В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин 22 страница

Распространение вирусов в организме может носить локальный или систем­ный характер.

Исключая поражения, вызываемые вирусами, распространяющимися по не­рвной ткани, вирусная инфекция протекает с вирусемией (виремией). Вирусе- мия характеризуется степенью «вирусной нагрузки», прямо коррелирующей со степенью общего токсикоза, тяжестью состояния пациента.

Вирусемия приводит к чрезмерной секреции лимфокинов эндотелиальными клетками и повреждению стенок кровеносных сосудов с развитием геморрагии, капиллярного токсикоза, тканевого геморрагического отёка лёгких, почек и дру^л гих паренхиматозных органов. Для ряда вирусов характерна индукция програм­мированной клеточной гибели, т.е. апоптоза инфицированных клеток.

Многие вирусы поражают иммунокомпетентные клетки. Это чаще проявляется нарушением функций и уменьшением количества Т-хелперов, что приводит к гипер­активации В-клеточного звена иммунитета, но со снижением функциональных воз­можностей плазматических клеток по синтезу высокоаффинных AT. Одновременно происходят увеличение содержания и активация Т-супрессоров, а также В-клеток

Различают латентные формы вирусных инфекций, при которых вирусы длитель­ное время сохраняются в организме без клинических проявлений, но под влияни­ем неблагоприятных факторов могут реактивироваться и вызвать обострение забо­левания (большинство вирусов герпеса), а также развитие медленных инфекций. Последние характеризуются длительным инкубационным периодом (месяцы и годы), в течение которого возбудитель размножается, вызывая всё более явные по­вреждения тканей. Заболевание заканчивается развитием тяжёлых поражений и смертью больного (подострый склерозирующий панэнцефалит, ВИЧ-инфекция и др.).

2.5. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Разделение заболеваний на инфекционные и неинфекционные весьма услов­но. В подавляющем большинстве случаев заболевание бывает результатом взаи* модействия инфекционного агента (бактерий, вирусов и т.д.) и макроорганизма, Вместе с тем многие виды воспалительных поражений лёгких (пневмонии), сер­дца (септические эндокардиты), почек (нефриты, пиелонефриты), печени (абс­цессы) и т.д. формально не относят к разряду инфекционных болезней.

Даже если в основу разделения этих групп заболеваний положить эпидемио­логический фактор, то такие болезни, как столбняк, бруцеллёз, ботулизм и мно­гие другие, отнесённые к группе инфекционных, не представляют эпидемичес­кой опасности в коллективе. В то же время хронические вирусные гепатиты, лечением которых занимаются в основном терапевты, могут передаваться от че­ловека человеку.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, в данном разделе приве­дено клиническое описание основных симптомов и синдромов, возникающих при взаимодействии микро- и макроорганизмов в процессе развития заболеваний, независимо от того, относят их к инфекционным или неинфекционным.

Для подавляющего большинства инфекционных болезней наиболее характе­рен общетоксический синдром. Клинически он представляет собой частое сочета­ние лихорадки с многочисленными другими проявлениями интоксикации.

Лихорадка — любое повышение температуры тела более 37 °С Её характер (тем­пературная кривая) весьма типичен при многих инфекционных заболеваниях, что служит важным диагностическим признаком. Она нехарактерна лишь для немно­гих манифестных форм инфекционных болезней (например, для холеры и боту­лизма). Лихорадка также может отсутствовать при лёгком, стёртом или абортив­ном течении заболеваний.

Основные критерии лихорадки — длительность, высота температуры тела и характер температурной кривой. Чаще всего наблюдают острую лихорадку дли­тельностью не более 15 дней. Лихорадку, продолжающуюся от 15 дней до 6 нед, называют подострой, более 6 нед — субхронической и хронической. По высоте температуру тела разделяют на субфебрильную (37-38 °С), умеренную (до 39 °С), высокую (до 41 °С) и гиперпиретическую (свыше 41 °С). По характеру темпера­турной кривой с учётом разницы между самой высокой и самой низкой темпера­турой за день различают следующие основные типы лихорадки.

• Постоянная лихорадка (febris continua). Характерны колебания между показате­лями утренней и вечерней температуры, не превышающие Г Её наблюдают при брюшном и сыпном тифах, иерсиниозах, крупозной пневмонии.

• Послабляющая у илиремиттирующая, лихорадка {febris remittens). Характерны днев­

ные колебания температуры (не снижающиеся до нормы) в пределах от 1—1,5° Наблюдают при некоторых риккетсиозах, туберкулёзе, гнойных заболеваниях и др.

• Перемежающаяся, или интермиттирующая, лихорадка (febris intermittens). Харак­терны правильные чередования периодов повышения температуры тела, как правило, быстрого и кратковременного (пароксизмы лихорадки), с безлихо­радочными периодами (апирексия). При этом её минимальные показатели в течение 1 сут лежат в пределах нормы. Такой тип лихорадки отмечают при ма­лярии, некоторых септических состояниях, висцеральном лейшманиозе.

• Возвратная лихорадка (febris reccurens). Представлена чередованиями приступов высокой температуры тела с её быстрым подъёмом, критическим падением и периодами апирексии. Лихорадочный приступ и апирексия длятся несколько дней. Характерна для возвратных тифов.

• Гектическая, или истощающая, лихорадка (febris hectica). Характерны резкие по­

вышения температуры тела на 2—4° и быстрые её падения до нормального уров­ня и ниже, которые повторяются 2—3 раза в течение суток и сопровождаются профузной потливостью. Встречается при сепсисе.

• Волнообразная, или ундулирующая, лихорадка (febris undulans). Характерна темпе­ратурная кривая со сменой периодов постепенного нарастания температуры

до высоких цифр и постепенного её понижения до субфебрильных или нор­мальных показателей. Эти периоды длятся несколько дней (бруцеллёз, неко­торые формы иерсиниозов, рецидивирующий брюшной тиф).

• НеправильнаяУ или атипичная, лихорадка (febris irregularis, sine atypica). Характер­

ны разнообразные и неправильные суточные колебания неопределённой дли­тельности. Наблюдают при многих инфекционных заболеваниях (гриппе, диф­терии, столбняке, менингитах, сибирской язве и др.).

• Обратная лихорадка. Иногда встречают при бруцеллёзе, септических состояни­ях. При этом утренние показатели температуры тела превышают вечерние.

В течении лихорадки различают три периода: нарастания, стабилизации и сни­жения температуры тела. Выделение этих периодов с их клинической оценкой важно для диагностики инфекционного заболевания и для определения комп­лекса мероприятий по медицинской помощи больному.

При остром начале заболевания (грипп, сыпной тиф, менингококковый ме­нингит, рожа, лептоспироз и др.) нарастание температуры тела до высоких цифр происходит быстро, в течение 1 сут и даже нескольких часов. Постепенное нача­ло заболевания сопровождается нарастанием лихорадки в течение нескольких суток, как это бывает, например, в случаях «классического» течения брюшного тифа. Оканчивается лихорадка или очень быстро, через несколько часов (крити­ческое снижение температуры), или медленно, постепенно, в течение несколь­ких дней (литическое снижение).

В некоторых случаях при тяжёлом течении инфекционного заболевания отме­чают гипотермию — не повышение, а падение температуры тела ниже нормаль­ного уровня. Сочетание гипотермии с нарастающими симптомами интоксикации и гемодинамических расстройств крайне неблагоприятно и свидетельствует о раз­витии ИТШ.

Лихорадку при инфекционных заболеваниях обычно сопровождают другие проявления интоксикации, связанные с поражениями различных органов и сис­тем. При развитии токсинемии в первую очередь наблюдают признаки пораже­ния ЦНС (головную боль, слабость, недомогание, нарушение сна) либо более выраженные признаки токсической энцефалопатии (возбуждение или апатию, эмоциональную лабильность, чувство тревоги, нарушения сознания различной степени вплоть до глубокой комы). Интоксикация также приводит к нарушени­ям сердечно-сосудистой деятельности — брадикардии или тахикардии, глухости тонов сердца, снижению или увеличению АД. Возникают изменения окраски кож­ных покровов и слизистых оболочек (иктеричность, цианоз, бледность или гипе­ремия), сухость слизистых оболочек и жажда, уменьшение количества выделяе­мой мочи (олигурия, анурия) и многие другие клинические симптомы.

Важные диагностические признаки, выявляемые при осмотре инфекционного больного, представляют изменения кожи и слизистых оболочек — их окраски, эла­стичности и влажности, наличие различных высыпаний. Бледность кожных по­кровов может свидетельствовать о спазме кровеносных сосудов или депонирова­нии крови в брюшной полости (например, при ИТШ). Появление цианоза связано с выраженными нарушениями метаболизма и гипоксией тканей (при менинго- кокцемии, тяжёлой форме сальмонеллёза, сепсисе и др.). Для некоторых инфек­ционных заболеваний (гриппа, сыпного тифа, псевдотуберкулёза) характерна ги­перемия кожи, преимущественно лица и верхней половины туловища. Вследствие поражения печени или гемолиза эритроцитов можно наблюдать желтушное ок­рашивание кожи, склер и слизистых оболочек (вирусные гепатиты, лептоспироз).

Сухость кожи и снижение её эластичности (тургора) свидетельствуют о значи­тельном обезвоживании. Выраженное потоотделение наблюдают при малярии, бруцеллёзе, сепсисе, пневмонии. Обычно оно сопровождает этапы критического снижения температуры тела.

Для многих инфекционных заболеваний характерны высыпания на коже — экзантемы. Элементы сыпи довольно разнообразны: розеолы, пятна, эритема, ге­моррагии, папулы, везикулы, пустулы, волдыри. Позднее первичные элементы сыпи могут сменяться образованием чешуек, пигментных пятен, язв и рубцов. Большое диагностическое значение имеют характер экзантемы, сроки её появления (день болезни), последовательность (этапность) высыпаний, преимущественная локализация, количество элементов сыпи и последующая динамика их развития.

При некоторых трансмиссивных инфекциях (туляремии, боррелиозах и др.) в месте внедрения возбудителя в кожу развивается первичный аффект — участок воспаления кожных покровов, предшествующий другим клиническим проявле­ниям болезни.

При осмотре слизистых оболочек можно обнаружить энантему с образовани­ем везикул, эрозий и язв, мелких кровоизлияний (пятна Киари—Авцына на пере­ходной складке конъюнктив у больных сыпным тифом), очагов некроза эпите­лия (пятна Вельского—Филатова—Коплика на слизистой оболочке щёк при кори). Большое диагностическое значение придают выявленным изменениям слизис­тых оболочек глаз: гиперемии конъюнктив, инъекции сосудов склер (грипп, корь, лептоспироз), образованию на конъюнктивах фибринозных плёнок с резким отё­ком век (дифтерия глаза, плёнчатые аденовирусные конъюнктивиты). Можно наблюдать изменения цвета слизистых оболочек — истеричность склер, мягкого нёба, уздечки языка при поражениях печени, цианотичный оттенок слизистых оболочек ротоглотки при дифтерии.

Многие инфекционные заболевания сопровождает лимф аденопатия — увели­чение лимфатических узлов. При осмотре и пальпации оценивают их величину, консистенцию, болезненность, подвижность, наличие или отсутствие их спаян­ности с окружающей клетчаткой и кожей (периаденит). В неясных диагностичес­ких случаях проводят пункцию и биопсию лимфатических узлов. Специфичес­кие изменения изолированных групп лимфатических узлов, так называемый регионарный лимфаденит, наблюдают при чуме, туляремии, фелинозе (болезни кошачьих царапин), дифтерии, различного рода ангинах. Регионарными такие изменения называют, потому что они развиваются около входных ворот инфек­ции и представляют собой место первичной локализации и накопления возбуди­теля. При вовлечении в процесс 2—3 групп лимфатических узлов и более говорят о генерализованной лимфаденопатии. Она характерна для ВИЧ-инфекции, бру­целлёза, инфекционного мононуклеоза, хламидиоза и т.д.

Некоторым инфекциям свойственно поражение суставов в виде моно-, поли- и периартритов (бруцеллёз, иерсиниозы, менингококковая инфекция, боррелиозы).

Катарально-респираторный синдром наиболее ярко выражен при ОРВИ. Про­является насморком, кашлем, чиханьем, болями и першением в горле и носог­лотке. При осмотре больных выявляют гиперемию, в ряде случаев отёчность сли­зистых оболочек верхних отделов респираторного тракта, налёты разнообразного характера (рыхлые фолликулярные или лакунарные при ангинах кокковой этио­логии, фибринозные локализованные или распространённые при дифтерии и т.д.). Нередко развиваются бронхиты, бронхиолиты и пневмонии; последние при не­которых инфекционных заболеваниях носят специфический характер (Ку-лихо- радка, легионеллёз, микоплазмоз, орнитоз).

Изменения сердечно-сосудистой системы характерны для многих инфекцион­ных заболеваний и наиболее часто бывают связаны с развитием интоксикации. Однако при некоторых инфекциях изменения со стороны сердца и сосудов быва­ют специфическими проявлениями заболевания (дифтерия, геморрагические лихорадки, сыпной тиф, менингококковая инфекция).

Для клинической картины острых кишечных инфекций наиболее типична диарея. Она обычно сочетается с разнообразными диспептическими расстрой­ствами, существенно различающимися при разных кишечных инфекциях — бо­лями в животе, тошнотой и рвотой, нарушениями аппетита, а также лихорадкой и другими симптомами общей интоксикации (шигеллёзы, сальмонеллёзы, эше- рихиозы, иерсиниозы, вирусные энтериты и др.). Поскольку характер стула свя­зан с развитием патологических процессов в разных отделах ЖКТ, важную роль в постановке диагноза кишечных инфекций играет осмотр. При поражении тон­кой кишки наблюдают энтеритный стул — частый и обильный, жидкий, водяни­стый, с частицами непереваренной пищи, пенистый, зловонный, зеленоватой или светло-жёлтой окраски. При патологическом процессе в толстой кишке наблю­дают колитический стул — кашицеобразной или полужидкой консистенции, ко­ричневого цвета, частый, объём каловых масс имеет тенденцию к уменьшению с каждой последующей дефекацией. В кале могут быть выявлены патологические примеси в виде слизи или крови. При тяжёлом колите испражнения скудны и состоят только из слизи, прожилок или капелек крови, иногда примеси гноя («ректальный плевок»). При этом можно наблюдать ложные позывы и болезнен­ные сокращения толстой кишки — тенезмы.

Тифо-паратифозные заболевания может осложнить развитие обильного кишеч­ного кровотечения. В этом случае кал приобретает дёгтеобразный вид (мелена).

Вместе с тем следует учитывать, что характер стула (в первую очередь — его окраска) может быть связан с пищевыми продуктами, употреблявшимися боль­ным (свёкла, черника и др.).

Одно их важных проявлений многих инфекционных заболеваний, сопровож­дающихся циркуляцией возбудителя в крови, — гепатолиенальный синдром. Он выражается в сочетанном увеличении печени и селезёнки, что объясняется ак­тивными реакциями ретикулогистиоцитарной ткани в указанных органах.

Гепатолиенальный синдром формируется при вирусных гепатитах, бруцеллё­зе, лептоспирозе, малярии, сыпном тифе, тифо-паратифозных и других инфек­ционных заболеваниях, протекающих в генерализованной форме. С помощью перкуссии и пальпации оценивают размеры печени и селезёнки, их консистен­цию, чувствительность или болезненность органов.

Менингеальный синдром развивается при менингитах различной этиологии. Он обычно сочетается с общими токсическими проявлениями и изменениями спин­номозговой жидкости. Умение выявить его признаки чрезвычайно важно для ран­ней диагностики заболеваний и своевременного начала полноценного лечения, от чего часто зависит судьба больного. Менингеальный синдром включает общемоз­говые и оболочечные симптомы.

• Общемозговые симптомы — нарастающая по силе головная боль диффузного, распирающего характера, внезапная рвота без предшествующей тошноты и, как правило, не приносящая облегчения больному, а также нарушения созна­ния различной степени, вплоть до глубокой комы.

• Оболочечные симптомы — слуховая, зрительная и тактильная гиперестезия, бо­лезненность при надавливании на глазные яблоки при закрытых веках, на точки выхода ветвей тройничного нерва и затылочных нервов, при перкуссии черепа.

Наряду с общемозговыми и оболочечными симптомами возникает менинге­альная симптоматика в виде ригидности мышц затылка, симптомов Кернига, Брудзинского и др.

• Ригидность мышц затылка выявляют при попытке пассивно пригнуть голову больного, лежащего на спине, к его груди.

• Симптом Кернига выражается в невозможности полного пассивного разгиба­ния в колене предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном су­ставе ноги больного (проверяют с обеих сторон).

• Верхний симптом Брудзинского определяют у больного, лежащего на спине, одновременно с попыткой выявления ригидности затылочных мышц: при этом одна или обе ноги больного спонтанно сгибаются в коленных и тазобедрен­ных суставах. Такое же самопроизвольное сгибание ног больного в положении его на спине может возникать при надавливании на лонное сочленение или при проверке наличия симптома Кернига (средний и нижний симптомы Бруд- зинского, соответственно).

• Для детей первого года жизни характерны выбухание и напряжение большого

родничка, «симптом подвешивания». В более старшем возрасте появляется симптом посадки («треножника»): при попытке сесть в постели ребёнок отво­дит руки назад и опирается ими о кровать, поддерживая туловище в верти­кальном положении.

Степень выраженности отдельных признаков и менингеального синдрома в целом может быть различной, однако во всех случаях при этом показано прове­дение люмбальной пункции и исследование спинномозговой жидкости (ликвора).

При отсутствии изменений ликвора у больного с положительными менинге­альными симптомами говорят о менингизме. Состояние может развиваться при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся выраженными общими токси­ческими реакциями, например при гриппе.

Наряду с перечисленными основными синдромами при некоторых инфекци­онных заболеваниях выявляют специфические поражения отдельных органов: почек — при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) и леп- тоспирозах, половых органов — при бруцеллёзе, эпидемическом паротите и др.

2.6. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика инфекционных болезней основана на комплексном использова­нии клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования. Клинические методы предусматривают выявление жалоб больного, анамнести­ческих сведений (анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, основные све­дения из анамнеза жизни) и клинический осмотр больного.

Анамнез инфекционной болезни выясняют путём активного опроса больного: детального выявления его жалоб на момент осмотра врачом, времени и характе­ра начала болезни (острого или постепенного), подробного и последовательного описания возникновения отдельных симптомов и их развития в динамике забо­левания. При этом нельзя ограничиваться рассказом больного (если позволяет его состояние), анамнестические данные выясняют максимально подробно. Это даёт врачу возможность составить предварительное впечатление о вероятном

клиническом диагнозе. Старое правило клиницистов гласит: «Анамнез — поло­вина диагноза».

При сборе анамнестических сведений у инфекционных больных особое вни­мание необходимо обратить на данные эпидемиологического анамнеза. При этом врач преследует цель получить сведения о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах пе­редачи возбудителя инфекции данному больному. Выясняют контакты и частоту общения пациента с другими больными людьми или животными, его пребыва­ние в местах, где могло произойти заражение (в эндемических или эпизоотичес­ких очагах). Обращают внимание на возможность укусов насекомых и животных, любые повреждения кожных покровов (травмы, ранения), лечебные парентераль­ные вмешательства.

При выяснении анамнеза жизни обращают внимание на условия быта, пита­ния, труда и отдыха больного. Исключительно важны сведения о перенесённых ранее заболеваниях, в том числе инфекционных, и проводимом при этом лече­нии. Необходимо выяснить, сделаны ли больному профилактические прививки (какие и когда), есть ли в анамнезе указания на введение сывороток, иммуноглобу­линов, препаратов крови и кровезаменителей, а также возможные реакции на них.

Клинический осмотр больного проводят в определённом порядке в соответствии со схемой истории болезни. Последовательный и детальный осмотр позволяет выявить симптомы и синдромы, характерные для инфекционного заболевания (см. раздел «Основные клинические проявления инфекционных болезней»).

Прежде всего оценивают общее состояние больного: сохранность сознания или степень его нарушения, возбуждение или заторможенность, наличие или отсут­ствие психических нарушений, адекватность поведения.

В соответствии с установленным порядком проводят объективное обследова­ние кожных покровов и слизистых оболочек, периферических лимфатических узлов, оценивают состояние внутренних органов — опорно-двигательного аппа­рата, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, ЖКТ, органов мочевыделения, половых органов, нервной системы.

На основе информации, полученной врачом при выявлении анамнестических сведений, и данных клинического осмотра больного формулируют предваритель­ный диагноз. В соответствии с диагнозом (с оценкой формы и тяжести заболева­ния, периода болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний) врач определяет место госпитализации больного в инфекционном стационаре: отде­ление (при необходимости реанимационное), палату или изолированный бокс; разрабатывает план лабораторного и инструментального обследования, проведе­ния консультаций специалистов, лечения больного (режим, диета, медикамен­тозное лечение). Все эти данные вносят в историю болезни.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики подразделяют на об­щие (например, общие анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки) и специфические (специальные), применяемые для подтверждения пред­полагаемого диагноза инфекционной болезни и оценки тяжести заболевания. Дан­ные специфических исследований необходимы также для контроля над выздо­ровлением, определения сроков и условий выписки больного. В зависимости от нозологической формы заболевания, его характера и периода специфическому исследованию могут подлежать кровь, фекалии, моча, мокрота, спинномозговая жидкость, дуоденальное содержимое, смывы со слизистых оболочек, пунктаты и биоптаты органов, отделяемое язв, секционный материал.

Бактериологические исследования предусматривают посев на питательные сре­ды различного материала, взятого у больного (крови, мочи, ликвора, испражне­ний и т.д.), выделение чистой культуры возбудителя, а также определение его свойств, в частности типовой принадлежности и чувствительности к антибиоти­кам. При вспышках кишечных инфекций бактериологическому исследованию подвергают остатки пищи, с которой может быть связано инфицирование упот­реблявших её лиц. Бактериологическое исследование занимает как минимум не­сколько дней.

Вирусологические исследования предусматривают выделение и идентификацию вирусов. При их проведении используют тканевые культуры, куриные эмбрионы, лабораторных животных. Довольно часто подобные исследования проводят в ре­жимных лабораториях.

Для более быстрой лабораторной диагностики некоторых бактериальных (воз­вратного тифа, первичного сифилиса) и большинства паразитарных (малярии, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза, гельминтозов и др.) болезней достаточно применения прямой микроскопии исследуемого материала (окрашенных и на­тивных мазков, толстой капли крови). Диагностическую ценность микроскопии повышает применение специфических сывороток, меченных флюорохромом (им­мунофлюоресцентные методы).

Иммунологические методы основаны на обнаружении Аг возбудителя или AT к ним.

Антиген (Аг) возбудителя выявляют в испражнениях, сыворотке крови, лик­воре, слюне и другом биологическом материале, полученном от больного. Для этого применяют реакции коагглютинации (РКА), латекс-агглютинации (РЛА), РИГА, ИФА и др. Реакции основаны на применении специальных диагностичес­ких препаратов (диагностикумов), представляющих собой носитель (лиофили- зированный стафилококк, латексные частицы, эритроциты) с фиксированной на нём высокоактивной сывороткой против того или иного Аг возбудителя. Реак­ции высокоспецифичны и могут быть использованы как методы экспресс-диаг­ностики в ранние сроки болезни.

Антитела (AT) в цельной сыворотке крови или её фракциях, содержащих им­муноглобулины различных классов, можно обнаружить с помощью многих спе­цифических лабораторных методов. Наиболее популярны РА при бруцеллёзе, иерсиниозах, туляремии, некоторых риккетсиозах и других инфекциях, РНГА — при многих кишечных инфекциях, РТГА — при различных вирусных инфекциях. При риккетсиозах и некоторых вирусных заболеваниях большое диагностичес­кое значение имеют реакция связывания комплемента (РСК), радиоиммуноло­гический анализ (РИА) и ИФА. Исследования проводят с заведомо известными Аг. Определение принадлежности AT к различным классам иммуноглобулинов помогает уточнить фазу инфекционного процесса, отличить первичное инфек­ционное заболевание от повторного (например, сыпной тиф от болезни Брилла- Цинссера), дифференцировать инфекционное заболевание от поствакцинальных реакций.

Вместе с тем методы обнаружения AT имеют и существенные недостатки. Как правило, положительные результаты реакций могут быть получены не ранее чем на 2-й неделе заболевания, когда титры сывороточных AT начинают превышать минимальный диагностический уровень. Слабое или отсроченное образование AT наблюдают у лиц со сниженной активностью иммунной системы, а также при многих инфекционных заболеваниях, возбудители которых проявляют высокую

иммуносупрессивную активность (иерсиниозах, брюшном тифе и др.). Диагнос­тическая ценность реакций возрастает при исследовании «парных» сывороток, взятых с интервалом 7—10 дней. В этих случаях прослеживают динамику нараста­ния титров AT, что наиболее важно при вирусных инфекциях, когда диагности­ческое значение имеет лишь нарастание титров во второй порции сыворотки в 4 раза и более.

В последние годы в практике здравоохранения широко применяют и другие иммунологические методы — определение маркёров вирусных гепатитов (Аг ви­русов и AT к ним), определение иммуноглобулинов разных классов, количествен­ного содержания Т-лимфоцитов, иммуноблоттинг и др.

Наиболее перспективной в настоящее время представляется ПЦР, выявляю­щая минимальное количество нуклеиновых кислот практически любого патоген­ного возбудителя в различных биологических жидкостях и клеточных элементах макроорганизма,

Кожно-аллергические пробы применяют для аллергологической диагностики бруцеллёза, туляремии, сибирской язвы, токсоплазмоза, орнитоза и других ин­фекционных заболеваний. Для этого 0,1 мл специфического аллергена (белково­го экстракта культуры возбудителя) вводят внутрикожно или наносят на скари­фицированную кожу. Пробу считают положительной, если в месте введения аллергена через 24—48 ч появляются гиперемия, отёк и инфильтрат, по выражен­ности которых судят об интенсивности реакции.

Значительное место в практике инфекциониста занимают биохимические ме­тоды исследования. Они особенно популярны при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся поражениями печени, почек, сердечно-сосудистой, эндок­ринной систем и т.д.

Инструментальные методы исследования. Для дифференциальной диагности­ки некоторых кишечных инфекций и установления характера и глубины пораже­ния слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок издавна практикуют рек- тороманоскопию. Метод позволяет исследовать состояние слизистой оболочки кишечника на протяжении, но не далее 30 см от заднего прохода. В послед­нее время ректороманоскопия уступает по диагностической ценности методам, выявляющим патологические изменения более глубоко расположенных отде­лов кишечника, — фиброколоноскопии и рентгенологическому исследованию (ирригоскопии).

При эхинококкозе и альвеококкозе локализацию и интенсивность очагов по­ражения можно выявить с помощью сканирования печени. При выявлении оча­говых поражений висцеральных органов наиболее популярны методы ультразву­кового исследования (УЗИ). Они неоценимы в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся желтухой (вирусных гепатитов, новообразо­ваний печени и области её ворот, камней в жёлчных протоках и жёлчном пузыре и др.). С этой целью также применяют лапароскопию и пункционную биопсию печени.

В диагностике инфекционных болезней также применяют рентгенологичес­кие методы исследования (особенно исследование лёгких при ОРВИ), электро­кардиографию (ЭКГ) и компьютерную томографию.

Представленные методы исследования наиболее часто используют в инфек­ционной практике, однако для диагностики инфекционных заболеваний и осо­бенно дифференциальной диагностики необходимо использовать любые другие методы, применяемые клиницистами.

2.7. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

Успехи в области ранней диагностики и лечения инфекционных болезней, большие достижения в эпидемиологии и улучшение социально-бытовых условий жизни людей позволяют в настоящее время наблюдать и лечить больных некото­рыми инфекционными болезнями, подлежавших ранее госпитализации, в амбу­латорных условиях (в поликлинике и на дому), К этим болезням относят ПТИ, шигеллёзы, ВГА и ряд других. Безусловно, желательна (при согласии больных) их госпитализация с перечисленными заболеваниями по клиническим показаниям — в случаях тяжёлого и затяжного течения, осложнений, наличия тяжёлых сопут­ствующих заболеваний. Госпитализация по эпидемиологическим показаниям со­храняется.

Дата добавления: 2015-10-21