2. вяло протекающая шизофрения с психастеноподобны-ми расстройствами (психастеноподобная шизофрения)
(Пантелеева Г.П., 1965)*
Застенчивость, стеснительность, робость, болезненный самоанализ и другие психастеноподобные свойства несут здесь печать шизофренической расщепленности, вычурности. Больные эти обычно пьянствуют в связи с глубокими, но внешне нередко малозаметными расстройствами настроения и воли. Вообще алкоголизация делает их живее, общительнее, остроумнее. В стремлении к пьянству лежат тут сложные самозащитные механизмы. Например, у замкнутого, стеснительного, малообщительного пациента опьянение порождает «страстное желание человеческого общения», желание звонить по телефону даже едва знакомым людям, встречаться с ними. Оставляя в стороне вопросы лечения, все же следует отметить здесь, что врачу важно позаботиться не только о том, чтобы такой больной остановился в пьянстве, но какими-то не алкогольными психотерапевтически-лекарственными средствами смягчать, разрушать его отгороженность от мира людей, стимулировать общительность, дабы этим заменить алкоголизацию. Алкогольная «защита», как правило, глубоко несовершенна, превращается через несколько дней пьянства в свою противоположность: чрезмерная общительность с «винными подкреплениями» нередко трансформируется в самообвинение, «остервенелое питие, лишь бы уйти от себя», в «желание сдохнуть от пьянства или хотя бы сердце прихватило, язва желудка открылась».
Больной М., 38 лет, врач-невропатолог — научный сотрудник. Несколько застенчив, угнетен и в то же время вяловат, монотонен. Нет живого участия в беседе. Тусклый, «деревянный» взор. Лицо ниже лба гипомимично, но лоб постоянно морщит. Наполнен сложными переживаниями и раздумьями о бесцельности жизни, о способности человека «управлять своим развитием» («Всегда ли правильно выбирает он (человек— М. Б.) нужный вариант на узловых пунктах жизненного пути? Иногда он подобен собаке, яростно грызущей цепь. Собаке кажется, что цепь — главная помеха, главная беда в жизни. Но стоит перегрызть эту цепь — и собака утрачивает свое предназначение. Она свободна, но она как собака не нужна»). Угнетен неприятностями на службе по причине запоев-прогулов, «крахом карьеры»: не хочется работать врачом, охладел к науке, уходит куда-то энергия, беспокоит растерянность перед будущей жизнью. Впрочем, и растерянность эта монотонно-вяловатая. Знания и технические навыки врачевания сохранены, но нет живого аромата жизни, удовлетворения от работы, «все как-то пожухло, завяло», не хочется общения с людьми. Ощущение бесцельности жизни с напряженностью в душе и в то же время апатией. Постоянный почти анализ, сплетенный из сомнений, с самообвинением, самобичеванием, которые резко усиливаются в похмелье. Указанные душевные расстройства появились лет десять назад после трех-четырех-летнего научно-творческого подъема с углубленным изучением философии и медицины, исследовательским увлечением «логикой и поэтикой секса», после бурного писания стихов, юмористических рассказов и интересного своими раздумьями дневника. «Слонялся» года три с нарастающим чувством бесцельности жизни, защитил в это время диссертацию и начал злоупотреблять спиртными напитками, чтоб оживить себя, сделаться общительнее. Уже лет семь пьянствует с выраженным похмельным абстинентным синдромом, запоями, в которых истязает себя громадным количеством крепких спиртных напитков, чтобы умереть, чтобы все кончилось, чтобы не было в похмелье и в трезвости тягостно стыдно перед замучившейся с ним, преданной ему женой и маленьким ребенком, которым почти не приносит денег из зарплаты. Временами и теперь способен, даже на несколько месяцев, увлечься каким-то делом: изучал лекарственные травы, исследовал эволюционно-приспособительные движения человека во время питья (долго, изучающе подглядывал сбоку за людьми, пившими квас у квасной бочки), написал интересную популярную брошюру по своей специальности. Но все это лишь временные и все-таки не до конца «раскованные» душевные оживления. Запой продолжается около недели, 1—3 запоя в месяц. В запое не живет дома, скитается по пьющим приятелям. Не может толком объяснить, как начинается запой. Отмечает, что нет ни влечения к спиртному, ни внутренней борьбы («выпить — не выпить»), как-то само по себе все происходит. Однако коллеги заметили, что за два дня до запоя он особейно угнетен, «какой-то потухший внутри». В запое теряет присущие ему с детства робость, застенчивость, малообщительность, но вместе с ними и способность к сложному анализированию. Поначалу смешит людей своей милой живостью, забавными историями, звонит по телефону приятелям, радуется приливу энергии, но вскоре делается сердит на себя и «глуп как баран». Иногда в семейном кругу пьет с удовольствием в небольших количествах слабое вино, нисколько не «тормоша» этим болезненного влечения к спиртному. Так, в течение почти месяца пил немного сухого вина за обедом, путешествуя с женой на теплоходе по Волге, при этом думал: «Вот бы всегда так пить понемногу и с эстетическим удовольствием». Не удается обнаружить каких-либо явственных алкогольных изменений личности при заметной алкогольно-соматической «потрепанности» с мешками под глазами и проч. Несколько жаргонных слов («винцо», «пивко»), как и слабое оживление в разговоре о выпивке, окрашены вяловатой застенчивостью. Стеснителен, мил и лирически тонок в своей монотонности, вялости и душевной разлаженности.
3. Безбрщово-ипохондрическая шизофрения (вяло протекающая шизофрения с ипохондрическими проявлениями) (Консто-рум СИ., Окунева ЭТ., Барзак С.Ю., 1935)*.
Здесь в клинической картине на первый план выступают сенестопатические, альгические и вегетативные расстройства (сердцебиения, колебания АД, подъем температуры, тремор и т. д.), сопровождающиеся страхом смерти, безбредово-ипохондрической фиксацией на необычных ощущениях. Все это может звучать, особенно поначалу, острыми состояниями, которые через месяцы или годы как бы «расплываются», и указанная симптоматика звучит уже приглушенно, но постоянно, тягостно для больного, охваченного неуверенностью, боязнью возможного ухудшения, смертельного исхода. В сущности, это есть вариант скрытой эндогенной субдепрессии, дающий себя знать прежде всего соматоподобными и неврозоподобными (вегетативно-аффективными) расстройствами.
В тех случаях, когда процесс протекает относительно мягко — с подъемами и спадами настроения, эндогенно-астенической и деперсонализационной симптоматикой, известной подвижностью сенестопатических, вегетативных расстройств, — больные нередко начинают пьянствовать, чтоб повеселеть, заглушить тягостные ощущения, неуверенность, тревожные опасения. Хронический алкоголизм развивается при этом довольно быстро, но при возникновении острых вегетативно-сенестопатических состояний с катастрофальным страхом (особенно если они провоцируются выпивкой), больные нередко бесповоротно расстаются с алкоголем.
Больной И., 38 лет, старший инженер. Вяловат и гипо-мимичен. Без живого участия в беседе. Жалуется на «ощущение уходящей энергии» («мотор не работает»), на физическую и умственную утомляемость, тягостные «приступы», возникающие от нескольких раз в день до нескольких раз в месяц. «Приступ» как бы включается каким-то щелчком в голове. Затем находит пелена, все как-то расплывчато, видится сквозь дымку и тут же начинается сердцебиение, гггяГлава В
внутренняя дрожь, выступает испарина, тепловые волны ходят по всему телу, как бы включается внутренний испуг чего-то фатально неизбежного, катастрофического, что должно с ним случиться. Возникает в это время слабость, не обычная тем, что мышцы-то хорошо напрягаются, но теряется как будто координация, не удается, например, совместить винтом двух деталей. Описанное состояние через полчаса обычно проходит, «как бы включается второе дыхание», остается на несколько дней разбитость с бессонницей. Между «приступами» отмечается «средняя» неотчетливость в голове, вялость, усталость, несильная напряженность души и мышц вместе с апатией. Все видит, как сквозь туман, будто бы чистый воздух дрожит, приходится сильно напрягаться, чтобы увидеть предметы резко. Ощущение постоянной вибрации в теле. Только несколько дней в году чувствует себя здоровым, но и то с непреходящим опасением, что снова станет плохо. Считает, что за время болезни исчез живой интерес к жизни, все больше между «приступами» вялости, апатии и к самим «приступам» стал относиться спокойнее.
Еще в детстве отмечались неожиданные смены настроения: то весел и чрезмерно общителен, то замкнут, угнетен. В юности, также непонятно для него самого, пессимизм сменялся оптимистическим настроением с бурной деятельностью. В пессимистическом настроении стал пьянствовать. С 28 лет выраженный похмельный абстинентный синдром с вестибулярными расстройствами, запои по несколько дней. В аспирантуре в период оптимистического творческого подъема за четыре месяца написал сложную диссертацию, удивив своего научного руководителя. После неожиданной смерти научного руководителя настроение упало, снова думал о бренности жизни и, ощущая тягостную пустоту в душе, пьянствовал с утра до вечера, не прикасаясь к делам, в течение года. Потом вынужден был обстоятельствами написать срочно еще одну диссертацию и защитил ее, но все эти годы продолжал пьянствовать, пока в 36 лет после обильных новогодних выпивок не возник первый «приступ», страшный своей новизной и остротой — с горячими волнами в теле, онемением рук, окаменением и вытянуто-стью пальцев, «живот как бы врос в позвоночник», острое чувство беспомощности, непоправимой катастрофы, АД 140/120. С тех пор спиртного не пьет. Два года лечился без успеха у терапевтов (колебания АД) с диагнозом «гипертоническая болезнь», который потом был снят.
Возможно развитие хронического алкоголизма и на почве других вариантов вялотекущей шизофрении.
4. вяло протекающая шизофрения с навязчивыми
расстройствами (Консторум СИ., Барзак СЮ., Оку-нева ЭТ., 1936; Наджаров P.A., 1955). Одни из этих больных-- с навязчивостями преимущественно фобической структуры — похожи внешне на пациентов с неврозом навязчивых страхов (фобический невроз). Другие, с обсессия-ми, или ананказмами*, — на ананкастических психопатов. Имеется ряд надежных дифференциально-диагностических признаков шизофренической навязчивости. Так, шизофреническая фобия отличается от невротической прежде всего отсутствием отчетливой, строгой зависимости возникновения навязчивого страха от определенной ситуации, которой этот страх «навязывается». Больной шизофренией, например, жалуется, подобно невротику, что страх возникает у него в открытом, безлюдном месте и проходит, если появляется рядом человек, на которого можно опереться в случае чего. Но вдруг мы узнаем, что этот больной в то же время может спокойно гулять по лесу, не встречая людей, и что страх иногда вселяется в него даже дома среди близких. Невротик с агорафобией, конечно, боится любого безлюдного места, а среди людей, в которых он уверен, что в беде не бросят, страх практически не возникает. Еще один дифференциально-диагностический признак состоит в том, что если навязчивость, как замечают Консторум, Барзак, Оку-нева (1936), имеет ноту своеобразного физического ощущения (например, страх стекла с чувством, будто обсыпан осколками, неприятное, навязчивое ощущение, будто сы-пятся брови, выпадают зубы и т. п.), то это обычно эндогенно-процессуальная навязчивость.
* Обсессия (ананказм), в отличие от фобии, не «навязывается» пациенту пассивной определенной фобической ситуацией (например, при клаустрофобии закрытое помещение, из которого невозможно при первом желании выбраться, — вагон метро, самолет и т. п.), а мучает сама по себе, изнутри, спонтанно с попыткой устранения этого страха различными активными действиями (навязчивый страх загрязнения с многократным мытьем рук, страх переступать черту на полу и т. п.). |
5. Вяло протекающая шизофрения с истерическими проявлениями (Урштейн М., 1922; Мелехов Д.Е., Шубина CA., Резник Р.И., 1936; Наджаров P.A., 1955). Истерические, точнее истероподобные, гиперкинезы (припадок, кашель, икота, «трясучка» и т. д.), параличи, расстройства чувствительности, фантазирование и театрально-эгоцентрическое поведение составляют здесь фасад, за которым вяло течет шизофренический процесс. Заподозрить в истерическом (истероидном) шизофреническую структуру следует, например, в тех случаях, когда отмечается здесь блеклость, мато-
«туїГлава В
вость или чрезмерная живость, моносимптомность и «скучная» стереотипность (например, монотонно-блеклое покашливание), малодоступность этих расстройств психотерапии.
6. Паранойяльная шизофрения(Соцевич Г.Н., 1955; Сму-левич А.Б., 1972; Дружинина Т.А., 1970). В этих случаях вялотекущий процесс психопатологически сказывается прежде всего формированием «сверхценного бреда» (К. Бирнбаум) преследования, ревности, реформаторства, ипохондрического или сутяжного содержания. Этот бред поначалу аффективно насыщен, лишен явных нелепостей, и, на первый взгляд, до знакомства с объективными сведениями о больном, как будто бы и не бред, а живая, хотя и с переоценкой, озабоченность напряженного человека реальными событиями. Это бред, которому хочется верить; смущает лишь излишнее застревание на подробностях в рассказе больного при отсутствии эпилептоидной или психопатически-паранояль-ной (по Ганнушкину) характерологической структуры, впечатление внутренней «милой» беспомощности среди агрессивных и реформаторских тенденций. Эти болезненные состояния редко осложняются хроническим алкоголизмом.
Во многих случаях насторожиться в плане шизофренического процесса весьма помогают рисунки больных, изображающие их настроение, переживания. В рисунках больных шизофренией часто отмечается вычурная символика, отсутствуют грубые «ароматы» пьянства, магазины, нагромождения бутылок, рюмок и т. п. Нередко невозможно «вчувствоваться» в расщепленные шизофренические изображения.
6.12. ПСИХАСТЕНОПОДОБНЫЙ ВАРИАНТ ШИЗОФРЕНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ АЛКОГОЛИЗМОМ (КЛИНИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ) (1974) * 12)
Шизофренически-алкогольный сплав, в том числе и в личностных подробностях, основательно исследовался (Гре-тер, 1909; Бинсвангер, 1920;Жислин, 1935; Павлова, 1957). Шизофреники-алкоголики встречаются нередко; противоалкогольное лечение таких больных трудно, однако 7 моих больных, обративших на себя внимание своей психастено-подобностью, оказались весьма податливыми психотерапевтическому вмешательству.
Эти больные попали к психиатру, когда к вялотекущему шизофреническому процессу присоединилось пьянство с
похмельным абстинентным синдромом, джеллинековской потерей контроля. Рядом с алкогольной обнаружилась психопатологическая картина расщепленной застенчивости, робости, расплывчато-резонерской говорливости с монотонной веселостью и непонятностью поступков. В общении с больными возникало отчетливое впечатление «вяловатой милоты», происходящей, видимо, из инфантильной беспомощности и душевной разлаженности.
Так, сорокалетний инженер-металлург приходил в диспансер с бабушкой и, как ребенок, с ней спорил, что вчера не пил. Безответность, нерешительность, покладистость, доброта, отзывчивость, мягкость, общительность здесь имеют привкус «деревянности», отрешенности, сочетаются с манерным юмором и шизофреническим инакомыслием. Так, жена одного больного, страдавшая сама параноидной шизофренией, отнимала у него (еще до алкоголизма) деньги, и он, научный сотрудник, «чтобы обедать», сделался постоянным платным донором. Это, правда, прельщало его также тем, что «мог гулять с детьми в лишний выходной», и, конечно, «гуманными соображениями». Кстати, этим моим больным свойственны отличная память и способность к языкам. Тот же научный сотрудник изучил самостоятельно 21 язык, в том числе и китайский, хинди, что принесло ему славу в Институте информации. Когда жена выгоняла его из дому, он робко являлся, побитый, под окно к матери со словарями в узелке, но, соскучившись по детям, вскоре возвращался к жене. Или сильно близорукий восемнадцатилетний юноша запоминает за 5 минут таблицу окулиста и потом все отвечает правильно, хотя видит над указкой «одни точки».
Благодаря прекрасной памяти, спокойному, доброжелательному характеру, эти больные довольно легко получают высшее образование, и — непрактичные резонеры, которых надобно все время останавливать в их монотонной говорливости, — удерживаются на посту секретаря, референта, инженера и даже научного работника из-за, главным образом, своей энциклопедичное™. Однако, понятно, более всего способны они к переводческой работе. Нередки тут случаи, когда больной с высшим образованием уходит, например, в дорожные рабочие, так как «вдруг полюбил физическую работу на свежем воздухе», и тогда — легко спивается.
Острых психотических явлений в моих наблюдениях не отмечалось, но нередки были выраженные состояния тревожной мнительности (например, страх заразиться от жены шизофренией), навязчивый страх высоты. Несмотря на то что больные не мучались болезненными сомнениями, самоупреками, все же, имея в виду их склонность к подробному рассуждательству, уместнее, по-видимому, считать их пси-хастеноподобными (не астеноподобными).
Пьянство и возникновение алкоголизма в таких случаях связано, прежде всего, с колебаниями настроения и сложными расстройствами влечений, поскольку даже в расцвете алкоголизма временами избирательно влечет только к пиву или только к сухому вину и т. д., или вдруг полное «нутряное» равнодушие к спиртному в обстановке пьянства.
Лечение антабусом (тетурамом) в подобных случаях противопоказано, так как расписка не имеет юридической ценности. Но личностные особенности больных обусловливают их психотерапевтическую податливость. Элементарных бесед о вреде алкоголя и безопасного препарата под видом тетура-ма (с распиской) нередко достаточно для того, чтобы держать этих инфантильно-внушаемых пациентов (считающих себя, все как один, алкоголиками) трезвыми недели и месяцы. Так, приняв глютаминовую кислоту (под видом тетура-ма), один больной сообщил через неделю врачу, что решил тогда сразу «испытать себя», пошел с товарищами в пельменную, и они пили водку, а его к водке не тянуло, только пельмени ел и «в то же время поддерживал оживленную беседу». Через полгода трезвой жизни, принимая таблетки, он во время отпуска на юге все-таки выпил стакан рислинга (товарищи настояли), огорчился, и возникло на целую неделю «постоянное желание успокаивать душу пивом».
Срывы, как правило, возникают тогда, когда нарушен ритм встреч с врачом. «Визиты к врачу, — сказал один больной, — производят внушающее действие. Пропустишь раз и уже забываешь, что алкоголик, и пошло...» Надежнее, однако, учитывая высокую (хотя и мозаичную) внушаемость больных, применять в таких случаях амбулаторно коллективную эмоционально-стрессовую гипнотерапию (по Рожнову, 1971), предполагающую, конечно, непременные индивидуальные беседы. Этих больных можно объединить в одну лечебную группу с астеническими алкоголиками, которые менее других склонны подшучивать над такими «чудаковатыми нюнями». После погружения в сон (или просто успокаивающего расслабления) необходимо, как это следует по методике, вспомнить вместе с больными их прежнюю пьяную жизнь. Мы делаем это примерно так: «Пьянствуя, вы вошли в болезнь, и многое порушилось в вашей жизни. Жуткая была жизнь! Вспомните, сколько горя причинили вы близким людям. Как сами опустились! Но вы решили с алкоголем покончить и, право, лучше поздно, чем никогда. Вы способны исправиться и делать людям добро. Пусть все плохое останется позади. Потому возьмемся за дело. Мы вместе постараемся выработать отвращение к спиртному, чтоб даже думать не могли о спиртном без отвращения, тошноты. Вы будете добросовестно сейчас вспоминать, как пили вино, водку, а я напомню подробности вашей прежней жуткой жизни и подкреплю ваше отвращение, тошноту струйкой спиртного в рот. Вам будет трудно, неприятно, но необходимо помучиться ради будущей светлой жизни». Врач может говорить громко или тихо, может вдруг прикрикнуть, надавить больному слегка на живот, чтоб открыть рвоту, но в тоне его и движениях непременно должна содержаться искренняя, сердечная заинтересованность судьбой больного, человеческая жалость к нему, соединенная с железной твердостью («необходимо помучиться!») Это та серьезная обстановка спасения утопающего (Рожнов, 1971), когда тонущего крепко и потому больно держишь на расстоянии вытянутой руки за волосы, и он должен понять, что это — необходимая боль во имя спасения, что спасающий не должен сейчас близко подпустить его к себе, обхватить, разрешить за себя держаться. Тошнотно-рвотная реакция на вкус, запах, вид спиртного, на одно даже представление о выпивке вырабатывается здесь быстро, за 2—3 сеанса (благодаря высокой внушаемости больных, нередко обостренному рвотному рефлексу и подкреплению 96° спиртом-ректификатом). Таких больных следует лечить всю их жизнь, хотя через полгода-год амбулаторного систематического, еженедельного гипнотического лечения возможно уже повторять стресс лишь 2—3 раза в год. Эта, в своей основе условно-рефлекторная, психотерапевтическая методика внутренней человечностью, думается, стоит много выше некоторых изощренных современных бихевиористических лечебных приемов, где тошнотно-рвотная реакция вызывается (по Канторовичу) ударами электрического тока, которые врач кнопкой направляет в пациента, сидящего в специальной кабине со стаканом спиртного (Блейк — Blake, 1965).
Весьма хорошо, кроме всего прочего, для пользы дела сдруживать психастеноподобных шизофреников-алкоголиков, например, с астеническими алкоголиками в малые (двух-, трехсемейные) противоалкогольные общества, чтобы они в стороне от «пьющих» на досуге, в праздники и воскресенья, могли развлекаться без спиртного.
6.13. Мое противоалкогольное амбулаторное внушение в гипнотическом сне (в группе и
наедине) (1986) 39)
Привожу здесь в общих чертах содержание амбулаторной «гипнотической песни» — краткое, сгущенное перечисление основных положений, которые развиваются в индивидуальных и групповых беседах с больными для выработки трезвеннической установки.
«Пусть, пусть звучит в душе справедливая гордость. Живу трезво, совершенно трезво, с убежденностью, что не выпью никогда, нисколько спиртного. Только в этом, в абсолютной трезвости навсегда — спасение мое, иначе — конец. Достаточно смазать заржавевшие похмельные механизмы каплей спиртного, как они снова пагубно заработают — и еще пуще, разрушительнее. Либо жить совершенно трезво, трезвыми радостями и заботами, либо — погибать. Третьего — нет. Это уже не жизнь, когда человеку все равно, что будет с ним, с его делом, с его близкими. Это нравственная гибель, это уже ходячие трупы. Нет, я не дошел (не дошла) до этого слабоумного состояния. Никто не нальет мне насильно спиртного в рот, а сам я (сама я) не выпью. Вот оно — спасение мое. У меня теперь есть будущее. Но всегда помню важное для меня: проклятое влечение к спиртному сидит во мне, примялось побитое, склонило голову свою, уползло в нору свою, но по временам может давать себя знать. Очень важно всегда ясно помнить, как дает себя знать больное влечение, чтобы понимать, что происходят, и знать, как действовать.
Во-первых, больное влечение к спиртному может давать себя знать откровенным желанием выпить, особенно в обстановке хмельного застолья, когда на столе бутылки и предлагают, просят выпить, наливают спиртное в стакан, бокал, рюмку. Вот тогда, случается, засосет под ложечкой, выпить захочется, и уже лезут в голову предательские мысли: а может, попробую, может, получится пить понемногу. Нет, не получится! Ни капли спиртного, никогда! Я же хорошо знаю, что будет, ежели выпью. Будет снова алкогольное болото, и неизвестно, выберусь ли из него в другой раз и с какими потерями выберусь, если выберусь. Нет, не самоубийца я. Никто не нальет мне насильно спиртного в рот, а сам я (сама я) не выпью. Тот, кто протягивает мне спиртное, — это мой самый злой враг. Брови сдвину и покажу решительно, что уговаривать меня бесполезно. А если в душе неуверенность — то бежать, бежать подальше от этого места, где можно выпить, и вспоминать кромешную жуть, трагедию прошлого своего пьянства.
Но проклятое влечение дает себя знать и другими, тайными способами.
Случается, испортится настроение. Как-то кисло, тревожно, тоскливо, муторно на душе. И кажется в это время: а есть ли алкоголизм? и в этом ли дело? Вот тяжко, скверно на душе. Вот истинное страдание, вот отчего избавиться бы! Выпить, что ли, чтоб легче стало? Стоп! Это работает больное влечение к спиртному, это оно переоделось в одежды тоскливости, это оно таким образом просит-требует своего. Очень важно вот тут схватить его за шиворот: я знаю, это ты, ты меня не проведешь, ни капли не выпью, никогда; в любом скверном настроении смогу отказаться от спиртного, потому что знаю, что именно происходит сейчас со мной. А когда столько знаешь про себя — сорваться непростительно.
А бывает, найдет светлое, радостное настроение. И чувствуется в это время какая-то необыкновенная свежесть. Кажется: вот оно — полнейшее здоровье! Вот теперь смогу пить спиртное понемногу. Раньше, да, не смог (не смогла), а теперь смогу, чувствую, что смогу. И танец легких, беспечных мыслей в голове: ну, подумаешь, чего там, ничего плохого не случится, ежели выпью бокальчик шампанского. Стоп! Это опять больное влечение к спиртному. Это оно переоделось в одежды беспечного легкомыслия, телесной свежести и таким образом просит-требует своего. Ни капли! Никогда! Я знаю, что будет, если пойти на поводу у этой змеи: снова трясучка запоя, больное алкогольное болото и неизвестно, выберусь ли...
А бывает так, что человек, будто механически, невольно, заходит в магазин, покупает вино, наливает потом в стакан, пьет и только после нескольких глотков спохватывается: мне же нельзя спиртного, нисколько, никогда. Это опять работает больное влечение. Это оно устраивает такие бездумные поступки. Но если знать, что такое может случиться, тревожно помнить об этом, этого никогда не случится.
Проклятое влечение живет во мне, и я постоянно должен (должна) следить за собой: не подняло ли оно поганую голову свою. И если приснится сон про бутылки, что пью спиртное и ничего себе, все в порядке — тогда особенно осторожным (осторожной) надо быть: это больное влечение ворочается, показывает подобные сновидения и таким образом просит-требует своего. Нет, не проведет меня болезнь моя. Нисколько спиртного! Никогда! И тогда у меня есть будущее. Будет хорошее в жизни моей. И будут всякие неприятности. Куда же от них денешься. Но и неприятности — по-человечески, с чистой, безалкогольной кровью, без отравленности. И много хорошего будет в жизни моей. Но пусть пребудет во мне благородный страх: а вдруг проведет меня болезнь моя, влечение проклятое? Подумать только — как легко сорваться!.. Пусть этот благородный страх поможет жить в полной трезвости».
6.14. Самовнушение и аутогенная тренировка в лечении алкоголиков (лекция) (1975) 17)
Врачующий больных алкоголизмом согласится, что «держать» больного совершенно трезвым годы — весьма трудное и сравнительно редкое дело. Следует, однако, научиться не разочаровываться в своей лечебной силе и в своем пациенте при каждом его возвращении к спиртному. Реальная наша обязанность — трудиться с больным, дабы подольше длились промежутки абсолютной трезвости. Нередко, однако, за безвыходностью, приходится, требуя от пациента полного воздержания от спиртного, мириться все же в душе, например, со «стаканчиком сухого вина», который «пропускается» время от времени. Это возможно, понятно, лишь тогда, когда алкоголик все же способен выпить меньше «критической дозы», открывающей джеллинековскую потерю контроля, когда он боится тяжелого абстинентного похмелья, запоя и, чувствуя, что дело идет к тому, виноватый и жалкий спешит к врачу, обычно сердечно к нему привязанный.
Итак, прежде всего для успеха дела необходимо психотерапевтически «возиться» с больным, т. е. организовать систему поэтапного психотерапевтического воздействия (Рожнов, 1974) в стационаре и затем в амбулатории или только при амбулаторном лечении. В эту систему прежде всего входят регулярные встречи с врачом (подробные беседы, суггестивные, гипносугтестивные и тренировочные сеансы). Встречаться поначалу следует не реже раза в неделю, а через месяцы реже, но не меньше одного раза в 1-2 месяца. Сюда входит работа с родственниками и близкими больного*, живое участие в организации досуга пациента, его микросоциальной среды, может быть, телефонный звонок, поздравительная открытка в праздник, ко дню рожденья и т. д. Все это важно, кроме других моментов, также и для того, чтобы больной постоянно думал о враче как о близком, заинтересованном его судьбой человеке, не хотел разрыва с ним, боялся его огорчить. Понятно, эта высшая сложнейшая психотерапия, опирающаяся не только на известные психотерапевтические приемы, но и на тонкий пограничный клиницизм, человечность и интуицию, возможна лишь в случае искреннего влечения к ней самого врача. Она требует даже не столько времени, сколько энергичной озабоченности больным.
* Практически ценные замечания по этому поводу см. в работе И.С.Павлова (1974). |
Здесь разберем два близких друг другу психотерапевтических приема, которые органически входят в упомянутую лечебную систему. Это самовнушение и аутогенная тренировка. Обучать больных этим психотерапевтическим приемам, понятно, следует уже в период более или менее стойкого улучшения, т. е. когда больной не испытывает уже серьезной тяги к алкоголю и других абстинентных расстройств, но все это может в любой день вспыхнуть по обстоятельствам даже без прикосновения к спиртному («сухое похмелье»). Чаще самовнушению и аутогенной тренировке обучаем больных в амбулатории. Показаны эти методы в тех случаях, когда пациент серьезно, искренне хочет ими вооружиться для борьбы с соблазнами, спонтанно вспыхнувшей тягой к спиртному, «хандрой» и т. д., когда согласен потрудиться для этого. Но специфика заболевания, например, обычная неспособность больных алкоголизмом к сложным и длительным лечебным занятиям (в отличие от многих невротиков, психастеников, ананкастов и шизофренических пациентов) требует тут в подавляющем большинстве случаев упрощения и ускорения обучения. В то же время, как справедливо замечают В. Л юте и И. Шульц (W. Luthe and J. Schultz, 1969, p. 108), алкоголики и наркоманы нуждаются в более индивидуальном подходе и более крепкой поддержке в начале лечения тренировкой, нежели большинство других больных. И тут важен живой врачебный интерес к любому, хоть крошечному, успеху в занятиях.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 44 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |