Прибывшими пожарными расчётами аэропорта Дубай пожар был ликвидирован. Самолёт получил серьёзные повреждения, частично обгорел и восстановлению не подлежит.
Причиной аварии стало сочетание следующих факторов:
неправомерное принятие решения командиром воздушного судна нарушить установленную п. 4.2.7.1. РЛЭ самолёта Ил-86 последовательность выпуска шасси и механизации;
не предусмотренное технологией работы выключение АЗС сигнализации шасси, что лишило экипаж эффективного средства предупреждения о заходе на посадку с убранными шасси;
нарушение остальными членами экипажа требования п. 2.4.34 НПП ГА-85, согласно которого они обязаны своевременно предупреждать КВС о нарушении установленных норм эксплуатации систем воздушного судна;
отсутствие команды на выпуск шасси, что, наиболее вероятно, явилось следствием нарушения последовательности (стереотипа) действий, установленных РЛЭ самолёта
Ил-86 и закреплённой в сознании экипажа;
- формальное выполнение бортинженером карты контрольной проверки «Перед входом в глиссаду»;
отсутствие контроля со стороны других членов экипажа за выполнением пунктов карты контрольной проверки.
Следствием многочисленных нарушений при подготовке полета, серьезных недостатков в организации летной работы в авиапредприятии, ошибочных действий экипажа, а также неудовлетворительного контроля за деятельностью эксплуатантов воздушного транспорта, стала катастрофа самолета Ил-76ТД RA-76588 ЗАО АТК «Русь» (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ). Экипаж этого самолета выполнял чартерный грузовой рейс по маршруту Чкаловский - Норильск.
Обстоятельства данного авиационного происшествия также подробно указывались в справке «О состоянии безопасности полетов за 6 месяцев и июль 2001 года».
Напомним, что после взлета самолет не набрал безопасной высоты полета, столкнулся с препятствиями (деревья по курсу взлета), разрушился и полностью сгорел. Все находившиеся на борту люди погибли.
В ходе расследования катастрофы было установлено, что загрузка самолета в аэропорту Чкаловский осуществлялась с многочисленными грубыми нарушениями требований нормативных документов, в результате которых взлетная масса самолета превышала максимально допустимую на 14 тонн (более подробно см. раздел 5 настоящего анализа)
В части нарушений со стороны командно-летного состава ЗАО АТК «Русь» в области профессиональной подготовки членов экипажа и организации летной работы, комиссией по расследованию было установлено следующее.
Предварительная подготовка экипажа была проведена формально. Проверяющий (начальник отдела ОМТУ ЦР) в проведении предварительной подготовки участия не принимал, несмотря на то, что включение его в задание на полет было произведено с целью оценки взаимодействия и соблюдения технологии работы членами экипажа, впервые выполняющими полет в данном составе.
Комиссией по расследованию было установлено, что управление стабилизатором на взлете является характерной и регулярно повторяющейся ошибкой КВС. Из 12-ти проанализированных взлетов в 11-ти КВС допускалась перекладка стабилизатора до достижения высоты начала уборки механизации (120 метров). При этом были также выявлены факты, когда командно-летный состав авиакомпании «Русь» сам использовал подобные приемы управления самолетом на взлете с помощью стабилизатора, недооценивая опасности последствий, которые в конечном итоге привели к авиационному происшествию
Комиссией также отмечено, что представленные документы о прохождении вторым пилотом переучивания на самолете Ил-76 в школе летчиков-испытателей после теоретической и тренажерной подготовки в Ульяновском высшем авиационном училище руководством школы, подтверждены не были. После приема на работу второго пилота в ЗАО АТК «Русь» 14 декабря 2000 года, продление срока действия его пилотского свидетельства было произведено в Красноярском МТУ ВТ, а не в ОМТУ ЦР.
Согласно заключению комиссии по расследованию авиационное происшествие произошло в процессе взлета из-за столкновения с препятствиями на участке первоначального набора высоты и из-за невыдерживания экипажем безопасной траектории набора в результате неблагоприятного сочетания следующих факторов:
- проявления постоянно повторяющейся, своевременно не выявленной ошибки в пилотировании самолета КВС, выразившейся в использовании стабилизатора для балансировки самолета на высоте ниже высоты начала уборки механизации крыла установленной РЛЭ самолета Ил-76, что привело к уходу самолета с безопасной траектории набора высоты, а в дальнейшем к столкновению с препятствиями;
- недостаточного взаимодействия между членами экипажа при взлете в условиях ограниченной видимости, проявившегося в отсутствии необходимого контроля за высотой полета вторым пилотом и штурманом;
- нарушений в организации технологических операции при приемке и оформлении груза в аэропорту Чкаловский, что не исключает возможности загрузки в самолет сверхнормативного груза;
■■ ограниченной видимости (локального тумана), не позволившей экипажу заблаговременно визуально обнаружить препятствия и избежать столкновения с ними;
- наличия естественных препятствий (леса) в полосе подходов с магнитным курсом взлета (МКвзл=121°) аэродрома Чкаловский, что не соответствует действующим требованиям Норм годности к эксплуатации гражданских аэродромов (НГЭА-92) для полетов гражданских воздушных судов.
Крайняя опасность выполнения взлетов на перегруженных воздушных судах и ранее подтверждалась большим числом авиационных происшествий. Однако, как показало приведенное выше авиационное происшествие, в ряде случаев экономические интересы продолжают превалировать над безопасностью полетов.
Неучет этих факторов риска в 2001 году подтверждался также и рядом инцидентов, связанных с превышением максимальной взлетной массы воздушных судов (см. ниже).
2.1.2. Инциденты, связанные с недостатками в работе экипажей самолетов 1-3 класса
В 2001 году на самолетах 1-3 класса наиболее характерными последствиями отклонений в деятельности летного состава, приведшими к инцидентам, продолжали
оставаться:
выкатывания за пределы ВПП, нарушения схем захода на посадку и посадки в ненормативной зоне приземления - 19;
грубые приземления -16;
посадки при погоде хуже установленного минимума и отклонения от - 16;
летных ограничений по допустимым скоростям ветра
отклонения по скорости, -13;
столкновения с огнями приближения ВПП, наземными сооружениями - 8;
превышение максимальной полетной массы - 7;
приземления до начала ВПП - 3;
В числе инцидентов из-за недостатков в работе летного состава самолетов 1-3 класса значительное число составляли также инциденты, связанные с неграмотными действиями экипажей при работе с системами самолетов (27 инцидентов).
Большинство анализируемых событий произошло в простых метеоусловиях в дневное время суток. 23 инцидента произошли при выполнении полетов в сложных метеоусловиях, в том: числе 6 из 7-ми посадок воздушных судов при метеоусловиях хуже установленного минимума и 3 из 16-ти грубых приземления.
В отчетном году зарегистрировано 20 инцидентов с самолетами 1-3 класса, в составе экипажей которых проверяющими находились лица инструкторского и командно-летного
состава.
В числе инцидентов, связанных с недостатками в работе экипажей самолетов 1-3 класса в 2001 году, наиболее массовыми стали выкатывания самолетов за пределы ВПП и близкие к ним по составу ошибок и нарушений экипажей посадки в ненормативной зоне ВПП
Анализ показал, что они явились следствиями;
посадок с перелетом из-за превышения посадочной скорости;
- ошибок при управлении режимом работы силовых установок; неправильного компенсирования ветра;
неграмотного торможения;
недостатки в предпосадочной подготовке экипажа; отсутствия взаимодействия в экипаже.
В перечне причин очевидную роль играли ошибки экипажей в технике пилотирования и в расчете на посадку, плохое взаимодействие в экипаже, а так же переоценка экипажами своих профессиональных возможностей.
01.05.2001 года самолет Як-40 RA-87449 ОАО а/к «Тюменьавиатранс» (Приобское МТУ) днем, в сложных метеоусловиях, в аэропорту Нижневартовск, после посадки во второй половине пробега на V=T34 км/ч произошел сход самолета с ИВПП на БПБ с последующим выходом на ИВПП.
Заход на посадку выполнялся с закрылками 20 град,, что не рекомендовано п. 4.16.(2) РЛЭ для сложных метеоусловий.
Пилотирование ВС выполнял второй пилот, что противоречило разделу 2 зад. 1 ППЛС ГА-92 г.
Скорость приземления была повышенной и отличалась от рекомендованной РЛЭ для данной посадочной массы (12800 кг.) на 20-25 км/час. Перед приземлением экипаж допустил возникновение левого крена и не парировал его увеличение отклонением элеронов
Имея малую посадочную массу и центровку в пределах 26-28%, экипаж не учел снижение эффективности управления передним колесом (п.4.7.2, прим. 2) при посадке на мокрую ВПП. Для выдерживания направления, руль направления перекладывался резко, в пределах полного хода педалей, что создало поперечную неустойчивость и рысканье самолета по курсу.
В нарушение инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Як-40 при посадке и пробеге, при возникновении отклонения, командир ВС поздно вмешайся в управление ВС для устранения возникшего отклонения, не сообщил, что «управление взял», а второй пилот с момента как командир ВС взял штурвал, понял, что самолетом управляет командир ВС и перешел на контролирующее управление, что привело к дальнейшему отклонению вправо и выкатыванию на боковую полосу безопасности с последующим выходом на ИВПП
Комиссия по расследованию установила, что выкатывание на БПБ произошло из-за ошибки экипажа в технике пилотирования выразившейся в посадке с креном;
- позднего вмешательства КВС в управление ВС для устранения бокового уклоненния;
-- нарушения экипажем технологии взаимодействия на посадке и пробеге.
Следует отметить, что 6 событий из общего числа имели место при выполнении посадки в а/п Алыкель Норильского ГУП. При расследовании инцидентов комиссиями по расследованию было установлено, что все случаи произошли в условиях ограниченной видимости, бокового ветра и Ксц=0.41 и ниже. Экипажи, выполнявшие полеты в а/п Алыкель и допустившие ошибки, приведшие к авиационным инцидентам, имели недостаточный опыт полетов на этот аэродром в зимний период. Практически все события связанные с выкапыванием за пределы ВПП приводили к наезду и разрушению самолетами огней освещения ВПП.
В настоящее время в ГЦБП ВТ проводятся исследования данных случаев.
К выкатыванию самолетов за пределы ВПП в 2001 году приводили также нарушения экипажами схем захода на посадку.
Так, например, 30.07.2001 года произошел серьезный инцидент в а/п Гянджа с самолетом Ил~62М RA-86552 ОАО а/к «Домодедовские АЛ» (ГСГА Минтранса России).
В составе экипажа находился проверяющий -командир авиационного отряда. Заход был выполнен с нарушением установленной схемы захода на посадку, на повышенных скоростях и нарушением рубежей выпуска шасси и механизации. Закрылки на 30° были выпущены при пролете ДПРМ. После выпуска закрылков была включена ПОС ВНА, оперения и крыла.
В результате позднего начала 4-го разворота, малого удаления от входного торца ВПП, самолет пересек посадочный курс на удалении 8,2 км от торца ВПП (ТВГ-9,2 км) и оказался левее курса на 570 м. По боковому уклонению, приборной скорости и положению механизации самолет находился в непосадочном положении. Несмотря на это, ни КВС, ни проверяющий не приняли решения об уходе на второй круг, и начали снижение с вертикальной скоростью 9,4 м/сек на малом газе. На траверзе ДПРМ и скорости 368 км/час, проверяющий дал команду довыпустить закрылки на 30°, что превышало установленную предельно допустимую скорость РЛЭ ИЛ-62М для выпуска закрылков на 30° на 8 км/час, о чем бортинженер предупредил проверяющего, который данное предупреждение проигнорировал. Отклонение самолета от заданной глиссады превышало 50 м. Непосадочное положение ВС по курсу и глиссаде, сохранялось до удаления 3 км от входного торца ВПП, а по приборной и вертикальной скоростям вплоть до приземления. Полет от ДПРМ до БПРМ выполнялся на малом газе с приборной скоростью 350-330 км/час, средняя вертикальная скорость снижения составляла 7,2 м/сек.
Вследствие повышенной Vy с высоты 147м до пролета БПРМ трижды срабатывала ССОС. Пролет торца ВПП произошел на высоте 9 м и Упр~319 км/час, что превышало максимально допустимую на 14 км/час.
Приземление произошло на удалении 390 м от входного торца ВПП на Vnp=305 км/час, что на 25 км/час более расчетной для посадочной массы 105000 кг. при общей длине ВПП 2500 метров. После опускания передней опоры шасси ни КВС, ни проверяющий не дали команду на выпуск спойлеров. На Vnp=235 км/час КВС приступил к торможению, но эффективности тормозов не почувствовал, т.к. самолет находился во взвешенном состоянии из-за невыпуска спойлеров. Следы торможения колес шасси обнаружены комиссией на удалении 100 м от выходного торца ВПП. Реверс двигателей № 1и 4 оказался неэффективным, вследствие очень медленного выхода на режим максимальной обратной тяги: двигатель №1 №свд=45% вышел через 31 сек., а №4 на №свд=70% через 20 сек после перевода РУДов на режим обратной тяги.
Причинами выкатывания самолета на КПТ аэродрома явились:
- нарушение установленной схемы захода на посадку;
- неуход на второй круг при непосадочном положении ВС;
- превышение поступательной и вертикальной скорости снижения на предпосадочной прямой (посадка ВС на скорости более расчетной на 26км/час);
- невыпуск экипажем спойлеров на пробеге;
- несоответствие режима работы 1 и 4 СУ рекомендованному на пробеге (в режиме реверсирования), вследствие необоснованного метеоусловиями включения ПОС В НА, хвостового оперения и крыла;
- неучет экипажем низкой плотности и высокой температуры воздуха.
27.10.2001 года на самолете Ту-154М RA-85753 ГУАП «Пулково» (Северо-Западное ОМТУ) при выполнении посадки в а/п Красноярск, ночью в ПМУ, произошло выкатывание ВС на КПТ. Разрушены два пневматика правой опоры шасси и один пневматик левой опоры.
Причиной выкатывания самолета явилось, нарушение схемы захода на посадку, превышение скорости полета на предпосадочной прямой до 35 км/ч от расчетной, что привело к перелету до 1700-1800 метров от торца ИВПП и превышению скорости приземления на 30 км/час от расчетной, при рабочей длине ИВПП 3000 метров.
В 2001 году имели место события, связанные с посадками в не нормативной зоне приземления ВПП по причине нарушения технологии работы и взаимодействия членов экипажа в сочетании с ошибками в технике пилотирования.
08.12. 2001 года на самолете Ту-154 RA-85840 ГУЛ «Авиалинии Дагестана» (Южное ОМТУ) в а/п Махачкала, ночью в СМУ, произведена посадка от начала торца ВПП 1000 м, левее оси с приземлением левой тележкой шасси на грунт.
Фактическая погода на аэродроме посадки: ветер 320,° 04м/сек. видимость 900 туман, дождь, вертикальная видимость 80 метров +4°С, Р=769, Ксц.0.55
При выполнении предпосадочной подготовки экипажем было обнаружено отсутствие встроенного подсвета указателей РВ-5М левого и правого пилотов. Заход выполнялся в автоматическом режиме.
В процессе захода на посадку экипаж получил уточненные данные с ухудшением видимости до 800 м на ВПП 1200. При подходе к 3-му развороту в облаках по команде КВС была уменьшена освещенность приборной доски с целью более раннего обнаружения световой маркировки в условиях мороси и тумана. При этом командиру ВС поступила рекомендация диспетчера ОВД о заходе на посадку в директорном режиме, что было подтверждено экипажем, однако экипаж продолжал заход в автоматическом режиме до высоты 16 м (геометрическая высота). На ВПР КВС не отключил автопилот, а штурман и 2-й пилот не доложили о не отключении АБСУ.
С высоты 60 м штурман не докладывал текущее значение высоты по радиовысотомеру, на установленных рубежах до приземления, что значительно усложнило КВС определение высоты пролета торца ВПП, высот начала и окончания выравнивания, а так же момента установки РУД на малый газ. КВС не имея информации о текущей высоте по РВ, пытался самостоятельно определить высоту окончания выравнивания и момента уборки РУДов на малый газ в условиях ограниченной видимости, в осадках на фоне мокрой, темной ВПП в зоне приземления. В данных условиях КВС потребовалось дополнительное время для определения местоположения ВС относительно ВПП. В данной ситуации возник левый крен 1°-2°, что привело к уводу ВС влево от оси. КВС с целью исправления бокового уклонения увеличил курс до 326° (отклонением руля направления вправо вначале до 6е, а затем до 17°), но из-за потери эффективности PH после включения реверса желаемого результата не произошло. Посадка произведена левее оси ВПП на 17 м, что при располагаемой ширине ИВПП 42 м привело к приземлению левой тележки шасси на грунт. После пробега по грунту порядка 280 м и разрушения 4-х фонарей светооборудования самолет вышел на ось ИВПП.
Комиссия по расследованию пришла к выводу, что инцидент явился следствием
сочетания следующих факторов:
- неуход на второй круг при заходе на посадку не обеспечивающей безопасность ее выполнения;
- нарушение требований РЛЭ и Инструкции по взаимодействию и Технологии работы членов экипажа самолета Ту-154М на этапах снижения и захода на посадку;
- выполнение посадки в сложных метеоусловиях ночью при отсутствии достаточной информации у КВС от экипажа о текущей высоте полета после пролета порога ИВПП,
-■ не использование резервного источника освещения указателей РВ-5М для подсвета приборов при отказе встроенного освещения.
Комиссия по расследованию так же отмечает нарушения, допущенные при формировании состава экипажа, (было включено 2 члена экипажа 2-й пилот и штурман), которые имели самостоятельный налет менее 200 часов.
Серьезной проблемой по-прежнему остаются грубые приземления воздушных судов, которые являются самыми массовыми проявлениями ошибок в технике пилотирования экипажей самолетов 1-3 класса. Наибольшее число грубых приземлений произошло на самолетах Ту-154 и Ту-134 (6 и 7 соответственно). Кроме этого, зарегистрировано 2 инцидента, связанных с грубыми приземлениями самолетов Ан-24 и 1 - с самолетом В-737.
Причины грубых приземлений в 2001 году оставались типичными для таких событий. Анализ материалов расследования показал, что они в большинстве случаев вызваны ошибками в технике пилотирования и необоснованными решениями в полете. К грубым посадкам приводят, в частности, высокое (низкое) выравнивание, превышение приборной и вертикальной скорости снижения на завершающем этапе полета, неправильная оценка параметров полета и метеоусловий.
02.05.2001 года на самолете Ту-154М RA-85624 ОАО «Внуковские Авиалинии» (ГСГА Минтранса России) в а/п Махачкала экипаж допустил приземление с перегрузкой 2.14 ед.
После пролета БПРМ на высоте 18 м при неизменном режиме работы двигателей, была допущена кратковременная отдача штурвала от себя, с последующим восстановлением первоначального угла отклонения руля высоты с -1,98° до +2,69°, при этом Упр.=258 км/час осталась неизменна, что могло свидетельствовать о попадании самолета в слой непрогнозируемого, умеренного сдвига ветра. Дальнейшее снижение до высоты выравнивания происходило на скорости 258 км/час, с незначительным уменьшением экипажем режима работы двигателей, что не соответствовало расчетной скорости захода на посадку, и не было учтено экипажем.
Причиной данного события явились неграмотные действия экипажа в управлении самолетом по предотвращению уменьшения скорости на данном этапе полета, а также кратковременная отдача штурвала от себя на высоте 18 метров, совпавшая с проявлением умеренного сдвига ветра.
21.07.2001 года на самолете Ту-134 RA-65102 ГУП а/к «Башкирские Авиалинии» (Приволжское ОМТУ) при посадке в а/п Нижневартовск произошло грубое приземление с перегрузкой 2,26 ед. В процессе выравнивания на высоте 3-2 метра, КВС установил РУД-ы в положение «малый газ», что явилось ошибочно-преждевременным для данной посадочной массы и фактических метеоусловий. После касания произошло повторное отделение ВС от ВПП с последующим интенсивным снижением, что привело к грубому приземлению. Причиной грубой посадки явилась ошибка в технике пилотирования КВС, обусловленная преждевременным уменьшением режима работы двигателей до ПМГ, что привело при неадекватных действиях рулем высоты к касанию самолета ВПП на большой вертикальной скорости.
Комиссия по расследованию также указывает, что способствующими факторами инцидента явились: наличие бокового ветра, умеренной болтанки и сдвига ветра, неуказанных в информации АТИС.
24.07.2001 года экипаж самолета Ту-134А RA-65828 ОАО а/к «Астраханские АЛ» (Южное ОМ'ТУ) в а/п Астрахань произвел посадку с Ny = 2.45. Посадка выполнялась в ночных условиях, при наличии попутной составляющей ветра, что создавало угрозу значительного перелёта ВС зоны приземления ВПП. Высота начала выравнивания КВС была определена неточно: ВС было переведено в горизонтальный полёт на высоте 3 метра над ВПП, после чего КВС дал команду второму пилоту на уборку РУД двигателей на режим МГ, стремясь произвести посадку в определённой нормативами зоне приземления ВПП В дальнейшем, оценив допущенную ошибку, КВС, чтобы не допустить перелёт, несоразмерно отдал штурвал от себя (РВ=+7.3°) и затем резко взял его на себя (РВ= -6.9°) и снова вернул в нейтральное положение. Таким образом, при наличии попутной составляющей ветра до 5 м/сек, произошло увеличение вертикальной скорости планирования, до 4,2 м/сек, вместо 3,5 м/сек и, в сочетании с просадкой ВС вызвало реакцию КВС начать выравнивание на большей высоте, чем при заходе на посадку в прогнозируемых условиях.
Комиссия по расследованию пришла к выводу, что:
причиной грубого приземления явилось высокое выравнивание самолета экипажем при посадке в ночных условиях и ошибочные действия КВС по исправлению данной ошибки в непосредственной близости от земли при посадке с попутным ветром;
- инциденту способствовали недостаточно прочные навыки КВС по исправлению высокого выравнивания ВС;
кроме этого в ходе расследования было установлено, что АМСГ не проводило замеров фактического ветра на высоте круга и высоте 100 м для метеоинформации АТИС.
При расследовании грубых приземлений, имевших место в 2001 году; выявлены также грубые нарушения экипажами правил выполнения полетов, нарушения технологии работы и взаимодействия в экипаже при заходе на посадку.
18.04.2001 года на самолете Ту-154М RA-85679 ОАО а/к «Красноярские АЛ» (Красноярское МТУ) при посадке в а/п Норильск произошло грубое приземление на скорости 268 км/ч с вертикальной перегрузкой 2,15 с последующим отделением и уходом на 2-ой круг.
Заход на посадку в автоматическом режиме МК-1940 происходил в условиях атмосферных осадков (ливневой снег) с изменением видимости от 2400 до 4000 м. КВС принял решение заходить на посадку с закрылками 36°. Расчетная скорость полета по глиссаде для данной посадочной массы была необходима 270 км/ч, а с учетом болтанки и сдвига ветра - 280-285км/ч. По данным СОК до отключения АБСУ на высоте 84м скорость на глиссаде составляла 280-290км/ч. На высоте 147м и при скорости 286 км/ч экипаж уменьшил режим работы двигателей с 60% до 49-50%. На высоте 65м и скорости 283 км/ч в течение 2 сек. сработала сигнализация ССОС. КВС отклонением руля высоты уменьшил вертикальную скорость без увеличения режима работы двигателей. На высоте 20м приборная скорость составляла 270км/ч., с дальнейшим ее уменьшением и увеличением вертикальной скорости. Отклонение руля высоты при этом составляло -10° вверх. За три секунды до касания КВС дал команду на увеличение режима работы двигателей до 84% и сразу же до 87%, что не привело к исправлению возникшей ситуации. Самолет произвел касание о ВПП на скорости 268 км/ч с вертикальной перегрузкой 2,15 ед. После отделения КВС дал команду об уходе на 2-й круг.
Причиной грубого приземления явилось сочетание следующих факторов
нарушение технологии работы членов экипажа, заключавшееся в отсутствии контроля за параметрами полёта (угол атаки составлял 8°-8,5° по АУАСП), что превышало необходимые для полета углы атаки, и свидетельствовало о малой скорости захода на посадку;
- невыдерживание экипажем рекомендованных скоростей захода на посадку после перехода на ручное управление,
- необоснованное уменьшение режима работы двигателей на высоте более 120 метров;
- КВС не учел особенностей ВПП а/п Норильск (уклон с МК-194° более нормативного и составляет 0.016 (согласно п.3.1.4. НГЭА - не более 0.008)).
03.05.2001 года при заходе на посадку в а/п. (Хитроу) Лондон, экипаж самолета В-737 VP-BAJ ОАО «Аэрофлот-РАЛ» (ГСГА Минтранса России), допустил грубое приземление с вертикальной перегрузкой 2,19ед. На снижении по глиссаде, впереди на минимальном удалении следовало другое воздушное судно, выполнявшее заход на посадку на ту же ВПП. КВС не учел это обстоятельство, не предусмотрел вероятность попадания в спутный след. При полете с высоты 150 футов по радиовысотомеру до приземления самолет испытывал заметное воздействие возмущений воздушной среды, о чем свидетельствовали возникающие крены, для устранения которых производились частые значительные знакопеременные отклонения элеронов (от +12° до -1-5°). На высоте около 110 футов по радиовысотомеру началось уменьшение приборной скорости и к высоте 70 футов ее значение составило 131 узел (на 6 узлов меньше величины, соответствовавшей сбалансированному полету по глиссаде). На высоте около 30 футов началось интенсивное нарастание левого крена, для парирования которого КВС отклонил штурвал вправо на угол 30°. Реагируя на возникновение крена, КВС потерял контроль за вертикальным профилем траектории сближения ВС с ВПП и в процессе парирования возникшего крена непроизвольно отклонил штурвал «от себя». Это привело к уменьшению угла тангажа до 2.8° и увеличению вертикальной скорости до 700 ф/мин. На высоте 15 футов по команде КВС РУД-ы обоих двигателей были переведены в положение «малый газ» и энергично отклонен штурвал почти полностью «на себя» (угол отклонения руля высоты составил 28.3°). Однако малый запас высоты в совокупности с уменьшением до 127 узлов приборной скорости не позволили погасить избыток вертикальной скорости, и самолет приземлился на правую стойку шасси с креном 3° и вертикальной перегрузкой Ny=2.19.
Причиной грубой посадки явилось нарушение КВС требований п.7.6.15 НПП ГА-85, выразившегося в невыполнении ухода на второй круг, при невозможности выдерясивания параметров снижения ВС в зоне активной турбулентности на глиссаде.
В расследовании двух событий были выявлены грубейшие нарушения экипажей, выразившихся в сокрытии фактов грубых приземлений, которые приводят к несвоевременному выполнению работ на ВС после превышения эксплуатационных перегрузок.
Примером этому является серьезный инцидент с самолетом Ан-24 RA-46362 от
21.01.2001 года ОАО а/к «Тюменьавиатранс» (Приобское МТУ) и инцидент с самолетом Ан- 24 RA-46267 от 29.03.2001 года ОАО «Тюменские авиалинии» (Приобское МТУ).
Подробные обстоятельства и причины этих событий отмечены в справке «Состояние безопасности полетов в ГА РФ за 6 месяцев и июль 2001 года». При этом следует напомнить, что в первом случае факт грубой посадки был скрыт экипажем и обнаружен при выполнении плановой расшифровки ленты самописца K3-63 25.01.2001г., и после грубого приземления ВС выполнило 10 полетов. Во втором случае грубая посадка также была выявлена только после расшифровки средств объективного контроля параметров полета только через 25 часов налета самолета.
В анализах и информациях по безопасности полетов неоднократно обращалось внимание на опасность нарушений метеоминимумов, ограничений по допустимым скоростям боковой составляющей ветра и значения коэффициента сцепления при посадках.
Посадки при погодных условиях хуже метеоминимума привели к 6 инцидентам. Основные причины этих грубых и опасных нарушений правил выполнения полетов:
- неправильная оценка метеообстановки;
- неверное решение об аэронавигационном запасе топлива, ошибочные решения экипажей о неуходе на запасной аэродром; недостаточная предполетная подготовка экипажей.
28.08.2001 года на самолете Ил-76ТД RA-76486 ООО а/к «Авиаст» (ОМТУ ЦР) произведена посадка в аэропорту Братск при метеоусловиях ниже установленного минимума погоды.
При подходе к зоне ответственности Братского РЦ экипаж запросил снижение и заход на посадку. Данный заход службой движения не был разрешен на основании прогноза на посадку, предусматривающего ухудшение видимости до 400 м. До начала снижения фактическая видимость на аэродроме составила 1500 м, что не соответствовало минимуму ВС Ил-76 на посадку по системе ОСП. В процессе снижения и захода на посадку произошло постепенное ухудшение погодных условий, достигших к моменту нахождения ВС на предпосадочной прямой значений, ниже установленного минимума. При нахождении ВС в районе ДПРМ, после пересечения высоты 300 м, экипаж получил информацию о фактической погоде: видимость 500 м, на ВПП - 550 м. Экипаж принял решение снижаться до ВПР, и запросил контрольный замер значения видимости после пересечения высоты 120м. Ввиду дефицита времени, значения контрольного замера поступили после посадки ВС. В этих условиях экипаж принял решение на производство посадки.
Комиссия по расследованию установила, что причиной инцидента явилось принятие командиром ВС решения на продолжение захода и производство посадки при погоде ниже установленного минимума в нарушение п. 5.5.10 и 7.6.15 НПП ГА - 85г.
Дата добавления: 2015-08-29; просмотров: 19 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |