Именем Российской Федерации 4 страница

Рассматривая вопрос о возможности развития перитонита из-за неполного удаления кишечного содержимого, излившегося в полость брюшины через рану в стенке сигмовидной кишки 09 января 2007 года, эксперты констатируют, наличие ряда обстоятельств, совокупность которых позволяет характеризовать эту версию, как мало вероятную.

Такая оценка вероятности основана на том, что экссудат, присутствующий в полости брюшины, обладает бактерицидным действием. Данное обстоятельство предполагает возможность развития воспаления только при условии поступления в полость брюшины либо достаточно большого числа микробных тел, либо при бы­стром размножении небольшого количества микроорганизмов в условиях несоот­ветствия их вирулентности (т.е. болезнетворности) защитным возможностям орга­низма. Незначительный размер раны на стенке сигмовидной кишки (порядка 2-3 мм в диаметре) и малый интервал времени между причинением ранения и наложением на рану хирургического шва (не более 1 часа) в условиях неподвижности больного, находящегося под наркозом, не соответствуют условиям заведомо значительного обсеменения брюшины кишечной микрофлорой. Обычные же для кишечной флоры микроорганизмы, обнаруживавшиеся в полости брюшины, не предполагают возможности доказывания тезиса о несоответствии защитных возможностей организма ФИО11 болезнетворности собственных кишечных микроорганизмов, вызвавших у него перитонит, при отсутствии каких-либо сведений, которые бы по­зволяли сделать вывод о существенном угнетении у него иммунитета на 16 января 2007 года. Высокая устойчивость кишечной микрофлоры ФИО11 к антибиоти­кам не свидетельствует о повышенной вирулентности этих микроорганизмов. Это обстоятельство указывает лишь на низкую эффективность данных медицинских препаратов в случае их применения для подавления роста данных микроорганиз­мов.

Вместе с тем, эксперты комиссии обращают внимание на то, что высокая ус­тойчивость представителей микрофлоры кишечника к ряду антибиотиков косвенно свидетельствует в пользу наличия у ФИО11, до поступления на ста­ционарное лечение по поводу перелома левой вертлужной впадины, нарушения со­става обычной микрофлоры кишечника. Нарушение же состава микрофлоры ки­шечника проявляется неустойчивостью стула, т.е. чередованием запоров и послаб­лений. Наличие таких признаков усматривается из записей в представленных ме­дицинских документах. В таком случае, послабление стула 07 января 2007 года у ФИО11 и могло быть вызвано этой причиной.

Рассматривая вопрос об источнике кишечной микрофлоры в полости брю­шины ФИО11 в период с 10 по 14 января 2007 года, эксперты обра­щают внимание на то, что при проведении операции 16 января 2007 года отмечено расшире­ние и отечность петель, как ободочной, так и тонкой кишки. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что, болезненный процесс поразил разные отделы кишечника ФИО11 в сходной мере, в отличие от той патологии, которая имела место 09 января 2007 года и характеризовался выраженными изменениями только толстого кишечника. Отечность же стенок и расширение просвета кишечника является закономерным проявлением перитонита.

Отсутствие на 16 января 2007 года признаков сохранения и развития формировавшего­ся к вечеру 09 января 2007 года пареза толстого кишечника при соответствии изменений в по­лости брюшины явлениям перитонита позволяет исключить попадание кишечной микрофлоры через анатомически сохраненную стенку кишки в период с 10 по 16 января 2007 года.

В таком случае, источником поступления кишечной микрофлоры в полость брюшины следует считать рану стенки сигмовидной кишки.

В пользу сформулированного суждения свидетельствует несколько фактов.

Во-первых, из текста протокольной части заключения судебно-медицинского эксперта следует, что при исследовании состоятельности шва на стенке сигмовид­ной кишки им проводилась проверка на предмет выделения из него жидкости («шов не подтекает»), что не исключает негерметичности шва стенки кишки в от­ношении кишечных газов.

Во-вторых, в протоколе операции лапаротомии, которая проводилась в ночь с 09 на 10 января 2007 года, хирург не указал количества наложенных швов (рядов швов). В тексте же протокольной части судебно-медицинского заключения экспертом указа­но, что рана на стенке кишки была «ушита отдельным узловым швом», но не не­сколькими швами (рядами швов). Одиночный же узловой шов не обеспечивает надежной герметизации в отношении кишечных газов.

В-третьих, из текста протокола операции от 16 января 2007 года следует, что отложе­ния фибрина наблюдались в области некроза апоневроза в месте наложения хирур­гических швов, а «в рану предлежат большой сальник, петля тонкой и сигмовидной кишок». Следовательно, наиболее выраженные воспалительные явления наблюда­лись в непосредственной близости от шва стенки сигмовидной кишки.

В-четвертых, из текста дневников в Медицинской карте № сле­дует, что на протяжении всего периода наблюдения с 09 января 2007 года у ФИО11 наблюдалось вздутие кишечника газами. Вздутие закономерно приводит к на­тяжению ткани в месте наложения шва и созданию условий для проникновения га­зов в полость брюшины при не полной его герметичности.

В-пятых, как следует из записей в Медицинской карте, выпот из полости брюшины ФИО11 всегда, вплоть до удаления дренажей 24 января 2007 года, характеризовался как «серозный». Отсутствие в выпоте признаков гной­ного воспаления при наличии в нем микробной флоры может объясняться только чувствительностью микроорганизмов к применявшимся антибиотикам, но не их особенностями. Последнее утверждение основано на том, что хотя для перитонита, вызываемого энтерококком, как представителем стрептококков, и характерен скуд­ный серозный выпот, высеянный из полости брюшины ФИО11 энте­рококк оказался чувствителен к применявшемуся антибиотику. Следовательно, в условиях разового обсеменения брюшины этим микроорганизмом закономерным было уменьшение количества микробных тел, которые выводились из организма с выпотом, при отсутствии их роста под влиянием антибиотика. Следовательно, с 16 января 2007 года явления перитонита у ФИО11 должны были стихать, однако фактически они нарастали. Последнее обстоятельство позволяет констатировать, что после 16 января 2007 года источник кишечной микрофлоры в полости брюшины сохранялся.

Вместе с тем, эксперты признают, что приведенные суждения верны лишь при условии, что перитонит, развившийся к 16 января 2007 года и сохранявшийся вплоть до 24 января 2007 года, возник и поддерживался из одного источника поступления микрофлоры кишечника в полость брюшины. В противном случае, т.е. при условии смены источников микроорганизмов, причиной перитонита, который сформировался к 16 января 2007 года, следует считать обсеменение брюшины кишечной микрофлорой через рану в стенке сигмовидной кишки; поддержание воспаления в период с 16 по 24 января 2007 года связывать с накоплением в полости брюшины большого количества микробных в период с 10 до 16 января 2007 года при отсутствии возможности для оттока экссудата и применении антибиотиков, активность которых в отношении энтерококка либо отсутствовала, либо не подтверждена. Сохранение перитонита после 24 января 2007 года может объясняться изменениями в кишечной стенке, как следствие самого перитонита, что сделало возможным проникновение через нее микроорганизмов из полости кишечника. Последнее утверждение основано не только на том, что при проведении судебно-медицинского исследования на брюшине обнаруживались кровоиз­лияния, но и фактом изменения характера выпота. В начале воспаления вплоть до 24 января 2007 года выпот описывался как серозный, а при секционном исследовании был ус­ловлен гнойный его характер. Изменение характера выпота указывает на измене­ние состава микрофлоры в полости брюшины, т.е. о появлении на позднем этапе нового источника микрофлоры.

Длительное течение воспаления в полости брюшины ФИО11 закономерно приводило к нарастанию нарушений работы органов и тканей, что постепенно ухудшало прогноз в отношении жизни больного.

Одним из закономерных следствий перитонита является влияние обусловленных процессов на работу сердца.

Первые признаки изменения в состоянии сердечной мышцы ФИО11 были выявлены при ЭКГ исследовании 18 января 2007 года и проявились нарушением процессов реполяризации миокарда в передней стенке левого желудочка. В последующем, с 25 января 2007 года, в переднее - боковой стенке левого желудочка фиксировались признаки ишемии (т.е. недостаточности обеспечения кислородом) сердечной мышцы.

Тогда же, т.е. 25 января 2007 года, имело место кратковременное нарушение работы сердца, выразившееся в резком (до 260 ударов в минуту) ускорении темпа сердечных сокращений с последующей его остановкой. Относительно причин нарушения работы сердца собранные материалы содержат противоречивые сведения.

Так, из записей в Медицинской карте № следует, что внезапные изменения в соматическом статусе начались с одышки в 05:10 час. 25 января 2007 года. Нарушения же в работе сердца появились позднее. После восстановления сердечной деятельности больному в капельнице стал вводиться атропин.

В соответствии же с показаниями начальника отделения анестезиологии и реанимации в связи со снижением артериального давления 24 января 2007 года с 120/60 до 80/40 мм рт.ст. ФИО11 вводился адреналин в капельнице. На фоне проводимого лечения в 05:30 час. 25 января 2007 года возникло нарушение сердечного ритма с трепетани­ем предсердий частотой 260 в минуту. Об одышке, которая предшествовала нарушению сердечного ритма, в показаниях не упоминается.

Карты интенсивной терапии, которые заполнялись после 23 января 2007 года, в распоряжение экспертной комиссии не представлены. В то же время, из Карты реанима­ции следует, что ее ведение началось в 05 часов 25 января 2007 года, т.е. за 10 минут до того, как возникла одышка.

Поскольку оснований для начала ведения Карты реанимации до 05:10 час. в представленных медицинских документах не усматривается, к содержащимся в Карте сведениям, в части, касающейся времени начала и первых проявлений ухудшения соматического статуса ФИО11 эксперты комиссии относятся критически.

Необходимость критичного отношения к этим сведениям подтверждается в результате сопоставления с ними других медицинских данных, которые имеются в Медицинской карте.

Так, если признать достоверным, что первым проявлением ухудшения состояния ФИО11 в ночь с 24 на 25 января 2007 года была одышка, то, при отсутствии призна­ков иных причин, ее возникновение следует трактовать, как проявление отека легкого. При отсутствии признаков иных причин отек легких мог быть обусловлен только слабостью левого желудочка сердца. Слабость левого желудочка в первую очередь должна про­являться снижением артериального давления. Однако в Карте реанимации указано, что I снижение артериального давления произошло через 10 минут после возникновения одышки.

При рассмотрении версии событий, изложенных в показаниях начальника отделе­ния анестезиологии и реанимации, эксперты комиссии противоречий между сведений, которые изложены в медицинских документах и материалах дела, не обнаруживают.

Снижение артериального давления 24 января 2007 года после проведения фиброколоноскопии эксперты комиссии связывают с надрывом стенки кишки в месте ушитой раны в процессе раздувании кишки при выполнении исследования. Данное суждение основано на том, что по времени, месту и характеру действий это исследование соответствует условиям, которыми может быть объяснено возникновение кровоизлияния на стенке кишки, опи­санное судебно-медицинским экспертом в протокольной части заключения: «вокруг ра­ны, со стороны серозной и слизистой оболочки на ширину до 2,5-3 см. темно-бордовое кровоизлияние». Ранее при осмотрах кишечника (из показаний хирургов, описывавших рану на стенке сигмовидной кишки 10 января 2007 года, и из протокола операции от 16 янва­ря 2007 года) кровоизлияние в этом месте не наблюдалось. Суждения о причинах того, что на месте раны стенки кишки плотный рубец не сформировался в течение 2-х недель, могут быть только предположительные.

Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне введения адреналина не противоречит проявлениям действия этого препарата на сердечную мышцу.

Эксперты комиссии не имеют возможности указать причину, по которой на фоне введения медицинского препарата произошло нарушение ритма работы сердца.

Это могло быть как следствием передозировки, так и результатом совокуп­ного влияния на старчески измененное сердце процессов, вызванных перитонитом, и введением адреналина в терапевтической дозе.

Отек легких и возникновение ишемии миокарда левого желудочка сердца у ФИО11 не противоречат закономерностям возникновения и развития этих патологических процессов, как следствия нарушения сердечного ритма.

Нарушение ритма сердечной деятельности у ФИО11 и последовавшая за ним остановка сердца, которые продолжались приблизительно 20 минут, не обеспечи­вали обычного кровоснабжения головного мозга, что закономерно должно было привести и привело к глубокому нарушению его работы.

Закономерным следствием гипоксии головного мозга является развитие его отека, что у ФИО11 усугублялось процессами, которые были обусловлены про­должавшимся перитонитом.

Клинически проявлявшийся и подтвержденный результатами судебно-медицинского исследования отек головного мозга вызвал смерть ФИО11

Таким образом, смерть ФИО11 наступила от отека мозга, развивше­юся как следствие сочетания его гипоксии и процессов, которые были вызваны перитонитом-воспалением брюшины. В свою очередь гипоксия мозга явилась следствием нару­шения сердечного ритма 25 января 2007 года, а причиной перитонита было повреждение стенки сигмовидной кишки в ходе выполнения оперативного вмешательства - лапароско­пии в ночь с 09 на 10 января 2007 года.

В том случае, если следственным путем будет исключена передозировка адренали­на, как причина нарушения сердечного ритма 25 января 2007 года, причиной смерти ФИО11 следует считать повреждение стенки сигмовидной кишки в ходе вы­полнения оперативного вмешательства - лапароскопии - в ночь с 09 на 10 января 2007 года, вызвавшее воспаление брюшины (перитонит).

В том случае, если причиной нарушения сердечного ритма явилась передозировка адреналина, причиной смерти ФИО11 следует считать сочетание патологи­ческих процессов, вызванных передозировкой этого лекарственного препарата 25 января 2007 года и повреждением стенки сигмовидной кишки в ходе выполнения оперативного вмешательства - лапароскопии - в ночь с 09 на 10 января 2007 года.

Для оценки медицинской помощи с позиции того, как она могла и должна была быть оказана, экспертная комиссия считает необходимым сначала сформулировать ис­пользуемые для этой цели оценочные критерии.

Под «надлежащая» эксперты понимают такую медицинскую помощь, которая:

- соответствует условиям осуществления медицинской деятельности,

- имеет надлежащее основание,

- своевременна,

- технически правильна,

- оказывается полно, как это только возможно.

В соответствии с предметом экспертизы из всего периода оказания медицинской помощи ФИО11 выделены те ее элементы, которые связаны с возникнове­нием и развитием патологических процессов, описанных экспертами ранее.

Как было указано, пусковым моментом ухудшения соматического статуса ФИО11 09 января 2007 года явились болевые ощущения, возникшие у него в месте перелома, что привело к вечеру того же дня к нарушению опорожнения толстого кишечника по типу его пареза.

Экспертная комиссия не видит причин, по которым ФИО11 не были предложены меры для уменьшения болевых ощущений, тем более, что в начале они были локализованы областью перелома.

По критерию своевременности оказывавшуюся в тот отрезок времени медицин­скую помощь нельзя признать «надлежащей».

Однако, несвоевременное применение обезболивающих средств, хотя и привело к возникновению расстройства моторики толстого кишечника к вечеру 09 января 2007 года, прямо не связано с причиной возникновения последующих патологических процессов. Кроме того, расстройство здоровья, обусловленное несвоевременным обезболиванием, не превысила 1 суток, а в соответствии со сложившейся практикой при оценке степени вреда, причинен­ного здоровью, продолжительность расстройства здоровью принято измерять сутками.

Как было ранее сформулировано, причиной возникновения воспаления брюшины явилось попадание в ее полость микроорганизмов из полости сигмовидной кишки через рану в стенке. Рана была причинена при выполнении операции - лапароскопии

Повреждение стенки кишки не является элементом операции лапароскопии, а поэтому такое повреждение следует расценивать, как погрешность в технике выполнения медицинского вмешательства.

Следовательно, по критерию оценки техники манипуляций данное оперативное вмешательство не может быть признано «надлежащим». По мнению экспертов комиссии, техническая погрешность при выполнении лапароскопии в значительной мере была обусловлена анатомической особенностью строения кишечника у ФИО11 (долихосигма) из-за чего в проекции манипулирования ирга оказалась удлиненная сигмовидная кишка, стенка которой, вследствие вздутия полого органа, оказалась прижатой к внутренней поверхности передней брюшной стенки. Следует подчеркнуть, что удлинение сигмовидной кишки (долихосигма) является одним из широко известных вариантов анатомического строения кишечника и возможность та­кой особенности должна учитываться хирургами при проведении вмешательства.

При оценке операции «лапароскопия» с позиции наличия оснований для ее осуществления вечером 09 января 2007 года, экспертная комиссия приходит к выводу, что такие основания отсутствовали.

В обоснование заявленного тезиса эксперты приводят два обстоятельства:

1. При должной внимательности хирург обязан был обратить внимание на описан­ные в Медицинской карте сведения относительно последовательности и особенностей ухудшения параметров соматического статуса пожилого пациента в течение двух предше­ствовавших суток и сделать вывод о возможности развития у него пареза толстого кишечника.

2. Перед принятием решения о проведении операции не были исчерпаны возможности диагностики, которые не связаны с медицинским вмешательством; в частности, не проведено рентгенографическое исследование живота, не проведена оценка лабораторных показателей крови в динамике.

При отсутствии оснований к проведению операции данное медицинской вмешательство по этому критерию не может быть признано «надлежащим» оказанием медицин­ской помощи.

Как известно, лицо, причиняющее вред здоровью при медицинском вмешательстве подлежит уголовному преследованию, когда его действия соответствуют условиям обоснованного риска либо крайней необходимости.

Эксперты комиссии констатируют, что крайняя необходимость выполнения лапароскопии ФИО11 09 января 2007 года отсутствовала.

Не соответствует данное вмешательство и условиям обоснованного риска, поскольку цель его - диагностика - могла быть достигнута способом, который не связан с риском.

На основании изложенного, операция «лапароскопия» не может быть признана «надлежащей» медицинской помощью, как не соответствующая условиям осуществления медицинского вмешательства.

Повреждение стенки сигмовидной кишки при проведении операции лапароскопии 09 января 2007 года представляло опасность для жизни, поскольку при естественном тече­нии подобные повреждения через цепь причинно обусловленных патологических процессов закономерно приводят к терминальному состоянию, которое может закончиться смер­тью.

Опасность для жизни является признаком тяжкого вреда здоровью.

В том случае, если нарушение сердечного ритма 25 января 2007 года у ФИО11 не было связано с передозировкой применявшегося для оказания медицинской помощи адреналина, следует полагать, что повреждение кишки при выполнении оперативного вмешательства - лапароскопии - 09 января 2007 года привело к смерти ФИО11

Необходимость проведения операции лапаротомии в ночь с 09 на 10 января 2007 го­да была обусловлена наличием раны на передней стенке сигмовидной кишки ФИО11 закономерным следствием чего является развитие перитонита, способного при­вести к смерти.

Однако данным оперативным вмешательством развитие перитонита избежать не удалось.

Как указано ранее, неэффективность проведенной операции связана либо с тем, что кишечное содержимое, излившееся из раны на кишечной стенке, не было полностью удалено из полости брюшины, в ходе проведения операции, либо с тем, что наложенный на стенку кишки шов не был герметичен в отношении кишечных газов.

Результат уточнения источника микроорганизмов не влияет на вывод о том, что воспаление брюшины у ФИО11 явилось следствием неполноты медицин­ской помощи, оказанной ему на данном этапе.

Неполнота медицинской помощи выразилось в не установлении дренажей в полость брюшины и в не введении зонда просвет толстого кишечника. Первое позволяло обеспе­чить отток выпота из полости, поскольку в условиях неизвестной активности применяв­шихся антибиотиков, именно отток выпота способствует уменьшению количества мик­робных тел. Второе - установка зонда призвана устранить раздутость кишечника, а, следовательно, и натяжение его стенки в месте наложения шва, что снижает вероятность проявления его негерметичности в отношении кишечных газов. Таким образом, вследствие неполноты оказанная ФИО11 медицинская помощь (при осуществлении операции «лапаротомия») не может быть признана надлежащей.

Экспертам комиссии не известны объективные причины, которые не позволили хирургу оказать медицинскую помощь в возможно полном объеме.

В представленных медицинских документах и материалах дела не обнаруживаются какие-либо основания для вывода о том, что у ФИО11 перитонит развился и при полном объеме медицинской помощи на данном этапе.

На этом основании комиссия делает вывод о наличии причинной связи между разв­итием перитонита и тем, что медицинская помощь ФИО11 при проведении терапии «лапаротомия» была оказана не в возможно полном объеме. Поскольку перито­нит опасен для жизни, следует полагать, что возникшая опасность для жизни ФИО11 была обусловлена ненадлежащим оказанием ему медицинской помощи в ходе проведения этой операции.

В том случае, если нарушение сердечного ритма 25 января 2007 года возникло не из-за передозировки адреналина, неполная медицинская помощь, которая имела место при выполнении операции «лапаротомия» в ночь с 09 на 10 января 2007 года, состоит в при­чинной связи со смертью ФИО11

Эксперты комиссии отмечают, что, по мнению эксперта, проводившего секционное исследование тела, катетер, который устанавливался в левую подключичную вену для введения лекарственных средств, находился в левой плевральной полости ФИО11

Из текста протокольной части заключения следует, что данное суждение основано на сведениях, которые получены: «По извлечению катетера...».

Если приведенная часть фразы из экспертного заключения не является опечаткой, к дальнейшему описанию следует относиться критически, поскольку исследование с целью установления хода и положения конца катетера методически правильно проводить только до извлечения катетера.

Если экспертом исследование проведено методически верно, а в тексте заключения не опечатка, то введение подключичного катетера в плевральную полость следует технической ошибкой при выполнении этой медицинской манипуляции.

В Медицинской карте № эксперты комиссии не нашли указаний на то, чтобы в левую подключичную вену катетер устанавливался после 11 января 2007 года.

С 13января 2007 года по данным рентгенографических исследований в левой плевральной полости ФИО11 стала обнаруживаться жидкость.

Таким образом, по уточнению указанных условий, медицинскую помощь в виде катеризации левой подключичной вены 11 января 2007 года, которая была проведена технически не верно, следует считать «ненадлежащей».

Эксперты комиссии признают возможность влияния наличия жидкости в плевральной полости на работу правого желудочка сердца и насыщаемость крови кислородом. Вместе с тем, в Медицинской карте № не обнаружены какие-либо сведения о том, наличие левостороннего гидроторакса оказывало значимое влияние на параметры соматического статуса ФИО11, т.е. само по себе причиняло вред его здоровью. Не усматриваются экспертами основания и для вывода о значимом влиянии гидрото­ракса на течение ведущего патологического процесса - перитонита, как и на возникнове­ние расстройства сердечного ритма 25 января 2007 года.

Оперативное вмешательство с целью устранения эвентрации, т.е. выпадения ки­шечника под кожу вследствие нарушения целостности шва апоневроза, проведено, практически, через 2 суток после возникновения основания для проведения операции.

Поскольку перитонит, как причина нарушения целостности шва апоневроза, не могла быть исключена врачами, оказывавшими медицинскую помощь, эксперты комиссии полагают необоснованным затягивание времени проведения медицинского вмешательства и устранения возникшей эвентрации, поскольку при отсутствии дренирования сохранялись условия для накопления числа микробных тел и усугубления процессов, связанных с воспалением брюшины.

Следовательно, по критерию «своевременности» медицинскую помощь в период времени от момента обнаружения признаков эвентрации 14 января 2007 года и до проведения операции 16 января того же года нельзя признать «надлежащей».

Оценивая влияние несвоевременного проведения оперативного вмешательства на течение и исход имевшегося у ФИО11 патологического процесса, эксперты не находят оснований для вывода о том, что выполнение операции с целью устранения эвентрации в день ее обнаружения, т.е. 14 января 2007 года, позволяло прервать дальней­шее течение перитонита и наступление смерти.

По этой причине установить степень вреда, причиненного здоровью ФИО11 ненадлежащей медицинской помощью в период с 14 по 16 января 2007 года, не представляется возможным.

Нарушение сердечного ритма с последующей остановкой работы сердца представ­ляет опасность для жизни.

В том случае, если при осуществлении лечебного процесса имела место передози­ровка адреналина, действие, его вызвавшее, следует считать причинно связанным нару­шением сердечного ритма, а потому создавшим опасность для жизни.

Опасность для жизни является признаком тяжкого вреда здоровью.

Передозировка может быть обусловлена либо использованием лекарственного препарата в необоснованно большом количестве, либо нарушением техники применения ле­карства в терапевтической дозе. При этом медицинскую помощь, в ходе оказания которой допущена передозировка лекарственного препарата, нельзя признать «надлежащей».

Экспертным путем установить, имела ли место передозировка, не представляется возможным.

В том случае, если передозировка адреналином места не имела, нарушение сер­дечного ритма следует оценивать, как одно из проявлений перитонита на позднем этапе его развития.

В этом случае, оценка вреда здоровью, который обусловлен нарушением сердечно­го ритма, поглощается ранее данной оценкой перитонита, как опасного для жизни патологического процесса (т. 2 л.д. 17-47).

Указанное заключение комиссии экспертов полностью согласуется с исследовательской частью и выводами заключения комиссии экспертов № от 08 октября 2009 года, состав которой по ходатайству стороны защиты был расширен, с привлечением к участию практикующего хирурга в области абдоминальной хирургии, так, в состав комиссии экспертов вошел эксперт ФИО34, имеющий специальную подготовку по абдоминальной хирургии и стаж работы по специальности 23 года, врач - хирург высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук (в диссертациях определена роль индигенной микрофлоры в патогенезе разлитого перитонита).

Оснований сомневаться в заключениях комиссии судебно - медицинских экспертов № от 14 марта 2008 года и № от 08 октября 2009 года у суда нет оснований, как нет оснований сомневаться в профессионализме и компетентности судмедэкспертов кафедры судебной медицины Военно-медицинской академии им. ФИО35 <адрес>. Какой - либо личной или другой заинтересованности в исходе дела этих экспертов судом не установлено, сторонами таких мотивов не представлено.

Кроме того, указанные заключения согласуется с другими, исследованными в судебном заседании доказательствами, в частности, с заключением судебно - медицинской экспертизы №, относительно причин смерти ФИО11, показаний свидетеля ФИО29, ФИО19, ФИО26, заключением профессора ФИО41 о качестве оказания медицинской помощи, о дефектах оказания медицинской помощи - с заключением экспертов № от 28 ноября 2008 года.

Дата добавления: 2015-08-28