Существо работы антиалкогольного клуба, думается, складывается из 3-х взаимосвязанных моментов: 1) человеческая забота врача и его помощников о членах клуба как о членах общества, которым порой не так уж легко жить абсолютно трезво под гнетом спонтанных алкогольных расстройств настроения; 2) обстановка уюта с «семейным» столом; 3) побуждение к посильному творчеству в широком смысле (в духе Терапии творческим самовыражением). Разберем каждый момент.
/. Забота. При всей требовательной строгости, неприязни к алкогольным срывам врач и его помощники должны неподцельно-искренне выказывать сочувственный интерес к жизни каждого члена клуба и, по возможности, в известных границах, но также искренне, раскрыть пациентам себя как тоже трезво живущих людей, заботящихся о них. Мы не можем ждать от измененных личностно больных алкоголизмом тонкого отзвука на нашу терапевтическую доброту, но нередко встречаем здесь бесхитростную душевную благодарность, пусть грубоватую, но целебно работающую, затрудняющую очередной срыв. В первый вечер клуба «Свеча» 21 марта 1978 г. мы, четверо врачей (Г.К. Докучаев, И.В. Савельев, A.B. Гришин и я) сидели с пятью пациентами в лучшей «голубой» комнате диспансера. Кто-то из нас принес печенье, пирожки, кто-то — вишневое варенье, был ароматный чай, горели свечи. Как записано во врачебном дневнике клуба, «пациенты выказали трогательное удивление, благодарность: мы так не привыкли, не такое заслужили за свои грехи, да разве можно теперь после этого выпить?» Разумеется, некоторые из них выпили через какое-то время, и все-таки они были уже не те, что до первого клубного вечера. Сорвавшиеся вскоре доверительно, испуганно-виновато прибегали к врачу, умоляли оставить в клубе, рассказывали, что в самой кромешной жути запоя вспоминались вишневое варенье и наша забота. Эта доброта-забота возникала потом и у самих пациентов в отношении друг к другу.
2. Уют. Празднично-домашняя обстановка помогает, прежде всего, просветленно расслабиться и расположиться к содержательным беседам, общению с музыкой, живописью.
3. Творчество. Больному алкоголизмом несравненно легче жить трезво, если есть в душе свет увлеченности жизнью, во имя которого он боится сорваться. Зажечь этот свет в соответствии с преморбидными особенностями личности больного и тем, что осталось от личности, — главнейшее в современном квалифицированном лечении хронического алкоголизма. Неустанная творческая работа (от творчества в профессиональном деле до подаренной товарищу любительской пейзажной фотографии в самодельной рамке, до самобытных занятий плотничеством с маленьким сыном и т. п.) — это то, что хоть немного просветляет, оживляет органически потертую личность алкоголика, помогает почувствовать себя собой, т. е. испытать вдохновение.
Понятно, антиалкогольный клуб есть лишь спасательный круг, за который можно схватиться лишь по своей воле. Отчетливо определилось за годы работы, что крепче всего держатся за клуб пациенты, хотя и различных преморбидных характеров, но с объединяющими их дефензивными свойствами (переживанием своей неполноценности).
6.18. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕРАПИИ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ В ПГОФИЛАКТИКЕ АЛКОГОЛИЗМА, НАРКОМАНИЙ, ТОКСИКОМАНИИ
Кафедрально-диспансерная психотерапевтическая амбулатория располагается в психотерапевтическом отделении на
60 больных (зав.— O.A. Островская) Московского наркологического диспансера №1 (клиническая база кафедры; главн. врач— С.Г. Копоров) с 1987 г. Уже 16 лет, с тех пор как прежний главный врач A.C. Овчинская пригласила кафедру к сотрудничеству, это отделение-амбулатория служит не только для лечения более или менее сохранных больных алкоголизмом и токсикоманиями, но в гораздо большей мере (примерно на 3/4—4/5) для первичной профилактики алкоголизма, наркоманий, токсикомании. Это произошло как бы само собою: в нашу новую кафедрально-диспансерную амбулаторию продолжали тянуться (несмотря на «наркологическую вывеску») разнообразные дефензивные (с тягостным переживанием своей неполноценности) пациенты, которым мы помогали и в психоневрологическом диспансере, в котором прежде располагались. Мы с давних пор углубленно изучали этих пациентов в процессе лечения и преподавания слушателям Академии. Это прежде всего больные с эндогенно-процессуальными хроническими тревожно-депрессивными расстройствами и тяжелые дефензивно-психопатические пациенты (психастеники, шизоиды, циклоиды и т. д.). Всю эту группу в целом можно по-рабочему обозначить как тревожно-депрессивно-дефензивную или просто — «дефензивные пациенты», «дефензивы». Их стремление гасить свои расстройства настроения алкоголем, наркотиками, беспорядочным употреблением психотропных препаратов, другими психоактивными веществами (ПАВ) ярко обнаружилось еще в конце 70-х годов прошлого века с нарастанием трудностей, напряженности в нашей российской жизни. Они стремились к психотерапевту в надежде разобраться в своих дефензивных самобичеваниях-копаниях, в душевной вялости-безразличии и вместе с тем в обидах на весь свет, в надежде обрести израненной душой какой-то смысл, какую-то, хоть крохотную, радость существования. Многие из них уже до прихода к нам, отчаявшись, прибегали к разнообразным материальным успокоителям и возбудителям. Вто же время именно дефензивность природно несет в себе самой защитные творческие способности, помогающие выбраться в творческое вдохновение из душевной напряженности с чувством ускользания, потери своего «я». Однако для большинства де-фензивов сложно, непосильно самостоятельно помочь себе творческими занятиями. Для них и существует наш клини-ко-психотерапевтический метод «Терапия творческим самовыражением» (TTC), суть которого — изучение вместе с психотерапевтом (индивидуально и в группах) особенностей своей душевной природы в разнообразном, направляемом специалистом творческом самовыражении. Делается это для того, чтобы, опираясь на изученные-познанные свои природные особенности-ориентиры (аутистические, психастенические, деперсонализационные и т. д.), научиться, по возможности, жить, делать дела свои неповторимо по-своему, с ясным чувством своего «я», т. е. с оживленной индивидуальностью, в более или менее выраженном творческом вдохновении. Множество раз убеждались мы в том, что свет творческого переживания ненавязчиво и напрочь вытесняет у дефензивных пациентов желание прибегать к каким-либо ПАВ (Рожнов В.Е., Бурно М.Е., Овчинская А.С., Островская О.А., 1991). Психотерапия дефензивов уже четверть века назад, еще до переселения кафедральной амбулатории из психоневрологического диспансера в наркологический, стала для нас одновременно первичной профилактикой зависимости дефензивов от ПАВ (Burno M.Ye., 1987).
Работа наша уже в течение многих лет происходит чаще во второй половине дня и организована следующим образом. По вторникам консультация всех желающих посоветоваться о себе и своих близких (с записью по телефону на определенный час). На консультации ex consilium решаем, как помочь каждому нуждающемуся в помощи: оставить у себя для лечения, профилактики или посоветовать обратиться в то учреждение, где ему гораздо лучше помогут. Остающиеся у нас встречаются индивидуально с врачами и психологами диспансера и кафедры, занимаются в группах творческого самовыражения по понедельникам и четвергам, в Реалистическом психотерапевтическом театре (частица ТТС, в пятницу), приходят на сопровождающие ТТС гипнотические сеансы, сеансы музыкотерапии со слайдами природы и т. д. Наш Театр, кстати, участвует и в профилактике алкоголизма, особенно противоалкогольным спектаклем-сказкой «Новый Год в лесной избе» — для детей из трудных семей и взрослых. Подробности указанного лечения-профилактики (продолжается от полугода до 10-ти и более лет) опубликованы (Бурно М.Е., 1999, 2000; Бурно М.Е., Добролюбова Е.А. [ред.], 2003). Консультации и лечение-профилактика у нас бесплатные. Как это принято на учебных кафедрах в мире, пациенты платят за нашу помощь своим участием в педагогическом процессе.
За 16 лет нашего содружества с наркологическим диспансером, по моим подсчетам, было проконсультировано в ка-федрально-диспансерной амбулатории 5760 чел. Из них дефензивами группы риска в отношении зависимости от ПАВ оказалось 3319 чел. Из них на разное время вошли в наше лечение-профилактику 2708 чел. Из них отошли от употреб
ления ПАВ (или же это употребление перестало быть опасным) - 2017 чел. (75%).
Говорить о всеобщей профилактике зависимости от ПАВ в наше время, в наших обстоятельствах жизни, убежден,— иллюзия. Но выбрать определенную группу людей (больных или здоровых), предрасположенных к этой зависимости по причине какого-то душевного неуюта, и помочь им смягчиться душевно, обрести свет и смысл, по возможности, без ПАВ — реальное дело. При этом, думается, важно, чтобы врачи и психологи, пытающиеся заниматься с дефензивами (и другими подобными группами риска) этим благородным делом, сами, по возможности, жили в стороне от употребления ПАВ и могли искренне сообщать всем об этом.
Глава 7
о невротических расстройствах
и клинической психосоматике
7.1. К вопросу о личностной предрасположенности к неврозу навязчивости (1972) 6)
9 пациентов с неврозом навязчивых состояний обратили внимание на себя сходством психического склада, картины невроза и благоприятным прогнозом. Это «художественные» (по И.П. Павлову) натуры — образно мыслящие, сентиментальные, впечатлительные; при этом весьма аккуратные (например, в большом порядке хранят свои бумаги), обстоятельные, склонные к коллекционированию. Любят очень все природное (например, старинные книжные переплеты из телячьей кожи), природу язычески одухотворяют. Научного, исследовательского интереса к природе и человеку у них нет. Трое из пациентов — писатели, весьма наивные в описании психологии человека, но природа, изображенная с добротной яркостью, живет в их густеющей с годами прозе, как человек. Моложавые, нежные, они весьма ранимы, тревожны, любят по-детски горячо, льстить, обманывать не могут, склонностью к сомнениям не отличаются, богаты памятью. На трудности не жалуются. Беспомощность в серьезных делах, застенчивость, внутреннюю скрытность прячут нередко за шутками с серьезным видом, внешней веселой общительностью. Возможно, и это имел в виду Герман Гофман, отмечавший, что синдром навязчивости возникает у лиц с комбинацией в наследственности шизоидных и маниакально-депрессивных компонентов (цит. по Каннабиху, 1935, с. 66).
Невроз, возникавший у них обычно в длительно травмирующей, конфликтной обстановке, выражался в основном в образных навязчивостях (навязчивое желание-страх порезать острым предметом себя или близких, броситься под вагон поезда в метро, навязчивый страх не выбраться никогда из майки, натянутой на распаренное ванной тело и т. п.). Так, пожилая женщина после ряда психических травм-переживаний (смерть сестры и брата, душевная болезнь дочери, неясной природы опухоль матки у другой дочери — все случилось в течение 2-3-х лет) заметила «сквозь тревогу», что неприятно смотреть на острые предметы: «навязывается желание зарезать самых дорогих людей». Когда (вдобавок ко всему) вошел незнакомец и сказал, что ее дочь под автомобилем, женщина стала в ужасе метаться. Немного успокоилась, узнав, что дочь жива (перелом ноги), но ночью возникло сильное навязчивое желание задушить маленькую внучку, спавшую рядом. Сцепила в страхе руки, искала, куда их спрятать.
И.П. Павлов на одной из «клинических сред» сказал, рассматривая характер подобного пациента, что «ни к психастеникам, ни к истерикам его отнести нельзя» (Павлов И.П., 1955, с. 62). Возникновению образных навязчивых страхов у таких людей, видимо, способствует ювенильная свежесть воображения.
Навязчивости ушли во всех 9 случаях вместе с волнением. Уменьшить волнение помогали внушение наяву, житейский искренний совет, транквилизаторы и, конечно, разрешение конфликта.
* Пришвин М.М. Собр. соч. Т. 1. М.: Государственное издательство художественной литературы, 1956. С. 539, 543. |
К подобного рода «аккуратным романтикам» относился, по-видимому, писатель М.М. Пришвин, заметивший в автобиографическом романе «Кащеева цепь»: «Логические выводы ни малейшим образом не убеждали меня», «очень мучился и не мог, как теперь, утешиться и оправдаться своим исключительно образным мышлением». «Здоровая, честная, полезная деятельность» агронома тяготила: «чувствовал себя как отстающий гусь и вечно в страхе ждал, что слабость моя откроется и здоровые гуси меня заклюют»; «стал (...) бояться острых предметов: кос, ножей, плужных отвалов», «тянуло схватить его (острый предмет. — М. Б.) и пустить в ход». Почувствовал «необходимость немедленно, кому-то старшему, мудрому, авторитетному человеку выложить все, что есть (...) на душе, и просить помощи». Профессор-психиатр Мержеев-ский сделал психотерапевтическую ошибку, «посадив» исповедь измученного страхом острых предметов агронома, «как жука», на «длинную иглу для приколки поступающих бумап> (это «движение» «меня как будто иглой пронзило насквозь с такой болью, что я ее и сейчас, через много лет, чувствую»). Помог Пришвину оптик (случайно принятый им за невропатолога) дружеским внушением («не будете бояться») и «пилюлями» из сахарной пудры («Я перестал бояться острых предметов, и мне надлежало только избавиться от особенного страха оставаться наедине с самим собой»). Последний страх ушел, когда случайно, «от скуки», на полустанке «выдумал себе немного пописать» («какие-то воспоминания из своего детства») и увлекся: «Радостное волнение впервые охватило меня, и я не заметил, как пробежали томительные часы ожидания». («Теперь я только и ждал, когда закончатся дела, чтобы остаться наедине, затвориться и, в себе самом разгораясь, выходить из своего одиночества в широкий мир.)*
7.2. О личностных особенностях фобических невротиков с точки зрения психиатра-психотерапевта (1974) 15)
Ю.В. Каннабих (1935), понимая под «невротическими фобиями» (навязчивыми страхами), расстройствами нередко обратимыми, пассивные переживания страха, повторяющиеся в определенной обстановке, отграничивал их от «невроза навязчивости». При «неврозе навязчивости» находим «симптомы навязчивости в более тесном смысле» (навязчивые мысли, влечения), т. е. «активные действия более или менее перманентного характера, не требующие для своего выявления определенных ситуационных условий». Эти активные навязчивости «служат выражением более глубоких нарушений мозговой деятельности» (ананкастическая почва, какой-либо процесс), что объясняет их фактическую неизлечимость. Современные французские авторы Эй, Бернард, Бриссе (Еу, Bernard, Brisset, 1967, p. 459, 463), многие другие зарубежные психиатры также отграничивают фобиче-ский невроз от обсессивного (истинно навязчивого; тут, кроме фобий, — магические мысли, навязчивые сомнения, опасения, ритуалы и т. д.), который более сложен, «структурен», стабилен, хуже лечится. Это разделение представляется глубоко верным и с клинической, и с терапевтической стороны.
* Сюда не относятся случаи так называемого фрейдовского «невроза страха», признаваемого у нас A.M. Свядощем (1971). Описанные Фрейдом и Свядощем пациенты с долговременным, беспредметным, непонятным страхом представляются скорее процессуальными, нежели невротическими. |
Попытаемся тут, сколько сможем, показать ту не процессуальную и не ананкастическую почву, на которой возникает невроз навязчивых страхов (фобический невроз)*, — почву, структура которой вселяет надежды на хороший лечебный эффект, отнюдь не крошечный, как пока в процессуальных и ананкастических случаях. Упомянутые французские психиатры подробно изображают личностные особенности «обсессантов» (ГоЬзйёй), но о «фобиках» (le phobique) лишь замечают, что они отличаются или характерологической пассивной тревожностью, или напускным высокомерием, вызывающим поведением и «яростью» деятельности с бросками от одного дела к другому (внешняя занятость, суета), которые есть иное выражение той же тревожности. «Фобический характер» менее известен, — констатируют авторы, — нежели истерический и обсессивный.
* См. работу 7.1. ** Склонность шизоидов к навязчивым страхам отметил еще Ганнуш-кин (1964, с. 221). |
Нам удалось заметить два личностных варианта пациентов, невротические навязчивости которых исчерпывались навязчивыми страхами (и навязчивыми желаниями в глубине страха, которые трудно отличить от навязчивых страхов: например навязчивое, наполненное страхом желание причинить боль ребенку — есть по существу тот же навязчивый страх причинить ребенку боль). Один вариант бегло описан раньше*. Это «аккуратные романтики» (теперешний наш материал уже — 16 случаев), тормозимые, что проявляется и в аккуратности до педантизма (например, в большом порядке, с разноцветными закладками, хранят свои бумаги), и в наклонности коллекционировать почти все, вплоть до бутылочных этикеток. Кроме того, они ювенильны своей яркой впечатлительностью, тонкой чувственностью, нутряной романтичностью. «У меня много всегда впечатлений от природы, — говорит одна такая пациентка. — Когда рассказываю, раскладываю эти впечатления, как картинку. По дороге на работу здороваюсь с травкой, и, кажется, она со мной разговаривает. В лесу будто каждый куст спрашивает: "Нина, что так долго не была у нас?"» Несколько застенчивые, камерные, обидчивые, тревожные, мнительные, но не склонные к самоанализу и самоедству, они богаты памятью, без стеклянной аристократической оболочки, с теплой душевной мягкостью, но и с некоторой «дымкой отрешенности». Если пытаться поместить их в современную классификацию личностей, то, пожалуй, ближе всего стоят они к «тонко-чувствующим джентльменам» Э. Кречмера (из группы «ши-зотимических средних людей»)**. Тут довольно часты навязчивый страх острых предметов, страх причинить боль или смерть слабому, страх покончить с собой и — все это тонко, выразительно в своей художественности благодаря, видимо, ювенильной свежести сложного воображения. Увидев нож, такой человек, взволнованный и ослабленный травмирующей ситуацией, в деталях воображает, как может кого-то порезать, пугается, и благодаря его тормозимости воображаемая картина с боязнью педантично повторяется, когда видит нож снова, т. е. закрепляется в навязчивость. У психастеников же, людей мыслительных, второсигнальных, с воображением тоже сильным, но более наполненным психологическими подробностями, нежели чувственными красками, конкретные, образные навязчивые страхи (например, страх острых предметов) редко встречаются. Зато характерны тут страхи-воспоминания: как чуть не порезал нечаянно ножом ребенка, как стоял на краю пропасти и мог бы вдруг под ним отвалиться камень.
Пациенты другой группы (20 случаев) отличаются инфантильно-сангвинической мягкостью, практичностью, некоторым сексуально-романтическим легкомыслием и тревожной мнительностью лишь по отношению к своему здоровью. Это люди несложных интересов, естественные, общительные, по временам неряшливые, добросердечные, и приходится часто удивляться, как такой «богатырь», «рубаха-парень» боится подойти к закрытому окну на втором этаже или, мучаясь навязчивым страхом за сердце, с детской беспомощностью просит поселить его рядом с каким-нибудь врачом. Фобии, видимо, сообразно личностным свойствам, тут не отличаются такой чувственной выразительностью. С детства у них обнаруживается основательная вегетативная неустойчивость. Поэтому в структуре невроза тут часто встречается кардиофобия с ее спутниками — агорафобией, клаустрофобией (сюда отнести следует и страх езды в транспорте). Невроз начинается ярким вегетативным расстройством, вызванным или волнением, или даже простым физическим напряжением, интоксикацией. В последнем случае психической травмой служит сам факт бурного вегетативного расстройства, падающий на «тревожно-мнительную почву». И в том, и в другом случае невроз «открывается» возбуждением вегетативного органа: например, заколотилось сердце, когда убегал в страхе от преследователей, и сердцебиение звучит с тех пор в навязчивом приступе (в определенной обстановке), или протерпел человек в электричке с запертыми туалетами — и возникает навязчивый страх, что не вытерпит (с позывом на мочеиспускание) вдалеке от туалета или пока близкий туалет заперт. Нередко уже и по ходу развития невроза приступ начинается «не в душе, а в органе», как говорят больные. Так, неприятные ощущения в сердце порождают навязчивый невротический страх (навязчивость в том, что ощущения эти знакомы своей безопасностью, стихают по дороге к врачу) — и возникает сердцебиение. Описывая подобные состояния, ДА. Черняховский (1970) справедливо отметил, что тут не встречаются «истинные» обсессивные фобии, например сифилофобия, боязнь числа «13». Крайне скупо и общо отмечая личностные особенности этих пациентов, Черняховский говорит здесь об особой вегетативно-эндокринной («диэнцефалопатиче-ской») конституции, выражающейся в «слабости регулятор-ных функций высших вегетативных центров на уровне гипоталамуса», с чем, по существу, трудно не согласиться.
Таким образом, если у больных первой группы навязчивое состояние психопатологически сложнее, тоньше, то тут оно «органнее». Но даже самые «органные» пациенты обычно совершенно избавляются от болезни в опасной обстановке. Так, один пациент «забыл про сердце», пока, подозревая, что заразился «венерическим», испуганный, выяснял это более месяца. Другой пациент, тоже с кардиофобией и агорафобией, заметив с берега, что женщина тонет в море, бросился на помощь, проплыл много метров, спас ее, но когда на берегу муж спасенной принялся его благодарить, спаситель задним числом трясся и обливался слезами.
Пациенты первой группы иногда навсегда (или во всяком случае на много лет) выздоравливают даже без медицинского вмешательства, когда, например, в их жизни все встает на свои места. У пациентов второй группы нередки рецидивы, что возможно объяснить именно основательной вегетативной «затронутостью»* и духовной неглубокостью этих людей — неспособностью погрузить себя в серьезное творческое жизненное дело, лечебно-профилактическое по своей сути. И в первом, и во втором случае необходим лечебный анализ конфликтной ситуации, помогающий больному смягчить душевную напряженность подробным осознанием конфликта. Но во втором случае, именно по причине насыщенности невроза вегетативными расстройствами, приходится идти еще и на внушение в бодрствующем состоянии и в гипнозе, функциональные тренировки. Учитывая ипохондрическую мнительность этих пациентов, настоятельно следует повторять им, что «это невроз, от невроза не умирают» и в доказательство, по возможности, избегать лекарств.
7.3. Об отношении больного к своему
соматическому заболеванию (1974)** 13)
* «Буйство» вегетатики с потерей критики на высоте страха есть тут как бы повторяющаяся душевная травма, оставляющая после себя настороженность к будущему, хотя и невротически мягкую (трудно, например, поверить, даже успокоившись, что от такого «колочения» сердце «никогда не лопнет»). ** В соавторстве с Л.Д. Зикеевой. |
Работ на эту тему мало, практических деонтологических советов о том, как следует врачу-интернисту вести себя с больным определенного личностного склада, почти нет. Если врач не наделен чутьем в отношении человеческих характеров, ему сплошь и рядом приходится ограничиваться добротными, но весьма общими деонтологическими гиппокра-товскими советами: ободрять, любить больного, разумно утешать его, оставлять в неведении того, что ему угрожает, дабы не покончил с собой (Гиппократ, 1936, с. 123).
А.П. Чехов, видимо, впервые показал, как по-разному ощущается и переживается соматическая болезнь в зависимости от душевных особенностей больного (рассказы «Скучная история», «Учитель» и многие другие). Как отмечал Е.Б. Меве (1961, с. 164), Чехов считал, что, вопреки «вековой мудрости» об «озлобленных печеночниках», «охваченных страхом сердечниках», «угнетенных желудочниках» и т. д., соматическая болезнь не способна создать черты характера, которых до того не было. Известно, что остро критически относящийся к себе Чехов, несомненный исследовательский дар которого проявился, в частности, в «Острове Сахалине», был готов специальным курсом лекций на медицинском факультете «возможно глубже вовлекать свою аудиторию в область субъективных ощущений пациента» (Россолимо Г.И., 1960, с. 670). Этот аспект творчества Чехова, думается, должен быть тщательно изучен врачом именно с точки зрения современной личностной типологии*.
* Кстати, Г.П. Шульцев (1960) однажды уже сожалел о том, что имя Чехова, сказавшего ценные своей новизной соображения о грудной жабе, не попало в работы отечественных клиницистов. |
В первой трети XX века выходят в свет классические работы о психопатических и здоровых типах личности (Ган-нушкин, Э. Кречмер, Лазурский, Минковская). Ганнушкин (1964, с. 40) в 1924 г., подчеркивая, что «психическая реакция на заболевание должна учитываться каждым врачом независимо от его специальности», поясняет, что истерик маскирует свою истинную соматическую болезнь, ведет врача по ложным следам, психастеник преувеличивает, а сангвиник преуменьшает и даже отрицает свое заболевание. «По отношению к каждому из них врач должен точно установить тот плюс, тот добавок, который должен быть отнесен за счет психики больного; только тогда может быть намечена врачом правильная линия поведения. Не следует думать, что все это касается тех редких, а следовательно, и неважных случаев, когда речь идет о соматических заболеваниях у выраженных психопатов, — вовсе нет. Так называемые психически нормальные люди имеют каждый свой характер, свои психические особенности». Позднее P.A. Лурия (1944, с. 26, 38) отмечал, что «внутреннюю картину болезни», «внутренний мир больного человека» следует изучить так же тщательно, как «все то, что можно описать и так или иначе зафиксиро-
вать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т. д.». Но как интернист он не мог «подробно останавливаться на исключительной важности вопросах о характерологии больного человека, что должно составить предмет отдельного коллективного труда психолога и клинициста». Однако экспериментальная, «университетская» психология (именно ее имеет в виду P.A. Лурия), исследующая как бы математически точными приемами отдельные элементы психики, не способна охватить личность в целом, как это делает психиатрическое, клиническое исследование. Ганнушкин отметил, что необходимые интернисту знания по индивидуальной психологии «даются только психиатрической клиникой». Это следует понимать в том смысле, что определенным психопатическим характерам, изучаемым пограничной психиатрией, соответствуют здоровые характеры подобного рисунка, но со смягчением этого рисунка до нормы: так называемые нормальные психастеники (душевноздоровые люди с психастеническим личностным рисунком), нормальные эпитимы (душевноздоровые люди с эпитимным рисунком) и т. п.*
В наше время научно-технической революции изучению отношения больного к своему соматическому заболеванию необходимо уделить серьезное внимание, чтобы не утерять врачебную гуманность среди сложной медицинской техники, воспрепятствовать возникновению ипохондрических наслоений у больного, помочь ему средствами врачебной души как можно легче пережить болезнь. Интересны в этом смысле попытки Л.Л. Рохлина и В.В. Ковалева дать классификации вариантов отношения душевноздоровых людей к своему соматическому нездоровью. Л.Л. Рохлин (1972, с. 131) выделяет депрессивно-астенический, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический варианты, В.В. Ковалев (1972, с. 104) — депрессивный (тревожно-депрессивный), дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфорически-анозогнозический.
* О характерах людей — в моих книгах «Сила слабых» (1999) и «О характерах людей» (2005). (Примеч. 2006г.) |
Настоящая работа — совместная попытка психиатра и интерниста показать, как по-разному душевноздоровые люди различного склада переживают свою соматическую болезнь. Социальный фактор, как и фактор возраста, увлеченности делом жизни и т. п. «вплетается» тут в личностное реагирование. Фактор специфики заболевания относительно уравновешивается тем, что для исследования выбраны больные, хронические заболевания которых хотя и серьезны, но протекают достаточно мягко, с реальной надежной на долгие годы жизни (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, латентные формы хронического гломерулонефрита и пиелонефрита, гипертоническая болезнь, стенокардия). Среди 140 отобранных больных выделено 6 групп в зависимости от склада личности и отношения к болезни.
В 1-ю группу вошли 18 человек астенического склада — холодноватые астеники (5 мужчин и 13 женщин в возрасте от 30 до 58 лет). Из них 6 страдали хроническим гломеруло-нефритом, 7 — хроническим пиелонефритом, 5 — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Личностным рисунком они напоминают астенических психопатов. У них тоже, хотя и в рамках нормы, имеется астенический конфликт ранимого самолюбия с чувством неполноценности. Капризно-обидчивые, честолюбивые, но застенчивые, робкие, тревожно-мнительные (но не по отношению к своему здоровью), они не любят быть в центре внимания, легко краснеют и склонны к тремору, отличаясь вегетативной неустойчивостью. Вместе с тем этот вариант нормальных астеников отличается от других астеников отсутствием выраженной двигательной неловкости, суетливости, несобранности, душевной мягкости, добросердечия. В их раздражительности порой прогладывает некоторая злобноватость («застенчивость со злым червяком»). Они добросовестны, душевно суховаты, пунктуальны в работе, исполнении лечебных процедур, щадящего режима жизни. Часто они просят разъяснить сущность заболевания, прогноз, но в подробности не вникают, так как вообще не склонны детально размышлять, быстро успокаиваются и примиряются с болезнью. Ипохондрические тревоги охватывают их лишь при ухудшении соматического состояния. Таким больным обычно достаточно бывает коротко, четко разъяснить сущность болезни, ход лечения и дружески успокоить.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 41 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |