слизистых, а также бактериальные абсцессы, флегмоны, пневмонии, сепсис, сеп
тический эндокардит могут развиваться у них на фоне нормального уровня CD4-лимфоцитов. Вместе с тем наличие этих поражений способствует более быстрому
прогрессированию ВИЧ-инфекции.
Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей
Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей являет
ся задержка темпов психомоторного и физического развития.
У детей чаще, чем у взрослых, встречаются рецидивирующие бактериальные
инфекции, а также интерстициальные лимфоидные пневмониты и гиперплазия
пульмональных лимфоузлов, энцефалопатия. Часто встречается тромбоцитопе-ния, клинически проявляющаяся геморрагическим синдромом, который может
быть причиной смерти детей. Нередко развивается анемия.
ВИЧ-инфекция у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, харак
теризуется более быстро прогрессирующим течением. У детей, зараженных в воз
расте старше одного года, заболевание, как правило, развивается более медленно.
Дифференциальна я диагностик а
Главным клиническим признаком ВИЧ-инфекции является увеличение лим
фатических узлов нескольких групп, встречающееся у 60—80% зараженных во всех
периодах болезни, в ранних стадиях как моносимптом. Поэтому дифференциро
вать ее приходится со всеми заболеваниями, протекающими с увеличением лим
фоузлов.
Выделяют следующие клинические признаки-индикаторы, позволяющие за
подозрить ВИЧ-инфекцию:
• похудание на 10% массы тела и более в течение нескольких месяцев без ви
димых причин;
• стойкая беспричинная лихорадка в течение 1 мес и более;
• беспричинная диарея в течение 1 мес и более;
• беспричинное увеличение более чем двух групп лимфатических узлов (ис
ключая паховые) на протяжении более 2 мес;
• постоянное и необъяснимое ночное потоотделение;
• быстрая утомляемость, заставляющая все больше время проводить лежа.
Кроме того, следует подумать о ВИЧ-инфекции при выявлении пневмоцист-ной пневмонии, хронических интерстициальных пневмоний с лимфоидной ин
фильтрацией (у детей моложе 13 лет), гистологически подтверждённой саркомы
Капоши (рис. 23, см. цв. вклейку) у лиц моложе 60 лет, бронхиального или лё
гочного кандидоза, криптоспоридиоза кишечника, диссеминированного гисто-
46 6 * ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ о Специальная часть о Глава 3
плазмоза, криптококкового менингоэнцефалита, токсоплазмоза мозга, цитоме-галовирусного хориоретинита, злокачественных лимфом. Их проявления позво
ляют предполагать ВИЧ-инфекцию, но они могут развиваться и при других им
мунодефицита ых состояниях: после лучевой терапии, длительного применения
глюкокортикостероидов. Список СПИД-индикаторных инфекций и опухолей по
стоянно расширяется.
Лабораторная диагностика
Выделение вируса на практике не проводят. В практической работе более по
пулярны методы определения AT к ВИЧ. Первоначально AT выявляют методом
ИФА. При положительном результате ИФА сыворотку крови исследуют методом
иммунного блота (блоттинга). Он позволяет обнаружить специфические AT к ча
стицам белковой структуры ВИЧ, имеющим строго определенную молекулярную
массу. Наиболее характерными для ВИЧ-инфекции считают AT к АГ ВИЧ с мо
лекулярной массой 41 ООО, 120 ООО и 160 ООО. При их выявлении ставится оконча
тельный диагноз.
Отрицательный результат иммуноблоттинга при наличии клинических и эпи
демиологических подозрений на ВИЧ-инфекцию не отвергает возможность дан
ного заболевания и требует повторения лабораторного исследования. Это объяс
няется, как уже говорилось тем, что в инкубационном периоде заболевания AT
ещё нет, а в терминальной стадии, вследствие истощения иммунной системы, они
уже перестают вырабатываться. В этих случаях наиболее перспективна полиме-разная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить частицы РНК вируса.
При установлении диагноза ВИЧ-инфекции проводят многократное исследо
вание иммунного статуса в динамике для контроля за прогрессированием болез
ни и эффективностью лечения.
Лечение
Радикальные методы лечения ВИЧ-инфекции до настоящего времени не раз
работаны. В мировой практике для подавления репродукции вируса применяют
комбинации противовирусных препаратов трёх групп:
• нуклеозидные аналоги — препараты групп тимидина (тимазид, ретровир,
фосфазид, зерит); цитизина (хивид, эпивир); инозина (видекс) и др;
• ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (вирамун, невирапин,
делавирдин);
• ингибиторы протеазы (инвираза, норвир, вирасепт, ритонавир, индинавир,
нельфинавир) и др.
Показанием к началу противоретровирусной терапии являются ВИЧ-инфек
ция в стадии первичных проявлений в клинически выраженной форме (стадия
2Б, 2В) и стадия вторичных заболеваний (4Б,4В). При применении указанных
препаратов необходимо учитывать степень развития их отрицательных побочных
эффектов.
Кроме того, проводят интенсивное лечение имеющихся у больного оппорту
нистических инфекций, что требует применения разнообразных этиотропных
средств: низорала и дифлукана (диссеминированный кандидоз), бисептола (пнев-моцистная пневмония), ацикловира, ганцикловира, фоскарнета (герпетические
инфекции) и т.д. Назначение цитостатиков при опухолях усугубляет иммуноде-
Антропонозы • 46 7
фицит. Иммуностимулирующая терапия не показана, так как способствует бо
лее быстрому прогрессированию заболевания. Информация о заражении ВИЧ,
необратимость и фатальный прогноз вызывает у инфицированного тяжелые эмо
циональные реакции, вплоть до суицида. Поэтому создание охранительного ре
жима является важнейшей терапевтической мерой. Консультирование и психо
логическая поддержка ВИЧ-инфицированных, так же как и назначение лекар
ственной терапии, осуществляется с их добровольного согласия.
Эпидемиологический надзор
Включает в себя выявление, обязательную регистрацию и учёт ВИЧ-инфици
рованных, числа обследованных и причины инфицирования. Вся информация
накапливается на федеральном уровне и подлежит анализу по полу, возрасту,
социальному положению, территории заражения, факторам риска, путям зара
жения. В результате идентифицируют группы риска, территории риска, причины
и условия заражения, пути распространения инфекции. Полученную инфор
мацию в виде бюллетеней или аналитических обзоров доводят до сведения всех
заинтересованных лиц и рассылают по регионам. Для эпидемиологического
надзора за ВИЧ-инфекцией на территории РФ функционируют Российский на
учно-методический центр по профилактике и борьбе с ВИЧ, региональные и тер
риториальные центры, диагностические лаборатории, кабинеты анонимного
обследования.
Профилактические мероприятия
ВОЗ выделяет 4 основных направления деятельности, направленной на борь
бу с эпидемией ВИЧ-инфекции и её последствиями:
1. Предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как
обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов,
лечение других ЗППП, обучение поведению, направленному на сознательное ле
чение этих болезней;
2. Предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем снабжения безопасными
препаратами, приготовленными из крови.
3. Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения
информации о предупреждении передачи ВИЧ путем обеспечения медицинской
помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, и прове
дение химиопрофилактики;
4. Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим.
Передачу ВИЧ половым путём можно прервать обучением населения безопас
ному половому поведению, а внутрибольничную — соблюдением противоэпиде
мического режима. Профилактика включает правильное половое воспитание на
селения, профилактику беспорядочных половых связей, пропаганду безопасного
секса (использование презервативов). Особое направление — профилактическая
работа среди наркоманов. Поскольку предупредить ВИЧ-инфицирование нарко
манов легче, чем избавить их от наркозависимости, нужно разъяснять способы
профилактики заражения при парентеральном введении наркотиков. Снижение
масштабов наркомании и проституции также входит в систему профилактики
ВИЧ-инфекции.
46 8 о ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ^ Специальная часть • Глава 3
В 1990 г. в России создана специализированная сеть учреждений, включаю
щая территориальные, региональные и городские центры по профилактике и борь
бе со СПИДом. Центры обеспечивают регистрацию, учёт и расследование случа
ев ВИЧ-инфекции по месту жительства для выявления источников заражения и
возможных контактов, диагностику, лечение, диспансеризацию ВИЧ-инфициро
ванных, контроль за качеством работы лабораторий, осуществляющих скрининг
на ВИЧ-инфекцию, проведение профилактической работы с различными груп
пами риска. Создание центров позволило обеспечить сохранение врачебной
тайны и конфиденциальности в работе с ВИЧ-инфицированными и больными
СПИДом. Принятый в 1995 г. закон РФ «О предупреждении распространения в
Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита че
ловека (ВИЧ-инфекция)» обеспечивает правовую основу мероприятий по борь
бе с этим заболеванием и регулирует отношения больного, лечебного учрежде
ния и общества.
Для предупреждения передачи ВИЧ через кровь проводят обследование доно
ров крови, спермы, органов. Для предупреждения заражения детей подлежат об
следованию на ВИЧ беременные. Пациенты с ЗППП, гомосексуалисты, нарко
маны, проститутки обследуются в основном в целях эпиднадзора.
Иностранные граждане, прибывающие в РФ более чем на 3 мес, предъявляют
сертификаты обследования на ВИЧ-инфекцию при оформлении въездной визы.
Противоэпидемический режим в стационарах такой же, как при вирусном ге
патите В, и включает в себя обеспечение безопасности медицинских манипуля
ций, донорской крови, медицинских иммунобиологических препаратов, биоло
гических жидкостей, органов и тканей. Профилактика ВИЧ-инфицирования
медицинского персонала сводится главным образом к соблюдению правил рабо
ты с режущими и колющими инструментами. В случае попадания инфицирован
ной ВИЧ крови необходимо обработать кожу 70% спиртом, обмыть водой с мы
лом и повторно обработать 70% спиртом. В качестве превентивной меры
рекомендован приём азидотимидина в течение 1 мес. Подвергшийся угрозе зара
жения находится под наблюдением специалиста в течение 1 года. Средства ак
тивной профилактики до сих пор не разработаны.
Беременным ВИЧ-инфицированным назначают прием противоретровирусных
препаратов в последние месяцы беременности и в родах в целях предотвращения
рождения ВИЧ-инфицированного ребенка. Детям, рожденным от ВИЧ-инфици
рованных матерей, в первые дни жизни также назначают прием противоретрови
русных средств, их сразу же переводят на искусственное вскармливание. Этот
комплекс мероприятий позволяет снизить риск рождения инфицированного ре
бенка с 25—50% до 3—8%.
Мероприятия я эпидемическом очаге
При выявлении ВИЧ-инфицированного лица с ним проводят на конфиден
циальной основе собеседование (консультирование), во время которого разъяс
няют ему причины инфицирования, последствия для здоровья, возможность
лечения. Акцентируют внимание на способах предотвращения заражения окру
жающих, сообщают о возможности уголовного наказания за распространение
ВИЧ. При сборе эпидемиологического анамнеза выясняют возможные факто
ры риска заражения. Предпринимают попытки выявить половых партнеров и
партнеров по внутривенному введению наркотиков. С выявленными партнера-
Антропонозы • 4*>!J
ми, независимо от того, инфицированы они или нет, проводят беседу о способах
предотвращения заражения ВИЧ, что является важнейшим противоэпидемичес
ким мероприятием в очаге ВИЧ-инфекции. После этого партнерам предлагают
на добровольной основе пройти обследование, которое может быть повторено с
учетом того, что антитела могут появляться в течение года со времени последнего
эпидемиологически значимого контакта с ВИЧ-инфицированным. При подозре
нии на внутрибольничное заражение проводят эпидемиологическое расследова
ние в медицинских учреждениях. Все данные о ВИЧ-инфицированных и их парт
нерах рассматривают как врачебную тайну, за ее разглашение предусмотрена
ответственность медицинских работников.
Гепатит В [hepatitis В)
Вирусный гепатит В (ВГВ) — антропонозная вирусная инфекция из условной
группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся иммунологически опос
редованным поражением гепатоцитов и протекающая в различных клинических
формах (от вирусоносительства до цирроза печени).
Краткие исторические сведения
Длительное время ВГВ называли сывороточным, парентеральным, ятроген-ным, посттрансфузионным, шприцевым. Это подчёркивало парентеральный путь
передачи возбудителя через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки
(в отличие от вируса ВГА, передающегося фекально-орально).
В 1963 г. Б. Бламберг впервые выделил из крови австралийских аборигенов
особый «австралийский Аг», который впоследствии стали считать маркёром сы
вороточного гепатита. Позднее Д. Дейн (1970) впервые выделил новый вирус ге
патита, тем самым обосновав существование новой нозологической формы — ВГВ.
Этиология
Возбудитель — ДНК-геномный вирус рода Orthohepadnavirus семейства Hepad-naviridae. В крови больных ВГВ циркулируют частицы трёх морфологических ти
пов. Наиболее часто обнаруживают сферические частицы, реже — нитевидные
формы. Вирусные частицы этих типов не проявляют инфекционных свойств. Лишь
7% частиц представлено комплексными двухслойными сферическими образова
ниями с полной структурой (так называемые частицы Дейна), проявляющими
выраженную инфекционность. Верхний их слой образует суперкапсид. Геном
представлен неполной (одна нить короче) двухнитевой кольцевой молекулой ДН К
и ассоциированной с ней ДНК-полимеразой. У вирионов выделяют четыре Аг —
поверхностный (HBsAg) и три внутренних (HBeAg, HBcAg и HBxAg).
Основными Аг частиц Дейна являются поверхностный HBsAg и сердцевин
ный HBcAg. AT против HBsAg и HBcAg появляются в течение заболевания. Повы
шение титра AT против HBcAg напрямую связано с формированием противови
русных иммунных реакций.
HBcAg (сердцевинный, или коровый, Аг) играет важную роль в репродукции
вируса. При инфекционном процессе он выявляется только в ядрах гепатоцитов.
HBeAg локализуется не только в сердцевине вируса, он циркулирует в крови в сво-
47 0 о ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ * Специальная часть <• Глава 3
бодном виде или связан с AT. Его определяют как Аг инфекционное™. HBgAg
(поверхностный Аг) определяет способность к длительной персистенции вируса
в организме; он имеет относительно низкую иммуногенность, термостабильность
и устойчивость к протеазам и детергентам. Известно несколько подтипов HBsAg,
отличающихся субдетерминантами: adw, adr, ayw, ауг. Общей антигенной детер-минантой является а детерминанта, поэтому поствакцинальный иммунитет яв
ляется защитным по отношению к любому субтипу вируса. В России регистриру
ют в основном субтипы ayw и adw. Клинические проявления болезни не зависят
от субтипа вируса.
HBxAg остаётся наименее изученным. Предположительно он опосредует зло
качественную трансформацию клеток печени.
Вирус ВГВ чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и её пре
паратах сохраняется годами. Аг вируса обнаруживают на постельных принадлеж
ностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязнённых
сывороткой крови (при хранении в течение нескольких месяцев при комнатной
температуре). Вирус инактивируется после автоклавирования при 120 °С через 45
мин, стерилизации сухим жаром при 180 °С через 60 мин. На него губительно дей
ствуют перекись водорода, хлорамин, формалин.
Эпидемиология
Источник инфекции — лица с манифестными или субклиническими формами
заболевания (больные острым и хроническим гепатитами, с циррозом печени и
так называемые «здоровые» вирусоносители). В крови больного вирус появляет
ся задолго до проявления болезни (за 2—8 нед до повышения активности амино-трансфераз) и циркулирует в течение всего острого периода болезни, а также при
хроническом носительстве, формирующемся в 5—10% случаев. По оценкам спе
циалистов, в мире насчитывают 300—350 млн вирусоносителей, каждый из кото
рых представляет реальную угрозу как источник возбудителя инфекции. Зараз
ность источников инфекции определяют активность патологического процесса в
печени и концентрация Аг ВГВ в крови.
Механизм передачи. Выделение вируса с различными биологическими сек
ретами (кровь, слюна, моча, жёлчь, слёзы, грудное молоко, сперма и др.) опре
деляет множественность путей передачи инфекции. Однако только кровь, сперма
и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность,
так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Заболевание пе
редаётся главным образом парентеральным путём при переливаниях крови и кро
везаменителей, при использовании медицинских инструментов без их достаточно
эффективной стерилизации. Процент поеттрансфузионного ВГВ в последние
годы значительно уменьшился. Все еще часто пациенты инфицируются при осу
ществлении различных лечебно-диагностических процедур, сопровождающих
ся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек (инъ
екции, стоматологические процедуры, гинекологическое обследование и т.д.).
Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой) путь,
а также передача вируса через различные контаминированные предметы обихода
(бритвы, зубные щётки, полотенца и т.д.) при проникновении возбудителя в орга
низм через микротравмы на коже и слизистых оболочках. Заражение происходит
также в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей и при других ма
нипуляциях. Половой путь передачи ВГВ реализуется при гомо- и гетеросексу-
Антропонозы • 47 1
альных контактах: вирус проникает через микротравмы слизистых оболочек при
половых контактах. Контактно-бытовой путь передачи инфекции — внутрисе
мейное инфицирование, инфицирование в организованных коллективах детей и
взрослых. Главную опасность представляют носители ВГВ при тесном общении в
этих коллективах.
Возможна также и вертикальная передача.возбудителя. Обычно заражение
происходит во время родов, однако инфицирование плода возможно в матке при
разрыве плаценты. Опасность передачи инфекции возрастает в десятки раз при
наличии у женщины не только HBsAg, но и HBeAg. Если не проводить специаль
ных профилактических мероприятий, ВГВ инфицируется до 90% детей, родив
шихся от матерей-вирусоносителей.
Доля естественных путей заражения составляет 30—35% и имеет тенденцию к
увеличению. Серьёзную опасность представляет распространение ВГВ в коллек
тивах с круглосуточным пребыванием детей: в домах ребёнка, детских домах, ин
тернатах. Эти дети, как правило, имеют отягощенный анамнез и часто подверга
ются парентеральным лечебно-диагностическим процедурам. Угроза заражения
ВГВ существует и для медицинских работников домов ребёнка, осуществляющих
уход за детьми.
Естественная восприимчивость высокая. Известно, что переливание крови,
содержащей HB^g, приводит к развитию гепатита у 50-90% реципиентов в зави
симости от инфицирующей дозы. Постинфекционный иммунитет длительный,
возможно пожизненный. Повторные случаи заболеваний наблюдают исключи
тельно редко.
Основные эпидемиологические признаки. ВГВ относят к числу повсеместно рас
пространённых инфекционных болезней. Считается, что вирусом инфицирова
ны около 2 млрд человек, ежегодно умирают порядка 2 млн больных. Ежегодный
экономический ущерб, обусловленный заболеваемостью ВГВ в России и странах
СНГ, составляет около 100 млн долларов. Это около половины потерь, связанных
со всей инфекционной заболеваемостью, и значительная их часть приходится на
Россию. На поздних этапах заболевания возникает угроза развития опухоли и
цирроза печени, особенно у лиц, инфицированных ещё в детстве. В ряде стран
вирус ВГВ ответственен за 80% всех случаев первичной гепатоцеллюлярной кар
циномы. На долю ВГВ приходится около половины всех клинических гепатитов,
и смертность от острого ВГВ составляет около 1%.
Заболеваемость ВГВ связана в основном с плохими социальными и экономи
ческими условиями жизни. Весь мир можно разделить на регионы с высокой,
промежуточной и низкой эндемичностью. В России, которую относят к регио
нам с относительно высоким уровнем распространённости ВГВ, наблюдают ус
тойчивую тенденцию к росту заболеваемости — от 17,9 на 100 000 населения в
1991 г. до 43,5 в 1999 г. (42,1 в 2000 г.), значительно отличаясь от таковой во мно
гих странах Западной Европы и США (где в эти годы регистрировали всего 1—4
случая ВГВ на 100 000 населения). На многих административных территориях
показатели заболеваемости превышают средние федеративные в 1,5—2,5 раза (Ир
кутская обл. Таймырский автономный округ, Москва и др.). Наряду с ростом за
болеваемости из года в год увеличивается число выявленных носителей вируса
ВГВ. Среди «здоровых» носителей значителен процент невыявленных бессимп
томных форм инфекции. Есть все основания полагать, что скрыто протекающий
эпидемический процесс при ВГВ по своей интенсивности и темпам прироста
показателей превышает манифестный.
47 2 О ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ о Специальная часть ^ Глава 3
В эпидемический процесс интенсивно вовлекается молодое трудоспособное
население: среди заболевших преобладают лица в возрасте от 15 до 30 лет, на долю
которых приходится около 90% заболевших. Такой возрастной состав заболев
ших гепатитом обусловлен тем, что в структуре путей инфицирования доминиру
ет «наркозависимый» и половой пути передачи инфекции. В 1999 г. в Москве по
ловым путём заразилось 51,5% лиц, при внутривенном введении наркотических
средств — 30,1%. Молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие наркотики,
составляют (по данным формы Госстатучёта №2) 80% умерших от ВГВ. Значи
тельная часть летальных исходов (до 42%) обусловлена одновременным инфици
рованием ВГВ, ВГС и BrD. В настоящее время в нашей стране проблема парен
теральных гепатитов по сути из медицинской превращается в социальную.
Среди заболевших преобладают лица, подвергавшиеся гемотрансфузиям и дру
гим медицинским парентеральным манипуляциям. Группы риска составляют ме
дицинские работники, в процессе своей профессиональной деятельности сопри
касающиеся с кровью и её препаратами (хирурги, стоматологи, работники
гемодиализа, лабораторий и др.), а также наркоманы (особенно в последние годы)
при пользовании единым шприцем и заражении друг от друга половым путём.
Характерен семейный характер заболеваемости, где активно реализуются поло
вой и контактный пути заражения. В различных регионах мира преобладают раз
личные основные пути распространения инфекции. В высокоразвитых странах с
исходно благоприятной эпидемической обстановкой более 50% новых случаев
ВГВ обусловлено половым путём передачи инфекции. Подростки и молодые люди
в силу их активной половой жизни составляют группу особенно высокого риска
заражения ВГВ. В регионах с низкой эндемичностью большое значение в переда
че вируса ВГВ имеет заражение парентеральным или чрескожным путём. В реги
онах с высокой эндемичностью наиболее обычным путём передачи инфекции
является перинатальное заражение ребёнка от матери. Приблизительно 5—17%
беременных являются носителями вируса ВГВ.
Патогенез
Вирус проникает в организм человека через повреждённые кожные покровы
или слизистые оболочки, затем гематогенно диссеминирует в печень, где фикси
руется на гепатоцитах благодаря поверхностным рецепторам, содержащим HBjAg.
Экспрессия HBjAg происходит на мембране печёночных клеток. При этом возбу
дитель не оказывает прямого цитопатического действия на клетки печени.
Процесс репродукции в гепатоцитах обусловлен активностью ДНК-полиме-разы, активно участвующей в «достройке» неполноценной цепочки вирусной ДНК
за счёт Аг гистосовместимости, общих для различных клеток организма хозяина.
Дочерние популяции накапливаются в поверхностной мембране гепатоцитов.
Цитолиз печёночных клеток происходит под действием цитотоксических им
мунных механизмов. Мишенями для последних являются антигенные детерми
нанты вируса ВГВ, ассоциированные с Аг главного комплекса гистосовместимо
сти (HLA) на поверхности гепатоцитов.
Существенную роль в патогенезе ВГВ играют иммунные комплексы (HBsAg-АТ), оседающие на эндотелии сосудов различных органов и в лимфатических уз
лах, обусловливая внепечёночные поражения (например, гломерулонефрит и узел
ковый периартериит).
Антропонозы • 47 3
Аутоиммунные реакции возникают также в ответ на воздействие фрагментов
гепатоцитов после их гибели. Это ведёт не только к элиминации указанных фраг
ментов, но и к повреждению здоровых печёночных клеток.
Морфологические изменения характеризуются дистрофическими и некроби-отическими процессами в центролобулярных и перипортальных зонах печёноч
ной дольки с последующим развитием фиброза. Одновременно в процесс вовле
каются внутрипечёночные жёлчные ходы, что ведёт к формированию холестаза.
Клиническая картина
Инкубационный период. При острой циклической форме ВГВ его длительность
подвержена большим колебаниям и варьирует от 30 до 180 дней и более.
Дожелтушный период. Может протекать в тех же вариантах, что и при ВГА, но
чаще встречают артралгический, астеновегетативный и диспептический вариан
ты. При диспептическом варианте выражены стойкая анорексия, постоянное чув
ство тошноты, периодическая рвота без каких-либо видимых причин. Следует
заметить, что при гриппоподобном варианте дожелтушного периода при ВГВ ка
таральные явления нехарактерны и только у небольшой части больных можно
наблюдать повышение температуры тела. Вместе с тем больные нередко жалуют
ся на суставные боли; при этом внешне суставы, как правило, не изменяются.
Артралгии чаще бывают в ночное и утреннее время, а при движениях в суставах
ненадолго исчезают. Их могут сопровождать высыпания на коже типа крапивни
цы. Сочетание артралгии и экзантемы обычно предвещает более тяжёлое течение
заболевания. В таких случаях клиническую картину дополняет повышение тем
пературы тела, иногда до высоких цифр.
Уже в дожелтушный период можно наблюдать головокружение, упорную сон
ливость и проявления геморрагического синдрома в виде кровотечений из носа и
дёсен.
Желтушный период. Самочувствие больных, как правило, не улучшается, а в
большинстве случаев ухудшается. Артралгии и экзантема исчезают, но нарастают
диспептические симптомы.
Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек медленно прогресси
рует, достигая своего максимума не ранее 7—10-го дня с момента её появления.
Желтуха обычно интенсивная, сопровождается кожным зудом. На коже нередко
выявляют геморрагии в виде петехий или крупных синяков. При более тяжёлом
течении отмечают носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, а у женщин —
ранний приход обильных менструаций. Моча приобретает тёмный цвет, у боль
шинства больных кал ахоличен.
Печень, как правило, увеличивается в размерах; она отчётливо болезненна при
пальпации, достаточно мягкая по консистенции. Необходимо обратить внима
ние на то, что на фоне интенсивной желтухи нередко печень не увеличивается,
что указывает на более тяжёлое течение гепатита. В 50—60% случаев наблюдают
спленомегалию. Пульс урежен, однако при более тяжёлом течении можно наблю
дать тахикардию. Тоны сердца приглушены, отмечают небольшую гипотонию.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 20 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |