Именем Российской Федерации 3 страница

Кроме того, эксперты, говоря о том, что при устранении раны на стенке кишки была допущена погрешность, обращают внимание на тот факт, что в соответствии с описанием хода секционного исследования после рассечения отдельного узлового шва экспертом была обнаружена рана, наличие которой на стенке кишки почти через 20 су­ток после ушивания не соответствует представлениям о сроках нормального зарастания подобных повреждений.

Обязательным последствием неполного удаления ки­шечного содержимого из полости брюшины является перитонит, т.е. воспаление брю­шины.

Особенности перитонита, в частности темп его развития (но не сроки, поскольку воспаление брюшины начинается сразу после попадания на нее кишечного содержимо­го) и продолжительность времени до наступления смерти (а равно и сама возможность летального исхода) предопределяются совокупностью таких факторов, как:

- количество микробных тел, попавшее в полость брюшины;

- их состав;

- темп размножения микроорганизмов;

- компенсаторно-приспособительные способности организма и возможность их реализации в конкретных условиях;

- характеристики оказываемой медицинской помощи.

По мнению участников экспертной комиссии, развившийся у ФИО11 перитонит по срокам развития и наступления летального исхода не противоречит возможности возникновения вследствие неполного удаления кишечного содержимого из полости брюшины в ходе операции лапаротомии 10 января 2007 года.

Эксперты комиссии не располагают достоверными сведениями о том, что на стенку сигмовидной кишки накладывалось несколько швов.

Герметичность шва на стенке сигмовидной кишки в отношении газов могла быть проверена в ходе релапаротомии (т.е. повторной лапаротомии) и при секционном иссле­довании трупа только при проведении специального исследования. Данное исследование не проводилось. И при релапаротомии, и при секционном исследовании оценивалась герметичность шва только в отношении жидкости, что позволило в ходе операции сде­лать вывод о его состоятельности, а в протоколе секционного исследования указать, что шов «не подтекает».

Рассматривая вопрос о том, должен ли был хирург, проводивший повторную ла-паротомию, или судебно-медицинский эксперт провести такое исследование, эксперты комиссии полагают, что судебно-медицинский эксперт обязан был это сделать. Данное суждение основано на требованиях ст. 8 Федерального закона «О государственной су­дебно-экспертной деятельности в РФ», вменяющей в обязанность судебного эксперта проведение исследования всесторонне и в полном объеме.

Оценивая работу хирурга, проводившего релапаротомию, эксперты полагают, что при условии критичного отношения к работе хирургов в ходе предшествовавших меди­цинских вмешательства на животе, он обязан был это сделать.

Наличие трубки в просвете кишки призвано отводить газы и, следовательно, предотвращать растяжение ее стенок. В условиях наложения отдель­ного узловатого шва на стенку кишки это снижает вероятность проявления его не гер­метичности в отношении газов, а, следовательно, и возможность поступления с газом в полость брюшины микроорганизмов. При полном удалении кишечного содержимого ве­роятность поддержания воспалительного процесса в брюшине снижается.

Дренажи, введенные в полость брюшины, призваны обеспечивать отток экссудата (жидкости, продуцируемой брюшиной при воспалении). При этом достигается не только выведение микробных тел, т.е. уменьшение их количества в полости, но и появляется возможность контроля эффективности антибактериальной терапии. В условиях, когда промывание полости брюшины раствором антисептика в ходе операции лапарото­мии не проводилось, наличие дренажей позволяло снизить вероятность неблагоприят­ного исхода перитонита.

В соответствии с описанием эксперта, проводившего секционное исследо­вание, на стенке сигмовидной кишки был обнаружен отдельный узловатый шов (но не швы или ряды швов), при рассечении которого выявлена рана, наличие которой на стен­ке кишки почти через 20 суток после ушивания не соответствует представлениям о сро­ках нормального зарастания подобных повреждений. В связи с тем, что обычное разви­тие процессов в месте наложения шва было явно нарушено, эксперты комиссии не сочли возможным учитывать среднестатистические сроки отторжения швов при оценке описа­ния результатов секционного исследования.

