Случай 5.
Больной К., 39 лет, 1929 г. рождения, слесарь.
Мать больного, тревожная, добрая, малограмотная, непьющая, рассказывает, что «вся семья мужа слабохарактерная, упрямая и пьяная». Отец был «запойным пьяницей» еще до рождения детей — четырех сыновей. Все три младших брата больного «похожи характером на отца», смолоду пьянствовали, все трое лечились в психиатрических больницах от «белой горячки». К. тоже «с детства похож на отца характером», «такой же покладистый, слабовольный и вдруг упрямый», похож и внешне широким, веселым, добродушным лицом. К. родился от первой беременности. Мать, в то время крестьянка, косила, пахала беременная. Родила в срок, «на печке», роды нормальные, легкие. До года вскармливала грудью, был «спокойный ребенок», в конце первого года ходил. После года стал говорить отдельные слова, с 2 лет «бойко говорил фразами». Отца и матери весь день не было дома, подолгу сидел один, «играл деревяшками», любил слушать сказки бабушки, «бегал на коньках». С 3 лет ходил в детский сад, удивил там воспитательницу хорошей памятью, запомнив сразу «всех вождей». Перенес в детстве в легкой форме воспаление легких и корь. В 7 лет пошел в школу. Учился неохотно, но в те дни, когда мать заставляла делать уроки, приносил хорошие отметки. Учительница жаловалась, что «болтает на уроках», стреляет в школе из рогатки. Часто обманывал мать. Так, в 9 лет 2 недели прогуливал школу (нашли с приятелем двух щенков, гуляли с ними), дома же рассказывал матери, «что было в школе». В 12 лет мать догнала его, курящего, «уронил» тут же папиросу. Хотя папироса дымилась у ног, клялся, что папироса не его. В то же время был очень трудолюбив: ухаживал заботливо за коровой, мыл полы. Больше тянулся к «работе руками». В 10 лет сам с удовольствием сшил себе сапоги. Всегда «нравилось что-нибудь мастерить». Ловил птиц, делал для них клетки. Иногда «трудно, увалень, раскачивался на новое дело, но, раскачавшись, работал споро». С детства «смекалистый в хозяйстве», любит животных, особенно собак, кошек, голубей, просился ребенком стеречь лошадей. С 4 лет рос без отца. Помнит, как отец ушел из дому и в тот же день вернулся за галстуком и валенками. В 6 лет переехал с матерью из деревни в Москву, к деду. С малых лет, несмотря на шалости, вранье, был добрый, душевный, покладистый, безотказный. Хлеб от школьного «дарового» обеда прятал и приносил матери. Был всегда «слабохарактерный», слабовольный, доверчивый и в то же время очень упрямый. Легко раздражался и быстро успокаивался. Однако при всем добродушии, «осадок» от большой обиды держался долго. Так, до сих пор обижен на отца за то, что бросил мать с четырьмя детьми и не помогал. 2 года назад встретил отца, «говорить было не о чем, выпили на мои деньги и разошлись». В 12 лет (уже во время войны) отрезал хлеба от буханки деда с бабушкой. Дед рассердился: «Мы сами недоедаем». Обидевшись на себя и деда, несколько дней не приходил домой, спал где-то в сарае. Однако через несколько месяцев после этого украл у бабушки деньги, купил голубя и спрятал в ванной. Всегда совестливый, скромный, немного стеснительный, не прочь был безобидно похвастать (например, хвастал во дворе ребятам, что зарабатывает, хотя еще не работал тогда). В то же время стеснялся, когда мать хвалила его при ком-нибудь, просил: «Хватит обо мне!» С детства любит угодить человеку, «уважить». Становилось «хорошо на душе» от бескорыстной помощи кому-нибудь. В тяжелые военные и послевоенные дни отдавал полураздетым ребятам во дворе свою одежду (пиджак, рубашку). В школе учился средне, от чтения книг, уроков в школе удовольствия не получал. Окончил 7 классов. Мать просила поступить в техникум, поступил в техникум цветных металлов, но на втором курсе (17 лет) «связался с девчонками» (легко вступал в половые связи, половое чувство довольно сильное), понадобились деньги, без сожаления ушел из техникума на завод и работает слесарем (6—й разряд). Работал охотно, «артельно», с шутками, без работы скучал. Склонен был еще до алкоголизма к грубоватой шутке. Как-то заводской приятель «при ребятах» посмеялся над ним: «У него дома конь есть». «А у тебя кобыла!» — засмеялся К. И с тех пор при всяком удобном случае старался дать этому приятелю, например, пуговицу, со смехом и словами: «На, снеси своей кобыле». В еде разборчив не был, ел, что дадут. В трудную минуту решителен, смел. Чаще весел и доволен собой.
В 19 лет, приглашенный приятелями, стал ходить с ними пить водку раза два в месяц («с получки и аванса»); до этого алкоголя почти не пробовал. Уже в первые выпивки «очень понравилось быть пьяным», «забалделым»; пил сразу 300— 500,0 водки, обнаружил, что пьянеет труднее других («выпили одинаково, все валяются, а я хожу ровно»). Голова наутро никогда не болела. Когда через несколько месяцев такой жизни провожали его на военную службу, захотел напиться, чтоб не видеть, как мать и тетка плачут, провожая его. Выпил литр водки, но «не помогло: на ногах держался крепко и все понимал». На военной службе выпить удавалось редко, но случаем всегда пользовался, «скучал» по водке, по «забалде-нию». Отслужив в армии 3 года, приехал домой (23 года) и стал по вечерам «с ребятами» часто (3—4 раза в неделю) выпивать. За вечер мог выпить до 1,5 л водки, никогда до болезни не рвало (даже впоследствии в больнице не могли подобрать ему рвотную дозу апоморфина). Через 1,5 года после армии (24 года) — первые похмельные абстинентные симптомы: стал плохо спать, просыпаться от кошмаров, утром дрожали руки, вставал с пугливостью, все это смягчалось кружкой пива, которую бегал пить рано утром в палатку по задворкам, «кого-то почему-то боясь». Через час-два после опохмеления снова начинало «сосать» и «все мысли были о том, где бы достать». В 1960 г. (31 год, 7-й год болезни) уже не мог «поправиться» пивом, а только стаканом водки. В это время у него как-то единственный раз до сих пор была рвота. Рвало «зеленью» через сутки после того, как выпил 2 л водки и «еще пива». Примерно через 3 года после армии (26 лет, 2-й год болезни) заметил, что не способен остановиться после стакана водки, возникала сильная тяга к «спиртному», «терял себя» и напивался. Тогда же стал пить и суррогаты (денатурат, политуру) и заметил, что «начисто» забывает некоторые истории, которые приключались с ним, когда был пьян, хотя другие «истории», случившиеся позже в тот же пьяный вечер, нередко помнил. Пьянствовал тогда уже почти каждый день, через год появились запои до недели. После запоя в течение 1—2 дней «выхаживался», на спиртное смотреть не мог. Потом снова «начинало сосать». В то время, как-то бессонной ночью через день после запоя, появились перед глазами «мухи», стал отмахиваться от них, встал с постели, «увидел» в окно на снегу «штук 500 или 700 серых кроликов», разбудил мать ловить кроликов, вышли вместе на улицу, там кроликов не оказалось. Утром ясно понимал, что «все это казалось от водки», больше такого не повторялось. С этого времени, со слов близких больного, заметно изменилась картина опьянения: «делался в пьяном виде разъяренным и придирчивым» (до этого пьяным был добродушный и веселый). С появлением запоев стал прогуливать работу, стеснялся идти на работу после прогула, увольнялся, сменил много работ. В 24 года женился, прожили с женой 8 лет, «ругаясь за водку», и она развелась с ним. В 1964—1965 гг. (14—15-й годы болезни) стал продавать и закладывать вещи, чтоб достать денег на водку (пропил чашки, шторы, пропил мешок картошки, который старая мать привезла из деревни от сестры), стал от двух стаканов водки «сильно пьянеть» и «валиться в снег или в канаву», «часто при этом обольется весь» (слова матери). 4 года назад, наконец, согласился твердо пойти с матерью к врачу. Был направлен в психиатрическую больницу № 13, где лечился антабусом, апоморфином; через день после выписки из больницы снова пьянствовал. Временами неохотно лечился амбулаторно антабусом, искал «причины» лишний раз не принять лекарство, поговаривал, что «всякое лекарство одно лечит, другое травит». Заботой о своем здоровье раньше, однако, не отличался. Упорным внушением в гипнотическом сне не удалось выработать даже тошнотную реакцию на вкус и запах алкоголя (96° спирта). Через 2—3 месяца лечения отказывался принимать лекарство, уверял, что теперь он уже сможет пить, «как все», «понемногу» (а то «все ребята смеются над ним», он выйти к ним во двор не может), и запивал. Мать больного считает, что за время болезни он изменился характером (в трезвом виде) только в том, что стал гораздо раздражительнее, «чаще психует», гораздо больше врет, чем до болезни. В остальном прежний: «такой же веселый, простой, добрый, любит уважить» и пр.
В кабинете врача добродушен, однако легко раздражается на старую мать (уставшую от его пьянства), когда она попрекает его водкой: при враче называет ее «бестолочью» и т. п. В разговоре о выпивке оживляется, блестят глаза, глотает слюну. То покладист, то детски упрям по одному поводу. Алкоголиком себя не считает. Никак не может согласиться с тем, что ему нельзя пить совсем. Не знает, почему начал пьянствовать; возможно, потому, что «некуда было себя деть после работы». Газет почти не читает, событиями в мире интересуется мало (впрочем, так было и до болезни). Достаточно хорошо объясняет переносный смысл пословиц. Немного хвастает. Бесхитростно обманывает, что принял вчера лекарство, хотя наверно знает, что рядом сидящая мать тут же «выдаст» его.
Память довольно хорошая; жалуется, что в последние годы стала хуже.
Атлетически-диспластического телосложения. Знаков органического поражения мозга неврологически не обнаружено. Соматически — без патологии. Налицо, однако, дизрафические знаки (акромегалоидные черты, асимметричный череп). Год назад больной в очередной раз отказался принимать лекарство, опасаясь за «половую функцию». К тому времени удалось установить с ним добрые отношения, и до сих пор он раз в месяц приходит с матерью в диспансер «доложить», что «не пьет ни капли» и не собирается больше проверять, сможет ли пить, «как все». После разговора «о жизни вообще» уходит, видимо, довольный. Однако, когда дома гости пьют водку, мрачнеет, раздражается, жалуется: «Вам хорошо, выпили». Уходит из дому, чтоб не «сорваться». Читает «от нечего делать» книги «про шпионов», не помнит названий этих книг, ходит с семилетним племянником в кино и на выставки. Недавно «врезал» брату за то, что тот дал попробовать этому мальчику водки*.
6.6. О «ПРОСТОДУШНОМ АЛКОГОЛИКЕ» (1983)34)
Основоположником клинико-типологического подхода, т. е. подхода с учетом личностных свойств, к больным алкоголизмом в целях дифференцированной терапии, видимо, следует считать С.А. Суханова (1909). Такой подход интенсивно развивается у нас в последние годы (Павлов И.С, 1974; Иванец, Игонин, 1976; Небаракова, 1976; Новиков, 1976).
«Простодушный» вариант личности больных хроническим алкоголизмом (Бурно М., 1968, 1973)**, возникающий на соответствующей преморбидной личностной непсихопатической почве, встречается в клинической практике довольно часто. За последние 15 лет он был отмечен у 1315 из 2016 больных алкоголизмом, которых мне пришлось лечить или только консультировать в России (почти у 65%).
* Еще через 2 года трезвой жизни (1975) К. заболел сирингомиелией. (Прим. 2006г.) ** См. работы 6.1, 6.3, 6.5. |
Ранее преморбидный душевный склад этих больных я обозначал как «слабовольная примитивная личность» или «простодушная примитивная (духовно-ограниченная) личность». В процессе пьянства они превращались в «простодушных примитивных (духовно-ограниченных) алкоголиков». Однако в последние годы пришлось наблюдать немало пациентов подобного душевного склада, к которым не подходило определение «примитивный». Поэтому правильнее будет ограничиться для обозначения этой группы термином «простодушный» («простодушная личность», «простодушный вариант личности больных алкоголизмом», «простодушный алкоголик»). Под примитивностью (духовной ограниченностью) обычно понимается неспособность получать истинное удовольствие от серьезных духовных занятий — произведений искусства, литературы, театра, фильмов, живописи и музыки при достаточных способностях, позволяющих получить образование и адаптироваться в жизни. Таким людям
нередко присущи практическая смекалка, способность умело и точно производить ручную работу. Очень часто у них можно наблюдать артистичность в работе (о таких говорят «золотые руки»), а это уже никак не вяжется с понятием «примитивность». Это скорее преимущественно практически-техническая (не столько с анализом, сколько со смекалкой) личностная направленность.
Указанная особенность в данном личностном варианте тесно связана с «простодушием», и оно есть ведущее здесь. В простодушии вообще обычно присутствует смекалистость, но не аналитичность. Простодушие включает в себя доверчивость, но не следует его понимать как безграничную наивность, влекущую к постоянной обманутости. Это скорее бесхитростность, проникнутая нередко нравственным благородством, доверчивость, происходящая от доброжелательного отношения к людям, соединенные с практической сметкой в житейских делах, иногда с некоторым добрым лукавством. Детская наивность и «растяпство» гораздо больше характерны для неустойчивой ювенильной натуры, нежели для простодушной. В то же время простодушному человеку (во всяком случае при данном личностном варианте) свойственны слабоволие, внушаемость и в то же время упрямство, грубоватая раздражительность с легкой отходчивостью, флегматическое добросердечие, покладистость, скромность, легкая застенчивость, известная «широта натуры», безотказность, душевность, сказывающаяся и в отношении к животным, немногословность, иногда угрюмость, которую можно принять за замкнутость. Ранимость, «переживатель-ность» этих натур проявляется, например, в том, что им легче уволиться, чем прийти на работу после запоя. Они совестливы и жалостливы. Шофер Л., 34 лет, не был виноват в том, что под его машину (не смертельно) попала старушка, но, глубоко расстроившись по этому поводу, из шоферов ушел. Другой мой пациент М., 39 лет, тоже шофер, не в силах был задавить собаку и въехал в кювет.
Пациенты эти нередко богатырского сложения, которое можно назвать атлетоидно-диспластическим с «медвежьим» оттенком, и в этой, несколько даже «обвисшей», могуче-мягкой, ленивой мускулистости также светится добродушие. Отличаясь смелостью, благородством в опасности, они весьма обидчивы. Обидевшись, надолго способны пригорюниться, но не мстительны.
Несколько особенностей этих людей, весьма способствующих их алкоголизации. Во-первых, это отсутствие интересов к духовным занятиям. Когда такой человек, например, намастерил дома больше чем надо, полок, шкафчиков и т. п., ему буквально некуда деть себя после работы, он скучает в бездействии, засыпая с книгой, газетой или даже в кино. Он уходит из дома, садится с приятелями во дворе играть в домино или в карты, и тут довольно легко склонить его к выпивке. Во-вторых, испытав однажды успокаивающее действие спиртного, он втихомолку, обидчивый, с большой охотой прибегает к этому успокоителю в минуты служебных и семейных неприятностей или когда просто от скуки киснет и кручинится. В-третьих, отличаясь, как правило, от рождения высокой, «богатырской», толерантностью к спиртному и одновременно неприязнью к слабым винам, раздражающим его, такого рода человек тянется к злоупотреблению крепкими напитками, к алкогольному наркозу ради «одурения», основательно пропитывая себя спиртным.
Хронический алкоголизм формируется на данной почве обычно быстро — за 1/~3 года пьянства. Через несколько лет болезни (2—5) возникают истинные запои. Однако выраженных алкогольных изменений личности долгое время (нередко до появления признаков деградации) не отмечается — в силу преморбидной душевной несложности, грубоватости, отсутствия тонких характерологических структур, выразительно разрушающихся под ливнем алкогольной интоксикации (как, например, в ювенильных случаях). Тип изменения личности и деградации обычно укладывается в рамки «апатического» (Портнов, Пятницкая, 1971), «алкогольной деградации с аспонтанностью» (Иванец, Игонин, 1976) или «деградации личности по алкогольному типу» (Стрельчук, 1973).
Настоящий личностный вариант предстает отчетливей в сравнении с другими, также нередко впадающими в хронический алкоголизм. Синтонная (сангвиническая) личность отличается от простодушной личности живой общительностью, уютностью, тягой к ярким чувственным удовольствиям от земных благ и в то же время практичностью, выразительной хитроватостью (ноздревской, фальстафовской или кола-брюньоновской). Тут нет доверчивого простодушия Иванушки-дурачка. Отмечается склонность к эндогенным колебаниям настроения и часто пикническое телосложение. Астеническая личность выказывает прежде всего тот явственный комплекс собственной неполноценности, выражающийся суетливостью, тревожной мнительностью, капризно-раздражительной ранимостью, нерешительностью и застенчивостью, который легко отличить от простоватой скромности-застенчивости простодушного. Эпитимнаяличность отличается от простодушного прежде всего прямолинейностью мышления, соответственной склонностью к сверхценным образованиям и напряженно-инертным дисфо-рическим аффектом. Простодушную личность с ее инертно-
стью бывает трудно раскачать до гнева, но и возможный здесь сокрушающий гнев все же не проникнут дисфорично-стью, это не въедливо-садистические или крошащие все вокруг эпитимные (эпилептоидные) молнии, а раздражение, напоминающее освежающе-размашистый гром в природе. От ювенильной простодушная личность отличается отсутствием достаточно тонкой и красочной ювенильно-художественной живости, мечтательности с лирической печалью о несбывшихся надеждах. Приведем краткие клинико-характерологи-ческие описания.
Больной К., 45 лет, инженер-строитель. В беседе угрюм, немногословен, его называют «молчуном». Просто, скромно, с внутренней добротой рассказывает о том, как хорошо на душе, когда там, где была земля, «не без твоего участия» возник туннель. Любит работать по пояс в воде и чтобы еще сверху капало. С простоватой виноватостью соглашается, что разные они с женой люди, хотя и родной она ему человек. Она все тащит его на художественные выставки, требует, чтобы читал романы, повести, о которых все говорят, а ему хочется жить проще — полежать после работы, покопаться в машине, в приемнике. Тем не менее приспосабливается как может: например, с наивным лукавством идет с женой на выставку или в отдел тканей, «когда от жены что-то нужно». Не любит рассказывать о себе, говорит с задушевной протяжностью, басом, как в бочку, в то же время несколько застенчив. Раним, чувствителен и жалостлив при всей угрюмости. Художественного читает мало, любит несколько грустно-смешных рассказов ОТенри. Запьянствовал 2 года назад с подругой-учетчицей, для которой он «бог» (она восхищается им, не упрекает в отсутствии интересов к выставкам и журналам). Последние месяцы пил запоями («по-черному») с выраженным тремором и тягостными самообвинениями в абстинентном похмелье. Оживляется, веселеет, краснеет в разговоре о подробностях выпивки.
Больной Р., 40 лет, капитан-директор рыболовецкого судна. За алкогольными ужимками и жаргоном отчетливо видятся инертная «медвежья» неуклюжесть, чистосердечная размашистость, бесхитростность с лукавством, доверчивость, покладистость, слабохарактерность (выпить, погулять, случайные связи и т. д.). Полагает, что медленно раскачивается, но уж, раскачавшись, расшумится, «хотя за сорок лет мухи не тронул». Чувствителен, раздражителен по обстоятельствам, но отходчив, не жесток, не мстителен, с внутренним благородством, готов «до самого конца» прощать обиды («по рукам — и все»). Пьянствовать стал с высокой врожденной толерантностью
(0,8—1 л водки), «чтоб хорошо с ребятами посидеть, расслабиться» после нескольких месяцев тяжелой работы в море. Тяжелые истинные запои. Сделался агрессивным в состоянии опьянения. Никого не винит в своем пьянстве, кроме себя, грустно соглашается, что болен, однако с грубоватым добродушием поправляет, что «не пьянствовал, а просто выпивал больше, чем положено». Неискренности, дисфорического опенка не обнаруживается. Заметно волнуется по поводу решения о дальнейшей своей жизни: «Может быть, до сорока лет плавал, на берегу пил-гулял, а теперь все, по-семейному жить буду?..»
Человек «простодушного» душевного склада не психопат. Однако в современной систематике психопатий находим психопатическую личность, представляющую собой болезненный гротеск «простодушного». Это бестормозный вариант органической психопатии Сухаревой (1959), кстати сказать, также весьма предрасположенный к алкоголизму. Общими являются здесь и диспластические (дизрафические) моменты в виде ак-ромегалоидности, неуклюжести, асимметричного черепа, неравномерности рефлексов, скудной мимики и т. п. Все это, как известно, обычно встречается и у заболевших сирингомиелией.
Таким образом, и тут (как и в случаях эпитим-эпилептоид, шизотим-шизоид, синтонный-циклоид и т. д.) соблюдается традиционное созвучие данного «простодушного» личностного склада с соответствующим ему в патологии психопатическим вариантом. Однако это не значит, что настоящий преморбид-но здоровый душевный склад должно обозначить соответствующим «психопатически-ослабленным» термином. Психологичность наименования «простодушный» лишь кажущаяся. Как и термин «синтонный» (сангвинический), оно отражает норму, хотя и получено не экспериментально-психологически, а в процессе клинического исследования.
Отмечал уже, что главное в лечении «простодушных» алкоголиков — это, по возможности, занять их на досуге делами, пытаться будить спящие интересы (Бурно М., 1973; см. работу 6.5). Однако трудно требовать от такого человека, чтобы он интересовался тем, что ему чуждо. Это обычная ошибка близких больного. Например, его тянут в музей Чюрлениса, но он упирается, предпочитает покурить у входа в ожидании близких и нередко при этом опасно (в смысле возможного срыва) напряжен ощущением того, что находится не в своей тарелке. Дела, обычно могущие стать интересными этим натурам, — спорт, выпиливание, выжигание, фотография, всяческое техническое творчество, строительство дачи и т. п. Сложилось у меня отчетливое впечатление о внутренней, часто неосознанной тяге этих пациентов к живой природе со способностью успокаиваться в общении с растениями, животными. Многие из них говорят о том, что знают чутьем, где искать грибы, ягоды, и не могут это объяснить. Так, один мой пациент К., 40 лет, слесарь, приезжает в как будто бы бедный грибами лес, спит в ватнике на поляне среди природы и затем идет вслед за «пустыми» грибниками, наполняя свои корзины боровиками и подосиновиками.
Структура гипноза здесь почти во всех случаях — «стертый» сомнамбулизм, сказывающийся в отрешенности от окружающего с застывшим взором, эмоциональным параличом ничем не пробиваемого спокойствия, в невозможности внушить положительные и отрицательные галлюцинации, постгипнотическую амнезию, в невозможности суживаться сознанием до дезориентировки при снохождении, двигательной подчиняемое™ своему врачу. Таким образом, оживляющаяся при гипнотизации индивидуальная душевная защита выказывает неспособность ювенильно вытеснять неугодное (например, то, что нельзя нисколько выпить спиртного). И срывы случаются здесь не потому, что больной «забывает» или «вытесняет», что нельзя выпить, а от досадности своего положения «белой вороны» в обстановке застолья. Так, один мой пациент (С., 43 лет, слесарь) усадил приехавших родственников пить-гулять в кухне, сам же, скрепя сердце, смотрел в комнате телевизор. Но когда гости запели, сделалось «совсем тошно», не выдержал и «вмазал» с ними. Здесь нет ювениль-но-виртуозной способности вытеснять из сознания неугодное, но есть «отчаянно-размашистая» чувствительность, и следует пытаться терпеливо развивать трезвые интересы и радости пациента, дабы менее ущемленным, несчастным чувствовал себя вблизи застолья.
Считаю возможным говорить здесь с уверенностью об эффективности лечения лишь тех 27 больных, которых сам непосредственно лечил и лечу уже более 5 лет. Мне удалось войти с ними в достаточно глубокий психотерапевтический контакт, в силу которого больной, сорвавшись, доверительно стремится к врачу. Этой доверительностью проникнуты индивидуальные беседы, сеансы групповой психотерапии в бодрствующем состоянии, коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия (по Рожнову), занятия в антиалкогольном клубе, лечение тетурамом по временам и т. д. В среднем трезвой трудоспособной жизни на каждого из этих моих пациентов приходится 11—111/2 мес. в году.
6.7. Алкоголизм у психопатов (лекция) (1975)19)
Основа всякого добротного лечебного вмешательства в больного алкоголизмом есть клиническое психотерапевтическое воздействие, т. е. отправляющееся от подробностей клинической картины и прежде всего от особенностей личности больного. О том, что личность алкоголика есть узловой вопрос всей алкогольной проблемы, видимо, впервые с отчетливостью сказал русский психиатр СЛ. Суханов*. В 1909 г. он предлагал классифицировать больных алкоголизмом не по тяжести заболевания (есть запои или их нет), а «обращая главное внимание на патологическую психологию индивидуального алкоголизма», так как именно это прежде всего обусловливает тяжесть течения болезни, именно это «может дать более рациональные основания для терапии алкоголизма вообще и для его психотерапии в частности» (Суханов, 1909, с. 221). Уже тогда Суханов кратко клинически изобразил четыре своих типа больных алкоголизмом — с психастенической, истерической, резонирующей и эпилептической «нервно-психической организацией». Суханов по существу отметил особенности развития, клиники и лечения алкоголизма у различных психопатов («патологических характеров», как говорили раньше). Несомненно, однако, что гораздо больше среди алкоголиков людей без психопатического преморбида, но и тут психопатологическая картина, а значит и психотерапия, определяются личностью. Суханов (1909) сказал, что «каждому патологическому характеру соответствует свой нормальный характер». Проблема «психопатии и алкоголизм» в связи со всем этим важна для нас не только тем, что прямо связана с лечебной помощью психопату-алкоголику и предупреждением алкоголизма у психопатов, но и тем, что врачу понятнее становятся личностные особенности алкоголиков с нормальным, непсихопатическим преморбидом.
Однако, прежде чем вплотную подойти к психопатам-алкоголикам, следует по возможности разобраться в весьма запутанной в настоящее время проблеме психопатий.
* Сергей Алексеевич Суханов (1867—1915). |
Не удивительно, что в учении о психопатиях более всего сделано в мире теми двумя психиатрическими школами, где истинный клиницизм, совершенствуя себя, смог с ювелирно-научной тонкостью проникнуть в сложности больной личности. Это немецкая классическая психиатрия и психиатрия отечественная. В этом смысле A.B. Снежневский (1970, с. 163) заметил, что если США по праву называют второй родиной психоанализа, то наша страна «с полным основанием может считаться второй родиной традиционной клинической психиатрии». Если же попытаться высветить крупнейшие психиатрические фигуры, которым прежде всего обязано своим настоящим состоянием учение о психопатиях, то это, несомненно, Курт Шнейдер (Kurt Schneider, 1887— 1967)*, опубликовавший первое издание «Психопатических личностей» в 1923 г., и Петр Борисович Ганнушкин (1875— 1933), успевший перед смертью подписать в свет «Клинику психопатий» (1933). Книга Ганнушкина написана в иной, истинно клинической, манере, нежели книга Шнейдера: с истинно русской глубинно-психологической самобытностью, какой отмечены разве только художественные работы Л. Толстого и А. Чехова. Светящееся в каждой странице Ганнушкина сдержанное неравнодушие к больному усиливает точность научной мысли до впечатления «высшей психиатрической математики». Не хочу утверждать, что книга Ганнушкина выше книги Шнейдера, в которой психопатические типы символически-силуэтнее, феноменологически-отвлеченнее, проникнуты красивой энергичной строгостью. Шнейдер классичен по-своему, и одна классическая книга не может быть лучше другой. Однако весьма жаль, что зарубежные психиатры, психотерапевты, не знающие по-русски, не могут читать нестареющую, не переведенную пока книгу Ганнушкина всю свою врачебную жизнь, как делаем это мы.
В психиатрии английского и французского языка, особенно в психоаналитических работах, о психопатиях в большинстве случаев или не говорят вовсе, включая этих больных в море психоаналитического «невроза», или считают психопатами лишь пограничных субъектов с асоциально-агрессивным поведением.
* В пятом издании «Учебника психиатрии» (1896 г.) Э. Крепелина (1856—1926) уже есть глава «Психопатические состояния (дегенеративные помешательства)», и психопаты здесь уже делятся на группы. Кре-пелин отправляется в своих представлениях о психопатах от морелев-ского учения о вырождающихся (дегенератах). ** Первое издание книги Э. Кречмера (1888—1964). «Строение тела и характер» вышло в 1921 г. *** См. Wer ist Wer? Band 1. Herausgegeben von Walter Habel. Arani Verlag— Gmb H., Berlin, 1967, s. 1765; Wer ist Wer? Berlin, 1970, s. 1516. |
Книга Курта Шнейдера и книга П.Б. Ганнушкина есть, по существу, две различные, подробно разработанные клинические концепции психопатий с мастерским описанием психопатических типов. Курт Шнейдер (1940, 1955) опирается на предшествующие ему глубокие немецкие исследования о психопатиях, прежде всего Эмиля Крепелина (Emil Kraepelin) (1923)** и Эрнста Кречмера (Ernst Kretschmer) (1930)***, во многом, однако, не соглашаясь с этими авторами. Так, Шнейдер (1955) справедливо не соглашается с Крепели-ном и Кречмером в том, что психопатии есть «предрасположения», «переходы» («постепенные развития») к психозам, по
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 36 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |