Во 2-ю группу включены 34 человека астенического склада, невысокого интеллектуального уровня — ограниченные астеники (23 мужчины и 11 женщин в возрасте от 33 до 52 лет). Среди них у 18 больных был хронический гломеру-лонефрит, у 10 — хронический пиелонефрит, у 5 — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 1 — гипертоническая болезнь. Духовная несложность (ограниченность) этих натур сказывается в их неспособности получать удовольствие от умственной работы (серьезное чтение, серьезные фильмы и т. п.). Астенический конфликт здесь элементарен, упрощен ограниченностью мыслей и чувств. Эти больные исполнительны, стеснительны, робки, инертны,
теплы душой, ипохондричны, вегетативно неустойчивы (легко краснеют, потеют и т. п.). Бросаются в глаза обусловленные ипохондричностью, склонностью к функциональной гиперестезии (интерорецепторной и экстерорецептор-ной) и малограмотно выраженные необычные жалобы на чувство жжения и перемещения, особенно при волнении и там, где, например, по мнению почечного больного, находятся почки: «будто почка воспалилась и распухает», «сжигает там», «щипает», «секет поясницу». Часто такие больные «чувствуют» свои почки, особенно после еды, и это опять связано с примитивными представлениями о своем заболевании («после еды почки вроде становятся большими, будто упираются в то, что вокруг них, будто работают с перегрузкой — вроде там клубочки тяжело перекатываются»). Выясняется, что больной представляет себе «перегрузку почки» как «тяжесть в почке», что он начитался о клубочках в энциклопедии и т. д. Подобные ощущения, не согласующиеся с не вызывающими тревоги объективными клиническими и лабораторными данными, следует, видимо, расценивать как гиперестезию примитивно-истерической структуры (в рамках нормы). Ненароком узнаем, что еще до соматической болезни больная как-то в ссоре с мужем «тряслась в истерике», ее «душил ком в горле», что эти необычные для врача-интерниста «почечные», «язвенные», «сердечные» ощущения возникали и просто от житейских неприятностей. «Внушительным» лекарством (плацебо), прямым внушением («Это все кажется! Никакого ухудшения нет!» и т. д.), доброжелательным врачебным советом как-то изменить жизнь или примириться с жизненными трудностями — следует предупреждать в подобных случаях невротические состояния, к которым эти субъекты весьма расположены.
В 3-ю группу отнесены 18 человек психастенического склада — психастеники (15 мужчин и 3 женщины в возрасте от 52 до 67 лет). У 3 из этих больных был хронический холецистит, у 15 — стенокардия.
Душевноздоровые люди с психастеническим личностным рисунком отличаются от астенических прежде всего склонностью к подробным, полным сомнений, часто пессимистическим размышлениям, самоанализу (второсигнальность), в первую очередь по поводу своего поведения в обществе и своего здоровья. «Загруженность» мышлением, интеллектуальными переживаниями сочетается у них с рассеянностью, несобранностью, чувственной блеклостью и двигательной неловкостью, суетливостью. Психастеник, человек, представляющий нередко высокую социальную творческую ценность, в своих тревожных сомнениях склонен преувеличивать даже банальный «насморк», а заболев серьезнее, подозревает обычно самое худшее, смертельное заболевание, при этом теряясь, делаясь угнетенным и беспомощным. Основа его мучений — в ипохондрических тревожных сомнениях, которые часто довольно легко разрушить, осмотрев его и рассудочно доказав ему, что нет оснований для «страшных» опасений. Психастеник боится прежде всего непонятных ему и врачам симптомов, которые сразу связывает с возможностью смертельного исхода. Например, бывает легко успокоить психастеника, опасающегося «подозрительных тупых ощущений в животе», показав ему с помощью пальпации живота и щипков кожи, что это всего-навсего кожно-мы-шечная болезненность, к которой он склонен, и внутренние органы к этим ощущениям не имеют отношения. Знакомую же ему «несмертельную» боль, например при печеночной колике, даже сильную, такой больной переносит порой весьма стойко без ипохондрических переживаний. Трудность работы врача состоит здесь в том, что у психастеника, как правило, возникают все новые и новые ипохондрические сомнения, обрастающие унынием, о которых нередко из-за своей стеснительности, деликатной боязни отнять у врача время он не говорит. У таких больных следует дружески требовать, чтобы они, не стесняясь, поделились всеми своими сомнениями, и старательно разрушать их ободряющим разъяснением. В противном случае больной будет мучиться этими тревожными сомнениями, не в силах забыть, «смять», вытеснить их; тоскливо и молчаливо он станет представлять собственные похороны, сиротство детей, предполагать, где его похоронят — на кладбище или в крематории и т. д. Сложность врачебной работы с психастеником усиливается еще и тем, что, когда ему делается соматически лучше, он начинает терзаться, что занимает больничную койку, более нужную другому больному и т. п.*
В 4-ю группу вошли 23 человека эпитимного склада — эпитимы (20 мужчин и 3 женщины в возрасте от 23 до 46 лет). Из них 8 страдают хроническим гломерулонефри-том, 2 — хроническим пиелонефритом, 13 — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
* О психастениках, болезненных сомнениях — в главе 4. |
Эти душевноздоровые люди напоминают по личностному рисунку эпилептоидных психопатов некоторой прямолинейностью суждений, вплоть до полного отсутствия сомнений, мыслительной и эмоциональной вязковатостью, аккуратностью ради аккуратности, выраженным честолюбием и раздражительностью, по временам злобной. Они весьма хозяйственны и часто угрюмы, склонны занудливо поучать других, не замечая собственных недостатков. Заболев соматически, делаются еще угрюмее и часто не имеют желания подробно говорить с врачом. Нередко они требуют, чтобы врач арифметически точно сформулировал существо их заболевания и прогноз. Их даже больше устраивает непонятный, но «математически четкий» ответ врача, нежели понятное сомнение. К врачам, осторожным в выражениях, такие больные относятся обыкновенно недоверчиво и с плохо скрываемым недовольством. Они склонны упорно прислушиваться к больному органу, и болезненные ощущения у них нередко окрашиваются сверхценно-ипохондрически. Часто, переоценивая себя, такие больные требуют показать им результаты лабораторных исследований — не потому, что опасаются, подобно, например, психастеникам, плохого прогноза, а потому, что чувствуют себя униженными, когда от них что-то скрывают. Такие больные обычно не испытывают теплой благодарности к врачу («сегодня не нашли нишу, а завтра найдут, знаем мы их!»). Они не спрашивают обычно, в отличие от психастеников, чем объясняется тот или иной симптом, не выказывают тревожной беспомощности, но угрюмо требуют срочно поставить «точный диагноз» и «отремонтировать». Упрекая всех, кроме себя, они отличаются душевной суховатостью и утомительной брюзгливостью: ворчат, например, что нельзя теперь купаться в холодной реке, ходить в походы (хронический гломерулонефрит). В то же время они любят лечиться, нередко делают из лечения многолетний культ. Больные подобного склада крайне обижаются, когда врачи игнорируют их соображения по поводу собственного заболевания, упрямо спорят, даже если полагают, что больны злокачественно (в то время как психастеник, подозревающий у себя, например рак, с благодарной жадностью ловит каждое разубеждающее слово врача). С пациентом такого склада следует говорить о его болезни уверенно, четко, по возможности показывать анализы, рентгенограммы (2—3 слова, даже непонятных больному, но проникнутых оптимистической безапелляционностью, действуют при этом весьма убедительно). Больные эти не должны заметить, что врач насмешливо игнорирует их «патогенетические» соображения. В атмосфере сочувственного подробного врачебного внимания они заметно смягчаются.
В 5-ю группу включены 19 человек циклотимного склада — сангвиники (\ 1 женщин и 8 мужчин в возрасте от 21 года до 62 лет). У 5 из них был хронический гломерулонефрит, у 2 — хронический пиелонефрит, у 1 — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 11 — гипертоническая болезнь.
Душевноздоровые циклотимы (сангвиники) — жизнерадостные натуры, отзывчивые, естественные, с чувством порядка, оптимистичные, доброжелательные ко всем вокруг, веселые балагуры, хотя иногда и беспричинно взгрустнут, любящие вкусно поесть, выпить в компании. Недовольство они изливают сразу, шумно, чтоб очиститься от него и снова сиять весельем и уютом. Неравнодушные к чувственным радостям жизни, они порой неспособны отказаться от вредной или острой пищи, купанья в холодной воде и т. п. К своей серьезной болезни они относятся, как правило, оптимистически («тосковать некогда»). «Да вы не пугайтесь больше меня!» — отечески-дружелюбно, с солнечной улыбкой успокаивает такой больной врача, взволнованного высокими цифрами его артериального давления. Интернисты иногда ошибочно принимают эту характерологическую особенность за сосудистую или токсическую эйфорию (глуповатую, некритическую веселость). Такие больные не склонны к ипо-хондричности, страху смерти, но у них бывает страх собственной ненужности коллективу, семье, и в этом они совершенно противоположны эпитимам. Зная склонность сангвиников преуменьшать серьезность своего заболевания, не замечать болезненных ощущений, как подсказывает опыт, следует в некоторых случаях просто пугать их, не опасаясь ятрогении (например, тем, что может случиться инсульт, если больной будет работать с таким давлением и т. п.).
В 6-ю группу вошли 28 человек ювенильного склада — ювенилы(\2 мужчин и 16 женщин в возрасте от 25 до 44 лет). Из них 11 страдали хроническим гломерулонефритом, 15 — хроническим пиелонефритом, 2 — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти душевно здоровые люди на всю жизнь сохраняют юношескую романтичность, отличаясь поэтической эмоциональной живостью, возбудимостью, некоторой неустойчивостью интересов, высокой внушаемостью, склонностью к фантазированию, стремлением находиться в центре внимания. Их тревожная мнительность, ипохондричность бывает внешне бурной и многословной, как все поверхностное, нестойкое. Волнение, дрожь перед экзаменом, перед разговором с врачом — все это в отличие от психастеников «на секунду», легко снимается ободряющим словом. Нередко отличаясь задиристостью самоуверенных юношей, такие больные спешат изложить врачу свою яркую точку зрения на собственное заболевание, пытаются обычно поддеть врачей, лечивших их прежде, не выказывая к ним чувства благодарности, бойко оперируют медицинскими терминами, не скрывая, что в своем заболевании разобрались лучше врачей и сами знают, что им де-
лать после больницы. Создается впечатление, что сплошь и рядом они заинтересованы лишь в том, чтобы обратить внимание врачей и близких на свои «страдания», очень довольны, когда ими занимаются, картинно корчатся при пальпации, глаза их страдальчески увлажняются. Совет врача не преувеличивать тяжесть болезни они встречают презрительно-сожалеющим взглядом (дескать, ничего ты не понимаешь). Они нередко уводят врача в сторону своих ипохондрических фантазий и ярких ощущений, довольно спокойно относятся к действительно существующему хроническому соматическому заболеванию, мало им интересуются, но любят принимать красивые позы, делают кокетливые заявления: «Я мамина лебединая песня», «Мама и муж в постоянном разногласии, как меня любить» (все это с жеманством, часто детским голоском). Если подобный больной при не вызывающих тревоги объективных клинических и лабораторных данных упорно требует повторить анализы, проявляет недоверие к врачам, за этим обычно стоит какой-то жизненный конфликт, нужность, приятность болезни, часто не вполне осознаваемая. Встречающиеся у ювенилов «соматические» истерические реакции гораздо тоньше, подробней, «художественнее», нежели у ограниченных астеников (например, больной чувствует, как его почки при задержке мочеиспускания наполнились мочой, нагрелись ею и т. п.) *. Лучше всего, внимательно выслушивая такого больного, сухо игнорировать его вымыслы, не скрывая, однако, обеспокоенности его действительным соматическим заболеванием. В некоторых случаях приходится категорически отказать ему в пребывании в больнице**.
* Необычные ипохондрические ощущения (особенно при отсутствии соматического заболевания) следует дифференцировать с вычурными сенестопатическими шизофреническими ощущениями. ** См. о ювенилах в работе 6.10. |
Надеемся, что все это поможет интернисту составить представление о личностном рисунке больного, чтобы определить линию своего поведения по отношению к нему. Дифференцированная врачебная деонтология по существу упирается в типологию (науку о типах личности), подобно тому как дифференцированная психотерапия упирается в клинические подробности. Если учесть, сколь шаткой во многих случаях представляется граница между нормальной и патологической личностной реакцией, особенно понятным становится сформулированное В.Е. Рожновым (1970, с. 42) положение: медицинская деонтология «практически неотделима (...) от вопросов психотерапии».
7.4. Случай психотерапии безнадежной раковой больной (1984) 35)
Психотерапия пребывающих в сознании, страдающих безнадежных больных человечна прежде всего целебной душевной, духовной работой врача, не ослабевающей с приближением больного к смерти и тем самым не выказывающей умирающему безнадежности. Можно признать «безнадежной» ногу и, уже без внимания к ее язвам, ампутировать ее. Но показать человеку, которому суждено в скором времени уйти из жизни, невниманием своим, что он безнадежен, не стоит уже интенсивных забот врача — значит действовать нечеловечески. Вопросы эти внимательно обсуждаются сейчас в мире. Характерно само название одной из американских научных статей: «Отношение врачей к умирающим» (Roberts СМ., 1976).
«Хорошая смерть» — говорится в тех случаях, когда человек умирает без продолжительной душевной и физической боли, без тягостного чувства безнадежной обреченности. Святой долг врача, работающего с умирающим, — помочь, по возможности, умереть легче, сообразуясь с типологическими особенностями душевной самозащиты больного.
В.Е. Рожнов и Г.Ф. Маркова (1959), работая с тяжелыми раковыми больными, рационально и гипнотически их успокаивая, улучшая сон, отметили «известную двойственность» этих пациентов, сказывающуюся в том, что, казалось бы, убежденные в своей безнадежности, они искали психотерапевтических бесед, надеясь, что, может быть, они-то и являются тем исключением, когда возможно спасти. Эту самозащитную двойственность отмечает и Джон Хинтон в статье «Несущие тяжесть рака» (Hinton J., 1973). Подобной структуры самозащита может быть разной подвижности и силы у разных характеров, а у иных людей защита совсем другой, не «вытеснительной» структуры. Привожу собственное наблюдение.
Больная Ф., 1937 г. рождения, инвалид II группы по онкологическому заболеванию, находилась в Психиатрической больнице № 12, в клиническом отделении кафедры психотерапии ЦИУ врачей в 1976 г. немного более месяца. Она попросилась в психотерапевтическую клинику в надежде «выбить могучим гипнозом» сильнейшие боли в крестце, животе, заднем проходе и смягчить связанную с ними раздражительность и бессонницу. Главный врач больницы A.C. Каландаришвили попросила меня помочь Ф.
В детстве и зрелости частые ангины, почти постоянный субфебрилитет, наблюдалась много лет ревматологом. Много лет «геморрой» (?) с периодическими кровотечениями, по поводу которого к врачам не обращалась. Физически слабая, жаловалась часто на головные боли и все же отличалась жизнерадостностью, ипохондричность всегда чужда ей. Строго принципиальная, скрупулезная, целеустремленная, несколько прямолинейная, энергичная («всегда в комитетах, активистка, студенческий вожак»), с некоторой склонностью застревать на мелочах, но без неуверенности в себе. Особенно любила очерковую прозу об учителях и врачах, интересовалась «по-хозяйски» живой природой. Окончив университет, преподавала географию в старших классах. С 26 лет замужем за инженером, в 29 лет родила дочь; в семье дружелюбные отношения, хотя признается, что «к дочке могла бы быть мягче и к мужу меньше могла бы придираться».
Среднего роста, грацильно-жилистого телосложения.
В 1970 г. после санаторного лечения в Кисловодске беспокоили кровотечения из прямой кишки, которые связывала с обострением «геморроя». Но очередное неожиданно сильное кровотечение заставило, наконец, обратиться к врачу. Неотложной помощью доставлена в больницу и прооперирована там по поводу рака прямой кишки на почве полипоза. Наложен противоестественный задний проход в паховую область.
Сразу же после операции больная узнала о том, что удаленная опухоль злокачественная. Муж проговорился, услышав от нее: «Я тебе страшную вещь скажу». Он решил, что она знает о раке, но она хотела сказать только, что «вывели на живот кишку». Больная огорчилась еще пуще, но вскоре успокоилась, «порешили, что будем стараться, чтоб все было хорошо». В течение 2-х лет после операции чувствовала себя хорошо, посвежела, повеселела, хотя и много заметнее стала звучать в ее прежней авторитарной, раздражительной жизнерадостности истощаемость. Охотно занималась с дочкой и ее подружками уроками, полюбила вязанье, выписывала и читала много журналов. В 1973 г. появились упомянутые боли в крестце, животе, заднем проходе. Обнаружены вторичные изменения крестца. О метастазах ей не сказали, но боли никак не объяснили, и она догадывалась, что это плохо, поскольку с тех пор каждый год в общей сложности по полгода находилась в больнице, получая лучевую терапию и химиотерапию. Боли продолжали усиливаться, но больная не падала духом, надеялась на лучшее, купили машину. Верила себе и мужу, что поправится, что боли невралгические, радикулитные. Онкологи, однако, время от времени ее глубоко расстраивали. Так, врач сказал ей, покрасневшей от мороза: «Какая румяная! А ведь уже пять лет прошло после операции!». «Ну и что же, что пять лет, — переживала про себя больная. — Я больше жить хочу, хочу выздороветь». Она, в сущности, рассказывала, как врачи «сбивали» ее сверхценно-негибкую психологическую защиту, построенную на вытеснении неугодного, но без сказочно живой ювенильной способности ловко «замазывать» душевные раны восстановлением двойственного отношения к событию, спасительными фантазиями. Больная терялась, сбитая со своей инертно-прямолинейной оптимистической веры, и долго потом не могла вернуться в прежнюю колею. Боли в области крестца со временем сделались «пронизывающими насквозь горячим острым гвоздем, трудно понять, где болит, — как зуб», «боли до черноты в глазах, до тошноты». Порошки, инъекции, блокады — мало помогали (с лета 1975 г. получала наркотики).
Больная поступила в психотерапевтическую клинику с лекарственными назначениями онколога: сложные порошки (омнопон 0,001, анальгин 0,25, пирамидон 0,25) по одному 3 раза в сутки; омнопон 2% — 2,0 подкожно утром и вечером; димедрол 1% — 2,0 внутримышечно на ночь и супра-стин 2% — 2,0 внутримышечно утром. Засыпала после инъекции в 11 часов вечера, но раньше трех утра просыпалась с мукой боли и потом уже заснуть не могла. Больную поместили в отдельную комнату, и я стал проводить ей там в послеобеденное время сеансы удлиненного гипноза (по Рожнову, 1953). Погрузив больную в гипноз спокойной «песенной» гипнотизацией, внушал ей в течение часа, как тают, рассасываются боли. С первых же сеансов боли действительно стали таять и проходили совсем в гипнозе. Гипноз (он был поверхностно-сомнамбулическим) переходил в естественный сон, когда я уходил из комнаты, и больная спала еще часа два-три без болей. Но через полчаса после того, как просыпалась, боли «набрасывались, как звери, с такой силой, будто мстили за то, что их выгоняли». Больная получила 18 таких сеансов (ежедневно, иногда через день) и твердо заявила после гипнотического курса, что все это время, благодаря сеансам, не принимала обезболивающие порошки. Бледножелтая, с мешками под глазами, с постоянной слабостью, она охотно соглашалась, что боли не опасны для жизни, а «нервные», «от головы» и еще «жестокий радикулит». О врачах, мешавших ей думать так, вспоминала с раздражительной, дисфорической напряженностью. Радовалась, что нашла в журнале «Юный натуралист» про сороку и поможет теперь дочке написать школьное сочинение про сороку. Радовалась, что дочка теперь хорошо ест, не болеет, поправилась. Рассказывала: «Когда была маленькой, мать жестоко болела и говорила — путь все болячки достанутся мне, а не детям. И я теперь так думаю, когда очень больно, знаю, за что страдаю, верую в это, хотя и атеистка». Сложилось отчетливое впечатление, что пациентка, понимая свою обреченность, душевно застревает в своей надежде на лучшее и благодарна врачу, подкрепляющему эту надежду. Больная стала глубже и больше спать ночью (засыпая в 11 вечера, как всегда, после инъекций, просыпалась теперь уже не раньше пяти). Она умерла через 4 месяца после выписки из психотерапевтической клиники. Со слов мужа, боли все это время оставались тяжелыми, но спала по-прежнему до пяти и с благодарностью вспоминала гипнотические сеансы, беседы, верила до конца в «жестокий радикулит».
7.5. О клинической (естественно-научной) психосоматике (лекция) (1994) 77)
Под «психосоматикой» в широком смысле принято понимать особое внимание к душевному состоянию соматического пациента, изучение влияния душевного состояния человека на возникновение, течение, исход соматического заболевания у него.
Живое мышление со времен Аристотеля и Платона (будь оно материалистическим или идеалистическим по своей структуре), открывает глубинные взаимосвязи душевного и телесного в здоровье и в болезни. Но сообразно особенностям своего мироощущения, врачи, психологи обычно чувствуют-понимают первичным, изначально существующим в этом взаимодействии либо телесное, либо душевное. Исследователи экзистенциального мироощущения вопрос об отношении материи к духу часто просто не принимают, но жизнь человеческого тела («человеческая телесность» — Ме-дард Босс [М. Boss]) для них явление особенное, «психосоматическое», во всяком случае, принципиально иное, нежели жизнь «бездуховных» животных. Телесность человека — проявление его экзистенции (подлинного существования); экзистенция же — не из материального мира. Таким образом, и экзистенциальные исследователи обнаруживают, по сути дела, убежденность в изначальное™ духа, идеального, духовного существования.
Термин «психосоматика» предложил глава «школы психи-ков» Иоганн Гейнрот (Heinroth, 1773—1843) в 1818 г., выразив в нем основную свою идею — даже соматические болезни порождаются душевным (психическим) движением, и притом недобрыми намерениями человека, разрушающими тело. Другой германский психиатр Максимилиан Якоби (Jacobi,
1775—1858), крупнейший представитель «соматической школы», в 1822 г. противопоставил «психосоматике» «соматопси-хическую» медицину (причиной всякого душевного расстройства является соматическое нарушение). Научные свершения середины—конца прошлого века (открытия в микробиологии, патологической анатомии, физиологии — прежде всего, Вирховская целлюлярная патология) способствовали «наглядной» победе «соматиков» над «психиками». Медицина в ту пору сделалась в целом более материалистической, хотя и «по-базаровски» более «бездуховной», менее психологической, как это случается в период ярких биологических, технических успехов. Но уже в начале нашего века мировую медицину (и особенно американскую) начинает все интенсивнее пронизывать психоанализ. Гонимый крупными западноевропейскими клиницистами Фрейд был восторженно принят американскими врачами по причине свойственной многим из них «озорной» свободы от европейского академизма и, в том числе, от клиницизма. Психоаналитическое (аутисти-чески-символическое) толкование соматических болезней — как соматических проявлений различных тягостных бессознательных переживаний, комплексов — складывается к концу первой трети нашего века как новое медицинское направление — психосоматическаямедицина (F. Alexander, Н. Dunbar, A. Weiss, О. English). Коренным, глубинно-универсальным критерием психосоматической медицины (разнообразно-утонченной в своих бесчисленных гранях, в том числе экзистенциально-феноменологических) является аутистиче-ская, символическая структура мысли и чувства. Аутистич-ность (от греч. autos— сам) есть самостоятельное, «самособой-ное» движение, развитие мысли-чувства — самостоятельное и в том смысле, что не склонно проверять результаты своего движения-развития реальной практикой жизни. Аутистиче-ское мышление-чувствование, всегда несущее в себе ощущение-убеждение в первичности, изначальности духа, строится как бы изнутри себя в отрыве от реальных предметов жизни и по природе своей способно создавать гениальные отвлеченно-умозрительные, символические построения-ансамбли в теоретической физике, математике, астрономии, религии, идеалистической философии (напр., система Гегеля), в психологии (напр., система Фрейда), в искусстве (напр., Рерих, Кандинский). Да и многие волшебные сказки своей символикой есть аутистические образования. Аутистична-символична по структуре своей и психосоматическая медицина. Например, утверждается, что бессознательное переживание ребенка, рано оторванного от материнской груди (и потому недо-удовлетворившегося сексуально инфантильным оральным способом), впоследствии конверсивно-символически оформляется как приступ бронхиальной астмы — плач по разлуке с матерью. Или считается, что бессознательно-инфантильное желание быть защищенным, накормленным символически выражается в желудочно-кишечном напряжении и затем патологией желудочно-кишечного тракта вследствие этого напряжения. Или склонность к запорам рассматривается как бессознательно-символическое стремление ко всякому накоплению (в том числе коллекционированию). Ребенок до поры до времени (пока продолжается анальная стадия развития libido) упрямится вовремя идти на горшок, дабы его инфантильное, анальное сексуальное наслаждение было потом посущественнее, и эта здоровая для детства склонность может «законсервироваться» на всю жизнь как склонность к накопительству, к запорам. Или убежденность психосоматика в том, что бессознательная потребность человека в заботе о себе, о своих запасах конверсивно-символически оборачивается сахарным диабетом. Всюду здесь мысль врача работает-движется не естественно-научно, не клинико-реалистически, а символически-аутистически, не нуждаясь в проверке клиническим опытом, экспериментом, практикой жизни. Под психосоматикой в узком смысле (психосоматической медициной) и принято понимать психосоматическую медицину, аутистически (психоаналитически) ориентированную.
Символ, конечно же, не есть клинический образ, которым работает врач-клиницист. Клинический образ реалистически раскрывает смысл, например, того же порожденного каким-либо конфликтом душевного напряжения, способствовавшего обострению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а символ, как отмечает С.С. Аверинцев (1989, с. 581), есть «образ, взятый в аспекте своей знаковости». «Переходя в символ, образ становится "прозрачным": смысл "просвечивает" сквозь него, будучи дан именно как смысловая глубина, смысловая перспектива». Аутистически-символи-ческое мышление незаменимо в теоретических науках, но с точки зрения очень трезвого реалиста, отмеченные выше психосоматические символические фигуры не есть жизненная правда, а есть «сказка». Так считают и многие российские пациенты с бронхиальной астмой, запорами, сахарным диабетом. Тогда почему же существует, развивается и помогает больным аутистическая психосоматическая медицина? Потому что не жизненна она только с точки зрения очень трезвого клинициста, но с точки зрения диалектика эта «сказка» имеет свой, в том числе, психотерапевтический смысл, «смысловую перспективу». Существует немало соматических пациентов аутистического или просто художественного склада, требующих по природе своей для своего душевного успокоения и просветления не реалистически-трезвого, а именно психоаналитически-аутистического, «сказочного» объяснения своих неосознанных переживаний, символического толкования происхождения своих соматических расстройств. И психоаналитически-психосоматическое объяснение помогает таким пациентам более существенно, нежели трезво-реалистическое объяснение, гипнотические сеансы и аутогенная тренировка. Таким образом, необходимость аутистической психосоматической медицины обусловлена существованием (в том числе, и в нашей стране) немалой группы соматических пациентов, психотерапевтически в ней нуждающихся, так же как необходимость религии обусловлена существованием людей, способных по природе своей (не только по воспитанию) получить в религиозном переживании подлинное утешение. Однако ясно и то, что аутистическая психосоматическая медицина не есть область клинической медицины, что существует наряду с ней клиническая психосоматика и клиническая психотерапия соматических больных. Общее в клинической и психоаналитической (аутистической) психо-соматиках —- целостный подход к душевному и телесному в соматически больном человеке. Разница — в толковании связи между душевным и телесным: трезво-реалистическое с ощущением и убежденностью в первичности телесного (диалек-тико-материалистическое) или аутистически-символическое с ощущением и убежденностью в первичности, изначальное -ти духовного (диалектико-идеалистическое толкование). Если в последнем случае органический синдром всегда символически порожден изначальным душевным конфликтом, разыгрывающимся как бы вне конкретного душевно-телесного конституционального типа пациента, то клиническая (естественно-научная) психосоматика (с ее материалистическим ощущением первичности материи, сомы) именно из определенных телесных конституциональных особенностей выводит определенные душевные особенности (не содержание переживаний, которое питается общественной жизнью, а характерологические, личностные особенности этих переживаний, обусловленные особенностями тела). Таким образом, клиническая психосоматика тесно связана с учением о конституциях, потому что человек определенного душевно-телесного конституционального типа несет в себе и предрасположенность к определенным (во всяком случае, не «внешним» — вирулентная инфекция, травма и т. п.) заболеваниям, и предрасположенность к определенным особенностям клиники, динамики, прогноза этих болезней, если они придут. И возможно даже предположить особенности деонтологических от-
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 39 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |