Вместе с тем, необходимо обратить внимание на то, что катастрофа и относительно большое число инцидентов были вызваны полетами на перегруженных ВС. Перегрузы происходили при попустительстве со стороны персонала служб обеспечения перевозок и руководящего состава авиакомпаний.
5.1 Состояние безопасности полетов при УВД
В отчетном периоде с недостатками в работе специалистов службы УВД было связано 18 инцидентов и 1 чрезвычайное происшествие, из них:
- 3 опасных сближения воздушных судов и 2 нарушения правил эшелонирования (зарегистрированных, согласно международным правилам, как 10 инцидентов);
- 4 приема воздушных судов на неподготовленные аэродромы и места стоянок;
- 3 случая неточного доведения до экипажей прогноза погоды;
- 5 нарушений правил ведения радиосвязи с экипажами, что приводило к полетам без связи.
Наиболее опасными для обеспечения безопасности полетов являются случаи опасных сближений воздушных судов вследствие нарушения диспетчерами УВД технологии работы и неудовлетворительных организации работ и контроле со стороны руководящего состава.
16 января 2001 года в 04.18.22 UTC в районе ответственности Хабаровского РЦ ЕС ОрВД на участке трассы Г212 Хабаровск - Троицкое на эшелоне 10100 м. экипаж самолета Боинг-747 доложил о срабатывании ТКАС. В результате расчетов, произведенных комиссией по расследованию данного события, воздушные суда Боинг 747 -300 рейс авиакомпании "Air Canada" и Боинг 747-400 рейса НВА 088 США разошлись на встречных курсах с вертикальным интервалом 500-530 метров.
Причиной этого инцидента явилось нарушение диспетчерами Хабаровского РЦ ЕС ОрВД НИИ ГА-85 п.5,8.6, п.1.1.3 RAC АИП РФ (Т.З) - занятие встречного эшелона и запоздалая команда на его освобождение.
Комиссией так же установлено, что в данное время у диспетчеров РЦ-2 на УВД находилось 10 ВС, что превысило нормативное значение на 25%.
13 июня 2001года в районе ответственности Туруханского РЦ ЕС ОрВД на эшелоне 10600м. на встречных курсах в условиях простой воздушной и метеорологической обстановки произошло опасное сближение ВС Боинг 747, рейс АФР274 Французской авиакомпании, выполнявшего полет по маршруту Париж - Токио и ВС Ту-154 RA-85654 Мирнинского АП (Саха-Якутское ТУ), рейс ЯМ555М выполнявшего полет по маршруту Мирный - Внуково на 10600 метров.
Диспетчер Туруханского РЦ ЕС ОрВД предупредил экипаж ВС Боинг 747, выполнявший полет на высоте 11100 м, о встречном движении на 10600 м и расчетном времени расхождения. Не поняв информацию от диспетчера, экипаж ВС Боинг 747 уточнил высоту, которую должен занять - «10600 м». Диспетчер предупредил, что это только информация, на что экипаж попросил подтвердить снижение до 10600 м. Диспетчер, не расслышав начало фразы, дал подтверждение. Боинг-747 был визуально обнаружен экипажем ВС Ту-154 на встречном курсе.
Причиной опасного сближения явилась невнимательность диспетчера Туруханского РЦ ЕС ОрВД, выразившаяся в ошибочном подтверждении экипажу Боинг-747 снижения до высоты 10600 м при неполном приеме информации от экипажа.
21.02.1 экипаж самолета Як-40 RA-87467 ГАП Белгородское авиационное ГП ВТ (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ) совершил посадку на а/д Плесецк, не включенный в государственный реестр гражданских аэродромов РФ
Полет по маршруту а/п Внуково (Москва) - а/д Плесецк выполнялся с нарушением требований распоряжения ФАС России №1.37-15 от 10.03.98г. При проведении предварительной подготовки не акцентировалось, что полет планируется выполнять на ведомственный аэродром, вследствие чего действия командира JIO по подаче заявки на полет были выполнены в соответствии с нормативными документами, но без учета распоряжения от 10.03.1996г. № 1.37-15 по исключению планирования полетов гражданских воздушных судов на аэродромы, не включенные в государственный реестр гражданских аэродромов РФ. Вместе с тем Белгородским филиалом "ЦЕНТРАЭРОНАВИГАЦИИ" Госкорпорации по ОВД данная заявка была принята и адресована соответствующим службам по линии обеспечения данного полета. При этом также было упущено требование вышеуказанного распоряжения ФАС России.
О недостатках в обеспечении безопасности полетов при управлении воздушным движением свидетельствуют также многочисленные случаи нарушения порядка использования воздушного пространства РФ.
В 2001 году оперативными органами Единой системы организации воздушного движения (далее ЕС ОрВД) Российской Федерации, органами Военно-воздушных сил и противовоздушной обороны выявлено 111 нарушений порядка использования воздушного пространства Российской Федерации ВС гражданской авиации. По государственной принадлежности пользователей воздушного пространства гражданской авиации общее количество выявленных нарушений порядка ИВП распределились следующим образом:
- Российская Федерация - 80;
- страны ближнего зарубежья - 10;
- страны дальнего зарубежья -21.
В целях прекращения нарушений порядка ИВП, дежурными по ПВО силами и средствами ВВС в 75 случаях подавался оперативным органам ЕС ОрВД сигнал "Режим" по ВС гражданской авиации. Оперативные органы ЕС ОрВД в 32 случаях принимали решение о запрещении ИВП (согласно статей 77 и 78 Федеральных правил ИВП) и принуждали самолеты-нарушители к посадке на аэродромы вылета или обеспечивали посадку на ближайшие пригодные аэродромы. В остальных случаях нарушений, после выяснения причин (в процессе выполнения полетного задания), принимались решения о дальнейшем ИВП самолетами-нарушителями до аэродрома назначения.
Анализ материалов расследования авиационных событий, связанных с нарушениями при УВД, показывает, что основными их причинами, как и в предыдущие годы, являются грубые нарушения Технологии работы диспетчерами УВД, неудовлетворительная организация и контроль за работой подчиненных диспетчеров РП и недостаточный контроль за работой диспетчерских смен со стороны командно-руководящего состава предприятия.
Повторяемость причин инцидентов при УВД свидетельствует о недостаточной эффективности проводимой в ГУДП ФУП «Госкорпорация по ОВД» профилактической работы по предотвращению АП и инцидентов и слабом контроле со стороны руководителей территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России за выполнением требований нормативных правовых документов в организациях по ИВП и УВД своего региона.
5.2. Метеообеспечение полетов
Территориальными органами Минтранса России, авиапредприятиями и авиаметстанциями принимались меры по повышению качества работы авиаметстанций,
однако качество метеорологического обеспечения гражданской авиации в истекшем году в целом по сравнению с 2000 годом не улучшилось.
Об этом свидетельствует 2 авиационных происшествия (в том числе 1 катастрофа) и 8 инцидентов, в числе причин которых комиссии по расследованию отметили неудовлетворительное метеообеспечение полетов. Кроме того, в 2-х авиационных происшествиях отмечалось несоответствие в момент события фактической погоды прогнозируемой, хотя такое несоответствие и не указывалось в качестве одной из причин.
Недостатки в метеообеспечении полетов в 2001 году характерно проявились в авиационном происшествии с самолетом Ан-2Т RA-40480 Мирнинского авиапредприятия акционерной компании "АЛРОСА" Саха Якутского ТУ ВТ МТ России 06.10.01г., выпонявшим полет по маршруту Полярный - Оленек.
Вылет по указанному маршруту планировался на 00.00 UTC. Ввиду нелетного прогноза по маршруту и нелетной фактической погоды в а/п Полярный КВС было принято решение о задержке рейса.
В 5.00 UТС, после улучшения погоды в районе а/п Полярный, экипаж приступил к повторной предполетной подготовке.
Комиссия по расследованию установила, что при прохождении экипажем метеоконсультации были допущены серьезные недостатки в метеорологическом обеспечении полета службой АМСГ а/п Полярный.
Экипажу был вручен прогноз погоды по квадратам (площадной), составленный некачественно и неоправдавшийся по ливневым осадкам и интенсивности обледенения. Прогноз по маршруту полета, по аэродрому посадки и сведения о фактической погоде в а/п посадки Оленек до сведения экипажа не доводились (в нарушение п.п. 8.2.1, 8,2.2, 8.2.3, 8.2.4 ШЛО ГА-95).
Практически сразу после выхода на маршрут экипаж, выполняя полет под облаками, попал сначала в область ухудшенной видимости, а затем в условия обледенения. Считая, что данные условия полета временные, экипаж предпринял попытку изменением курса полета выйти из облачности, однако это привело к попаданию ВС в зону еще более интенсивного обледенения.
КВС сначала заметил нарастание льда на поверхности самолета, а затем возникла тряска двигателя с падением мощности. Экипаж принял решение вернуться на аэродром вылета.
Полностью включив обогрев карбюратора, КВС попытался перевести ВС в горизонтальный полет, но самолет продолжал снижаться. Изменение шага винта для удаления льда с лопастей воздушного винта КВС не использовал. В дальнейшем произошло выключение двигателя из-за переобеднения топливовоздушной смеси. Выпустив закрылки на 30 град, и создав посадочное положение самолету, КВС произвел вынужденную посадку. В результате посащш на неровный оельед) местности произошло оазоушение элементов конструкции ВС и его возгорание. Экипаж и пассажир покинули ВС через боковые форточки кабины экипажа. В результате авиационного происшествия воздушное судно практически полностью уничтожено огнем.
По заключению комиссии по расследованию, авиационное происшествие произошло вследствие сочетания следующих неблагоприятных факторов:
- недостатки метеорологического обеспечения данного полета в части получения экипажем метеоконсультации в неполном объеме и не оправдавшегося прогноза погоды;
- несвоевременное принятие решения КВС по выходу самолета из зоны обледенения;
- непреднамеренное попадание ВС в условия сильного обледенения;
- падение мощности двигателя и уменьшение скорости полета из-за обледенения карбюратора АКМ-62ИРА и воздушного винта АВ-2;
- неиспользование КВС рекомендованных РЛЭ действий по удалению льда с лопастей воздушного винта путем изменения шага винта.
В числе недостатков, выявленных при расследовании аварии Ан-2 RA-40480 комиссия по расследованию указала, что в Якутском Гидромете:
- не выполняются требования договора с Мирнинским авиапредприятием, в части обеспечения АМСГ аэр о синоптическим материалом, данными радиозондирования атмосферы, замены метеооборудования и приборов, выработавших ресурс:
- проверки работы АМСГ аэропортов Мирнинского авиапредприятия не проводятся, методическая помощь им не оказывается;
- не принимаются меры по укомплектованию АМСГ синоптиками, в результате чего начальники АМСГ работают в сменах и не осуществляют контроль за работой дежурных смен АМСГ.
Непосредственно с недостоверным прогнозом погоды была связана также катастрофа вертолета Ми-8Т RA-27021 ПК АП "Дельта-К" (Саха (Якутское) ТУ ВТ МТ РФ), которая рассмотрена подробнее в разделе 4 «Безопасность полетов на вертолетах» данного анализа.
Несоответствие погоды прогнозируемой отмечено также при расследовании аварии самолета Ан-2 RA-40480 Мирнинского АП акционерной компании "Алмазы России Саха" (Россия, Саха (Якутское) ТУ ВТ МТ РФ) и катастрофе вертолета Ми-2 RA-23656 Общ. орг. "Таймыртур- Авиатранс" (Красноярское МТУ ВТ МТ РФ).
Неоправдавшиеся прогнозы погоды приводили в истекшем году к посадкам при погоде ниже установленного метеоминимума, причем в ряде случаев (при посадках на запасной аэродром) ситуация усугублялась дефицитом топлива.
Так, 03.01.01 в а/п Хабаровск произошла посадка ниже установленного метеоминимума самолета Ту-134 RA-65608 а/к "Красноярские АЛ" (Красноярское МТУ ВТ МТ РФ), Подробно этот инцидент рассмотрен выше, в разделе 2 «Безопасность полетов на самолетах 1-3 класса», однако необходимо еще раз отметить, что одной из причин инцидента явился неоправдавшийся прогноз погоды, по которому экипаж ВС принимал решение на вылет, а также неоправдавшийся следующий циркулярный прогноз погоды сроком действия с 21.00 до 04.00.
02.02.1 экипаж самолета Ил-18Д RA-74296 ЗАО АТК "Третьяково" (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ) произвел посадку в а/п Ханская (Майкоп) при метеоусловиях ниже установленного минимума для данного аэродрома.
По заключению комиссии, причиной нарушения минимума аэродрома Ханская явилось невыполнение экипажем требований п.7.6.11, 7.16.15 НППГА-85, чему способствовало:
- использование АНЗ на маршруте полета ввиду усиления встречного ветра, полетом в условиях обледенения и на низком эшелоне;
- неоправдавшийся прогноз по аэродрому Ханская, выразившийся в ухудшении метеоусловий в момент захода на посадку;
- отсутствие у экипажа информации во время подготовки к полету в а/п Домодедово об ограничениях по минимумуа посадки на аэродроме Ханская.
16.11.1 произошел инцидент с самолетом Ан-24РТ RA-13344 ГУАП ГУАП "Пермские авиалинии" (Приволжское ОМТУ ВТ МТ РФ).
Экипаж выполнял полет по маршруту Пермь - Ростов. Погода пункта назначения
[1] ВС находится в реестре эксплуатантов АОН
Дата добавления: 2015-08-29; просмотров: 25 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |