ связочный аппарат, суставы и кости стопы. Форма костей и суставы стопы имеют строение,кот в норме образ свод, а связки прочные фиброзные образ-я, удерж его. Однако при ослабл м-ц и увелич массы тела связки постеп растягив, удлин, суставы стопы деформ, а прод-й свод ее уплощается. Стопа явл единым функционир орг-м, обеспеч ходьбу, опору и амортиз при движ. Плоскост харак-ся уплощ внутр свода, пронацией пятки, отвед и распластыв перед отдела стопы. Плоскост м.б. врож и приоб. Врожд-е плоск встреч редко и связ с пороками внутриутр разв скелета. Приобр-е плоск быв паралитич, травматич, рахитич и статич-м. Паралит-е плоскост развив вслед паралича М-Ц, поддержив свод стопы. При этом виде плоск наблюд мыш-я атроф, паралич мышц, разболтан суст и др. Леч-е опер-е, чаще всего выпол корригир-е артродезы (подтаранный или трехсуставной) и транспозицию мышц. Травмат-е плоск результат тяж трав стопы, сопров наруш анатомич взаимоотн костей, образ свод стопы. Травм-е плоск развив в рез-те неустран-го смещ отломков при перел лодыжек, пяточной, клинов и плюсн костей, застарелых вывих в сус-х Шопара и Лисфранка. Статич-е пл встреч наиб часто. Прич его явл мыш-ая недост-ть, развив в рез-те хрон переутом. Мех-м разв статич плоск-я. В рез-те длит статической нагр переутом м-ы, поддержив свод стопы, а на этом фоне дегенеративно измен и растяг связочный аппарат и сухожилия. Развив пронац-я установка пяточной кости. Пронация происх в тараннопят сочленении. Таранная кость фиксированная в «вилке» голеност сус-а, вместе с голенью по отнош к пяточ кости смещ кнутри. Она «сползает» с пяточ и внедр м/у ней и ладьевидной, что вызыв наруж подвыв стопы в шопаровом сочлен, а в целом — латер-й перитаранный подвыв с выходом центра осев нагруз ноги за пределы опорной зоны стопы. Нередко этот процесс сопров растяж нерв-х веточек, развит интенс болев синдр и рефлект контракт. Различ след клин формы продоль плоск продромальное, перемежающееся простое и вальгусное. Продром плоск харак-ся отсутс клин и рентген-х призн сниж свода стопы, однако набл-ся повыш утомля длинных м-ц голени, появл-ся боль в опред точках на тыле стопы в месте соед таранной и ладьевидной костей, в центре свода стопы. При перемеж плоск, кроме описанных клин призн, к концу раб дня, особ после знач-х статич нагруз, происх уменьш высоты продоль свода стопы. После отдыха высота свода стопы восстан-ся. Если статич перегр продолж остават, то они прив к постеп уплощ продольного свода, разв плоской, а затем и патолог плосковальгусной стопы. Перераст большеб нерва и его ветвей выз разв неврита. У так больн наблюд знач-й бол-й Синдр, отек и защитное полож стопы — контрактурное плоск. клин карт. Бол-е предъя жал на быстр утомл нижн конеч и боль. Боль обычно локал-ся в обл-и таранноладьев сус-а и в мыш-х голени. При особенно неблаг вальгусном плоск боль локал в обл лодыжек Отмеч удлин-е, расш-е и отвед перед отдела стопы, опущ продольного свода, отклон пяточной кости кнаружи и выстояние ладьевидной кости на внутр поверх стопы. Прав устан диагноз плоск можно при тщател осмотре стоп и голеней бол-го в полож стоя с полн опорн нагр. При этом целесообр выпол плантографию. Для оконч диагн-и, уточн и документ степени плоск основ знач имеет рентген-е исслед-е стоп б-го, кот проводят в полож б-го стоя. На рент-мах выяв сниж продольного свода стопы и наличие деформ-х измен в таранно-ладьевидном сочлен. Рентге-ки разл 3 степ плоск. В N угол продольного свода равен 125—130°, а высота его 39 мм. При I степ угол увел до 140°, а выс св умен до 37—35 мм. При II степ прод свод уплощен до угла 150—155°, а выс св умен до 17 мм, нередко отчетливо опред деформир измен в таранно-ладьевид суставе. Плоск III степ харак увел угла свода стопы до 170° и бол и высот св мен 17 мм. Как правило, при плоск III степ всегда есть деформ-е измен в таранно-ладьевидном суставе. Профил продольного статич плоск вкл: раннее выявл началх форм заб-я, диспанс набл за б-ми с плоск, разумное черед статич нагрузки с отдыхом, ношение рациональной обуви, обуч прав гигиены и спец физ упражн, коррекцию массы тела. Лечение. При леч продром и перемежающ форм плоск больным реком огран тяж физ искл спорт нагр на срок не мен 1 мес, назн массаж, тепл ванн и лечеб гимн, реком ношение изгот по индив заказу ортопед стелек. Этими меропр удается компенс-ть прост уплоще продольн свода. При плоской стопе пров меропр по леч неврита и перевод стопу из супинационного в среднее полож с посл фиксац гипс повяз в теч 6 нед. Присоед вальгусного компонента продоль плоск, проявл прогрессир латер перитаранным подвыв стопы в подтаранном и шопаровом суставах, обусл ослабл задней большеб м-ы. Оно свидетел о декомпен-ии и явл. показ к хир-му вмеш. У детей пров коррек деформ путем удлин наруж продоль свода стопы по Эвансу. У взр вып варизирующую остеотомию пяточной кости в сочет с транспозицией сухож длин сгиб пальцев на место прикр сухож задней большеб м-ы. После остеотомии иммо гипс пов до уров ср 3 голени пров в теч 8 нед, опорную нагрузку разреш ч/з 12 нед. Радикал операц у взр с выраж измен суставов «корня стопы» явл корригир-е подтаранный, трехсуставной и удлиняющий пяточно-кубовидный артродезы. В ходе этих опер иссек суставной хрящ и экономно резецируют тонкий слой субхондральной кости, сопоставляя суставные концы в прав полож. Оконч фиксацию костей при артродезировании суставов пров спонгиозными и кортикальными винтами. Имм гипс пов до ур ср 3 голени осущ в теч 12—15 нед, опорн нагруз в гипс повязке с «каблучком» разрешают через 8—9 нед, нагру без иммоб по получ рентг-х данных, подтв костное сраще на месте артродезов. При против-х к опер или отказе от нее б-му с тяж плоско-вальгусными деформ стоп рекомт ношение спец изготов ортопед обуви. Поперечное плоск. В норме перед-й отдел стопы обр попер свод с точками опоры на головки I и V плюсневых костей. Распластыв стопы сопров-ся устран свода и переносом статической нагр на головки II, III, IV плюсневых костей, не приспос к ней, что выз боль и неуд при ходьбе. При осмотре отмеч расш перед отдела стопы, отсут попереч свода и образ болезн омозолелости по подошв поверх в обл головок II—III плюсневых костей. При леч попереч плоск б-х снабж ортопед обувью или спец стельками. Восстан попереч свода стопы можно добиться переносом знач-й части стат нагр на головку I плюсневой кости. Отклон больш пальца стопы кнаружи. Различ внеш и внут факторы, явл прич разв этой деформ. К внутр факторам отн конституц слабость мышечно-связочного аппарата и гипермобил I плюсневой кости. При наличии внутр-х факт внеш факт ведут к разв деформ. Распластывание перед отдела стопы при попереч плоск сопров отклон кнутри и внутр ротацией I плюсн кости. Большой палец под дейст приводящей его м-ы и внутр стенки носка обуви отклон кнаружи, а под дейст отводящей м-ы ротируется внутрь и сгибается. Хр травматизация способ образ слиз сумки и экзостоза головки I плюсн кости. Клин карт. Стопа расш, попер свод отсут, имеет омозолелость на подош поверх перед отдела стопы под головками II—III плюсн костей. Большой палец отклонен кнаружи, ротирован внутрь и наход под II пальцем, часто молоточкообразно деформир. В обл внутр поверх-ти головки I плюсневой кости образ слиз сумка, нередко воспален и болез. При рентг-м иссл-и опред откл I плюсневой кости кнутри с расш I межплюсн промежутка, откл большого пальца кнаружи, экзостоз по внутповерх головки I плюсн кости и редко веерообр расхож всех плюсн костей. В резу наруж отклон и внут ротации большого пальца его сесамовидные кости находятся в первом межплюсневом промежутке. Степень попер плоск опред по рент-ме в прям проекц. Рент-ю выпол в полож стоя с полной опорной нагруз на стопы. На рентг-ме прочерч две прямые линии, соответ продол осям I и II плюсн костей. Угол перес этих линий наз-я первым межплюсн углом, велич кот опред степень попер плоск. В норме этот угол не должен прев 9°. Плоск I степени соотв его увел до 10°, II — до 15°. III — до 20°. Угол бел 20° указ на IV степ попер плоск. Вторым показ явл угол наруж отклон больш пальца, образуемый при пересеч двух линий, соответст продоль осям основ фаланги больш пальца и I плюсн кости. В норме он не должен превышать 15°. Отклон до 20° соответ деформ I степени, до 30° — II, до 40° — III и свыше 40° — IV. Лечение. В случаях слабо выраж деформ, при противо или отказе б-го от хир леч реком носить свобод ортопед обувь. выполняют операцию Шеде — удаление экзостоза. При опер Мак-Брайда проводят пересадку сухожилия приводящей большой палец мышцы с его основания на головку I плюсневой кости, создавая новую межплюсневую связку. Корригирующие остеотомии, целенаправленно изменяя положение I плюсневой кости под углом, открытым кнаружи, ведут к умен первого межплюсн промежутка. Кость пересекают на уровне шейки (дистальная остеотомия) или основания (проксимальная остеотомия). Плоскость пересечения определяет название остеотомии (поперечная, клиновидная, косая, шарнирная, шевронная)
55. Полиомиелит. В основном болеют дети 2-3 л, но заб-е может встречаться и в более старших возрастных группах и у взрослых. Возб-ль заб-я вирус. Основн ворота инф-ии- ЖКТ. Различают начальную (препаралитич-ю), паралит-ю, восстановит-ю, резидуальную или стадию остаточн.явлен. формы заб-я: абортивная, невротическая и спинальная. Параличи появл. ч/з 24-48ч, иногда позже. Восстановит-й период может длиться от 1-2 до 8 лет. Последствия этих заб-й явл. Паралит-е деформации и вялые параличи. Вместе с общ.лечен. значение имеет предупреждение порочных положений кон-й с целью профилактики перерастяжения мышечных групп и разв. Контрактур. Порочное положение в теч.нескольк. днейприводит к разв.стойкой контрактуры. Задачи лечения больных: 1) в остром периоде конечности устанавливают в функционально выгодном положении. Для этого используют укладки в постели с помощью валикооб грузов на обл коленных суставов, подставки под стопу, гипсов и пластмас шины. 2) В восстанов стад осущ лечен возник контрактур и профил вновь возн контрактур и дефор-й в резул выпад ф-ии различных мыш-х групп, создают оптим усл для восстан пораж мыш-х групп. 3) В резидуальной стад леч вкл физ, труд, соц и быт реабил. Б-й должен получить возможность обслуж себя, освобод от ортопед аппаратов, найти свое место в труд жизни. например, артродезиров-е тазобедр сустава при параличе ягод м-ц позв вернуть чел-ку активную походку, но при множеств пораж мыш-х групп будет препят выполн работы канцел типа, кот станет основ формой труд деят б-го. В восстан периоде пров леч контр и деформ. Второй задачей восстан периода явл необх устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития новых, что достигается назначением ортезов, ортопед обуви с компенс имеющегося укороч, временных (на ночь) гипсовых и пластмас шин; леч-й гимнастики. Третья задача восстан периода созд оптим усл для восст ф-ии пораж м-ц. При этом след помнить, что нек м-ы наход в псевдопаралитическом состоянии вслед их перераст наруш биомеханики. В этом случае устран контрактур консерв метод может привести к восстан ф-и м-ы. Для восстан ф-и пораж м-ц прим прозерин, дибазол, витамины В,, В6, В|2, электростим пораж мц, лечеб физк массаж. В резидуальной стад б-м с последств полиомиелита прим перечисл способы леч контрактур, а также опер вмеш-ва: сухожильно-мышечную пластику, артродезы, тенодезы, удлин или укор конеч, вправл паралит-х вывихов, корригирующие остеотомии в сочетании с корригирующими этап гипс пов, и леч контрактур с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Леч направ на освоб бго от ортопед аппаратов и ортопед обуви. У б-х полиомиелитом часто возн дефор тазобед сустава, коленного сустава, стопы, плечевого сустава. Лечение многоэтапное, и его начинают от «корня» конечности (например, на нижней конеч опер вмеш начи на тазобедре суставе, поэтапно опускаясь к периф). Следует учитывать, что имеющ дефор могут носить конкордантный (взаимокомпенсируюший) или дискордантный (взаимоотягошающий) харак, поэтому необх оценивать все последствия опер вмеш. Главное в лечении больного с вялыми параличами обесп проф-ку типичных деформ. Избыточно подвижные костные осколки по типу первичной резекции или пателлэктомии, выполняя при этом восстановление разгибательного аппарата. В зависимости от надежности фиксации отломков надколенника и разгибательного аппарата внешнюю иммоб сустава осущ гипсовыми лонгетами, гипсовой повязкой-тутором либо функциональным ортезом на срок от нескольких дней до 6 нед.
56. Перелом лодыжек. Переломы в области голеностопного сустава классифицируют на основании механизма травмы и анатомической локализации. Механизм травмы Пронационный (абдукдионный), Супинационный (аддукционный), Ротационный, Непосредственн й удар по лодыжкам. Локализация перелома, разрывы связок. Непрямой механизм а) поперечный перелом внутренней лодыжки (разрыв дельтовидной связки) б) отрывной (поперечный) перелом внутренней лодыжки (разрыв дельтовидной связки) и поперечный перелом малоберцовой кости в нижней трети в) отрывной перелом внутренней лодыжки (разрыв дельтовидной связки), разрыв межберцовых связок и подвывих стопы кнаружи, а также поперечный перелом малоберцовой кости в нижней трети г) те же повреждения, сочетающиеся с переломом задней части эпифиза большеберцовой кости, иногда вывихом стопы кзади а) поперечный перелом наружной лодыжки на уровне суставной шел и б) поперечный перелом наружной и косой перелом внутренней лодыжки в) те же повреждения, сочетающиеся с переломом задней части эпифиза большеберцовой кости а) винтообразный перелом наружной лодыжки б) винтообразный перелом наружной и внутренней лодыжек в) тот же перелом, сочетающийся с переломом задней части эпифиза большеберцовой кости. Прямой механизм Раздробление дпетального эпифиза большеберцовой кости и лодыжек По характеру механизма травмы различают пронационно-абдукци-онные, супинационноаддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные) переломы, сгибательные и разгибательные типы переломов переднего или заднего края большеберцовой кости. Переломы лодыжек могут происходить в результате подвертывания стопы кнаружи (пронационные). внутрь (супинационные) и ротации голени внутрь или кнаружи (ротационные). Под влиянием форсированной тыльной или подошвенной флексии возникают переломы передней или задней части дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Часто встречается комбинированный механизм перелома. Характер повреждения также зависит от интенсивности и продолжительности воздействия травмирующей силы, поэтому при одном и том же механизме травмы могут быть повреждения различной тяжести. Механизм ротационных переломов лодыжек. Ротация голени кнаружи приводит к винтообразному перелому наружной' лодыжки. Линия излома чаще проходит снизу вверх и кнаружи. Продолжающееся травмирующее воздействие вызывает частичное повреждение межберцовых связок, а натяжение дельтовидной связки отрывной перелом внутренней. Если при пронационном, супинационном или ротационном механизмах происходит форсированное подошвенное сгибание, часто возникает перелом задней части эпифиза большеберцовой кости; если при этом отломок составляет более 1/4 суставной поверхности большеберцовой кости, то развивается подвывих или вывих стопы кзади. Механизм пронационного перелома. При подвертывании стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка происходит отрывной перелом внутренней лодыжки. Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таранной кости на наружную лодыжку и к разрыву межберцовых связок. Изгиб малоберцовой кости сопровождается ее переломом на 4-6 см выше уровня голеностопного сустава. Возникает наружный подвывих стопы. Механизм супинационно-аддукционного перелома лодыжек. При подвертывании стопы кнутри напрягается пяточно-малоберцовая связка, происходит отрыв наружной лодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость давлением вызывает косо-вертикальный перелом внутренней лодыжки. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов можно отчетливо определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности. При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава прощупывается большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади большеберцовая кость выстоит под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может развиться некроз. При пальпации выявляется болезненность в области переломов и разрыва связок. При значительном смещении стопы могут травмироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо определять чувствительность на стопе и пульсацию периферических артерий. Окончательно установить вид перелома можно после рентгенографии в двух проекциях (передне-задняя и боковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек. Расширение «вилки» голеностопного сустава происходит в результате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при низком ее переломе. Для выявления разрыва межберцовых связок и установления диастаза в межберцовом соединении выполняют рентгенографию голеностопных суставов в положении внутренней ротации стоп 20°. При переломе задней части эпифиза больше-берцовой кости определяют, какую часть суставной поверхности большеберцовой кости она составляет. Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» голеностопного сустава уменьшает площадь контакта суставных поверхностей с неизбежным увеличением удельного давления на хрящ, что приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений. Для клинической практики важно помнить, что при оценке тяжести травмы разрывы связок голеностопного сустава столь же значимы для исхода, как и переломы костей. Наличие пастозности, кровоподтека и отека при обследовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связочного аппарата. Выявление на рентгенограмме даже незначительного подвывиха таранной кости кнаружи в вилке голеностопного сустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки (межберцовый диастаз) и локальная болезненность над межкостным промежутком подтверждают предположение о разрыве межберцовых связок. Наружная часть сустава имеет важное клиническое значение для обеспечения как стабильности, так и конгруэнтности, поскольку даже минимальное нарушение взаимоотношений сочленяющихся поверхностей со стороны малоберцовой кости (укорочение лодыжки, ее ротация) приводит к изменению биомеханики и возникновению посттравматического остеоартроза. Поэтому точное восстановление формы и положения латеральной лодыжки является обязательным. Лечение переломов лодыжек. При изолированных переломах наружной лодыжки в область перелома (гематому) вводят 10 мл 1—2% раствора новокаина (лидокаина) и конечность обездвиживают гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени (гипсовый сапожок) в течение 3 нед. После снятия повязки назначают парафиновые аппликации, теплые ванны, массаж, ЛФК.При переломах обеих лодыжек, а также задней части эпифиза болшеб кости без смещения отломков и без расш «вилки» голеностоп сустава иммоб пров гипс пов от кончиков пальцев до сред трети бедра. Коленный сустав освобождают через 3-4 нед. Длит иммоб состав 6 нед. При смешении отломков, расширении «вилки» голеностопного сустава, подвывихе или вывихе стопы проводят репозицию. Методика. Проводниковая анестезия. Больного укладывают на спину, коленный сустав сгибают до угла 90°. Ассистент создает противовы-тяжение за бедро. Хирург, охватывая средний отдел стопы двумя руками, выполняет постепенное вытяжение по длине и устраняет смещение отломков. При наличии пронационного перелома стопе придают положение супинации и подошвенного сгибания (до 100°), при супинаци-онном переломе стопу отклоняют кнаружи в момент репозиции и устанавливают в среднем положении. Смещение отломка задней части эпифиза устраняют путем придания стопе положения тыльной флексии до угла 75—80°. После репозиции пронационного и ротационного переломов лодыжек конечность обездвиживают циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра в положении супинации стопы сроком на 6 нед. При супинационном переломе лодыжек применяют такую же повязку, но в среднем положении стопы. После репозиции переломов лодыжек, осложненных переломом задней части эпифиза большеберцовой кости, применяют такую же гипсовую повязку с приданием стопе положения тыльного сгибания. Эффективность репозиции проверяют контрольными рентгенограммами, выполненными в двух проекциях. При изучении рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава. Если есть ее расширение, выясняют, чем оно вызвано (разрыв межберцовых связок, смешение фрагмента наружной лодыжки). Кроме того, определяют степень смешения отломка внутренней лодыжки и задней части эпифиза большеберцовой кости. К оперативному вмешательству прибегают при неудачной репозиции в тех случаях, когда не устранено расширение «вилки» голеностопного сустава, имеется смешение внутренней лодыжки или задней части эпифиза большеберцовой кости. При ротационных, ротационно-пронационных переломах лодыжек, сопровождающихся переломом наружной и внутренней лодыжек без разрыва межберцовых связок, внутреннюю лодыжку фиксируют маллеолярным винтом, наружную пластиной. При разрыве межберцовых связок межберцовое соединение фиксируют спонгиозным винтом. При супинационных переломах выполняют остеосинтез внутренней лодыжки одним или двумя винтами и наружной лодыжки пластиной примен скелетное вытяжение. Неустраненное смещение и излишняя травматичность отрицательно сказываются на росте большеберновой кости.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 28 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |