В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин 31 страница

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор основан на результатах клинико-эпидемиологи­ческой и лабораторной диагностики заболеваний. Детальному анализу подверга­ют заболеваемость во время вспышек энтеровирусных инфекций. Этиологичес­кую расшифровку заболеваний осуществляют с привлечением сотрудников научно-исследовательских учреждений соответствующего профиля. Важнейшее значение имеют контроль качества пищевых продуктов по микробиологическим показателям в сети общественного питания и частном секторе торговли, надёж­ность термической обработки пастеризованных продуктов, обработка упаковоч­ного материала в розничной государственной и частной торговле, контроль за сроками реализации продукции.

Профилактические мероприятия

Основу профилактики составляет комплекс санитарно-гигиенических мероп­риятий, направленных на предотвращение загрязнения объектов внешней среды возбудителями. Большое значение имеют соблюдение правил удаления и обезв­реживания нечистот и обеспечение населения безопасными в эпидемиологичес­ком отношении пищевыми продуктами. Необходимо строгое соблюдение правил личной гигиены. Меры иммунопрофилактики не разработаны.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Госпитализацию больных осуществляют по клиническим и эпидемиологичес­ким показаниям. Обязательна госпитализация больных из организованных детс­ких коллективов, работников детских учреждений и пищевых предприятий. Вы­писку больных проводят после клинического выздоровления, но не ранее чем через 12 дней от начала заболевания. В очаге инфекции проводят комплекс про­филактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предуп­реждение распространения заболеваний аэрозольным и фекально-оральным ме­ханизмами передачи. Для детей, общавшихся с больными в детском учреждении, прекращается доступ в это учреждение на 14 дней. Работников родильных домов и детских учреждений, в которых выявлен больной, переводят на другую работу сроком на 14 дней. Детям в возрасте до 3 лет, общавшимся с больными, вводят иммуноглобулин в дозе 0,3 мл/кг и ИФН в нос в течение 7 дней по 5 капель 3 раза в день. Дезинфекционные мероприятия аналогичны таковым при полиомиелите.

Полиомиелит (poliomyelitis)

Полиомиелит (болезнь Хайне — Медина) — острая энтеровирусная инфекция, поражающая слизистые оболочки кишечника и носоглотки, а в ряде случаев — двигательные нейроны продолговатого мозга, моста и передних рогов спинного мозга с развитием вялых парезов и параличей.

Краткие исторические сведения

Полиомиелит был известен за несколько тысяч лет до нашей эры. Начало науч­ному изучению полиомиелита положили У.Е. Дядьковский (1834) и Я. фон Хайне (1840). В самостоятельную нозологическую единицу полиомиелит выделил К. Хайне (1860), а классическое описание болезни сделали русский врач А.Я. Кожевников (1883) и шведский клиницист К.О. Медин (1890). Вирусную этиологию заболева­ния установили К. Ландштейнер и У. Поппер (1908). В 50-х годах XX столетия была разработана лабораторная диагностика заболевания. Большим успехом в ликвида­ции данного заболевания было получение Д. Солком в 1953 г. убитой вакцины про­тив полиомиелита. X. Копровски установил факт циркуляции в природе слабо­вирулентных штаммов вируса полиомиелита и после окончательной их аттенуации предложил применять в качестве вакцинных (1953). Несколько позже А. Сэбин предложил и внедрил в практику живую безопасную вакцину против этого забо­левания (ОПВ). В нашей стране большой вклад в резкое снижение заболеваемос­ти полиомиелитом внесли М.П. Чумаков и А.А. Смородинцев, внедрившие эту вакцину в широкую практику, приведшую к ликвидации полиомиелита.

Этиология

Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Enterovirus семейства Picornaviridae. Вирус может длительно сохраняться во внешней среде: в воде — до 100 дней, в испражнениях — до 6 мес. Он устойчив к низкой температуре, этиловому спирту, но быстро погибает при кипячении и под действием ультрафиолетового облуче­ния. Быстро инактивируется под действием обычных дезинфектантов, но в при­сутствии органических веществ становится более устойчивым к вирулицидным воздействиям. Скорость инактивации вируса полиомиелита в природе в значи­тельной мере зависит от конкретных условий. Инфекционность вируса полиоми­елита в почве снижается на 90% каждые 20 дней зимой и 1,5 дня летом. Анало­гичное 90% снижение наблюдают в сточных водах в течение каждых 26 дней, в пресноводных водоёмах — каждые 5,5 дня, в морской воде — каждые 2,5 дня.

По различиям в антигенной структуре выделяют 3 типа вируса (I—III), не даю­щие перекрёстного иммунитета друг к другу. Наиболее частый возбудитель эпи­демического полиомиелита — вирус полиомиелита I типа. Он же в большей части ответственен за возникновение паралитических форм болезни. Вирус по­лиомиелита отличает высокая контагиозность.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — больной всеми формами полиомиелита или носитель возбудителя. Высшие приматы могут быть инфицированы в условиях эксперимента, а иногда и в природных условиях, но естественным резервуаром вируса не бывают. Количество больных лёгкими и стёртыми формами заболева­ния значительно выше, чем число больных клинически выраженными формами полиомиелита. На один клинически выраженный случай приходится 100-200 бес­симптомных форм болезни. Возбудитель обнаруживают в носоглотке через 36 ч, в испражнениях — через 72 ч после заражения. Наибольшее количество вирио- нов больной выделяет в первую неделю болезни; затем уровень выделения сни­жается, хотя в испражнениях их можно обнаружить и через 1,5-2 мес. Длитель­ное вирусоносительство отсутствует. Как правило, больной полиомиелитом пол­ностью освобождается от вируса через 15—20 дней от начала болезни. Поскольку клинически полиомиелит проявляется лишь у 1% инфицированных лиц (или реже), выделителями вируса бывают многие «здоровые» дети. Инфицированный человек, по-видимому, способен заразить всех не имеющих иммунитета людей в ближайшем окружении, особенно при плохих санитарно-гигиенических условиях.

Механизм передачи — фекально-оральный, пути передачи — пищевой, водный и бытовой. Факторами передачи могут служить пищевые продукты (чаще всего молоко), грязные руки, предметы обихода, вода (редко). Существуют эпидемиоло­гические и экспериментальные наблюдения, свидетельствующие о распростране­нии вируса через заражённые овощи, фрукты и ягоды. Возможен и аэрозольный механизм передачи инфекции, особенно в продромальный период болезни. После инфицирования здорового человека в глотке вирус обнаруживают в течение 1—2 нед.

Естественная восприимчивость людей. Многочисленные эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о низкой естественной восприимчивости людей к вирусу полиомиелита. Большинство встреч с вирусом заканчивается «здоровым» вирусоносительством. Существенно меньший удельный вес среди заразившихся занимают случаи абортивного и непаралитического полиомиелита. И только у 0,1­1% заразившихся развивается паралитическая форма заболевания. Меньшую вос­приимчивость к полиомиелиту подростков и взрослых объясняют большой до­лей переболевших стёртой и атипичной формами и латентной иммунизацией в связи с широким вирусоносительством. Перенесённая инфекция независимо от формы клинического течения обеспечивает стойкую и длительную типоспеци­фическую невосприимчивость к повторному заражению.

Основные эпидемиологические признаки. В довакцинальный период распрост­ранение болезни носило повсеместный характер. В последние годы в большин­стве стран заболеваемость полиомиелитом или ликвидирована, или резко снизи­лась в связи с широким распространением иммунизации живой вакциной. Если в 1988 г. (начало широкомасштабной иммунизации) число паралитических форм полиомиелита составляло 350 ООО, то в 2000 г. их число было менее 3500. К концу 2000 г. только 20 стран в Южной Азии и Африке были эндемичными по полиоми­елиту. Известны территории (регионы, континенты), где отсутствуют местные случаи полиомиелита. Американский, Западно-Тихоокеанский и Европейский регионы свободны от полиомиелита. В странах Северной и Западной Европы по­лиомиелит был ликвидирован ещё в середине 80-х годов. С 1991 г. случаи заболе­вания не регистрируют на Американском континенте. Однако в 1995 и 1996 гг. в некоторых странах — Болгарии, Албании, России (Чеченской Республике) — на фоне недостаточного внимания к профилактической иммунизации (значительно­го снижения удельного веса привитых детей раннего возраста) были зарегистри­рованы групповые случаи заболевания полиомиелитом. Заболевали в основном дети до 10-летнего возраста (60—80% составили дети в возрасте первых 4 лет жизни).

В эндемичных по полиомиелиту странах (Индии, Пакистане, Анголе, Ниге­рии, Демократической Республике Конго) 70—80% случаев заболеваний отмеча­ют у детей до 3 лет, 80—90% — у детей до 5 лет. Полиомиелит встречают как в го­родской, так и в сельской местности. Однако в отличие от истинных инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи заболеваемость полиомиелитом не имеет отчётливой связи с плотностью населения. Заболеваемость полиомиели­том обычно складывается из рассеянных случаев, отдельных групповых забо­леваний контактно-бытового типа в семьях и детских коллективах. Типичные водные вспышки, как при брюшном тифе, при полиомиелите крайне редки. Впол­

не достоверны данные о вспышках полиомиелита в связи с заражением через мо­локо. Эти вспышки носят взрывной характер, так как лица, потреблявшие моло­ко, заражаются одновременно.

В странах умеренного климата для полиомиелита характерна летне-осенняя сезонность заболеваемости с максимальным её подъёмом в июле-сентябре. В пе­риод спорадических заболеваний сезонность бывает сглажена. В районах с жар­ким климатом вспышки полиомиелита могут возникнуть в любое время года. С 1997 г. на территории России не регистрируют случаи заболеваний острым па­ралитическим полиомиелитом, вызванным «диким» вирусом, а из объектов ок­ружающей среды (сточных вод) не выделяют «дикий» вирус полиомиелита (пос­ледние штаммы «дикого» вируса полиомиелита выделены зимой 1998 г. в Москве). Это может свидетельствовать о прекращении циркуляции «диких» штаммов ви­руса среди людей. В 1999 г. зарегистрировано 12 случаев, а в 2000 г. — 11 случаев острого паралитического полиомиелита, ассоциированных с вакциной. Все слу­чаи заболеваний вакциноассоциированным полиомиелитом были зарегистриро­ваны среди детей в возрасте до 1 года.

Патогенез

Вирус полиомиелита может проникать через слизистые оболочки как носог­лотки, так и кишечника, после чего в течение инкубационного периода он реп­родуцируется и накапливается в лимфоидных образованиях. В большинстве слу­чаев дальнейшего диссеминирования вируса в организме не происходит ввиду наличия защитных AT, образовавшихся в результате плановых вакцинаций. По­этому заражение происходит значительно чаще, чем развитие заболевания.

Прорыв вируса в кровь (вирусемия) наступает у незначительной части зара­жённых. При этом с током крови возбудитель быстро разносится в различные органы и системы (печень, селезёнку, лёгкие, лимфатические узлы и др.); клини­чески эту форму заболевания рассматривают как абортивную.

В других случаях, преодолев гематоэнцефалический барьер, вирус попадает в ЦНС и, распространяясь в ткани мозга, поражает клетки серого вещества пере­дних рогов спинного мозга, ядер продолговатого мозга и моста.

• Морфологически изменения в нервной системе отличает развитие некротичес­ких и дистрофических процессов, отёчности спинного мозга. Наиболее выра­женные морфологические изменения выявляют в нервных клетках передних рогов спинного мозга.

• Микроскопически определяют набухание поражённых двигательных клеток, растворение тигроидных глыбок и кариопикноз.

Вследствие этих процессов развиваются вялые параличи и парезы. Повреж­дённые нервные клетки после окончания заболевания могут частично восстанав­ливаться, но, как правило, погибают. На месте погибших клеток формируется рубцовая ткань, что определяет стойкость клинических резидуальных явлений.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода варьирует в пределах месяца (чаще 9-12 дней). В зависимости от клинических проявлений заболевания выде­ляют непаралитические (абортивную, менингеальную) и паралитическую формы полиомиелита.

Абортивная форма развивается наиболее часто (более 99% случаев). Характер­но острое начало с повышением температуры тела и общим недомоганием, раз­витием катаральных явлений в верхних дыхательных путях (кашля, насморка, гиперемии слизистой оболочки), сопровождающихся клиническими признака­ми гастроэнтерита (тошнотой, послаблением стула). Лихорадка сохраняется в те­чение 3—7 дней, однако через 2—3 сут возможен повторный подъём температуры тела. Обращает на себя внимание выраженное потоотделение на уровне головы и шеи. Заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Менингеальная форма. Характерно развитие клиники серозного менингита на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и гастроэнте­рита. Появляются симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. При проведении люмбальной пункции наблюдают повышение давления спинномозговой жидкости. При лабораторном исследовании спинномозговой жидкости, как правило, отмечают повышение содержания белка и лимфоцитоз. Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, тошноту, иногда рво­ту. В части случаев возникает болезненность при пальпации по ходу нервных ство­лов. Иногда эта форма полиомиелита может протекать тяжело, однако исход за­болевания, как правило, благоприятный.

Паралитическая форма — наиболее опасная форма полиомиелита в плане воз­можных последствий. По клиническим признакам её разделяют на спинальный, бульбарный, понтинный и смешанный варианты.

• Спинальный вариант. Заболевание начинается остро, с резкого повышения тем­пературы тела. Температурная кривая может приобретать двухволновой харак­тер. Так же, как и при двух предыдущих формах полиомиелита, развиваются катаральные и гастроэнтеритические признаки. На фоне клинических прояв­лений интоксикации можно наблюдать подёргивания отдельных групп мышц, а в некоторых случаях — тонические и клонические мышечные судороги, ло­кализующиеся в различных частях тела. Через 5—7 дней от начала заболевания у больных неожиданно развиваются острые односторонние или двусторонние параличи, чаще нижних конечностей. Характерно их развитие в утренние часы («утренние параличи»). В некоторых случаях возможно распространение па­раличей на мышцы живота спины, шеи и рук. Это явление обозначают как восходящий паралич. Для параличей при полиомиелите характерны мышеч­ная гипотония, арефлексия и атрофия мышц. Также характерно, что к момен­ту развития параличей происходит нормализация температурной реакции, ис­чезают другие признаки интоксикации. При спинальном варианте возможно изолированное поражение отдельных групп мышц, приводящее к усилению функций мышц-антагонистов. В результате этого развиваются мышечные кон­трактуры и деформации суставов.

• Бульбарный вариант отличается особенно тяжёлым течением и высокой леталь­

ностью. При этом варианте возможно изолированное поражение ядер череп­ных нервов, а также сосудодвигательного и дыхательного центров, располо­женных в продолговатом мозге. У больных можно наблюдать нарушения глотания, фонации, а также ритма дыхания, нарастание тахикардии (или бра­дикардии), развитие «скачущего» АД (быстрое повышение, затем падение АД). Развивается психомоторное возбуждение, быстро сменяемое сопором и комой. Чаще всего при этом варианте паралитической формы заболевания наступает летальный исход в первые 2—3 дня от начала развития параличей.

• Понтинный вариант имеет благоприятный прогноз и характеризуется изолиро­ванным поражением ядер VII пары черепных нервов (лицевого нерва), распо­ложенных в области моста мозга. Поражения проявляются односторонним па­резом лицевых мышц с полной утратой мимических движений с одной стороны лица, сужением глазной щели и опущением угла рта. При оскале зубов губы перетягиваются в сторону, противоположную парализованной. В отличие от неврита лицевого нерва при этом варианте полиомиелита отсутствуют боле­вые ощущения, слезотечение и расстройства вкуса.

Восстановительный период при паралитической форме полиомиелита затяги­вается на несколько месяцев, а развившиеся параличи, как правило, полностью не: восстанавливаются.

Резидуальный период сопровождается развитием мышечных атрофии, кон­трактур, костных деформаций и остеопороза.

Дифференциальная диагностика

Полиомиелит следует дифференцировать от полирадикулоневритов, энцефа­литов, миелитов, менингитов, невритов лицевого нерва, ботулизма и других за­болеваний, клиническая картина которых включает паралитический компонент. В начале заболевания полиомиелит отличает сочетание лихорадки (иногда двух­волновой) с признаками катара верхних дыхательных путей, гастроэнтерита и характерной потливости головы. Подозрение на менингеальную форму полиоми­елита возникает при появлении на этом фоне менингеальных симптомов и в час­ти случаев болезненности по ходу нервных стволов. Для паралитической формы характерно развитие параличей через 5-7 дней от начала болезни, чаще в утрен­ние часы (спинальный вариант), ядер и жизненно важных центров продолгова­того мозга (бульбарный вариант) или изолированного поражения ядер лицевого нерва (понтинный вариант).

Осложнения

Осложнения весьма многочисленны и патогенетически связаны с развитием парезов и параличей. Прежде всего осложнения включают расстройства дыхания, ателектазы лёгких, пневмонии, миокардиты. Кроме того, в части случаев при буль­варном варианте наблюдают острое расширение желудка, желудочно-кишечные кровотечения, прободение и непроходимость кишечника.

Лабораторная диагностика

В острый период болезни можно выделить вирус из спинномозговой жидко­сти, испражнений, смывов из носоглотки. Однако на практике чаще применяют РСК и ИФА при постановке реакций с парными сыворотками, взятыми с интер­валом 3—4 нед.

Лечение

Введение специфического иммуноглобулина в дозе 0,3—0,5 мг/кг может спо­собствовать определённому успеху в начальный период заболевания. При пара­литической форме в острый период болезни назначают постельный режим, по­кой, тепло на поражённую конечность. Ортопедический режим осуществляют в зависимости от места развития паралича. При поражении нижних конечностей под коленные суставы подкладывают валики, стопы упирают под углом 90° в нож­ной конец матраца. При поражении верхних конечностей их удерживают в слег­ка отведённом положении. Матрац, на котором лежит больной, должен быть твёр­дым и ровным, на кровать под матрац подкладывают фанерный щит. Боль­ным назначают антихолинэстеразные препараты, холиномиметики и витамины группы В. При появлении признаков нарушения внешнего дыхания следует применить ИВЛ.

После окончания острого периода необходимы физиотерапевтические проце­дуры, лечебная физкультура и массаж. Назначают антихолинэстеразные препа­раты, холиномиметики и витамины группы В.

В период остаточных явлений показано санаторно-курортное лечение.

Эпидемиологический надзор

Ликвидация полиомиелита требует наличия хорошо функционирующей сис­темы эпидемиологического надзора, способной осуществлять контроль над орга­низацией прививок и качеством вакцинации, а также идентифицировать абсо­лютно все случаи полиомиелита. Поскольку до настоящего времени отсутствуют абсолютные критерии, обеспечивающие распознавание всех случаев полиомие­лита на основании только клинических данных, ВОЗ рекомендует осуществлять эпидемиологический надзор с широким применением лабораторных исследова­ний, концентрируя основное внимание на случаях ОВП. Эпидемиологический надзор за случаями ОВП предусматривает немедленную регистрацию всех случа­ев ОВП у детей в возрасте до 15 лет. Качественный эпидемиологический надзор предусматривает ежегодное выявление как минимум одного больного ОВП на 100 ООО детей до 15 лет, его клиническое и 2-кратное вирусологическое обследо­вание в адекватные сроки. В каждом случае следует проводить оперативное эпи­демиологическое расследование с тщательным анализом всех клинических, эпи­демиологических и лабораторных данных. Каждый выделенный изолят вируса полиомиелита необходимо тщательно исследовать для определения его принад­лежности к «диким» или вакцинным штаммам. В Российской Федерации (1998) созданы Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита и 5 ре­гиональных центров. В задачу центров входит вирусологическое обследование больных с ОВП на закреплённых административных территориях.

Европейское региональное бюро ВОЗ разработало и издало в качестве практи­ческого руководства «Документацию, представляемую страной для сертифика­ции ликвидации полиомиелита».

Сертификацию ликвидации полиомиелита в стране осуществляет специаль­ная комиссия ВОЗ при условии выполнения следующих требований:

• отсутствие случаев заболевания в течение 3 лет;

• полное обследование всех случаев вялого паралича (с отрицательным резуль­татом);

• организация действенной системы эпидемиологического надзора с лабора­торной базой;

• охват прививками более 90% детей;

• высокие показатели серопозитивности (более 80%).

Профилактические мероприятия

Санитарно-гигиеническим мероприятиям в профилактике полиомиелита при­надлежит вспомогательная роль. Решающее значение в профилактике полиоми­елита имела плановая иммунизация ОПВ из вакцинных штаммов I, II и III типов вируса. Однако инактивированная вакцина не в состоянии индуцировать выра­ботку местных секреторных иммуноглобулинов и препятствовать размножению на слизистых оболочках ротоглотки и кишечника вирусов полиомиелита. Таким образом, ИПВ создаёт эффективную индивидуальную защиту от болезни, но не­полную защиту от инфицированное™ «диким» вирусом полиомиелита. У приви­тых ИПВ «дикий» вирус полиомиелита может размножаться в клетках кишечни­ка и выделяться с испражнениями.

Высокая эффективность вакцинопрофилактики полиомиелита позволила ВОЗ в 1988 г. принять решение о возможности ликвидации этой инфекции в мире. В настоящее время принятая программа глобальной ликвидации полиомиелита успешно выполняется. В России разработали и внедряют аналогичную нацио­нальную программу. В соответствии с ней помимо плановой (рутинной) 3-крат­ной иммунизации детей с 3-месячного возраста и последующей 4-кратной ревак­цинации также проводят дни туровой (национальной) иммунизации (2 раза в год всех детей до 3 лет независимо от прививочного анамнеза), а также дополнитель­ную массовую иммунизацию в следующих случаях:

• на территориях с охватом вакцинацией менее 95% населения;

• по эпидемиологическим показаниям (в очагах инфекции);

• при отмечающейся циркуляции вируса среди населения.

В таких случаях ВОЗ рекомендовано широко практиковать кампании «подчи­щающей» иммунизации «от дома к дому».

Несмотря на то что частота вакциноассоциированного полиомиелита крайне мала и составляет приблизительно 1 случай на 1,0—2,5 млн привитых, в после­дние годы на фоне значительных успехов в выполнении программы ликвидации полиомиелита в ряде стран прививки проводят инактивированной вакциной. Большинство вакциноассоциированных случаев связано с первой вакцинацией. ОПВ рекомендована ВОЗ для применения в эндемичных по полиомиелиту реги­онах мира. После ликвидации полиомиелита, сертификацию которой предпола­гают к 2005 г., иммунизация ОПВ будет прекращена. До настоящего времени со­храняется неопределённость в вопросе о том, какой наилучший путь необходимо избрать для прекращения вакцинации против полиомиелита и что необходимо предпринять при установлении циркуляции вируса полиомиелита вакцинного происхождения в определённых эпидемиологических ситуациях. Известно, что у лиц с иммунодефицитами вакцинный вирус может выделяться на протяжении 7­10 лет. Для прекращения циркуляции вакцинных вирусов полиомиелита предла­гают использовать живые энтеровирусные вакцины, приготовленные из непато­генных серотипов вирусов ECHO. Предполагают, что эти вакцины позволят вытеснить из циркуляции оставшиеся вакцинные вирусы и завершить процесс ликвидации полиомиелита в мире.

Большое значение имеет постоянное наблюдение за циркуляцией диких штам­мов вируса среди населения, а также контроль над его выделением из объектов внешней среды. Тщательному клиническому и лабораторному расследованию подлежат все случаи ОВП. Особое внимание обращают на их этиологическую связь с вирусом полиомиелита. Возможность возвращения вируса полиомиелита в ос­

вобождённый от него мир оценивают как весьма маловероятную, однако необхо­димы постоянная настороженность для осуществления в случае необходимости быстрых и высококвалифицированных действий, а также предотвращение исполь­зования вируса полиомиелита в биотеррористических целях. Вспышки полиоми­елита, вызванные «диким» вирусом полиомиелита после предполагаемой ликви­дации заболевания, следует подавлять посредством массовой иммунизации гомологичной моновалентной ОПВ. Следует создать и поддерживать запасы каж­дого из трёх типов моновалентной ОПВ на случай возникновения вспышки по­лиомиелита после прекращения вакцинации.

Разработка новых инактивированных вакцин против полиомиелита основы­вается на использовании аттенуированных штаммов Сэбина. В связи с возмож­ностью длительной циркуляции вирусов вакцинного происхождения, особенно типа II, необходимы полное исключение его из трёхвалентной вакцины и замена новым штаммом. На основании широких консультаций ВОЗ разработала Глобаль­ный план действий для обеспечения безопасного лабораторного хранения «ди­ких» вирусов полиомиелита. Сформулированные новые меры предосторожности предполагают, что после ликвидации полиомиелита все лаборатории, работаю­щие с дикими вирусами, и учреждения, производящие ИПВ, должны будут про­водить свою работу в соответствии с новым уровнем биологической безопаснос­ти. Задача ликвидации полиомиелита не будет завершена до тех пор, пока все потенциальные источники «диких» вирусов полиомиелита, включая находящие­ся во всех существующих в мире лабораториях, не будут правильно и безопасно содержаться. По оценке специалистов, для ликвидации полиомиелита потребу­ется ежегодно затрачивать 100 млн долларов США. Окончательные выгоды от ликвидации полиомиелита, включая ежегодную экономию 1,5 млрд долларов США в мире, будут достигнуты только после прекращения вакцинации против полиомиелита.

Мероприятия в эпидемическом очаге

При выявлении больного полиомиелитом или ОВП госпитализация его обя­зательна. Изоляцию прекращают после исчезновения острых клинических сим­птомов болезни, но не ранее 40 дней от начала болезни. Больных лёгкими пара­литическими формами изолируют не менее чем на 20 дней. Контактных детей в возрасте до 5 лет осматривают педиатр и невропатолог для выявления больных с признаками полиомиелита или ОВП и их госпитализации (по показаниям). Сре­ди детей в ДДУ и школьных детских учреждениях проводят карантинно-изоля­ционные мероприятия в течение 20 дней с обязательным медицинским наблюде­нием. Двукратное копрологическое обследование всех контактных (взятие 2 проб фекалий в течение 2 дней) в очагах полиомиелита и ОВП проводят в следую­щих случаях:

• при позднем (позже 14-го дня с момента появления паралича) или неполном (1 проба стула) обследовании больного полиомиелитом или ОВП;

• при наличии в окружении лиц, прибывших из эндемичных по полиомиелиту территорий, беженцев, вынужденных переселенцев, мигрантов.

Также показана однократная иммунизация детей до 15 лет и взрослых, нахо­дившихся в очаге инфекции и работающих в детских учреждениях, а также на пищевых или приравненных к ним предприятиях. Детям до 4 лет, общавшимся с больным, вводят у-глобулин в объёме 3 мл. Детей дошкольного и школьного воз­растов, а также лиц в палате неполиомиелитного стационара, общавшихся с боль­ным, однократно прививают против полиомиелита. В очаге проводят заключи­тельную дезинфекцию.

3.3. БОЛЕЗНИ С АЭРОЗОЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Общая характеристика

Инфекции дыхательных путей разделяют на бактериальные (дифтерия, кок­люш, стрептококковая, менингококковая и гемофильная инфекции, туберкулёз и т.д.) и вирусные (грипп и другие ОРВИ, корь, эпидемический паротит, ветря­ная оспа, краснуха, герпетическая инфекция, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ- инфекция и т.д.). Заражение при воздушно-капельном механизме передачи про­исходит очень легко. Поэтому инфекционные болезни дыхательных путей относят к числу наиболее распространённых. Для отдельных нозологии характерны те или иные особенности аэрозольного механизма передачи, определяемые тропностью возбудителей в пределах слизистой оболочки дыхательных путей, наличием или отсутствием дополнительной локализации за пределами слизистой оболочки ды­хательных путей, а также индивидуальными свойствами возбудителя (прежде всего вирулентностью и устойчивостью во внешней среде). Лёгкость и быстрота рас­пространения возбудителей кори, краснухи и ветряной оспы при высокой вос­приимчивости к ним приводят к взрывному распространению инфекции в орга­низованных детских коллективах. В то же время глубокая локализация возбудителя коклюша, поражение нижних отделов дыхательных путей обусловливают затруд­нённое выделение его во внешнюю среду и заражение только при тесном об­щении с больным («изо рта в рот»). Это определяет вялый, длительный характер вспышек коклюша в детских учреждениях. Высокая устойчивость возбудителей дифтерии и туберкулёза обеспечивает им возможность распространения воздуш­но-пылевым и другими путями (пищевым, контактно-бытовым).

Характерная особенность инфекций дыхательных путей — преимущественное поражение детей младшего возраста, особенно посещающих организованные кол­лективы. Лёгкость заражения аэрозольным путём обусловливает «детский» характер большинства инфекций, помесячную (сезонность) и погодовую (периодичность) неравномерность заболеваемости и другие эпидемиологические черты. Инфек­ционно-иммунологические взаимоотношения популяций в паразитарной системе определяют основные закономерности развития эпидемического процесса при аэрозольных антропонозах. Для ряда нозологии показано, что меняющаяся под влиянием циркулирующего возбудителя иммунологическая структура коллектива оказывает воздействие на биологические свойства возбудителя, прежде всего на его вирулентность. В условиях естественного развития эпидемического процесса дли­тельность сформировавшегося постинфекционного иммунитета, а также демогра­фические факторы, например рождаемость и миграция населения, приводящие к накоплению неиммунной прослойки среди населения и снижению уровня кол­лективного иммунитета, определяют интервал между подъёмами заболеваемости.

Дата добавления: 2015-10-21