Высшие корковые функции человека 21 страница

Произвольные движения и действия являются специфической осо­бенностью человека. Они, как правило, вызываются речевой инструк­цией или замыслом, который формулируется при ближайшем участии речи; последняя является той системой афферентации, которая отли­чает произвольные движения и действия человека от так называемых произвольных движений животных К

Как это было показано в ряде советских психологических иссле­дований, формирование произвольных движений, как и формирование действий (под которыми мы будем понимать систему движений, на­правленных на выполнение определенной задачи), проходит ряд эта­пов. Оно начинается с выработки координированных двигательных ак­тов, с помощью которых осуществляется действие с предметом и ко­торые предполагают взаимодействие целого комплекса афферентных систем (зрительной, тактильно-кинестетической, слуховой, двигатель­ной). Этот комплекс афферентных систем формируется к концу пер­вого года жизни (Н. Л. Фигурин и М. П. Денисова, 1949; М. М. Коль­цова, 1958 и др.). На следующей стадии наглядно-образной регуляции движений и действий (А. В. Запорожец, 1960 и др.) последние начинают направляться следами прежних восприятий и выработанными в преж­нем опыте двигательными связями. В построение произвольного дви­жения и действия на первых же этапах начинает включаться речевая система, сначала в виде приказов взрослого, затем в виде собственной речи ребенка, выделяющей объект, на который направлено действие, формулирующей определенный замысел и нужный способ действия (Л. С. Выготский, 1956, 1960; А. Р. Лурия, 1956, 1958, 1959 и др.). Бла­годаря речи, согласно выражению И. М. Сеченова, «чувствование пере­ходит в повод и цель, а движение — в действие» ². Лишь на поздних этапах развития произвольные движения и действия автоматизируют-

¹ В дальнейшем мы вслед за рядом авторов (Бернштейн, 1947; Запорожец, 1960 и др.) будем рассматривать развитие и нарушение произвольных движений и действий вместе.

_% ² И. М. Сеченов. Физиология нервных центров. 1891, цит. по изд. 1952, стр. 42.

ся и сложный двигательный акт начинает протекать без тех разверну­тых опор, которыми он пользовался раньше.

Характерной чертой для каждого произвольного движения и дей­ствия является тот факт, что его осуществление всегда определяется тем, что Н. А. Бернштейн (1947, 1960) назвал «двигательной задачей». Именно эта двигательная задача (наглядная или сформулированная словесно) определяет требуемый комплекс движений и делает двига­тельный акт направленным и избирательным.

Наконец, произвольные движения и действия, согласно современным психологическим представлениям, требуют постоянного сличения спла­нированных актов с реально достигнутым эффектом. Это означает, что от выполняемого движения должны поступать непрерывные обратные сигналы («сигналы выполнения»), которые составляют содержание об­ратной афферентации и которые должны постоянно сличаться с планом действия. Именно это и позволяет осуществлять постоянную коррекцию действий, если они отклоняются от заданного плана. Характерные чер­ты таких коррекций, сначала следующих за уже выполненным движе­нием (так называемые «вторичные коррекции»), а затем совершаемых по ходу действия («первичные коррекции»), были подробно описаны Н. А. Бернштейном (1947). Этот механизм «сличения» плана действия и его реального эффекта, который П. К. Анохин (1949, 1955) называет «акцептором действия», можно, по-видимому, рассматривать как общий механизм саморегулирующихся систем. В построении произвольного движения и действия он выступает с особенной отчетливостью. Как мы увидим ниже, каждое нарушение этого механизма может лишить произвольное движение и действие его направленного и избиратель­ного характера и привести к замене его неадекватными побочными дви­гательными актами.

Таким образом, создание предшествующей действию «двигательной задачи» или «образа действия» и наличие обратной афферентации, на­правленной на его сличение с реально выполняемым эффектом, сос­тавляют два взаимно связанных важнейших условия осуществления произвольного двигательного акта.

Произвольное движение и действие являются процессами, опираю­щимися на сложную систему афферентации, соотношение которых, од­нако, меняется на последовательных этапах онтогенеза и при различ­ных формах патологии.

Как показали советские психологические исследования (А. В. За­порожец, 1960 и др.), на ранних этапах развития решающую роль иг­рает кинестетическая и зрительная афферентация, под влиянием кото­рых впервые формируются движения и действия ребенка. По мере дальнейшего развития все большую роль в формировании произволь­ных движений и действий начинают играть речевые инструкции взрос­лого; под их влиянием создается замысел движения и формулируется та «двигательная задача», которая и направляет полностью сформиро­ванное произвольное действие; кинестетическая и зрительная афферен­тация движения может сохранять здесь подсобную роль, выступая в одних задачах на передний план и сводясь в других задачах к мини­муму (Н. А. Бернштейн, 1947). Поэтому естественно, что нарушение речевой афферентации произвольных движений и действий у взрослого человека должно рассматриваться как существенная форма пато­логии.

По-видимому, преимущественно эту форму патологии мы и встре­чаем в случаях поражения лобных долей мозга, при которых система речевых афферентации движения и действия существенно страдает, в то время как другие, более элементарные формы экстероцептивной аф­ферентации сохраняются в большей степени К

Этим патология произвольных движений и действий при пораже­нии лобных долей мозга отличается от разобранных выше случаев апраксии, при которых система речевых афферентации движения и дей­ствия (определяющих «двигательную задачу») сохранялась, в то время как страдали различные формы непосредственной (проприо- и экстеро­цептивной) афферентации движений.

Произвольные движения и действия могут быть различными по своему составу. В одних случаях они исчерпываются единичным дви­гательным актом, в других они предполагают серию отдельных движе­ний, сменяющих друг друга. Задача подчинить свое действие этим следам, организованным в целую серию, оказывается гораздо сложнее, чем задача непосредственно выполнить единичную инструкцию.

Прослеживая симптоматику, возникающую при поражениях лоб­ных долей мозга, которые еще Джексон (1884) считал высшим уровнем регуляции произвольных движений, мы остановимся на описании на­рушений в выполнении единичных и серийных действий и подвергнем специальному анализу как те случаи, при которых действия выполняют­ся только по словесной инструкции, так и те случаи, при которых вы­полняемое действие опирается на дополнительную, кинестетическую и зрительную афферентацию.

Мы начнем наше изложение с описания изменения структуры про­извольных движений и действий, наблюдаемых в случаях наиболее массивных поражений лобных долей мозга, осложненных дополнитель­ными «общемозговыми факторами», и лишь затем перейдем к анализу тех нарушений движений и действий, которые характеризуют относи­тельно более легкие формы «лобного синдрома».

Больные с массивными поражениями лобных долей мозга (двусто­ронние опухоли лобных долей с явлениями мозговой гипертензии, мас­сивные кровоизлияния в лобные области мозга, воспалительные или атрофические процессы) часто характеризуются акинетико-абуличе-ским синдромом, о котором мы уже упоминали выше.

Однако внимательное исследование позволяет установить, что у подобных больных движения и действия распадаются не полностью и что даже в тяжелом состоянии можно уловить известную закономер­ность этого распада.

У таких тяжелых больных часто можно наблюдать сохранные дви­гательные и речевые реакции в ответ на побочные раздражители. Они, например, непроизвольно поворачивают глаза, а иногда и голову в ответ на скрип двери, включаются в разговор, который сестра начинает вести с соседним по палате больным и т. п. Существенным является тот факт, что эти же больные никак не реагируют на вопросы, обращен­ные прямо к ним, обычно ограничиваясь простыми эхолалиями. Они не реагируют и на простые инструкции типа: смотреть в указанном на­правлении, повернуть голову или поднять руку и т. п. Этот факт трак­товался Джексоном как сохранность движений на низшем «непроиз-

¹ Сохранность интеро- и проприоцептивной афферентации у больных с пораже­ниями лобных долей мозга остается еще недостаточно изученным вопросом и нуж­дается в специальных исследованиях.

вольном» уровне организации при выпадении произвольных движений и действий.

Примером подобных «непроизвольных» действий может служить следующее: достаточно вложить палец в ладонь такого больного, что­бы вызвать у него тоничное хватательное движение в виде длительно­го насильственного схватывания. В других случаях такое же схватыва­ние можно вызвать у больного, если предложить ему сжать руку экспе­риментатора. Однако если рука больного лежит на одеяле (или тем более под одеялом) и ему нужно сделать ряд предварительных движе­ний, чтобы выполнить инструкцию, произвольное действие оказывается недоступным. Таким образом, инструкция может быть выполнена толь­ко тогда, когда рука больного находится в исходном положении, удоб­ном для выполнения действия.

Не только самый пуск в ход нужного действия, но и попытки огра­ничить, затормозить начавшееся действие связаны у таких больных с большими трудностями. Так, если у больного с массивным поражени­ем лобных долей мозга вызвать движение сжимания кисти, то его не всегда можно сменить произвольным расслаблением кисти. Столь же легко сжимание кисти экспериментатора превращается у такого боль­ного в насильственное тоническое схватывание, или же продолжается много раз подряд, превращаясь в цепь неконтролируемых движений, выходящих за пределы инструкции. В таких случаях подкрепление ре­чевой инструкции наглядным показом обычно мало помогает, и боль­ной, повторяя: «да, три раза сжать!», продолжает сжимать руку много раз подряд. В подобном нарушении движений выступает другой фак­тор — фактор патологической инертности нервных процессов, который является существенным признаком патологии двигательного анализато­ра при поражении лобных долей мозга и с которым мы будем еще встречаться ниже.

Не менее отчетливые нарушения возникают у больных с массивны­ми поражениями лобных долей мозга в действиях с предметами.

Как хорошо известно в клинике, больные этой группы не предъяв­ляют самостоятельно «икаких требований; даже испытывая голод, они не просят пищу и самостоятельно не протягивают к ней руку. Нужно вложить им в руку хлеб или дать ложку, чтобы «пустить в ход» акт еды.

Действие с предметами требует ряда последовательных звеньев, которые надо осуществить в известном порядке. Именно эта последова­тельность актов нарушается у больных с поражением лобных долей мозга, и хорошо упроченное в прежнем опыте действие распадается на ряд изолированных фрагментов. Так, например, больные с массивным поражением лобных долей мозга, детально прослеженные Н. А. Филип-пычевой (1952), легко могли потушить спичку или раскурить вставлен­ную в рот папиросу. Однако если им предлагалось зажечь спичку, они много раз подряд продолжали чиркать уже горящей спичкой о коробок, не тормозя начавшееся действие. При выполнении действий, состоящих из нескольких последовательных звеньев (например, зажигание папи­росы спичкой), такие больные нередко заменяли нужное составное дей­ствие отдельными фрагментами или же сливали отдельные звенья в один недифференцированный акт (например, зажигали спичку и сра­зу же тушили ее или зажигали спичку и тянули ее в рот и т. д.). За­труднения еще больше возрастали, когда больному предлагалось вы­полнить какое-нибудь относительно менее привычное действие (напри­мер, зажечь свечу), имеющее общие элементы с другим, более привыч­ным действием (например, зажиганием папиросы). В этих случаях больной не удерживал план требуемого действия и легко соскальзывал на более упроченный двигательный стереотип: зажигая свечу, он под­носил ее ко рту или выполнял привычные движения раскуривания па­пиросы, или же ломал и бросал ее (как он это обычно делал со спич­кой) и т. п. Не лучше выполнялось действие, показанное больному наглядно. Характерно, что подобный грубый распад действий с пред­метами не вызывал у таких больных сколько-нибудь заметных призна­ков неудовлетворенности или попыток коррекций. Самый план дейст­вия, вызванный инструкцией, легко распадался и уступал свое место отдельным фрагментарным актам; вместе с тем выпадало и сличение эффекта выполняемого действия с замыслом.

Значительное большинство тех явлений «лобной апраксии», кото­рые описываются в клинике, имеет именно такую структуру и связано^.

по-видимому, с грубым распадом «предварительного синтеза» вы­полняемые действий и наруше­нием процесса сличения замысла и эффекта.

Все описанные явления мож­но наблюдать не только у боль­ных с массивным поражением лобных долей мозга, но, если пе­рейти к более сложным задачам, и при относительно менее глубо­ких нарушениях функций тех же отделов мозга. Такими задачами, отчетливо вскрывающими основ­ные дефекты выполнения дейст­вия, могут быть пробы на рисо­вание отдельных фигур по на­глядному показу или по словес­ной инструкции.

Если больному с тяжелым поражением лобных долей моз­га (особенно распространяющимся на подкорковые узлы) предложить нарисовать треугольник или круг, он, как правило, начнет выполнять это задание, однако вследствие инертности нервных процессов в корко­вых отделах двигательного анализатора раз начавшееся движение бу­дет многократно повторяться; возникнут широко известные в клинике двигательные персеверации, и дальнейшее выполнение задания окажет­ся невозможным. Это явление может отчетливо выступить и в тех слу­чаях, когда больному предлагается написать какую-нибудь букву или цифру. Примеры такого нарушения произвольного действия мы даем на рис 65. От приведенных в предыдущей главе нарушений двигательных заданий у больных с премоторно-подкорковыми поражениями эта форма патологии движений отличается тем, что начатое действие вообще we удерживается, заменяясь двигательными персевера­циями.

Наиболее типичными, однако, для поражения лобных долей мозга являются более сложные нарушения, касающиеся не отдельных движе­ний, а целых действий.

Для больных описываемой группы характерным оказывается тот факт, что они, хорошо выполняя первое задание (например, нарисо­вать круг), не могут переключиться на выполнение второго задания (например, нарисовать треугольник), упорно продолжая воспроизво­дить первую фигуру. При этом не происходит ни сличения результатов действия с заданием, ни коррекции ошибок. На рис. 66 мы приводим соответствующие примеры.

Характерно, что в подобных случаях нарушение действия вовсе не оказывается генеральным. Если изменить речевую афферентацию на зрительную и предложить больному срисовывать единичные фигуры, сде­лав тем самым операцию более наглядной и сличимой с заданным дей­ствием, задача в течение некоторого времени может выполняться пра-

Рис. 66. Нарушение выполнения единичных заданий в результате патоло­гической инертноста действия у больных с массивным поражением лобных

долей мозга

вильно. Лишь после истечения некоторого срока начинают появляться типичные персевераторные ошибки. Аналогичный эффект может быть достигнут, если наглядность выполняемых рисунков будет усилена кон­кретными зрительными образами и вместо задания рисовать отвлечен­ные геометрические фигуры (круг, квадрат, треугольник) больному будет предложено рисовать конкретные изображения (солнце, дом, че­ловека, луну и т. д.). На рис. 67 приводятся соответствующие примеры.

Если включение наглядной афферентации часто оказывается фак­тором, облегчающим выполнение единичных заданий, то обратную роль может сыграть переход на выполнение серийных заданий, т. е. дей­ствий, составленных из нескольких последовательных звеньев. В подоб­ных заданиях серия требуемых действий должна быть выполнена по следам наглядной или словесной инструкции. Практика показывает, что при выполнении таких серийных заданий можно получить отчетливые нарушения действий даже у тех больных с «лобным синдромом», кото­рые в выполнении единичных заданий не обнаруживают никаких де­фектов.

Рис. 67 Нарушение выполнения единичных заданий при изменении афферен­тации движений у больных с массивным поражением лобных долей мозга. Следует отметить, что конкретизация инструкции устраняет инертный стерео­тип

Для таких больных часто даже рисование серии фигур по предло­женному (и затем убранному) зрительному образцу оказывается недо­ступным, и они не могут воспроизвести по памяти уже первую серию рисунков (инертно повторяя отдельные элементы ряда) или же, выпол­нив первую серию, оказываются не в состоянии переключиться на по­следующую.

В еще более резкой форме это же явление выступает, если от рисо­вания серии фигур по следам наглядно продемонстрированного образ­ца мы переходим к выполнению аналогичных рисунков по словесной инструкции. Удержание избирательных следов словесной инструкции оказывается в подобных заданиях настолько трудным, а влияние инерт­ных действий, вызванных предшествующей инструкцией, настолько сильным, что правильное выполнение заданий заменяется фрагментами прежних действий. Характерно, что с первых же этапов больной с вы-

Рис. 68. Нарушение выполнения серийных инструкций у больных с массивным поражением лобных долей мозга

раженным «лобным синдромом», правильно повторяя данную ему ин­струкцию, начинает регулировать действие не ею, а инертно воспроиз­водимыми следами прежних действий. На последующих этапах выпол­нения задания и сама словесная инструкция начинает подпадать под влияние инертных стереотипов и больной, повторяя задание, начинает «вплетать» в него отдельные звенья прежней инструкции, не контроли­руя своих ошибок. Рис. 68 приводит примеры подобного нарушения в выполнении серийно-построенных заданий.

Психофизиологические механизмы этих нарушений остаются еще неясными. Очень вероятно, что существенную роль в распаде избира­тельного действия инструкции играет патологическая застойность воз­буждения в корковых отделах двигательного анализатора; возможно, что к этому присоединяется и тот факт, что корковые отделы лобной области находятся в фазовом состоянии, в результате чего действие прежних следов оказывается более сильным, чем действие актуальных раздражителей.

Безусловно то, что нарушение избирательности действий, выполняе­мых по наглядной и особенно по словесной инструкции, выступает у больных с данной локализацией поражения особенно отчетливо.

Факты, на которых мы уже останавливались выше, показывают, что поражение лобных долей мозга вызывает не столько инертность отдель­ных двигательных элементов, сколько инертность произвольных движе­ний и иелых действий, и, таким образом, носит значительно более слож­ный и обобщенный характер, чем это имеет место при пора­жениях премоторных отделов мозга.

Наблюдения, проведенные над больными с массивными поражениями лобных долей мозга, подтверждают это по­ложение; они показывают, что патологическая инертность нервных процессов, возникаю­щая в этих случаях, может вы­ходить далеко за пределы про­стых двигательных персевера­ций и принимать характер инертности целых систем.

Мы приведем несколько приме­ров, иллюстрирующих это положе­ние. Если, как это показано на рис. 69, больному с массивным пораже­нием лобных долей мозга предла­гается поставить на листе бумаги свою подпись, после этого больной не может сразу переключиться на рисование фи­гур. На предложение нарисовать круг или крест он продолжает писать какие-то слова. Если, как это показано на рис. 70, больному с массивным поражением лобных долей мозга предлагается написать цифру «3», он в дальнейшем пишет число «122» как «333», сохраняя трехзначность заданного числа, но заполняя его персеверацией раз написанной цифры. Если, наконец, подобный больной один раз рисует несколько чер­точек, то при последующем задании нарисовать точки он изображает их как умень­шенные черточки, или же, нарисовав один раз замкнутую фигуру (треугольник или круг), он,в дальнейшем 'начинает '.изображать крест iB виде замкнутой фигуры.

Следы прежнего действия у данных больных иногда оказываются настолько сильными, что действие, не выполняемое по прямой инструкции, начинает выполнять­ся им в порядке персеверации. Типичные образцы этого можно видеть на только что приведенном рисунке.

Иногда патологическая инертность прежних связей настолько велика, что любой раздражитель может вызвать неконтролируемые больным •побочные ев;язи; в резуль­тате избирательный характер действия больного полностью нарушается.

Мы можем показать этот распад избирательности действий у больных с массив­ным поражением лобных долей мозга на нескольких примерах.

Больному (тяжелая травма обеих лобньпх долей с последующим развитием кисты, которая заместила мозговую ткань лобной области) предлагается нарисовать квадрат. Он рисуег (см. рис. 71) три квадрата, занимающие всю верхнюю строку бумаги. На предложение нарисовать один квадрат он обводит всю бумагу по краям. В это время врачи в стороне беседуют между собой. Больной, слыша в беседе слово «пакт», -сейчас же пишет «Акт №», а когда врач вполголоса говорит своему сотруд­нику: «Это напоминает опыты с животными после экстирпации лобных долей», боль­ной, схватывая слово «животное», пишет «о животноводстве». Когда врач шепотом спрашивает сестру о фамилии больного, он сразу же пишет «Ермолов». Таким обра­зом, все поведение больного определяется не специальными избирательными систе­мами связей, а побочными раздражителями, которые воспринимаются им вне всякого контроля и немедленно вызывают двигательную реакцию.

Другому больному с опухолью лобной доли, по профессии шоферу, предлагает­ся нарисовать два треугольника и минус. Как показано на рис. 72, он выполняет это без труда. Однако он изображает минус в виде замкнутого прямоугольника (персе­верация прежнего действия). Когда дальше ему предлагается нарисовать круг, он помещает в середине его ту же фигуру и затем, явно под влиянием всплывшего при­вычного образа уличного знака, запрещающего движение, подписывает рисунок: «въезд воспрещается категорически».

Нередко влияние побочных связей у больных с массивным поражением лобных отделов мозга оказывается настолько значительным, что четкие границы, отделяющие

одну деятельность от другой, нарушаются и у больного возникает своеобразная «контаминация деятельностей».

Мы можем иллюстрировать это на одном примере, протокол которого дается, на рис. 73.

Больному с массивной опухолью правой лобной доли мозга предлагается нари­совать ряд фигур, называемых экспериментатором (круг, треугольник, крест и т. п.). Сначала больной легко выполняет это задание. Однако, когда ему было дано зада­ние нарисовать крест, он, нарисовав его, стал затем без всякой инструкции рисовать целую серию фигур, говоря при этом: «крест — окно — зерно...» -и т. д. Это действие стало понятным, когда было установлено, что за два дня до этого сеанса с больным проводился опыт на запоминание слов, где также фигурировало слово «крест», после которого следовали 'слова «окно», «зерно» ⁽и т. д. Достаточно было одного общего звена между двумя совершенно различными деятельностями, чтобы выполнение од­ной из них подменилось другой.

Все приведенные факты показывают, что протекание целенаправ­ленного действия, опирающегося на избирательную систему смысловых связей, оказывается глубоко нарушенным у больных с поражением лобных долей мозга. Это нарушение избирательного характера дейст­вий, направляемых наглядной или словесной инструкцией, связано, по-видимому, с доминирующим влиянием старых связей, раз возникших в

14 А. Р. Лурия

(объяснения в тексте)

(объяснения в тексте)

(объяснения в

прежнем опыте, инертность которых оказывается настолько значитель­ной, что они нарушают сформированное инструкцией новое действие. В одних случаях это влияние прежних инертных стереотипов принимает форму персевераций только что выполнявшихся двигательных актов, в других — оно носит характер бесконтрольного в^плывания побочных смысловых связей, укрепленных в прошлом опыте больного.

Мы описываем нарушение избирательности действий при пораже­ниях лобных долей мозга в самом общем виде. Дальнейшие исследо­вания должны подробно изучить основные закономерности распада из­бирательного характера действий и установить, по каким основаниям могут возникать эти смешения и какие виды действий могут наиболее легко замещать друг друга.

Рассмотренные примеры нарушения произвольных движений и действий, характерные для массивных поражений лобных долей мозга, показывают, что речевая афферентация двигательных актов оказывает­ся тем звеном, которое нарушается в наибольшей степени. Речевая ин­струкция при подобных поражениях может лишь пустить в ход при­вычные движения, но не может вызвать новые системы двигательных актов и сформировать устойчивые системы произвольных действий.

До сих пор мы останавливались на симптомах нарушения произ­вольных движений и действий при массивных (чаще всего — двусторон­них) поражениях лобных долей мозга, нередко сопровождающихся до­полнительными общемозговыми изменениями, связанными с гидроце-фально-гипертензионными или токсическими факторами.

Однако близкие по типу нарушения могут наблюдаться и при ме­нее тяжелых поражениях лобных долей мозга, не осложненных допол­нительными факторами. В этих случаях симптомы нарушения произ­вольных движений и действий могут носить стертый характер, и для их обнаружения следует обратиться к специальным опытам.

Выполнение простых единичных движений и действий по зритель­ному образцу или по речевой инструкции обычно не вызывает у таких больных сколько-нибудь заметных затруднений. Нарушения, как пра­вило, выступают лишь при усложнении задания, например, когда непо­средственно воспринимаемый образец действия противоречит словесной инструкции.

Примером таких задач может служить известная проба Хэда, кото­рая состоит в том, что испытуемый по словесной инструкции воспро­изводит положение рук сидящего перед ним врача; в этих случаях на­глядный образец провоцирует больного на зеркальное воспроизведение позы, в то время как инструкция требует перекрестных движений одно­именной руки. Для правильного выполнения этой пробы наглядные сигналы должны быть «перешифрованы», а тенденция отвечать зер­кальными движениями заторможена.

Выше (см. Ы, 3, д) мы уже указывали на затруднения, которые возникают при выполнении этой задачи у больных с нарушениями зрительно-пространственных синтезов. Трудности, которые испытывает-в этих случаях больной с «лобным синдромом», оказываются совсем иными. Чаще всего -у таких больных задача предварительного анализа задания и «перешифровка» наглядного образца вообще выпадает, и больные начинают воспроизводить образец, зеркально повторяя задан­ное движение. Такое «эхопраксичное» воспроизведение образца оказы-

14*

вается настолько устойчивым, что даже подробное разъяснение ошибок не приводит к нужным результатам.

В относительно легких случаях поражения лобных долей мозга этот дефект может быть компенсирован, если заменить акт внутренней «перешифровки» задачи ее развернутым словесным анализом (напри­мер, «Ваша правая рука находится наперекрест моей правой руке» и т. д.). Иногда даже такое обращение к внешней речевой опоре не по­могает, и, правильно повторяя словесную инструкцию, больные продол­жают воспроизводить позы рук зеркально.

Нарушение произвольных движений и действий у больных с отно­сительно легко выраженным «лобным синдромом» можно вызвать так­же и другим путем. Для этого достаточно перейти к опытам на выпол­нение серий движений или действий по наглядному образцу или по ре­чевой инструкции.

Так, если больному предлагается последовательно сменять положе­ния руки (прикасаясь к столу кулаком, ребром кисти и ладонью или по­следовательно нажимать 1—2-м, 1—5-м пальцами, все время повторяя этот порядок, и т. д.), то длительное выполнение таких заданий сопря­жено для больного с «лобным синдромом» с большими трудностями. Они сводятся не только к трудностям автоматизации движений (как это имело место, например, у больных с «премоторным синдромом»), но и к тому, что избирательная серия движений часто заменяется персеве-раторным повторением более простых двигательных актов (например, простым сжиманием и разжиманием кисти или перебиранием пальцев без соблюдения нужного порядка и т. п.).

Аналогичные факты можно видеть, предлагая таким больным по­следовательно отстукивать ритмические структуры; на этих Опытах мы еще остановимся ниже (см. II, 5, г и III, 4, б).

Близкие результаты мы получаем, наконец, и в описанных выше пробах с рисованием серий фигур: и здесь действие больного легко пе­рестает подчиняться заданной инструкции и подпадает под влияние инертных стереотипов прежних действий.

Дата добавления: 2015-10-21