В связи с тем, что хирургом в протоколе операции не было дано описания нало­женных швов, а этот момент эксперты считали важным для установления источника по­ступления микроорганизмов из полости кишки в полость брюшины, были использованы результаты секционного исследования.

К пояснениям хирурга о том, что им в ходе операции было наложено три ряда швов на стенку кишки, эксперты отнеслись критически потому, что целью экспертного исследования является оценка действий именно этого врача, а его пояснения существен­но дополняют данное им ранее описание операции и не подтверждаются результатами секционного исследования.

Оценка шва на стенке кишки, как «состоятельного», дается тогда, когда он обес­печивает герметичность в отношении жидкой части кишечного содержимого.

Оценка герметичности шва стенки кишки в отношении газов в практике специ­ально не проводится. Это обусловлено тем, что через шов стенки кишки, который герме­тичен в отношении жидкой части кишечного содержимого, газ может проникнуть толь­ко в случае, когда стенка кишки подвергается растяжению. При этом вероятность прояв­ления негерметичности шва тем выше, чем меньше рядов швов наложено на стенку. Для предупреждения растяжения стенки кишки в ее полость вводится трубка, которая обес­печивает отхождение газов.

Таким образом, состоятельный шов на стенке кишки может быть герметичен в отношении жидкой части кишечного содержимого и не герметичен в отношении кишечных газов (т.8 л.д. 46-84).

Согласно протоколу лечебно - контрольной комиссии /ЛКК/ Управления здравоохранения администрации <адрес> по обращению ФИО1 по вопросу качества оказания медицинской помощи ее мужу ФИО11 в отделениях травматологии и хирургии МУЗ «МСЧ №» от 07 февраля 2007 года сделаны следующие выводы: смерть больного ФИО11 наступила вследствие прогрессирования легочно-сердечной недостаточности на фоне выраженного интоксикационного синдрома, обусловленного вялотекущим перитонитом, абдоминальным сепсисом, полиорганной недостаточностью, наличием сопутствующей патологии, усугубляющей течение основного заболевания. На этапах лечения пациента отсутствовал контроль качества и организации медицинской помощи со стороны заведующих отделениями ФИО16, ФИО17, заместителя главного врача по хирургии Колодного Ю.И., заместителя главного врача по медицинской части ФИО10 (т. 1 л.д. 44-50).

Согласно заключению экспертизы качества оказания медицинской помощи больному ФИО11, проведенная зав. каф. хирургии ФПК и ППС, профессором ФИО41: при выполнении первой операции (операции - лапаротомия от 10 января 2007 года) при наличии инфицированного выпота в брюшной полости ее дренирование не производится, также не была выполнена декомпрессия кишечника - не установлен назогастроюнальный зонд, не проведена девульсия ануса. Безусловно, нельзя считать, что не выполнение этих манипуляций привело к летальному исходу, однако, показания к выполнению этих процедур явно были. При этом в заключении отмечено, что причина перитонита наряду с др. причинами - ранение сигмовидной кишки. Объем хирургического вмешательства не полностью соответствует хирургической тактике при ранении толстой кишки (т. 1 л.д. 117-122).

Согласно личной карточке работника, приказом №-к от 06 января 2000 года Колодный Ю.И. назначен на должность заместителя главного врача по хирургии МУЗ МСЧ № <адрес>. Судом осмотрена также должностная инструкция заместителя главного врача по хирургии; трудовая книжка Колодного Ю.И.; диплом о высшем медицинском образовании по специальности лечебное дело; свидетельство о прохождении повышения квалификации к диплому №; сертификат № № о присвоении Колодному Ю.И. специальности «хирургия»; сертификат № № о присвоении Колодному Ю.И. специальности «эндоскопия»; удостоверение № о присвоении высшей квалификационной категории по специальности «хирургия»; свидетельство о повышении квалификации по актуальным вопросам эндоскопии и эндоскопической хирургии; свидетельство о повышении квалификации по неотложной хирургии органов брюшной и грудной полости (т. 2 л.д. 61-71, 77-79, 81-92).

Из графика дежурств видно, что в ночь с 09 на 10 января 2007 года Колодный Ю.И. находился на дежурстве в МУЗ МСЧ № <адрес> (т. 5 л.д. 16-19).

Приказом № и.о. главного врача МУЗ МСЧ № от 07 февраля 2007 года, Колодный Ю.И. привлечен к дисциплинарной ответственности в виде объявления выговора за ослабление контроля за работой хирургической службы МУЗ МСЧ № <адрес> (т. 1 л.д. 51).

Согласно личной карточке работника, приказом №-к от 08 июля 2004 года, Тенсин Д.И. назначен на должность врача - хирурга МУЗ МСЧ № <адрес>. Судом осмотрена должностная инструкция врача - хирурга; трудовая книжка Тенсина Д.И.; диплом о высшем медицинском образовании по специальности лечебное дело; сертификат № № о присвоении Тенсину Д.И. специальности «хирургия»; удостоверение № о присвоении квалификации врача хирурга (т. 2 л.д. 95-108).

Из графика дежурств видно, что в ночь с 09 на 10 января 2007 года Тенсин Д.И. находился на дежурстве в МУЗ МСЧ № <адрес> в качестве врача-хирурга (т. 5 л.д. 16-19).

Допрошенный по ходатайству защиты в качестве специалиста ФИО32 показал, что по заданию адвоката Медведева В.Е., ознакомившись с ксерокопиями медицинских карт ФИО11, а также заключениями экспертов, совместно с ФИО33 давал заключение, выводы которого полностью подтверждает. Дал показания, которые соответствуют представленному им заключению.

Специалистом представлено заключение от 08 февраля 2010 года, согласно выводов которого, смерть ФИО11 наступила от полиорганной недостаточности вследствие соче­тания острого энтероколита, перитонита и сепсиса.

В настоящее время лапароскопия это один из самых распространенных малотравматичных и наиболее информативных диагностических методов исследования, позволяющая в короткие сроки (10-20 минут) получать сведения о состоянии (травме или заболевании) органов брюшной полости.

При выполнении лапароскопии допускается вероятность осложнений, в частности, повреждения полых органов (проколов), процент которых резко возрастает при парезах кишечника (раздутие петель газами и отсутствие двигательной функции).

При травме костей таза в виде перелома левой вертлужной впадины и вывихом головки бедренной кости либо переломах иных костей таза частым осложнением явля­ется парез кишечника, встречающийся в 94% наблюдений. Следовательно, в конкретном случае, значительное расширение петель всего тол­стого кишечника, особенно сигмовидной кишки (по описанию «долихосигма») объектив­но способствовало причинению ей проникающей раны, несмотря на то, что осуществля­лось нагнетание газа в брюшную полость, чего и требует техника выполнения процедуры.

Клинические признаки «острого живота» (признаки травм или быстро протекающих заболеваний) появившиеся 09 января 2007 года объективно обусловили применение метода лапароскопии по экстренным показаниям, как наиболее приемлемого учитывая степень тяжести больного. Использование же рентгеноконтрастного метода исследования брыжеечных сосу­дов, в данном случае, не показано в связи с трудоемкостью, тяжестью больного и невоз­можностью получения информации о состоянии органов брюшной полости в целом.

Оценка действий не входит в компетенцию судебно-медицинской эксперты,а тем более установление причинно - следственной связи между действиями и наступившими последствиями. Пределы медицинской компетенции подразумевают оценку, например: своевременности и полноты оказания медицинской помощи, выполнения диагностических проце­дур, обоснованности показаний выбора метода исследования, правильности техники вы­полнения процедур и оперативных пособий; достаточности применения лекарственных веществ и прочее.

Учитывая тяжесть состояния больного с момента получения травмы таза(отсутствие положительной клинической динамики на фоне отрицательной динами­ки лабораторных показателей крови), существенное ухудшение здоровья к 07 января 2007 года и особенно к 10 января 2007 года, когда и была нанесена рана сигмовидной кишки, считаем, что между наступлением смерти от сепсиса (перитонита, энтероколита) и раной сигмовидной кишки причинно - следственная связь отсутствует. При этом рану кишки необходимо рассматривать только как условие для раз­вития перитонита наряду и в сочетании с иными - травмой костей таза, парезом кишечника, возрастом, соматической патологией (хроническим колитом) в связи с тем, что причиной развития перитонита является только инфекционное начало (бо­лезнетворные микроорганизмы - бактерии, грибы и т.д.).

Понятие «герметичность» неприменимо по своей сущности относительно системы пищеварения человека. Поэтому для проверки правильности (качества) наложения хирургических швов используется термин «состоятельность» под которым понимается невозможность проникновения содержимого (пищевой массы или газов), например, кишечника, в брюшную полость.

В хирургической литературе отсутствуют какие - либо сведения, в которых бы приводилась классификация «состоятельности» кишечных швов с учетом ингредиентов со­держимого кишечника и их агрегатного (жидкость, газ, сухой остаток и прочее) состояния.

Одной из причин попадания инфекции в брюшную полость с развитием серозно­го перитонита может являться нарушение моторной функции толстого кишечника, сопровождающейся вздутием его петель, нарушением кровообращения в стенке и пропотеванием жидкой части, в том числе и с микроорганизмами содержимого кишки в брюшную по­лость, особенно на фоне хронически протекающих заболеваний.

В судебной медицине отсутствует определение терминов «надлежащая» либо «ненадлежащая» медицинская помощь и тем более классификация критериев их оценки. В компетенцию судебно - медицинской экспертизы входит решение вопросов, связанных с процессом диагностики лечения и реабилитации больных. Кроме того, делать выводы о соответствии или не соответствии деяний положениям Уголовного Кодекса является юридической прерогативой, а не судебно - медицинской.

В це­лом, на всех этапах, врачебная помощь оказывалась своевременно и правильно с соблюдением принципов лечения больных с данной патологией.

Отсутствие общепринятых в Российской Федерации лечебных стандартов, регла­ментирующих, в том числе и объем оперативного пособия (операции) не позволяет счи­тать абсолютно обязательным применение дренирования (системы оттока) брюшной по­лости и газоотводной трубки толстой кишки после проведения операции лапаротомии (рассечения брюшной стенки и обследование органов брюшной полости).

Проанализировав совокупность вышеизложенных доказательств, суд находит их допустимыми и достаточными, вину подсудимых считает доказанной.

Приведенные выше доказательства согласуются между собой и в своей совокупности устанавливают одни и те же факты, уличающие подсудимых в причинении смерти ФИО11 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Судом установлено, что Колодный Ю.И., находящийся 09 января 2007 года на суточном дежурстве, при отсутствии абсолютных показаний для проведения лапароскопии, не используя другие диагностические возможности, не связанные с медицинским вмешательством (рентгенографическое исследование и др.), игнорируя описанные в медицинской карте больного ФИО11 сведения относительно последовательности и особенностей ухудшения параметров соматического статуса пожилого пациента в течение двух предшествующих суток, указывающих о возможности развития у больного пареза толстого кишечника, не учитывая возможности наличия у ФИО11 особенностей анатомического строения кишечника, приступил к проведению диагностической лапароскопии, при проведении которой вследствие неверных манипуляций допустил прокол (перфорацию) используемым медицинским инструментом стенки сигмовидной кишки ФИО11, что привело к попаданию кишечного содержимого в полость брюшины и последующему развитию воспалительного процесса (перитонита), а также в период последующего нахождения больного в медицинском учреждении вплоть до 29 января 2007 года, то есть до дня наступления смерти ФИО11, осознавая, что существует реальная опасность для жизни пациента ФИО11, вызванная его собственными противоправными действиями в результате перфорации стенки сигмовидной кишки, не обеспечил и не проконтролировал правильное выполнение операции - лапаротомии с целью устранения перфорации стенки сигмовидной кишки и источника развития перитонита, а также своевременное выявление заболевания (перитонита) и его устранение, хотя должен был и мог это сделать.

Такое, не отвечающее установленным условиям и исполненное с технической погрешностью медицинское вмешательство - операция лапароскопия, - явилась причиной ранения стенки сигмовидной кишки, что причинило опасный для жизни вред здоровью ФИО11 (тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни).

После этого врач - хирург Тенсин Д.И., находящийся на суточном дежурстве, при проведении лапаротомии не устранил единственно возможный источник перитонита, вызванный (обусловленный) ятрогенным повреждением, а именно, в нарушение методики проведения такой операции негерметично наложил одиночный узловой шов (вместо необходимых трех рядов швов) на рану, при этом, не преследуя цели устранения раздутости кишечника, а, следовательно, и устранения натяжения его стенки в месте наложения шва, а также обеспечения оттока выпота из полости брюшины, что позволило бы уменьшить количество микробных тел, не установил дренажи в полость брюшины и не ввел зонд в просвет толстого кишечника, что в целом, привело к последующему попаданию кишечного содержимого и болезнетворных микроорганизмов в полость брюшины (наполнению полости брюшины кишечным содержимым болезнетворными микроорганизмами) и развитию воспалительного процесса (перитонита).

Такое, ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, выразившееся в неграмотном и неполном оказании медицинской помощи при проведении операции «лапаротомия» повлекло за собой необратимые последствия - развитие перитонита в период с 10 января 2007 года по 29 января 2007 года, что представляло опасность для жизни ФИО11 (опасность для жизни является признаком тяжкого вреда здоровью).

В результате преступных действий Колодного Ю.И. и Тенсина Д.И., которые ненадлежаще исполнили свои профессиональные обязанности: провели не отвечающее установленным условиям и исполненное с технической неточностью медицинское вмешательство - операция лапароскопия, а также неграмотно и неполно оказали медицинскую помощь при проведении операции - лапаротомия, в совокупности, повлекли необратимые последствия: ранение (перфорацию) стенки сигмовидной кишки, возникновение и развитие перитонита в период с 10 января 2007 года по 29 января 2007 года, сепсиса и ДВС - синдрома, которые причинили опасный для жизни вред здоровью ФИО11 (тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни) и привели к его смерти 29 января 2007 года в 00 час. 10 мин. в МУЗ МСЧ № <адрес>.

Оценивая в совокупности исследованные в судебном заседании доказательства, Суд приходит к выводу, что в основу приговора должны быть положены заключения комиссии судебно - медицинских экспертов № от 14 марта 2008 года и № от 08 октября 2009 года, поскольку они последовательны, логичны. Эти доказательства не противоречат друг другу, а, напротив, дополняют друг друга.

Согласно исследовательской части заключении комиссии экспертов № от 14 марта 2008 года, существенные изменения в соматическом статусе ФИО11 зафиксированы 07 января 2007 года и проявились многократной дефекацией (11 раз). При этом тем­пература тела, пульс и артериальное давление существенных колебаний не претерпели. В последующие двое суток, т.е. 08 и 09 января 2007 года, количество дефекаций прогрессивно уменьша­лось (соответственно, 3 и 1 раз), а 08 января 2007 года имела место непродолжительная температурная реакция с повышением температуры до 37,4.

Кратковременность нарушений функции кишечника и температурной реакции, а также динамика изменений в лабораторных показателях крови не свидетельствовали о на­личии инфекционного процесса, что позволяет трактовать имевшие место изменения, как функциональные нарушения.

Причину возникновения этих нарушений экспертная комиссия установить не мо­жет в силу того, что ни в тот период времени, ни при последующем оказании медицин­ской помощи какие-либо медицинские мероприятия для установления генеза кратковре­менного нарушения функции кишечника не проводились. Вместе с тем, отсутствие этих данных не влияет на возможность разрешения вопросов, поставленных перед экспертами. Экспертная комиссия обращает внимание на то, что при описании изменений сома­тического статуса ФИО11 в течение 3-х суток подчеркивалась активная перистальтика кишечника.

Активная перистальтика кишечника подразумевает необходимость и обязательность согласованной моторики всего кишечного тракта. В противном случае, создаются предпосылки для возникновения различных болезненных состояний, общей характеристикой которых является нарушение проходимости кишечника на том или ином участке. Кроме того, эксперты комиссии отмечают, что для лиц пожилого возраста, и осо­бенно тех из них, двигательная активность которых ограничена, снижение функциональ­ных возможностей толстого кишечника является непреложной закономерностью, что обусловлено, в конечном итоге, возрастными изменениями организма. В ряде случаев дополнительным фактором, снижающим функциональные возможности моторики толстого кишечника, являются индивидуальные особенности организма пожилого человека.

При оценке событий, имевших место 09 января 2007 года, эксперты обращают вни­мание на то, что первые признаки нарастающего неблагополучия со стороны кишечника у ФИО11 стали отмечаться с 12 часов. При этом находившийся в сознании и ориентированный пациент стал предъявлять жалобы на боли в области перелома, а при ощупывании живота определялось его вздутие и болезненность по левому фланку. В последующие часы болезненность охватила все отделы живота, наметился разброс пока­зателей артериального давления (145-110/90-60 мм рт. ст.) и пульса (125-95 ударов I в минуту); было отмечено снижение диуреза. При заключительном осмотре в 22:15 час. обнаруживалась сухость языка и положительный симптом раздражения брюшины по всему животу при сохранении мягкости брюшной стенки и выраженном снижении интенсивности кишечных шумов. В ходе же выполнения оперативных вмешательств в ночь с 09 на 10 января 2007 года была выявлена раздутость всех отделов толстого кишечника, резкое замедление его перистальтики, бледность и отечность стенок кишечника в сочетании с подчеркнутым сосудистым рисунком при отсутствии признаков каких-либо болезненных изменений со стороны других органов и тканей живота. Кроме того, в ходе операции было установлено наличие у ФИО11 анатомической особенности строения сигмовидной кишки, выражавшееся в ее удлинении.

Совокупность и динамика клинических явлений неблагополучия со стороны толстого кишечника у пожилого человека, имеющего индивидуальную особен­ность анатомического строения участка кишечника, который непосредственно предлежит к области внезапно возникших болезненных ощущений в месте перело­ма, на фоне предшествовавшей повышенной перистальтики тонкого кишечника по­зволяет трактовать их, как проявления функционального нарушения моторики тол­стой кишки.

Причина, по которой ФИО11 стала беспокоить боль в области перелома на 4-й неделе после травмы, комиссии не известна. Однако внезапное возникшее болевое ощущение эксперты считают пусковым элементом причинно-следственной цепи событий 09 января 2007 года, вызвавших нарастание нарушения эвакуаторной функции толстого кишечника по типу пареза его стенки ко времени начала проведения оперативных вмешательств вечером того же дня. Основанием для данного суждения является то, что иные причины, которые способны привести к парезу стенки толстой кишки в это время, в Медицинской карте не прослежива­ются.

Отсутствие перистальтики кишечника при проведении лапароскопической операции в 23:30 час. и появление вялой моторики толстого кишечника в ходе следующей операции - лапаротомии - в период с 00:30 час. до 01:30 час. эксперты комиссии расценивают, как разрешение формировавшейся динамической (по типу паралитической) кишечной непроходимости.

Основанием для такой оценки является то, что восстановление нарушенной проходимости кишечника, которая обусловлена парезом его стенки, достигается устранением причины его породившей. Поскольку из записей в Медицинскойк. XXX/1924/102 усматривается, что болезненные ощущения в месте перелома яв­ились единственным пусковым элементом к развитию пареза, устранение боли в ходе анестезиологического пособия при проведении операции должно было и при­вело к восстановлению моторной функции толстого кишечника.

С последующими событиями, обуславливавшими изменения здоровья ФИО11, нарушение моторной функции толстого кишечника от 09 января 2007 года в причинной связи не состоит. Данный вывод основан на том, что оценка изменений соматического статуса ФИО11, начавшихся в ночь с 09 на 10 января, может быть проведена без привлечения данных о предшествовавшем патологическом процессе.

Причиной развития нового патологического (болезненного) процесса яви­лось нарушение целостности стенки кишки и попадание в полость брюшины мик­роорганизмов из кишечника.

В конкретных обстоятельствах эксперты полагают, что целостность стенки кишки ФИО11 была нарушена при проведении операции лапароско­пии 09 января 2007 года. Основанием для данного утверждения является отсутствие каких-либо признаков иных причин, которые бы могли вызвать нарушение целостности кишечной стенки в это время либо незадолго до оперативного вмешательст­ва. Кроме того, сам по себе характер медицинского вмешательства, используемые при его проведении инструменты и место их применения не противоречат возмож­ности ранения стенки сигмовидной кишки, которая в силу индивидуальной анато­мической особенности располагалась в проекции манипуляций хирурга. Последнее утверждение основано на описании хода оперативного вмешательства от 16 января 2007 года, в соответствии с которым в проекции операционной раны обнаружива­лась сигмовидная кишка. Дополнительным свидетельством в пользу того, что по­вреждение стенки сигмовидной кишки произошло при проведении операции лапа­роскопии, является показание хирурга, проводившего последующую операцию и приглашенного для осмотра раны на стенке кишки хирурга, которые выполнял ла­пароскопию. В соответствии с этими показаниями края ушитой раны и окружаю­щая ее стенка кишки не имели каких-либо отличий от других отделов той же киш­ки, а равно и признаков воспалительных реакций. Косвенным подтверждением достоверности этих показаний является тот факт, что в ходе проведения второй опера­ции, несмотря на наличие выпота в полости брюшины, появление которого явилось следствием формировавшегося пареза толстой кишки, дренажи не были установле­ны. Это может быть оправдано только отсутствием у хирурга сомнений в том, что ранение кишечника имело место незадолго до его вмешательства, а излившееся в полость брюшины содержимое кишечника полностью удалено.

Закономерным следствием попадания кишечного содержимого в полость брюшины является развитие воспалительного процесса, который характеризуется термином «перитонит».

У ФИО11 перитонит развился в период между 10 и 14 января 2007 года, и проявлялся нараставшей температурной реакцией, лейкоцитозом, а в последующем эвентрацией кишечника, т.е. выпадением его под кожу вследствие на­рушения целостности анатомически глубже расположенного шва апоневроза. Опе­ративное вмешательство, предпринятое 16 января 2007 года, описано в Медицин­ской карте чрезвычайно скудно, тем не менее, оно позволяет сделать вывод, что причиной нарушения целостности шва явилось омертвление ткани апоневроза. В свою очередь, омертвление ткани апоневроза явилось следствием воспаления, что проявлялось выпадением фибрина, о наличие которого имеется указание в тексте протокола операции. Воспаление же было вызвано кишечными микроорганизмами, высеянными из отделяемого из полости брюшины в ходе бактериологического ис­следования.

Следовательно, либо микроорганизмы, обнаруживавшиеся в полости брю­шины 16 января, не были устранены полностью при удалении излившегося из сиг­мовидной кишки содержимого в ходе проведения операции лапаротомии в ночь с 09 на 10 января того же года, либо они попали (попадали) в полость брюшины позже.

Как указывалось ранее, каких-либо сведений, на основании которых может быть обосновано утверждение, что проникновение кишечной микрофлоры в по­лость брюшины имело место до оперативных вмешательств в ночь с 09 на 10 января, эксперты комиссии в представленных медицинских документах не обнаружили.

Дата добавления: 2015-08-28