• стирание различий в эпидемиологических особенностях инфекций в круп
ных городах и мелких населённых пунктах;
• возникновение локальных вспышек в коллективах.
При кишечных инфекциях из социальных факторов наиболее значимыми ока
зываются следующие:
• централизация водоснабжения и питания;
• общее благоустройство населённых мест, в том числе централизованное уда
ление нечистот;
• повышение общей и санитарной культуры населения.
Экологические последствия воздействия этих социальных факторов:
• общее улучшение микробиологического качества питьевой воды и пищевых
продуктов при сохранении возможности аварий на водопроводной сети, а также
возможности централизованного микробного загрязнения пищевых продуктов;
• повышение загрязнённости воды открытых водоёмов и затруднение процес
сов её самоочищения.
Эти разнонаправленные процессы в свою очередь сказываются на эпидеми
ческом процессе в виде снижения значимости водного, пищевого и контактно-бытового путей передачи инфекции при возможности локальной активизации
составляющих их факторов.
При трансмиссивных инфекциях из социальных факторов урбанизации наи
большую эпидемиологическую значимость приобретают следующие:
• строительство новых и расширение старых городских поселений;
• увеличение пребывания горожан в природных условиях (туризм, рыбная лов
ля, охота, сельскохозяйственные работы).
Экологически е последстви я реализаци и этих факторов:
• адаптация грызунов и членистоногих к урбанизированной среде и формиро
вание своеобразной городской фауны;
• расширение границ соприкосновения населённых пунктов с природно-оча-говыми территориями;
• учащение бытовых и производственных контактов городского населения с
природой.
Это отражается на эпидемическом процессе в виде образования антропурги-ческих очагов инфекции в пределах городской черты и активизации механизма
76 <0> ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ о Общая часть • Глава 1
передачи возбудителей. Возрастает также риск заражения городского населения
трансмиссивными инфекциями. Положительные факторы, влияющие на природ-но-очаговые инфекции (в частности, чуму):
• эпизоотологическое обследование природных очагов с целью определения
риска заражения людей;
• вакцинация людей, проживающих в непосредственной близости от природ
ных очагов;
• санитарно-просветительная работа;
• борьба с носителями и переносчиками инфекции;
• лечение больных.
С другой стороны, неизбежное побочное следствие технического прогресса —
возникновение мест обитания возбудителей инфекционных заболеваний в объек
тах непосредственного окружения человека. Здесь создаются особые, нередко
весьма благоприятные условия существования микроорганизмов — как абиоти
ческие (температура, влажность и др.), так и биотические (микрофлора, микро
фауна, растительность).
В урбанизированных экологических системах (урбаценозах) возбудители ин
фекций занимают особое место обитания, часто не свойственное им в природных
сообществах (табл. 1-9). На современном уровне знаний, по мнению В.Ю. Лит
вина (1989), можно выделить несколько основных типов очагов, различающихся
условиями существования возбудителей, путями их циркуляции и закономерно
стями эпидемического проявления инфекций. Техногенные очаги представляют
относительно замкнутые системы с автономной циркуляцией занесённых из ес
тественных экологических систем возбудителей инфекций.
В частности, в городах водопроводную сеть часто колонизируют многие пато
генные и условно-патогенные бактерии — сальмонеллы, шигеллы, энтеротокси-Таблиц а 1-9. Характеристика техногенной очаговости инфекций
Биотоп микроорганизмов Пути циркуляции, этиологический спектр
I. Системы водоснабжения, кондициони
рования воздуха, вентиляции, охлаждения
вод (бытовые и промышленные)
Заражение людей происходит водным или
аэрозольным путём (возбудители кишечных
инфекций, легионеллёзов, микозов и др.)
II. Системы тепличных хозяйств, центра
лизованного хранения и переработки
продуктов, общественного питания
Заражение людей происходит пищевым
путём в результате накопления возбудителей
как в самих пищевых продуктах, так и на обо
рудовании (иерсинии, листерии, возбудите
ли кишечных инфекций)
III. Системы медицинского обслуживания Стационары разного профиля, где созданы
дополнительные условия для заражения лю
дей, связанные с хирургическими и инвазив-ными процедурами (стафилококки, сине-гнойная палочка, возбудители оппортунис
тических инфекций, вирус ВГВ, ВИЧ)
IV. Системы замкнутого
жизнеобеспечения человека
Подводные лодки, бункеры ракетных устано
вок, космические корабли, где созданы осо
бые условия циркуляции возбудителя (сведе
ния об эпидемическом проявлении подобных
очагов и спектр инфекций отсутствуют)
Общая эпидемиология 7 7
генные кишечные палочки (ЭТКП), вибрионы, клебсиеллы, кампилобактеры,
псевдомонады. В душевых установках и системах кондиционирования воздуха
обитают легионеллы, термофильные актиномицеты, микобактерии, псевдомона
ды. Растущее эпидемиологическое значение имеют системы централизованного
хранения продуктов общественного питания, где на первое место выходят псих-рофильные бактерии — иерсинии, листерии, серрации, клебсиеллы и энтеробак-теры. Первичное инфицирование овощей иерсиниями может происходить как
в городских тепличных хозяйствах, так и на полях выращивания в агрономичес
ких центрах, из почвы которых бактерии способны проникать в различные части
растений.
По сравнению с природными экологическими системами среда обитания в
урбаценозах для патогенных микроорганизмов нередко оказывается более бла
гоприятной. Об этом свидетельствуют несравненно более высокие концентра
ции возбудителей в кондиционерах и системах охлаждения (легионеллы) или
овощехранилищах (иерсинии, листерии) по сравнению с их численностью в
почве или природных водоёмах. В техногенных очагах (техногенная очаговость)
могут формироваться высоковирулентные варианты из достаточно безобидных
потенциально патогенных бактерий, широко распространённых в природе, и в
этом смысле их можно считать «продуктом цивилизации» (Прозоровский СВ.
и др. 1987).
Ведущи е природны е фактор ы эпидемическог о процесс а
Природные факторы — совокупность абиотических и биотических компонен
тов внешней среды, оказывающих активизирующее или тормозящее воздействие
на эпидемический процесс. Абиотические экологические факторы (температура,
инсоляция, радиоактивное излучение, влажность воздуха, состав воды, течение,
рельеф местности) — все свойства неживой природы, прямо или косвенно влия
ющие на паразитарную систему. Биотические экологические факторы — формы
воздействия живых существ друг на друга. Каждый организм постоянно испыты
вает на себе прямое или косвенное влияние других, вступает в связь с предста
вителями как своих, так и других видов — растениями, животными, микроорга
низмами. Изменение экологических факторов во времени может происходить с
регулярной периодичностью, меняться в связи со временем (например, сезоном),
быть нерегулярным или не иметь чёткой периодичности (изменения погодных
условий в разные годы, явления катастрофического характера — ливни, подня
тие грунтовых вод). Также экологические факторы могут действовать на протя
жении длительных промежутков времени (например, при похолодании или по
теплении климата).
Одним из ведущих экологических факторов, влияющих на эпидемический
процесс, можно назвать климат. Под термином «климат» понимают среднее со
стояние метеорологических явлений на обширных территориях за большой про
межуток времени во взаимодействии с земной поверхностью. Степень воздей
ствия климата (температура, влажность, геомагнитные влияния, инсоляция и т.п.),
как одного из компонентов географической среды, на элементы эпидемического
процесса различна.
Особенно выражено влияние экологических факторов при инфекционных
болезнях, источником которых бывают животные, а передачу осуществляют пе-
78 о ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ^ Общая часть ^ Глава 1
реносчики-членистоногие. Полное исчезновение переносчиков, увеличение их
активности в определённый сезон (комары, клещи) или уменьшение их количе
ства (вшей — летом, комаров и мух в тропическом климате — в период дождей и
т.п.) ярко отражается на степени заражения людей, а следовательно, и на ходе
эпидемического процесса.
Прямое действие климатических факторов на механизм передачи инфекций
обнаруживают при потребности паразита в определённой температуре внешней
среды для своего развития. Например, личинки анкилостомид развиваются в
почве при температуре не ниже 4—16 °С, плазмодии трёхдневной малярии {Plas
modium vivax) в теле комара — при температуре не ниже 16 °С, а возбудитель
тропической малярии {P. falciparum) — не ниже 17—18 °С. Лишь при этих эко
логических абиотических условиях почва может стать фактором передачи для
анкилостомидоза, а комар — для малярии. Зона распространения некоторых ин
фекционных болезней ограничена тропическим поясом, отсюда и их название
«тропические болезни». Так, хроническая сонная болезнь (гамбийский трипано
сомоз) распространена главным образом по побережьям тропических рек в Аф
рике (13° северной широты и 20° южной широты), что обусловлено приспособ
ленностью её переносчика, мухи цеце {Glossina palpalis), к условиям обитания в
этой климатической зоне.
Распространённость жёлтой лихорадки также строго ограничена, так как её
переносчики — комары родов Aedes {A. aegypti, A. simpsoni, A. africanus) и Haemago-gus spegazzini — нормально развиваются при 25—30 °С, причём ночная температура
не должна быть ниже 20 °С. В субтропиках (Средней Азии, Закавказье) регистри
руют инфекционные болезни, не встречающиеся в северной умеренной зоне, —
амёбную дизентерию, лихорадку Денге, флеботомную лихорадку, клещевой воз
вратный тиф, лейшманиозы.
Действие экологических факторов косвенно реализуется и через изменение
инфекционной восприимчивости организма хозяина. Например, известно влия
ние температуры окружающей среды на характер инфекционного процесса при
чуме у грызунов, впадающих в зимнюю спячку, а также изменение чувствитель
ности грызунов к возбудителю туляремии при низких температурах.
Длительно господствовало представление об однозначно губительном воз
действии на всех паразитов как абиотических, так и биотических (микробная кон
куренция, хищничество простейших и т.п.) экологических факторов и, как
следствие, невозможности автономного существования возбудителей в окружа
ющей среде (вне организма человека или теплокровных животных). В настоящее
время это предубеждение развеяно многочисленными данными. У патогенных
бактерий, способных к обитанию в почвах и водоёмах, выявлены психрофиль-ные свойства, «холодовые» термы, а также реализация прототрофного типа пи
тания. Разные компоненты биотопов способны поддерживать популяции па
тогенных бактерий в почвенных и водных экологических системах, играя роль
их естественных резервуаров. Например, возбудитель холеры может сохраняться
в сине-зелёных водорослях и повышать свою вирулентность при пассаже через
простейших, населяющих водоёмы. Циркуляция некоторых возбудителей (на
пример, иерсиний) не ограничивается пределами вида популяции хозяина на
одном территориальном уровне (к примеру, простейшими): они могут мигриро
вать и по «вертикали» — по пищевым цепям сообществ от низших трофических
уровней к высшим. Передача возбудителя от низших уровней к высшим, вызывая
заражение самых разных организмов, приводит к значительному накоплению био-
Общая эпидемиология о- 79
массы возбудителей и повышает устойчивость бактериальной популяции в окру
жающей среде.
Наряду с этим, отдельные звенья трофических цепей при миграции возбуди
телей представляют непосредственную эпидемиологическую опасность.
Вмешательство человека во внешнюю среду значительно расширило границы
выживания и размножения возбудителя легионеллёза (рис. 1-14). Использование
Рис. 1-14. Воздействие легионелл на человека в различных условиях окружающей среды.
различных аппаратов в системе водоснабжения, кондиционирования воздуха и
при работе различных гидросооружений может сопровождаться образованием
водного аэрозоля, что увеличивает опасность заражения человека легионеллами,
если вода заражена ими.
Теория саморегуляци и эпидемическог о процесс а
Теория саморегуляции эпидемического процесса, разработанная В.Д. Беляко
вым, акцентирует внимание на внутренних механизмах развития эпидемическо
го процесса, характеризуя явления, свойственные его биологической основе,
т.е. паразитарной системе. В соответствии с теорией саморегуляции, движущая
сила функционирования паразитарной системы эпидемического процесса — вза
имообусловленная изменчивость биологических свойств взаимодействующих
генотипически и фенотипически гетерогенных популяций паразита и хозяина.
Динамику эпидемического процесса во времени теория объясняет фазовой «са
моперестройкой» популяций паразита, происходящей под влиянием изменений
в иммунном статусе популяции хозяина. Основные постулаты теории убеждают в
её применимости к инфекциям, отвечающим двум условиям:
• механизм передачи возбудителей должен обеспечивать постоянное массовое
распространение возбудителя;
• необходимо формирование иммунитета, способного регулировать взаимо
действие популяций паразита и хозяина.
80 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Общая часть <• Глава 1
Социально-экологическа я концепци я
В соответствии с социально-экологической концепцией, разработанной
Б.Л. Черкасским, паразитарная система является хотя и важнейшей, но лишь со
ставной частью, одним из уровней целостной системы эпидемического процес
са. Посредством механизма передачи она связана с природной средой обитания.
В совокупности они образуют эпидемиологическую экологическую систему, или
экосистемный уровень системы эпидемического процесса. Экосистемный уро
вень отражает экологию паразита в популяциях биологических хозяев и на объек
тах окружающей среды, служащих регуляторами жизнедеятельности, гетероген
ности и изменчивости структуры популяции паразита. На этом уровне социальные
факторы влияют на паразитарную систему извне, играя роль внешних условий её
функционирования.
Наличие этих двух условий — предпосылка возникновения и развития эпиде
мического процесса, т.е. реализации взаимодействия эпидемиологической эко
логической системы с социальной средой. Например, присутствие природно-оча-говой паразитарной системы и населения служит условием (предпосылкой) для
возникновения эпидемического процесса.
Эпидемиологическую социально-экологическую систему можно дифференци
ровать «по вертикали» на локальную, региональную и глобальную.
• Эпидемический процесс на уровне локально й социально-экологической
системы ограничен коллективом — группой лиц, связанных между собой в те
чение определённого периода времени в хозяйственном, профессиональном,
бытовом или ином отношении (детские, семейные коллективы, коллективы
предприятий, воинские части), т.е. находящихся в сходных условиях взаимо
действия с популяцией возбудителя.
• На уровне регионально й социально-экологической системы эпидемичес
кий процесс ограничен населением данной административной территории (го
род, район, область, республика). Она состоит из локальных социально-эко
логических систем.
• Эпидемический процесс на уровне глобально й социально-экологической
системы состоит из региональных эпидемиологических социально-экологи
ческих систем, взаимодействующих с планетарной средой обитания современ
ного сообщества (пандемия).
Социально-экологическая концепция отражает взаимосвязь эпидемического
процесса с многообразными природными и социальными условиями жизни об
щества. Системный подход открывает возможность цельного восприятия как эпи
демического процесса, так и системы целенаправленной борьбы и профилакти
ки инфекционных болезней.
Проявления эпидемического процесс а
Эндемическая заболеваемость, или эндемия, — постоянно регистрируемая на
определённой территории заболеваемость конкретными болезнями (в том числе
неинфекционными), обусловленная социальными и природными условиями.
Экзотическая заболеваемость — заболеваемость болезнями, не свойственными
данной местности. Она возникает в результате заноса или завоза возбудителя с
Общая эпидемиология • 8 1
других территорий. Повсеместное распространение по всему земному шару ха
рактерно для большинства антропонозных инфекций и ряда зоонозов домашних
животных. Территориальная неравномерность распределения заболеваний харак
терна для зоонозов, резервуаром возбудителя которых служат дикие животные, и
ряда антропонозов, зависящих от природных и социальных условий. Территории
распространения заболеваний — нозоареалы. С известной долей условности все
инфекционные болезни по особенностям их территориального распространения
и типу нозоареала можно объединить в две группы: с глобальным и региональным
распределением.
• Глобальное распространение характерно для большинства антропонозных ин
фекций и ряда зоонозов домашних животных.
• Региональное распространение заболеваний свойственно прежде всего природ-но-очаговым инфекциям.
Зональные нозоареалы — территории распространения болезней человека,
эндемичных для вполне определённых зон земного шара. Обычно эти нозоареа
лы в виде пояса охватывают весь земной шар или, по крайней мере, большую его
часть. Зональное распределение болезней зависит от определённых климатичес
ких и ландшафтных зон земного шара. К таким инфекционным болезням отно
сят туляремию, блошиный эндемический тиф, аскаридоз.
В зависимости от интенсивности распространения болезни эпидемический
процесс может проявляться в виде спорадической заболеваемости, групповых
заболеваний (эпидемических вспышек), эпидемий и пандемий. Принято считать,
что главное отличие перечисленных форм заключается в количественной сторо
не вопроса.
• Единичные, не связанные между собой, неповсеместные и нерегулярные забо
левания относят к категории «спорадическая заболеваемость».
• Групповые заболевания, связанные с одним источником (путями и факторами
передачи) инфекции и не выходящие за пределы семьи, коллектива, населён
ных пунктов, — эпидемическая вспышка.
• Более интенсивное и широкое распространение инфекционной болезни, охва
тывающее население региона страны или нескольких стран, — эпидемия. Она
представляет совокупность эпидемических вспышек, возникающих на боль
ших территориях и наслаивающихся одна на другую. Наиболее часто эпиде
мии разделяют по четырём признакам: временному, территориальному, по ин
тенсивности и механизму развития эпидемического процесса.
- По временному признаку выделяют острые (взрывоопасные) и хронические
(длительно протекающие) эпидемии. Наиболее типичными острыми эпи
демиями бывают эпидемии, развивающиеся при одномоментном заражении.
Первый случай заболевания появляется по истечении минимального инку
бационного периода болезни, последний — после максимального. Наиболь
шее количество заболеваний приходится на средний инкубационный пери
од. Заболевания, возникшие за пределами колебаний инкубационного
периода, — результат вторичных заражений.
- По территориальному признаку выделяют эпидемии локальные, приурочен
ные к определённой территории и группе населения, а также распростра
нённые, захватывающие смежные территории и группы населения.
- По интенсивности развития эпидемического процесса различают экспло
зивные (взрывоопасные) и вяло протекающие эпидемии.
82 О ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ • Обшая часть • Глава 1
— По механизму развития различают три группы эпидемий.
1. Эпидемии, связанные с веерообразной передачей возбудителя от одного
источника или фактора передачи сразу большому количеству людей без
последующей передачи возбудителя от заболевшего (зоонозы, сапронозы).
Длительность течения этих эпидемий может ограничиваться колебания
ми инкубационными периода (от минимума до максимума). Более дли
тельное течение подобных эпидемий происходит, если не устранены усло
вия, приводящие к заражению людей.
2. Эпидемии, обусловленные цепной передачей возбудителя от заражённых
индивидуумов здоровым (воздушно-капельным путём — при аэрозольных
инфекциях, контактно-бытовым — при кишечных).
3. Эпидемии, развивающиеся за счёт передачи возбудителя от заражённых
лиц здоровым через различные факторы (пищу, воду, членистоногих, пред
меты быта), без непосредственного контакта этих людей.
• Повсеместная эпидемия, интенсивно распространяющаяся во многих странах
или даже во всех частях света, — пандемия.
Иногда под спорадической заболеваемостью понимают регулярно наблюдае
мый, сложившийся для данной местности уровень заболеваемости, а под эпиде
мией — заболеваемость, превышающую обычную для данной местности норму.
Для инфекционных болезней характерны колебания уровня заболеваемости в
многолетней и годовой (помесячной) динамике.
• Многолетняя динамика определяет эпидемическую тенденцию, цикличность и
нерегулярные колебания заболеваемости.
• Годовая динамика включает межсезонный, средний круглогодичный уровень и
сезонное повышение заболеваемости.
Инфекционные болезни неодинаково поражают разные социально-возраст
ные группы населения. Интерпретация этих проявлений зависит от эпидеми
ологических особенностей болезни. При инфекционных болезнях с активно
действующим аэрозольным механизмом передачи основное значение имеет им
мунологический фактор, болеют ими преимущественно дети раннего возраста,
посещающие организованные коллективы. Зоонозными инфекциями чаще зара
жаются взрослые люди, в силу своей профессиональной деятельности ухаживаю
щие за животными или занимающиеся переработкой животного сырья. В то же
время некоторые кишечные инфекции распространены среди определённых воз
растных и профессиональных групп населения, связанных с возможностью зара
жения через пищу или воду.
1.4. СОДЕРЖАНИЕ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОСНОВЫ ЕЁ ОРГАНИЗАЦИИ
Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, как
уже говорилось выше, должно осуществляться в первую очередь органами госуг
дарственной и исполнительной власти на всех уровнях — от Правительства стра
ны, Государственной Думы до руководителей местного управления в городах,
селах и поселках. Что касается здравоохранения, то борьбу с инфекционными
болезнями осуществляют разные специалисты разных служб. При этом не после-
Общая эпидемиология ^ 83
днее место отводят лечебной службе. Врач любой специальности может столк
нуться с инфекционной болезнью, причём первичные мероприятия по недопу
щению дальнейшего распространения болезни (мероприятия в эпидемическом
очаге) проводит именно лечащий врач, выявляющий больного и устанавливаю
щий первичный диагноз. Участковые врачи (в будущем семейные врачи) должны
хорошо разбираться не только в вопросах диагностики инфекционных болезней,
но и в особенностях их эпидемиологии, так как правильное ознакомление с эпи
демиологическим анамнезом помогает врачу распознать заболевание в наиболее
ранние периоды его возникновения, иногда даже до проявления типичных кли
нических признаков.
Профилактические
и противоэпидемические мероприятия
Противоэпидемические мероприятия можно определить как совокупность
обоснованных на данном этапе развития науки рекомендаций, обеспечивающих
предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения,
снижение заболеваемости совокупного населения и ликвидацию отдельных ин
фекций. Противоэпидемические мероприятия проводят при возникновении (вы
явлении) инфекционной болезни, профилактические — постоянно, независимо
от наличия или отсутствия инфекционного больного. Основу профилактики ин
фекционных болезней в масштабе страны составляют повышение материального
благосостояния народа, обеспечение населения благоустроенным жильём, ква
лифицированной и доступной медицинской помощью, развитие культуры и т.д.
Медицинские аспекты профилактики инфекционных болезней:
• систематический санитарный контроль за водоснабжением населения;
• санитарный и бактериологический контроль за качеством пищевых продук
тов, санитарным состоянием предприятий пищевой промышленности и объек
тов общественного питания, торговли и детских учреждений;
• проведение плановых дезинфекционных, дезинсекционных и дератизаци-онных мероприятий;
• плановая специфическая профилактика среди населения;
• осуществление мер по санитарной охране границ с целью предупреждения
заноса на территорию страны инфекционных болезней из-за рубежа и др.
Основы организаци и противоэпидемической работ ы
Организационная структура системы противоэпидемической защиты населе
ния включает медицинские и немедицинские силы и средства. Важную роль в
обеспечении противоэпидемического режима играют исполнители немедицинс
кого профиля. Комплекс различных по характеру и направленности мероприя
тий, связанных с очисткой населённых пунктов, питанием, водоснабжением и
т.д., выполняют государственные органы, учреждения и предприятия при актив
ном участии населения. Исполнение многих противоэпидемических мероприя
тий осуществляют ЛПУ. Работники лечебной сети (поликлиник, амбулаторий,
сельских врачебных участков, фельдшерских пунктов и детских учреждений) обес-
84 о ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ о Общая часть о Глава 1
печивают раннее выявление эпидемического очага на обслуживаемом ими участ
ке. Без выявления инфекционного заболевания информация о наличии эпиде
мического очага не доступна работникам санитарно-эпидемиологической служ
бы, поскольку её деятельность включает диагностическую (эпидемиологическая
диагностика), организационную, методическую и контрольную функции. Слож
ность управленческой деятельности санитарно-эпидемиологических учреждений
заключается в том, что для борьбы с инфекционными заболеваниями необходи
мо привлечение сил и средств, не подчинённых службе санитарно-эпидемиоло
гического контроля.
В систему государственной санитарно-эпидемиологической службы Российс
кой Федерации входят следующие организации и учреждения:
• департамент санитарно-эпидемиологического надзора центрального аппа
рата Министерства здравоохранения Российской Федерации;
• центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъек
тах Российской Федерации, городах и районах, центры государственного сани
тарно-эпидемиологического надзора на водном и воздушном транспорте (регио
нальные и зональные);
• научно-исследовательские учреждения санитарно-гигиенического и эпиде
миологического профилей;
• дезинфекционные станции;
• государственные унитарные предприятия по производству медицинских им
мунобиологических препаратов;
• санитарно-эпидемиологическая служба Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения
Российской Федерации, подведомственные ему центры государственного сани
тарно-эпидемиологического надзора и другие санитарно-эпидемиологические
учреждения;
• другие санитарно-эпидемиологические учреждения.
Организацию деятельности системы государственной санитарно-эпидемиоло
гической службы Российской Федерации осуществляет Главный государственный
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 15 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |