Бурно М.Е. – Клиническая психотерапия 44 страница

* Венский психиатр Иозеф Берце (Josef Berze, 1935, s. 600) писал по этому поводу еще более четко, протестуя, например, против смешения понятий «шизоид» (шизоидный психопат) и «кандидат в шизофреники» (препсихотическая личность): «Шизоид есть конституционально-характерологическое понятие, а не процессуальное (предпроцессуаль-ное), и он заболевает шизофренией неизвестно чаще ли, чем другой психопат». См. также реферат этой работы, сделанный СИ. Констору-мом (1936).

** Это, видимо, можно сравнить с известными утверждениями сомато-логов о том, что озлокачествляется, как правило, лишь тот предрак (об-лигатный), который есть по существу латентный этап ракового процесса, в отличие от факультативных предраков, скорее случайных, чем закономерных. В то же время различить эти предраки бывает весьма трудно (Давыдовский И. В., 1969, с. 583). О клинической картине шизофренического диатеза см. главу К. Берингера (К. Beringer, 1932) в IX томе Руководства по психиатрии О. Бумке, а также в работе Л. Д. Гиссена (1965). *** Циркулярный (маниакально-депрессивный) психоз в нашем понимании.

добно тому как в соматологии, например, «нарушения обмена сахара» переходят в «выраженный диабет». В психиатрической клинике Шнейдер не находит этому подтверждения: «Случаи, при которых нельзя определить, налицо ли заболевание или особенность характера, встречаются редко». Эти случаи не являются «принципиально неразрешимыми», не представляют собой «действительных переходов»: «просто за время наблюдения больного не удалось распознать заболевания». Не удалось распознать его и раньше, когда оно было в еще более легкой форме. Итак, «здоровое состояние» (норма) может совершить «постепенный переход» к соматической болезни, но не к психической. Шнейдер глубоко прав, отказываясь считать психопатии предрасположенностью, промежуточным состоянием, «постепенным переходом» к психозам*. Например, предрасположенность (диатез) к шизофрении действительно лишь внешне грубо напоминает шизоидную психопатию**. Но ясно, что Шнейдер отказывается отличать предрасположенность (возможность болезни) от патологического процесса, полагая, что шизофрения и циклотимия*** не имеют начала, во всяком случае медленного: то, что называют здесь преморбид-ной нормой или аномалией, уже есть скрытое морбидное состояние в качестве предпосылки для психоза, подобно тому как на почве хронического алкоголизма при действии «нового компонента» возникает белая горячка. Соматические же болезни могут возникать не только таким образом (туберкулез, рассеянный склероз), но и как медленная «гипертрофия физических аномалий или органических дисфункций» (тиреотоксикоз, диабет). Непонятно, однако, почему в таком случае «нарушения обмена сахара», медленно переходящие, гипертрофирующиеся в диабет, не есть тоже скрытая бо-

* Аномалия (греч. anomalía) — отклонение от общего правила, неправильность.

** Э. Кречмер (1930) описал шизоидную и циклоидную психопатию как промежуточные состояния между здоровьем с определенной ду-шевнотелесной физиономией (шизотимы, циклотимы) и соответствующим психозом (шизофрения, циркулярный психоз). Впервые так подробно изучил Кречмер телесные (в том числе эндокринные) особенности, моторику при всех этих состояниях, составляющих две широкие группы — шизотимическую и циклотимическую, и нашел предпочтительные душевнотелесные корреляции (например, астеническое или лептосомное телосложение, неблестящая, плохо отграниченная, с полупустыми местами лысина у шизотимиков— нормальные шизотимы, шизоиды, шизофреники, пикническое телосложение, широкая «полированная» лысина у циклотимиков — нормальные циклотимы, циклоиды, циркулярные). К сожалению, Кречмер сосредоточился лишь на общем в этих двух больших группах людей. Как удачно выразился гейдельбергский психиатр К. Берингер (Beringer, 1932), «Кречмер сознательно стирает грани между здоровыми и больными и ставит целью проследить, как грубые черты патологии превращаются в миниатюры у здоровых». Потому Кречмер не отметил достаточно твердых дифференциально-диагностических отличий внутри каждой большой группы, он полагал даже о количественном перерастании шизоида в шизофреника, сделав, таким образом, термин «шизоид» грозным клеймом. Но и с этой задуманно-смысловой односторонностью книга Кречмера, несомненно, входит в золотой фонд мировой науки, а дифференциальная диагностика между шизоидом и шизофреником успешно изучалась, например, уже Ганнушкиным (1964).

