В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин 45 страница

Этиология

Возбудитель — стрептококк группы А (5. pyogenes), также вызывающий другие стрептококковые инфекции — ангины, хронические тонзиллиты, ревматизм, ос­трый гломерулонефрит, стрептодермии, рожу и др.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — человек, больной ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной стрептококковой инфекции, а также «здоровые» носители стрептококков группы А. Больной наиболее опасен для окружающих в первые дни болезни; его контагиозность прекращается чаще всего через 3 нед от начала болезни. Носительство стрептококков группы А ши­роко распространено среди населения (в среднем 15-20% здорового населения); многие из носителей выделяют возбудитель на протяжении длительного периода времени (месяцы и годы).

Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Обычно заражение происходит при длительном тесном общении с больным или носителем. Возможны алиментарный (пищевой) и контактный (через загрязнён­ные руки и предметы обихода) пути инфицирования.

Естественная восприимчивость людей высокая. Скарлатина возникает у лиц, не имеющих антитоксического иммунитета, при их инфицировании токсиген- ными штаммами бактерий, выделяющих эритрогенные токсины типов А, В и С. Постинфекционный иммунитет типоспецифический; при инфицировании стреп­тококками группы А другого серовара возможно повторное заболевание.

Основные эпидемиологические признаки. Заболевание распространено повсеме­стно; чаще его встречают в регионах с умеренным и холодным климатом. Общий уровень и динамику многолетней и помесячной заболеваемости скарлатиной в основном определяют заболеваемость детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Ежегодно дети, посещающие детские учреждения, заболевают в 3—4 раза чаще детей, воспитывающихся дома. Наиболее резко эта разница выражена в группе детей первых 2 лет жизни (в 6-15 раз), в то время как среди детей 3-6 лет она менее заметна. Среди этих же групп отмечают наивыс­шие показатели «здорового» бактерионосительства.

Характерна связь скарлатины с предшествующими заболеваниями ангиной и другими респираторными проявлениями стрептококковой инфекции, возника­ющими в ДДУ, особенно вскоре после их формирования. Заболеваемость в осен­не-зимне-весенний период наиболее высокая.

Одна из характерных особенностей скарлатины — наличие периодически воз­никающих подъёмов и спадов заболеваемости. Наряду с 2—4-летними интервала­ми отмечают интервалы с более крупными временными промежутками (40—50 лет) с последующим существенным увеличением количества заболевших. В начале 60-х годов XVII века Т. Сиденхем характеризовал скарлатину как «...крайне незначи­тельное, едва заслуживающее упоминания страдание». Сделанное в то время опи­сание клинической картины скарлатины напоминало скарлатину второй половины XX века. Однако уже через 15 лет Сиденхем столкнулся с тяжёлой скарлатиной и отнёс её по признаку тяжести в один разряд с чумой. XVII и XIX века характеризо­вались сменой периодов тяжёлой и лёгкой скарлатины. Среди известных обобще­ний по этому поводу можно сослаться на описание, принадлежащее Ф.Ф. Эрисма- ну. Вот как он писал о скарлатине по литературным материалам двух столетий: «По временам наступают периоды исключительно доброкачественных или только злокачественных эпидемий скарлатины. Летальность при злокачественных эпиде­миях составляет 13—18%, но нередко возвышаетсядо 25% и достигает даже 30—40%».

В силу несовершенства системы регистрации, слабо развитой и не всегда дос­тупной населению медицинской помощи, данные официальной статистики цар­ской России не отражают истинного уровня заболеваемости скарлатиной. В от­личие от прошлых веков за XX век мы располагаем достаточно обширной информацией. В столетнем интервале можно выделить три больших цикла забо­леваемости.

• Первый цикл характеризуется постепенным подъёмом заболеваемости с 1891 г.

(115 на 100 000 населения) примерно в течение 10 лет. В последующем прибли­зительно 10 лет заболеваемость держалась на высоком уровне (в пределах 220— 280 на 100 000 населения), затем произошло выраженное снижение заболевае­мости к 1917—1918 гг. (до 50—60 на 100 000 населения). Сколько-нибудь достоверных данных об уровне заболеваемости скарлатиной в годы гражданс­кой войны и интервенции не сохранилось.

• Второй цикл пришёлся на интервал между 1918—1942 гг. с пиком заболеваемос­ти в 1930 г. (462 на 100 000 населения). В последующие 4 года зарегистрирова­но столь же интенсивное её снижение до 46,0 на 100 000 населения в 1933 г. По заболеваемости в эти годы скарлатина занимала второе или третье место среди остальных детских капельных инфекций, сохраняя без существенных измене­ний свои основные эпидемиологические черты (периодические и сезонные колебания, очаговость и др.). Начавшееся снижение уровня заболеваемости несколько приостановилось в годы войны. Однако несмотря на тяжёлую об­становку в стране эта инфекция не приобрела эпидемического распростране­ния. После нарастания заболеваемости в 1935—1936 гг. началось её очеред­ное снижение, продолжавшееся и в период Великой Отечественной войны, и в 1943 г. показатель заболеваемости скарлатиной в СССР был ниже довоенно­го более чем в 2 раза.

• Наиболее продолжительным был третий цикл, начавшийся сразу после Второй

Мировой войны. Заболеваемость достигла максимума в 1955 г. (531,8 на 100 СТО населения). Поскольку в 1956 г. был отменён комплекс противоскарлатинозных мероприятий в очагах, можно было ожидать в последующие годы интенсифи-

кации эпидемического процесса вследствие увеличения возможностей зара­жения при контакте с больными, оставленными на дому, и сокращения сро­ков их изоляции. Данные литературы, относящейся к концу 50—60-х годов, свидетельствуют о том, что этого не произошло. И наоборот, 60—70-е годы характеризовались снижением заболеваемости с её минимумом в 1979—80 гг. С 1950 по 1970 гг. в СССР были трижды зарегистрированы периодические подъёмы заболеваемости скарлатиной (1955, 1960 и 1966 гг.); каждый после­дующий из них был ниже предыдущего. Одновременно со снижением об­щего уровня заболеваемости скарлатиной зарегистрированы изменения в характере эпидемиологических особенностей: уменьшилась интенсивность очередных периодических подъёмов, стали менее резко выраженными еже­годные сезонные нарастания заболеваемости, увеличились удельный вес и показатели заболеваемости скарлатиной в группе детей старшего школьного возраста.

За последние годы достигнут минимальный уровень заболеваемости, харак­терный для межэпидемических лет (50-60 на 100 000 населения). Вместе с тем в самые последние годы наметилась тенденция к увеличению заболеваемости, ещё более усилившаяся в 2000 и 2001 гг.

Патогенез

Возбудитель проникает в организм человека через слизистые оболочки зева и носоглотки, в редких случаях возможно заражение через слизистые оболочки половых органов или повреждённую кожу. В месте адгезии бактерий формиру­ется местный воспалительно-некротический очаг. Развитие инфекционно­токсического синдрома обусловлен в первую очередь поступлением в кровоток эритрогенного токсина стрептококков (токсина Дика), а также действием пеп- тидогликана клеточной стенки. Токсинемия приводит к генерализованному расширению мелких сосудов во всех органах, в том числе в кожных покровах и слизистых оболочках, и появлению характерной сыпи. Синтез и накопление ан­титоксических AT в динамике инфекционного процесса, связывание ими ток­синов в последующем обусловливают уменьшение и ликвидацию проявлений токсикоза и постепенное исчезновение сыпи. Одновременно развиваются уме­ренные явления периваскулярной инфильтрации и отёка дермы. Эпидермис про­питывается экссудатом, его клетки подвергаются ороговению, что в дальнейшем приводит к шелушению кожи после угасания скарлатинозной сыпи. Сохране­ние прочной связи между ороговевшими клетками в толстых слоях эпидермиса на ладонях и подошвах объясняет крупнопластинчатый характер шелушения в этих местах.

Компоненты клеточной стенки стрептококка (групповой А-полисахарид, пеп- тидогликан, белок М) и внеклеточные продукты (стрептолизины, гиалуронида- за, ДНКаза и др.) обусловливают развитие реакций ГЗТ, аутоиммунных реакций, формирование и фиксацию иммунных комплексов, нарушения системы гемос­таза. Во многих случаях их можно считать причиной развития гломерулонеф- рита, артериитов, эндокардитов и других осложнений иммунопатологического характера.

Из лимфатических образований слизистой оболочки ротоглотки возбудители по лимфатическим сосудам попадают в регионарные лимфатические узлы, где происходит их накопление, сопровождающееся развитием воспалительных реак-

ций с очагами некроза и лейкоцитарной инфильтрации. Последующая бактерие­мия в некоторых случаях может привести к проникновению микроорганизмов в различные органы и системы, формированию гнойно-некротических процессов в них (гнойного лимфаденита, отита, поражений костной ткани височной облас­ти, твёрдой мозговой оболочки, височных синусов и т.д.).

Клиническая картина

Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней. Типичным считают ост­рое начало заболевания; в некоторых случаях уже в первые часы болезни темпе­ратура тела повышается до высоких цифр, что сопровождается недомоганием, головной болью, слабостью, тахикардией, иногда болями в животе. При высокой лихорадке в первые дни заболевания больные возбуждены, эйфоричны и подвиж­ны или, наоборот, вялы, апатичны и сонливы. Вследствие выраженной интокси­кации часто бывает рвота. Вместе с тем следует подчеркнуть, что при современ­ном течении скарлатины температура тела может быть невысокой.

Возникают боли в горле при глотании. При осмотре больных наблюдают яр­кую разлитую гиперемию миндалин, дужек, язычка, мягкого нёба и задней стен­ки глотки («пылающий зев»). Гиперемия значительно интенсивнее, чем при обыч­ной катаральной ангине, она резко ограничена в месте перехода слизистой оболочки на твёрдое нёбо. Возможно формирование ангины фолликулярно-ла­кунарного характера: на увеличенных, сильно гиперемированных и разрыхлён­ных миндалинах появляются слизисто-гнойные, иногда фибринозные и даже некротические налёты в виде отдельных мелких или (реже) более глубоких и рас­пространённых очагов. Одновременно развивается регионарный лимфаденит, переднешейные лимфатические узлы при пальпации плотные и болезненные. Язык, сначала обложенный серовато-белым налётом, к А— 5-му дню болезни очи­щается и становится ярко-красным с малиновым оттенком и гипертрофирован­ными сосочками («малиновый язык»), В тяжёлых случаях скарлатины подобную «малиновую» окраску отмечают и на губах. К этому же времени признаки ангины начинают регрессировать, некротические налёты исчезают гораздо медленнее. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяют тахикардию на фоне умерен­ного повышения АД.

Скарлатинозная экзантема появляется на 1—2-е сутки болезни, располагаясь- на общем гиперемированном фоне, что является её особенностью. Сыпь — важ­ный диагностический признак заболевания. Сначала мелкоточечные элементы воз­никают на коже лица, шеи и верхней части туловища, затем сыпь быстро распро­страняется на сгибательные поверхности конечностей, боковые стороны груди я живота, внутреннюю поверхность бёдер. Во многих случаях отчётливо выражен белый дермографизм. Очень важный признак скарлатины — сгущение сыпи в виде тёмно-красных полос на кожных складках в местах естественных сгибов, напри-» мер локтевых, паховых (симптом Пастиа), а также в подмышечных ямках (рис. 2% см. цв. вклейку). Местами обильные мелкоточечные элементы могут полностью сливаться, что создаёт картину сплошной эритемы. На лице сыпь располагаете^л на щеках, в меньшей степени — на лбу и висках, в то время как носогубный треул гольник свободен от элементов сыпи и бледен (симптом Филатова). При надавл ливании на кожу ладонью сыпь в этом месте временно исчезает («симптом ладони»),

В связи с повышенной ломкостью сосудов можно обнаружить мелкие тсЛ чечные кровоизлияния в области суставных сгибов, а также в местах, где кожа

подвергается трению или сдавлению одеждой. Становятся положительными эндотелиальные симптомы: симптомы жгута (Кончаловского—Румпеля—Лееде) и резинки.

В некоторых случаях наряду с типичной скарлатинозной сыпью могут появ­ляться мелкие везикулы и макуло-папулёзные элементы. Сыпь может появляться поздно, лишь на 3—4-й день болезни, или вообще отсутствовать.

К 3—5-м суткам заболевания самочувствие больного улучшается, температу­ра тела начинает постепенно снижаться. Сыпь бледнеет, постепенно исчезает и к концу первой или началу 2-й недели сменяется мелкочешуйчатым шелушени­ем кожи (на ладонях и подошвах оно носит крупнопластинчатый характер).

Интенсивность экзантемы и сроки её исчезновения могут быть различными. Иногда при лёгком течении скарлатины скудная сыпь может исчезнуть через не­сколько часов после появления. Выраженность шелушения кожи и его длитель­ность прямо пропорциональны обилию предшествовавшей сыпи.

Экстрабуккальная скарлатина. Воротами инфекции становятся места пораже­ния кожи — ожоги, ранения, очаги стрептодермии и т.д. Сыпь имеет тенденцию распространяться от места внедрения возбудителя. При этой редкой в настоящее время форме заболевания воспалительные изменения со стороны ротоглотки и шейных лимфатических узлов отсутствуют.

Стёртые формы скарлатины. Часто встречают у взрослых. Протекают со слабо выраженными общетоксическими симптомами, изменениями в ротоглотке ката­рального характера, скудной, бледной и быстро исчезающей сыпью. Вместе с тем у взрослых заболевание может иногда проходить и в тяжёлой, так называемой токсико-септической форме.

Токсико-септическая форма развивается редко и, как правило, у взрослых лиц. Характерны бурное начало с гипертермией, быстрое развитие сосудистой недо­статочности (глухие тоны сердца, падение АД, нитевидный пульс, холодные ко­нечности), нередко возникают геморрагии на коже. В последующие дни присое­диняются осложнения инфекционно-аллергического генеза (поражения сердца, суставов, почек) или септического характера (лимфадениты, некротическая ан­гина, отиты и др.).

Дифференциальная диагностика

Скарлатину следует отличать от кори, краснухи, псевдотуберкулёза, лекар­ственных дерматитов. В редких случаях развития фибринозных налётов и осо­бенно при их выходе за пределы миндалин заболевание необходимо дифферен­цировать от дифтерии.

Скарлатину отличают яркая разлитая гиперемия ротоглотки («пылающий зев»), резко ограниченная в месте перехода слизистой оболочки на твёрдое нёбо, ярко-красный язык с малиновым оттенком и гипертрофированными сосочка­ми («малиновый язык»), мелкоточечные элементы сыпи на общем гиперемиро- ванном фоне, сгущение сыпи в виде тёмно-красных полос на кожных складках в местах естественных сгибов, отчётливо выраженный белый дермографизм, бледный носогубной треугольник (симптом Филатова). При надавливании на кожу ладонью сыпь в этом месте временно исчезает («симптом ладони»), поло­жительны эндотелиальные симптомы. После исчезновения экзантемы отмеча­ют мелкочешуйчатое шелушение кожи (на ладонях и подошвах крупноплас­тинчатое).

Лабораторная диагностика

Отмечают изменения гемограммы, типичные для бактериальной инфекции: лейкоцитоз, нейтрофилию со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повы­шение СОЭ. Выделение возбудителя практически не проводят в связи с ха­рактерной клинической картиной заболевания и широким распространением бактерий у здоровых лиц и больных другими формами стрептококковой ин­фекции. Для экспресс-диагностики применяют РКА, выявляющую Аг стреп­тококков.

Осложнения

К наиболее частым осложнениям скарлатины относят гнойный и некротичес­кий лимфаденит, гнойный отит, а также осложнения инфекционно-аллергичес­кого генеза, чаще возникающие у взрослых больных — диффузный гломеруло- нефрит, миокардит.

Лечение

В настоящее время лечение скарлатины осуществляют на дому, за исключени­ем тяжёлых и осложнённых случаев. Необходимо соблюдать постельный режим в течение 7—10 дней. Этиотропным препаратом выбора остаётся пенициллин в су­точной дозе 6 млн ЕД (для взрослых) курсом 10 сут. Альтернативные препараты — макролиды (эритромицин в дозе 250 мг 4 раза в сутки или 500 мг 2 раза в сутки) и цефалоспорины I поколения (цефазолин по 2—4 г/сут). Курс лечения также со­ставляет 10 дней. При наличии противопоказаний к указанным препаратам мож­но применять полусинтетические пенициллины, линкозамиды. Назначают по­лоскания горла раствором фурацилина (1:5000), настоями ромашки, календулы, эвкалипта. Показаны витамины и антигистаминные средства в обычных терапев­тических дозах.

Эпидемиологический надзор

Принимая во внимание положение, что скарлатина признана «болезнью opJ ганизованных коллективов», в них необходимо осуществлять ежедневное отсле­живание динамики заболеваемости ангиной и другими проявлениями респира* торной стрептококковой инфекции для распознавания признаков ухудшения эпидемической ситуации и предсказания появления заболеваний скарлатиной ш ревматизмом. Большое значение имеет мониторинг типовой структуры возбудим теля и его биологических свойств. Известно, что популяция стрептококков rpyitj пы А крайне гетерогенна и изменчива по типовой структуре и способности вщ зывать ревматизм, гломерулонефрит и токсико-септические формы инфекщц (некротический фасциит, миозит, синдром токсического шока и др.). Подъём за^л болеваемости связан, как правило, со сменой ведущего серовара возбудителя (щ структуре белка М).

Профилактические мероприятия

См. выше раздел «Стрептококковые инфекции».

Мероприятия в эпидемическом очаге

При скарлатине обязательной госпитализации подлежат следующие лица:

• больные с тяжёлыми и среднетяжёлыми формами инфекции;

• больные из детских учреждений с круглосуточным пребыванием детей (до­мов ребёнка, детских домов, школ-интернатов, санаториев и т.д.);

• больные из семей, где есть дети в возрасте до 10 лет, не болевшие скарлати­ной;

• любые больные при невозможности надлежащего ухода на дому;

• больные из семей, где есть лица, работающие в ДДУ, хирургических и ро­дильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, при невозможности их изоляции от заболевшего.

Выписку больного скарлатиной из стационара осуществляют после клиничес­кого выздоровления, но не ранее 10 дней от начала заболевания.

Порядок допуска переболевших скарлатиной и ангиной в детские учреждения:

• реконвалесцентов из числа детей, посещающих ДДУ и первые два класса школ, допускают в эти учреждения через 12 дней после клинического выздоров­ления;

• для больных скарлатиной детей из закрытых детских учреждений после вы­писки из стационара дополнительная 12-дневная изоляция допустима в том же закрытом детском учреждении при наличии в нём условий для надёжной изоля­ции реконвалесцентов;

• взрослых реконвалесцентов из группы декретированных профессий с момента клинического выздоровления на 12 дней переводят на другую работу (где они эпи­демиологически не будут опасны);

• больных ангинами из очага скарлатины (детей и взрослых), выявленных на протяжении 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускают в перечисленные выше учреждения в течение 22 дней со дня их забо­левания (так же, как и больных скарлатиной).

При регистрации заболеваний скарлатиной в ДДУ на группу, где выявлен боль­ной, накладывают карантин сроком на 7 дней с момента изоляции последнего больного скарлатиной. В группе в обязательном порядке проводят термометрию, осмотр зева и кожных покровов детей и персонала. При появлении у кого-либо из детей повышенной температуры тела или симптомов острого заболевания вер­хних дыхательных путей следует провести немедленную их изоляцию от окружа­ющих с обязательным осмотром кожных покровов. Всех контактировавших с боль­ными, а также лиц с хроническими воспалительными поражениями носоглотки подвергают санации томицидом в течение 5 сут (полоскание или орошение зева 4 раза в день после еды). В помещении, где находится больной стрептококко­вой инфекцией, проводят регулярную текущую дезинфекцию 0,5% раствором хлорамина, посуду и бельё регулярно кипятят. Заключительную дезинфекцию не проводят.

Детей, посещающих ДДУ и первые два класса школы, не болевших скарлати­ной и общавшихся с больным скарлатиной на дому, не допускают в детское уч­реждение в течение 7 сут с момента последнего общения с больным. Взрослых декретированных профессий, общавшихся с больным, к работе допускают, но за ними устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней для своевремен­ного выявления возможных скарлатины и ангины.

Лиц с выявленными острыми респираторными поражениями (ангиной, фа­рингитом и др.) следует осмотреть на наличие сыпи и отстранить от занятий, со­общив участковому врачу. Допуск их в детские учреждения осуществляют после выздоровления и предоставления справки о проведении лечения антибиотиками.

Диспансерное наблюдение за переболевшими скарлатиной и ангиной прово­дят в течение 1 мес после выписки из стационара. Через 7—10 дней проводят кли­ническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям — ЭКГ. При отсутствии отклонений от нормы проводят повторное обследование через 3 нед, после чего снимают с диспансерного учёта. При наличии патологии в зависимости от локализации переболевшего необходимо передать под наблюде­ние ревматолога или нефролога.

Рожа [erysipelas)

Рожа — инфекционное заболевание, характеризующееся появлением на коже или слизистых оболочках очагов чётко отграниченного острого серозного или серозно-геморрагического воспаления, лихорадкой и явлениями общей инток­сикации. Болезнь склонна к рецидивирующему течению.

Краткие исторические сведения

Рожа известна со времён глубокой древности. В трудах античных авторов она описана под названием erysipelas (греч. erythros — красный + лат. pellis — кожа). Вопросам клиники, дифференциальной диагностики и лечения рожи посвяще­ны работы Гиппократа, Цельсия, Галена, Абу Али Ибн Сины. Во второй половине XIX века Н.И. Пирогов и И. Земмельвейс описали вспышки рожи в хирургичес­ких госпиталях и родильных домах, считая заболевание высоко контагиозным. В 1882 г. И. Фелейзен впервые получил чистую культуру стрептококка от больного рожей. В результате последующего изучения эпидемиологических особенностей и патогенетических механизмов, успехов химиотерапии рожи сульфаниламидами и антибиотиками представления о заболевании изменились, его стали относить к разряду спорадических малоконтагиозных инфекций. Большой вклад в изучение проблем рожи в советское время внесли Э.А. Гальперин и В.Л. Черкасов.

Этиология

Возбудитель — стрептококк группы A (S. pyogenes), обладающий сложным ш? бором Аг, токсинов и ферментов (см. выше раздел «Стрептококковые инфекции»^л

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — человек с различными формами стрептокок* ковой инфекции (вызванной стрептококками группы А) и «здоровый» бактерии носитель стрептококка группы А. \

Механизм передачи инфекции — аэрозольный, основной путь заражения — воз| душно-капельный, но также возможно контактное заражение. Входные ворота-л различные повреждения (ранения, опрелости, трещины) кожи или слизистьд оболочек носа, половых органов и др. Стрептококки группы А часто колонизируй

ют поверхность слизистых оболочек и кожные покровы здоровых лиц, поэтому опасность заражения рожей велика, особенно при элементарной неопрятности.

Естественная восприимчивость людей. Возникновение заболевания определя­ет, вероятно, генетически обусловленная индивидуальная предрасположенность. Среди заболевших преобладают женщины. У лиц с хроническим тонзиллитом и другими стрептококковыми инфекциями рожа возникает в 5—6 раз чаще. Мест­ные факторы, предрасполагающие к развитию рожи лица, — хронические болез­ни ротовой полости, кариес, болезни ЛОР-органов. Рожа грудной клетки и ко­нечностей чаще возникает при лимфедеме, лимфовенозной недостаточности, отёках различного генеза, микозе стоп, трофических нарушениях. Посттравма­тические и послеоперационные рубцы предрасполагают к локализации очага в месте своего расположения. Повышение восприимчивости к роже может быть вызвано длительным приёмом стероидных гормонов.

Основные эпидемиологические признаки. Рожу относят к наиболее распростра­нённым инфекциям бактериальной природы. Официально заболевание не реги­стрируют, поэтому сведения о заболеваемости основаны на выборочных данных. По мнению ВЛ. Черкасова (1986), заболеваемость рожей составляет в среднем 1,4-2,2 случая на 1000 населения.

Инфекция может развиваться как по экзогенному, так и по эндогенному типу. Рожа лица может быть результатом лимфогенного заноса возбудителя из первич­ного очага в миндалинах или внедрения стрептококка в кожу. Несмотря на доста­точно широкое распространение возбудителя заболевание наблюдают лишь в виде спорадических случаев. В отличие от других стрептококковых инфекций рожа не имеет выраженной осенне-зимней сезонности. Наибольшую заболеваемость на­блюдают во второй половине лета и начале осени. Рожей болеют лица разных профессий: часто страдают строители, работники «горячих» цехов и люди, рабо­тающие в холодных помещениях; для рабочих металлургических и коксохими­ческих предприятий стрептококковая инфекция становится профессиональным заболеванием.

Следует отметить, что если в 1972-1982 гг. клиническую картину рожи от­личало преобладание среднетяжёлых и лёгких форм, то в следующее десятиле­тие отмечено значительное увеличение доли тяжёлых форм болезни с развитием инфекционно-токсического и геморрагического синдромов. В последнее время (1995—1999 гг.) лёгкие формы составляют 1%, среднетяжёлые — 81,5%, тяжёлые — 17,5% всех случаев. Удельный вес больных рожей с геморрагическим синдромом достиг 90,8%. Анализ статистических материалов (официальная отчётная форма Госкомстата С-51) свидетельствует и о росте показателей смертности, связанной с рожей (0,11 на 100 000 населения - в 1970 г. и 0,4-0,58 - в 1995-1999 гг.).

Патогенез

При экзогенном заражении (рис. 3-13) возбудитель внедряется через повреж­дённую кожу (ссадины, царапины, раны, опрелости, трещины), а также слизис­тые оболочки. При наличии в организме очагов хронической стрептококковой инфекции с периодической реверсией L-форм стрептококка в бактериальные возможен эндогенный занос возбудителя в кожу с током крови. Размножаясь в кожных лимфатических капиллярах, стрептококк обусловливает формирование активного воспалительного или латентного очага инфекции в дерме. В последнем случае возбудитель длительно персистирует в коже, трансформируясь во внутри-

Рис, 3-13. Патогенез рожи. МФС — макрофагальная система, ИК — иммунокомплексный.

клеточно паразитирующие L-формы, или гематогенным путём распространяется по органам мононуклеарно-фагоцитарной системы, где также происходит его L-трансформация. Этот процесс лежит в основе формирования стойких очагов хронической стрептококковой инфекции. Последующая реверсия возбудителя в бактериальные формы определяет возможность развития рецидивов заболевания.

При активном размножении стрептококков в дерме их токсические продукты (экзотоксины, ферменты, компоненты клеточной стенки) проникают в крово­ток. Токсинемия становится причиной развития инфекционно-токсического син­дрома с высокой лихорадкой, ознобом и другими проявлениями интоксикации. Одновременно развивается кратковременная бактериемия, однако её роль в па­тогенезе заболевания окончательно не выяснена.

В коже или на слизистых оболочках (значительно реже) формируется очаг ин­фекционно-аллергического серозного или серозно-геморрагического воспаления. Существенную роль в его развитии играют факторы патогенности стрептокок­ков, оказывающие цитопатическое действие: Аг клеточной стенки, токсины и ферменты. При этом структура некоторых Аг кожи человека сходна с А-полиса- харидом стрептококков, что приводит к появлению у больных рожей аутоанти­тел, вступающих в аутоиммунные реакции с Аг кожи. Аутоиммунопатология по­вышает уровень индивидуальной предрасположенности организма к воздействию Аг стрептококка. Кроме того, в дерме и сосочковом слое формируются иммун-

ные комплексы с Аг возбудителя. Аутоиммунные и иммунные комплексы могут вызывать поражение кожи, кровеносных и лимфатических капилляров, способ­ствовать развитию внутрисосудистого свёртывания крови с нарушением целост­ности сосудистой стенки, образованию микротромбов, формированию местного геморрагического синдрома. В результате в очаге инфекционно-аллергического воспаления с эритемой и отёком образуются геморрагии или пузыри с серозным или геморрагическим содержимым.

В основе патогенеза рожи лежит индивидуальная предрасположенность к заболеванию. Она может быть врождённой, генетически детерминированной или приобретённой в результате разнообразных инфекций и других перенесён­ных заболеваний, сопровождавшихся ростом сенсибилизации организма к ал­лергенам стрептококка, эндоаллергенам, аллергенам других микроорганизмов (стафилококков, кишечной палочки и др.). При наличии индивидуальной пред­расположенности организм реагирует на внедрение стрептококка в кожу форми­рованием ГЗТ с развитием серозного или серозно-геморрагического воспаления.

Важный компонент патогенеза — снижение активности факторов, определя­ющих защитные реакции больного: неспецифических факторов защиты, типо­специфического гуморального и клеточного иммунитета, местного иммунитета кожи и слизистых оболочек.

Дата добавления: 2015-10-21