лезнь, а есть только аномалия (вариант нормы). Итак, если нет предрасположенности (диатеза), то есть либо пожизненная патология (то в легкой, то в сильной форме), либо отсутствие патологии (болезни). Шнейдер согласен называть душевной болезнью «лишь такую духовную аномалию*, которая вызывается патологией в органических процессах». Прочее же есть просто «аномальные душевные состояния», и «аномалия» здесь рассматривается как разновидность «нормы», поскольку «нет принципиальных различий между нормой и аномалией». Шнейдер подчеркивает, что эти «аномальные личности— отклонения от обычной, средней нормы психической деятельности». От нормы, но не от здоровья. Психопаты — врожденный вариант аномальных личностей, это те, «которые страдают от своей аномалии или от аномалии которых страдает общество». Более подробного и клинически-конкретного определения психопатии Шнейдер не дает, оно ему и не нужно, так как психопатии «не представляют собой патологии», так как «нет повода относить их к заболеваниям или уродствам». Психопаты, по Шнейдеру, как состояния без «патологии в органических процессах», принадлежат к душевному здоровью, а не «к области пограничной между душевным здоровьем и болезнью», как считал Э. Крепелин (1923, с. 339). Конституциональный подход

* Н. Петрилович, экстраординарный профессор, старший врач психиатрической клиники в Майнце, трагически погиб в 1970 г. в возрасте 45 лет от руки душевнобольного.

к психопатиям Э. Кречмера**, его врачебное приглядывание к психопатическим душевным и соматическим особенностям с клинической, общемедицинской меркой смущает Шнейдера тем, что при таком подходе «типы психопатов выглядят как диагнозы, но такая аналогия несправедлива», ибо «психопат есть просто "такой человек" («Solch Mensch»), «а к людям, личностям нельзя применять метод постановки диагнозов, как к болезням и психическим последствиям заболеваний». По Шнейдеру, «при определении психопатических типов возможно, самое большее, указать на качества, характеризующие их в значительной мере, но эти качества не следует сравнивать с симптомами заболевания». Есть какая-то изящная несгибаемость мысли, из-за которой этот глубокий врач-ученый, признающий эффективность психотерапевтической работы с психопатами, не допускает существования как болезней этих «малых» душевных страданий, несомненно, патологических по своей структуре, выбивающих нередко из колеи жизни, требующих врачебного (не только педагогического) вмешательства, иногда стационирования в психиатрическую больницу, временного освобождения от работы и т. д. Подобным образом рассматривает психопатии современный ученик Шнейдера известный боннский профессор Ганс Вейтбрехт (Hans Weitbrecht). В своих «Основах психиатрии» (1968) он определяет психопатии строго по Шнейдеру и тоже возражает против постановки психопату диагноза в таком смысле, как ставят диагноз паралитику или шизофренику («Если в ежедневном клиническом жаргоне еще можно допустить выражение: «у такого-то господина речь идет не об эндогенной депрессии, а об ипохондрической психопатии», — то это не должно дать повода к непозволительному сравниванию»). Шнейдеровское понятие психопатии поддерживают многие психиатры немецкого языка, также отличаясь «скромной краткостью» (Курт Шнейдер) в отношении к терапии психопатов. Так, «дисциплинирование и создание соответствующего окружения» рекомендует здесь бернский профессор Шперри (Th. Spoerri, 1970, s. 135), и в этом, конечно, недостаточно истинно врачебного вмешательства. Нельзя сказать так, однако, об известном западногерманском профессоре Николаусе Петриловиче (Nikolaus Petrilowitsch, 1970, s. 197)*, который говорит о «симптомах» при психопатиях («анормальных личностях») и врачебно-подробно внедряет-

wmm

Глава В

ся в вопросы терапии, хотя капитальная эта работа выполнена не столько в клиническом, сколько в структурно-психологическом духе. Не следуют строго за Шнейдером и восточногерманский Карл Леонгард (Karl Leonhard) с сотрудниками (1964). Например, «душевнобольными» в широком смысле считает психопатов Б. Бергманн (В. Bergmann, 1961, s. 1).

* Мне приходится так много цитировать ради восстановления в этих сложных вопросах исторической и научной точности. К сожалению, в работах по психопатиям немало грубых ошибок в изложении мыслей наших и зарубежных классиков. Эти ошибки смогли ввести в заблуждение многих врачей, отчасти и по причине скудного цитирования.

Теперь возвращаюсь к книге Ганнушкина (1964). Ган-нушкин прежде всего не считает психопата здоровым человеком. «Степень психопатичности» может удалить психопата от «пограничной полосы» в «закрытое психиатрическое учреждение». Но «очень большое количество психопатов находится именно на границе между больными и здоровыми». От душевной болезни в узком смысле конституциональная психопатия как «эндогенная форма» отличается отсутствием «психоза-процесса», а от здоровой личности отличается «патологическими свойствами». Эти непсихотические «патологические свойства», мешающие «безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде», во-первых, есть «постоянные, врожденные свойства личности, которые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, однако обычно не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям» (так называемая стабильность психопатических свойств)*. Во-вторых, эти «патологические свойства» «более или менее определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток, ибо существование в психике того или иного субъекта вообще каких-либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений еще не дает основания причислять его к психопатам» (так называемая тотальность психопатических свойств). Итак, патологичность врожденных личностных свойств здесь настолько основательна, стабильна и тотальна, что психопаты, «находясь в обычной жизни, резко (курсив мой — М. Б.) отличаются от обыкновенных, нормальных людей». В то же время психопаты, «в стенах специального заведения для душевнобольных, не менее резко отличаются и от обычного населения этих учреждений». Таково клиническое определение психопата как больного. Только эти патологические, но не душевнобольные в узком смысле субъекты есть психопаты. И если Шнейдер констатирует, что не найдено у психопатов каких-либо патологических соматических моментов с таким акцентом, будто их и не должно быть, то Ганнушкин объясняет это тем, что в деле изучения психопатической сомы «сделаны лишь первые шаги». Ганнушкин полагает, что сому психопата следует изучать исходя, во-первых, «из имеющихся у нас знаний относительно соматики эндогенных прогредиентных психозов и так называемых органических психозов в тесном смысле этого слова», а во-вторых, «из быстро развивающейся дисциплины, имеющей целью установление и объяснение индивидуальных особенностей соматики (соматических конституций) различных человеческих групп» (тут идет речь об изучении строения тела, моторики, деятельности желез внутренней секреции, реакций межуточной ткани и вегетативной нервной системы, морфологии и химии крови, строения и кровоснабжения (цито- и ангиоархитектоника) головного мозга, особенностей течения у психопатов различных заболеваний). И в этом смысле Ганнушкин не может не приветствовать знаменитую попытку Э. Кречмера.

* Ганнушкин подчеркивает, что «химико-физические» факторы «отступают далеко на задний план перед теми могущественными и преобразующими личность воздействиями, которые оказывает на нее социальная среда в широком смысле этого слова». Но при всем этом сохраняется «известное единство личности», основная характерологическая структура.

Далее необходимо отметить, что Ганнушкин, исходя снова из представления о психопатии как форме патологической, хотя и не имеющей «ни начала, ни конца», словами В.М. Морозова (цит. по О.В. Кербикову, 1971, с. 82), «создал учение о динамике психопатий». Статика психопатий условна — отмечает Ганнушкин, — «она сводится главным образом к сохранению известного единства личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика». Широкое понимание динамики психопатий, по Ганнушкину, —- это «жизненная кривая конституциональных психопатов» (для каждого вида психопатии «можно наметить некоторый особый тип выражения и течения возрастных изменений», так как «конституциональные особенности личности сказываются не только в ее статическом облике, но и в ее динамическом возрастном развитии»; кроме того, «ход психического развития» обусловливается и «многообразными экзогенными факторами» («химико-физическими» и социальными)*. Узкое понимание динамики психопатий ограничивается рамками «исключительно патологических моментов динамики». Большинство психопатов, как считает тгтГлава В

Ганнушкин, «проявляет большую ранимость, большую «лабильность», давая иногда по ничтожнейшим поводам разнообразные «патологические реакции». Потому «психопатическая почва, как правило, дает гораздо более яркую и разнообразную «динамику», чем нормальная, конечно, динамику патологическую в непосредственно узком смысле этого слова». «Соответственно патогенезу» Ганнушкин различает здесь «фазы, возникающие от времени до времени безо всякой видимой внешней причины», и «реакции, т. е. психотические симптомокомплексы, являющиеся ответом на те или иные внешние раздражения, как соматические {соматогенныереакций), так и психические {психогенные реакции)». Психогенные реакции делятся на шоки, собственно реакции и развития, не отграничиваясь резко от фаз. Притом «и фазы, и реакции всякого рода всегда получают от той конституциональной почвы, на которой они развиваются, свой особый отпечаток». Вместе с этим «одна и та же психопатическая почва — в зависимости от содержания шокирующего момента —- может давать разные типы реакций». И далее, Ганнушкин с клинической проникновенностью описывает фазы, шоки, собственно реакции и развития у различных психопатов. Вот коротко основное направление учения Ганнушкина о динамике психопатий. Представление о динамике здесь существует внутри «известного единства личности», динамика клинической картины не отрывается от подробностей самой клинической картины, связана с нею, как движение автомобиля с его устройством в отличие от психоаналитических и вульгарно-социологических представлений о «клинической динамике».

* Думается, невозможно при попытке объяснить ганнушкинские противоречия отбросить тот факт, что автор заканчивал книгу в особом состоянии: будучи по натуре человеком тревожно-сомневающимся, психастеническим, как считают его ученики, например Т.И. Юдин (1934, с. 23), он тяжело страдал тогда раковой болезнью.

При чтении книги Ганнушкина может создаться впечатление, что автор непомерно расширяет психопатии, включая в них неврозы и вообще всю малую (пограничную) психиатрию, как это принято было и в немецкой классической психиатрии того времени (например, Е. Кан — Е. Kahn (1928, s. 368) считал невроз «психопатическим механизмом»). М.О. Гуревич (1940, с. 64), критикуя этот момент книги Ганнушкина, предлагает необходимым критерием психопата считать неспособность его компенсироваться. Однако мне думается, что указанное впечатление не вяжется с общим строем книги, основывается на некоторых незамеченных, быть может, автором противоречиях в книге* и, во всяком случае, не является отзвуком продуманной авторской линии. Невозможно представить, например, что Ган-нушкин мог считать «неврастеническим психопатом» человека, перенесшего неврастению, практически здорового до и после. Трудно этому поверить потому, что Ганнушкин дает клинически четкое определение психопатии и недвусмысленно предостерегает от расширения этого понятия. Что же касается утверждения М.О. Гуревича о том, что истинный психопат не способен компенсироваться, то жизнь показывает, что это не так. Другое дело, психопат не способен совершенно выздороветь от психопатии.

Вполне можно согласиться с О.В. Кербиковым (1971, с. 175) в том, что опубликованная в 1959 г. работа Груни Ефимовны Сухаревой (1959) «является первой, вышедшей после известной книги Ганнушкина солидной и оригинальной работой, всесторонне и систематически освещающей клинику психопатий». Развивая клинические принципы Ганнушкина, в частности, врачебно-исследовательски вглядываясь на детском материале, где многое видней, в сому психопата (биологический коррелят), в динамику клинической картины, Сухарева подчеркивает, что «психопатия, как и всякое болезненное состояние, имеет свой материальный субстрат в виде определенной биологической недостаточности (нервной системы и других систем организма)». Однако для развития психопатии наряду с «врожденной или рано приобретенной недостаточностью нервной системы, необходим еще и другой фактор — неблагополучие социальной среды и отсутствие корригирующих влияний при воспитании ребенка», при отсутствии этого фактора «психопатия может и не развиваться». «В благоприятных условиях патологические особенности личности могут постепенно сгладиться, не достигая степени выраженной психопатии». Т. е. причинность (этиология) психопатии понимается здесь по-ганнушкински, как взаимодействие «врожденной или рано приобретенной недостаточности» с фактором социальной среды. И от соотношения биологических и социальных, эндогенных и экзогенных влияний зависит возникновение психопатии. Ведь и Ганнушкин оптимистически отмечал в конце своей книги, что «правильно организованная социальная среда будет заглушать выявление и рост психопатий». Крупный вклад Г.Е. Сухаревой в учение о психопатиях состоит в том, что она впервые дает глубоко продуманную, внутренне стройную попытку классификации психопатий на патогенетической основе. Психопатическое состояние для

Сухаревой — истинно патологическое состояние со своим патогенезом, которое можно на полных правах дифференцировать с эндогенным процессуальным заболеванием, не боясь тут слова «диагноз», т. е. психопат — не просто чудак или тяжелый хулиган, не просто «такой человек». Патогенетическая классификация психопатий Сухаревой вбирает в себя все ранее существовавшие клинико-описательные классификации, убедительно увязывая вместе, где это уже возможно, психическое и физическое, отличаясь тонким богатством дифференциально-диагностических критериев. В основе классификации (Сухарева, 1959, 1972) — «дифференциация по таким признакам, которые более или менее резко отражают тип аномалии развития». Различается три типа аномалии развития. 1. Задержанное развитие («проявляется главным образом недостаточной зрелостью»; это «неустойчивые, возбудимые, фантасты, лгуны и истероидные личности»). 2. Диспропорциональное (искаженное) развитие (дисгармоничность здесь «проявляется в задержке развития одних систем и ускоренном развитии других»; это конституциональные психопаты: шизоидные, циклоидные, эпилеп-тоидные, паранойяльные и психастенические). 3. Аномалии развития, обусловленные поражением головного мозга в первые 2-3 года жизни (поврежденное развитие с психопатологической «органичностью» и неврологическими резидуальными знаками)*.

В начале 60-х годов появились известные работы покойного ныне академика Олега Васильевича Кербикова (1907— 1965) о новых моментах в учении о динамике психопатий.

* Ганнушкин также отмечал, что некоторые психопаты имеют в своей основе «так называемое "повреждение зачатка"», последствия внутриутробных заболеваний и повреждений. От последних принципиально нельзя отделить некоторые состояния, являющиеся результатом неполного выздоровления (выздоровления с дефектом) после имевших место в раннем детском возрасте заболеваний, при этом, конечно, речь может идти только о тех случаях, когда нет налицо сколько-нибудь заметной умственной отсталости» (Ганнушкин, 1964, с. 123).

Наряду с «ядерными», врожденными психопатиями, психопатиями в ганнушкинском понимании Кербиков (1968) выделяет гораздо более многочисленную группу приобретенных, «краевых» психопатий, где «психопатическое (патохарактерологическое) развитие вызывается психогенным фактором в широком смысле слова». Для этого «патоха-рактерологического развития, в отличие от врожденной психопатии, характерна начальная стадия становления психопатического склада личности» («препсихопатическое состояние»), когда «психопатические формы реагирования» еще не резки, не стойки, не отвечают еще критериям психопатии Ганнушкина (всем, кроме врожденности). Эти взгляды основывались на конкретном исследовании. Несколько лет сотрудники Кербикова и прежде всего В.Я. Гиндикин клинико-статистически изучали в лечебном учреждении и в жизни больных с давним психопатическим диагнозом. Вывод: «неправильное воспитание имеет большее значение в генезе психопатий, чем прямая наследственность» (Керби-ков, 1971, с. 194). «Статистический анализ позволил установить, что имеется прямая корреляция условий воспитания, объединенных понятием "гипоопека" и безнадзорность с психопатией из группы возбудимых; между воспитанием типа "золушка" и тормозимыми; между воспитанием типа "кумир семьи" и истеричными. Другими словами, обнаружено качественное соответствие особенностей личности условиям ее воспитания» (Кербиков, 1971, с. 194). Т. е. выходит, что сам тип психопатии, рисунок психопатического личностного склада в большинстве случаев (исключая ядерные психопатии) обусловлен прежде всего условиями воспитания. Такая точка зрения, когда психопатическое приравнивается к психопатоподобному, действительно произведенному в основном средой, думается, не согласуется с жизнью и современными, в частности генетическими, исследованиями. Если признать, что врожденная недостаточность, врожденная психопатическая почва имеет место лишь в тех ядерных случаях, где психопатия массивно разворачивается при видимом полном благополучии среды, то это значит, вряд ли заслуженно обвинить среду, прежде всего родственников больных, в возникновении основного количества психопатий. Наконец, ставить диагноз психопатии в детской психиатрической практике там, где имеет место психопатоподобное состояние, действительно вызванное хронически-тяжелой обстановкой, в которой оказался ребенок, весьма опасно прежде всего для больного. Сухарева (1972, с. 1516) по этому поводу со всей врачебной ответственностью подчеркивает: «Нужно учесть, что диагноз "психопатия" у подростка может повлиять на его дальнейшую судьбу (служба в армии, поступление в вуз и т. п.). Четкое определение понятия «психопатия» необходимо и для военной, судебной и трудовой экспертизы». В то же время, несомненно (на это указывает там же Т.Е. Сухарева), что среда, социальные и биологические вредности утяжеляют, усложняют психопатию. Взгляды Кербикова легче понять, отправляясь от критических возражений, которые Кербиков предъявлял Сухаревой. Прежде всего Кербиков (1971, с. 174) не согласен, что «при психопатиях всегда имеется врожденная или рано приобретенная «недостаточность нервной системы», считая понятие это не конкретным, «не медицинским, не поддающимся определению, не имеющим ясного содержания». Кербиков не видит у психопатов этой «недостаточности», хотя для врача, рассматривающего психопатию глубоко нозологически, с биологическим коррелятом, эта «недостаточность» («неполноценность») явственно, психосоматически звучит в психопатах то в виде задержки развития (инфантилизма), то в виде искаженного развития, то органической нотой (поврежденное развитие). Ведь, например, истерический или неустойчивый психопат сплошь и рядом инфантилен и соматически моложав, грацилен, ко-шачье-детски пластичен в движениях, ему свойственна детски-богатая память, инфантильная свежесть сосудов в пожилые годы и т. д. Поскольку «недостаточностью» Сухарева отличает психопатии от психогенно обусловленной патологии характера, а Кербиков этой «недостаточности» не видит, то он не видит и существенной разницы между большинством психопатий (исключая тяжелые ядерные случаи) и случаями приобретенной с помощью хронических тяжелых душевных травм патологии характера. Все это есть, по Кербикову, «краевая», приобретенная психопатия, или психопатическое развитие. Никто, понятно, не отрицает случаи развития патологии характера при систематическом действии тяжелых психических ударов. Однако клинически, как справедливо полагает Сухарева, эти состояния отличаются от психопатий прежде всего реактивной «понятностью» клинической картины, отсутствием дисгармонии, сложной психофизической аномалии. Даже эти состояния в развитии своем направляются не только характером психических ударов, но и преморбидными особенностями. В самом деле, хроническая порка за малейшую оплошность, кляксу в тетради и т. д., конечно же, способствует астеническому развитию личности у ребенка с нормально-астеническими задатками и эксплозивному развитию у ребенка с задатками эпитимны-ми. Но нет в этих случаях сложной дисгармонической психопатической картины. Например, как бы худо не обращались с ребенком, «психастенизируя» его, невозможно лишь сре-довыми моментами «сконструировать» сложнейший в своих проявлениях психастенический психопатический склад с второсигнальной интеллектуальностью эмоций, чувственной блеклостью, робостью в обыкновенном общении и смелостью в принципиальных делах, духовной глубокой совестливостью, инертно-туговатой, но неожиданно оригинальной работой мысли, болезненными сомнениями, но не навязчивостями и прочими сложностями психастенической дисгармонии, которые видны всякому клиницисту, тщательно «вкапывающемуся» в клинику психопатии, и никак не понятны как «понятные» реакции на травмирующую обстановку. В приобретенных случаях патология проще, си-туационнее, изменение обстановки к лучшему нередко излечивает, и Сухарева (1972) считает, что здесь «имеется патологическое развитие личности с психопатоподобнымщ но не психопатическими проявлениями». Кербиков же полагал, что у подобных больных с патохарактерологическим развитием нередко обнаруживаются такие психопатологические проявления, что трудно и не следует это отличать от психопатии. О.В. Кербиков, мне думается, упрощает представление о клинической динамике, когда пишет: «В ходе психопатического развития происходит нередко смена ведущего психопатического синдрома, причем эксплозивный синдром, по-видимому, чаще приходит на смену психастеническому синдрому, чем наоборот» (Кербиков, 1971, с. 181). Личностная реакция, несомненно, сложней, нежели ее механический результат. Психастеническая раздражительность, по временам острая с жестокими намерениями, но быстро истощающаяся, переходящая в самообвинение, — это совсем другая «злая» раздражительность, нежели эпилептоидная, требующая грубого разряда, не истощающаяся, не переходящая в самообвинение. Структура личности, нормальной и психопатической, проникает в каждую личностную реакцию, и нельзя всякий агрессивный кулак называть эксплозивным, а всякую робость — психастенической. С некоторым недоверием относясь к понятию врожденного, биологического психопатического момента, Кербиков вообще, как представляется, менее клинически смотрит на малую психиатрию, нежели на большую, считая, что «в области малой психиатрии границы между отдельными клиническими формами не столько разделяют, сколько соединяют эти формы», и «диагностические группы» психопатов нельзя «рассматривать как эквивалент нозологических единиц, отграничиваемых в "большой" психиатрии» (Кербиков, 1971, с. 187). Как видим, мысль Кербикова весьма приближается к мысли Курта Шнейдера, хотя термины «патологическое», «психопатологическое» все время звучат. Сухарева же, напротив, считает, что «важной задачей клинициста при изучении общей группы психопатий является дифференциация ее на отдельные клинические формы» (Сухарева, 1972).

Концепция О.В. Кербикова, как сейчас очевидно, не приживается в практике и науке. Большинство авторитетных психиатров, сосредоточенных на изучении пограничных со-

ШШ1 Глава В

стояний, идут ныне в вопросе происхождения психопатий, в главном, за Т.Е. Сухаревой. В.В. Ковалев (1972, с. 1520) четко отделяет «патологические развития личности» от «формирующихся «ядерных» (конституциональных) и органических психопатий», так как в последних двух случаях механизм психогенного развития «действует на биологически аномальной почве». В. В. Ковалев, кроме того, подчеркивает, что «измененная почва» «может стать важной предпосылкой возник-новения и затяжного течения неврозов, реактивных состояний и психогенных патологических формирований личности у детей и подростков». «Психопатии возникают вследствие врожденной или приобретенной в раннем возрасте неполноценности нервной деятельности», — отчетливо констатируют В.В. Королев и Г.К. Ушаков в учебнике психиатрии (Ушаков, 1973, с. 346). Недавно Л.Л. Рохлин (1974, с. 1675), выступая против концепции Кербикова, писал, что признанию наличия динамики психопатий «не мешает, а напротив, содействует постоянно лежащая в основе психопатии выраженная аномальная биологическая структура мозга, обусловливающая дисгармоничность психики и неуравновешенность личности психопатов»; «динамику психопатий не следует противопоставлять характерному для психопатов постоянному аномальному строю их душевной жизни»*.

* Роль психогенных факторов в возникновении душевных заболеваний в узком смысле и психопатий, думается, весьма склонны преувеличивать и многие психоаналитически ориентированные американские и французские авторы. Их представления о динамике (психодинамике) оторваны от подробностей и существа клинической картины. Любое событие, переживание детства превращается исследователем в несомненную причину, породившую какое-либо патологическое свойство. ** Ленинградский психиатр И.М. Четвертак (1974) у 102 алкоголиков из 300 (34%) обнаружил психопатию до алкоголизма (эпилептоиды — 12%, неустойчивые— 10,7%, астенические — 6,3%, циклоидные — 5%).

Теперь, когда попытался дать представление о психопатии с краткой историей борьбы научных взглядов, подхожу вплотную к проблеме взаимодействия алкоголя с психопатической организацией, к проблеме взаимодействия, переплетения психопатии с алкоголем и хроническим алкоголизмом. Тут встает перед нами несколько вопросов. Во-первых, особенности алкогольного опьянения у психопатов, в чем, понятно, практически приходится разбираться в основном судебному психиатру. Во-вторых, предрасположенность различных психопатов к хроническому алкоголизму и особенности клиники алкоголизма у разных психопатов-алкоголиков. Так же, как и различного склада здоровые личности, одни психопаты особенно предрасположены к алкоголизму и алкоголизм течет у них злокачественно, другие же, напротив, не склонны к злоупотреблению спиртными напитками или, пьянствуя, спиваются редко**. В-третьих, вопрос лечения психопатов-алкоголиков. Удобней будет кратко рассказать о всех этих трех моментах вместе, напоминая существо каждого психопатического варианта.

Дата добавления: 2015-08-28