Прививочный кабинет включает помещения, где проводят прививки (манипуляционную), и помещения для хранения прививочной картотеки. За полноту и правильность ведения документации несёт ответственность персонал кабинета. В последние годы на многих территориях Российской Федерации в структуру детской поликлиники и ЦРБ введены центры (кабинеты) иммунопрофилактики, осуществляющие координационную и консультативную функции. Для них выделяют штаты — врача и медицинских сестёр, прошедших специальную подготовку. Основная задача этих кабинетов (центров) — увеличение охвата детей прививками. Поскольку главной причиной неполного охвата прививками детей в положенный срок стали медицинские отводы, в задачу специалистов консультативных центров входят следующие обязанности:
• определение возможности и сроков иммунизации детей с теми или иными патологическими состояниями, не служащими противопоказаниями к прививкам;
• охват прививками максимально возможного числа детей из «групп риска», страдающих хроническими патологиями, а также детей с поствакцинальными реакциями без причинения вреда их здоровью;
• обучение врачей-педиатров детских поликлиник города обоснованно устанавливать и своевременно снимать постоянные и длительные медицинские отводы;
• обучение родителей правильному наблюдению и уходу за детьми, наблюдаемыми и прививаемыми в консультативно-диспансерных кабинетах по индивидуальным методикам;
• оказание помощи специалистам практического здравоохранения в организации прививочной работы в детских поликлиниках.
Планирование прививок на следующий год осуществляет персонал прививочного кабинета (сёстры-картотетчицы). При этом учитывают всех детей, подлежащих профилактическим прививкам по возрасту и не привитых в срок по различным причинам. Карты профилактических прививок (ф. ОбЗу) раскладывают по месяцам года в соответствии со сроками проведения ближайшей вакцинации, эти же формы на детей, не подлежащих вакцинации в текущем году, хранят в отдельной ячейке. Отдельно следует выделить картотеку на организованных детей.
По завершении планирования выполняют подсчёт общего числа детей, подлежащих вакцинации в будущем году (организованных и не посещающих детские учреждения), составляют свободный план, направляемый в территориальный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Подготовительный период — основа для определения потребности каждого региона в вакцинных препаратах и формирования заявки в вышестоящие учреждения. В настоящее время разработаны специальные компьютерные программы, используемые в некоторых регионах Российской Федерации.
Ответственность за организацию и проведение прививок несёт руководитель учреждения (главный врач детской поликлиники, территориального центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, ЦРБ, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой, проводящие прививки). За полноту прививок детям в сроки, установленные календарём, несёт ответственность, в первую очередь, медицинский персонал детских поликлиник и организованных детских коллективов. Ответственность за вакцинацию населения по эпидемическим показаниям несёт территориальный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, выполняющий методические и контролирующие функции.
Для обеспечения своевременности вакцинации медицинская сестра в письменной или устной форме приглашает детей, подлежащих прививкам, или их родителей в определённый для этого день. В детском учреждении предварительно информируют родителей о предстоящей прививке. Очень важное направление работы персонала детских поликлиник и ДДУ — учёт детей, по тем или иным причинам не получивших прививки в установленные сроки.
Перед вакцинацией в день прививки для исключения острого заболевания проводят врачебный осмотр ребёнка с обязательной термометрией. Следует обеспечить наблюдение за привитыми в течение 1—1,5 ч после вакцинации, а также через 1-2 сут. При развитии необычных реакций и осложнений на введение вакцины необходимо проводить тщательный разбор каждого случая и предоставлять документацию установленной формы в ГИСК им. Л.А. Тарасевича.
Техника проведения прививок
Отбор детей на прививку осуществляет врач-педиатр (на фельдшерско-акушерских пунктах — фельдшер). Прививки проводит медицинский работник, обученный правилам организации и техники проведения прививок, а также приёмам неотложной помощи в случае развития поствакцинальных реакций и осложнений.
Оснащение прививочного кабинета:
• инструкции по применению вакцин и инструктивно-методические рекомендации;
• холодильник, специально предназначенный только для хранения вакцин; в детских учреждениях вакцины нельзя хранить длительное время, их количество должно соответствовать числу запланированных на текущий момент прививок;
• шкаф для инструментов и медикаментов;
• биксы со стерильным материалом;
• пеленальный столик и (или) медицинская кушетка;
• столы для подготовки препаратов к применению и для хранения документации;
• ёмкость с дезинфицирующим раствором;
• нашатырный спирт, этиловый спирт, смесь эфира со спиртом или ацетон;
• тонометр, термометры, одноразовые шприцы, электроотсос;
• средства противошоковой терапии:
- 0,1% раствор адреналина, мезатона или норадреналина;
—преднизолон, дексаметазон или гидрокортизон;
— растворы 1% тавегила, 2,5% супрастина, 2,4% эуфиллина, 0,9% натрия хлорида;
— сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), кордиамин.
Перед проведением прививок необходимо тщательно проверить качество препарата, его маркировку, целостность ампулы (флакона). Вакцины нельзя применять в следующих случаях:
• изменение физических свойств вакцины;
• нарушение целостности ампулы;
• неясная или отсутствующая маркировка на ампуле (флаконе);
• сорбированные вакцины (в частности, АКДС, АДС, АДС-М, против ВГВ), хранившиеся или транспортировавшиеся с нарушением температурного режима, особенно подвергшиеся замораживанию;
• живые вакцины [ЖКВ, живая паротитная вакцина (ЖПВ)], подвергшиеся действию температуры выше 8 °С, БЦЖ — выше 4 °С.
Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин (ЖКВ, ЖПВ и пр.) и вакцинацию осуществляют в соответствии с инструкцией при строгом соблюдении правил асептики. Обработку места введения вакцины обычно проводят 70° спиртом, если нет других указаний. Например, при постановке реакции Манту или введении вакцины БЦЖ кожу обрабатывают эфиром; при скарификаци- онном способе иммунизации живыми вакцинами — ацетоном или смесью спирта с эфиром (в последнем случае разведённую вакцину наносят на кожу после полного испарения дезинфицирующей жидкости). Препарат во вскрытой ампуле (флаконе) хранению не подлежит.
Инструментарий, применяемый для проведения вакцинации (шприцы, иглы, скарификаторы), должен быть одноразового пользования, его следует приводить в негодность в присутствии прививаемого или его родителя. При проведении процедуры вакцинации следует строго придерживаться соответствующих положений инструкции по применению препарата.
Хранение и транспортировка вакцин
Правила хранения и транспортировки вакцин определяют соответствующие инструкции по применению. Их соблюдение — непременное условие успеха и безопасности вакцинации, так как только в этом случае можно обеспечить сохранение препаратами требуемых показателей качества и реактогенности.
Температурный режим в процессе транспортировки, складирования и хранения имеет особое значение. Хранение живых вакцин при повышенной температуре приводит к уменьшению количества жизнеспособных микробных клеток, вплоть до их исчезновения, а также к десорбции анатоксинов в сорбированных препаратах. Именно потеря вакцинами своих свойств объясняет более низкую эффективность вакцинации во многих районах (особенно с жарким климатом).
Замораживание сорбированных препаратов также недопустимо, так как приводит к десорбции Аг и, в результате, к значительному снижению иммуногенно- сти (и увеличению числа выраженных реакций). Отрицательная температура не \ оказывает негативного влияния на живые вакцины, поэтому такая вакцина какл ОПВ, выпускаемая в жидком виде, и живые вакцины, выпускаемые в сухом виде] отдельно от растворителя, целесообразно хранить при отрицательной температу- j
ре, в том числе в морозильном отделении бытового холодильника. При этом следует помнить, что растворитель замораживанию не подлежит.
Нарушение температурного режима хранения ряда препаратов не только приводит к снижению их эффективности, но и может повысить их реактогенность. Например, хранение сорбированных препаратов при высокой температуре или их замораживание приводит, как было сказано выше, к десорбции Аг. Введение такого препарата с высокой концентрацией растворённых Аг сопровождается быстрым их поступлением в кровоток, что у лиц с высоким содержанием AT может привести к развитию аллергических реакций.
Хранение при высокой температуре препаратов иммуноглобулинов человека сопровождается агрегацией белков. Введение такого препарата может привести к развитию коллаптоидных состояний. Важно оберегать транспортируемые вакцины от ударов, способных вызвать образование трещин в стенке флаконов и ампул, через которые внутрь проникают микроорганизмы.
РПИ ВОЗ разработана концепция «холодовой цепи», т.е. последовательной серии мероприятий, обеспечивающих надлежащий температурный режим хранения, транспортировки вакцин и других иммунобиологических препаратов на всех этапах пути их следования от производителя до вакцинируемого. Особое внимание при этом уделяют температурному режиму на транспорте и во время промежуточных перегрузок, когда чаще всего и происходит его нарушение. Эта концепция принята в России, и развитие «холодовой цепи» предусмотрено Федеральной программой «Вакцинопрофилактика».
В настоящее время за рубежом разработаны термоиндикаторы, меняющие свой цвет при пребывании в тепле в течение времени, достаточного для инактивации вакцины. Есть и индикаторы ударов, сигнализирующие о возможных трещинах ампул. В поликлиниках (или других местах применения вакцин) препараты следует хранить в бытовом холодильнике, ежедневно регистрируя температуру. При этом каждую вакцину следует помещать в отдельную маркированную коробку. Поскольку температура в открытом холодильнике быстро повышается, его не следует открывать без необходимости даже на минуту. Показано что за 10 с температура в холодильнике повышается от 4 до 12 °С (при комнатной температуре 20 °С), причём для снижения температуры до 4 °С требуется 20-30 мин. Не следует держать вакцины на полках дверцы холодильника. На случай отключения электрической энергии в морозильном отделении следует держать замороженные пакеты с хладоносителем.
При хранении растворённого препарата, выпускаемого в сухом виде, необходимо соблюдать как температурный режим, так и допустимую продолжительность хранения, определённую инструкцией по применению. Некоторые препараты, например иммуноглобулин человека, перед употреблением рекомендовано довести до комнатной температуры, заблаговременно (за 2—4 ч) вынув из холодильника.
Проверка физических свойств вакцин перед проведением прививок
При получении поликлиникой новой серии вакцины следует проверить, насколько физические свойства препарата соответствуют требованиям, определённым инструкцией по его применению.
Выборочный контроль» Предварительно проверяют физические свойства ампул (флаконов), содержащихся не менее чем в двух коробках. При обнаружении
20% и более первичных упаковок, содержимое которых не отвечает требованиям инструкции, весь поступивший препарат этой серии следует вернуть поставщику.
Сплошной контроль. Отсутствие забракованных при предварительном просмотре ампул (флаконов) не исключает контроля физических свойств каждой первичной упаковки перед введением препарата. Это положение относится и к препаратам, выпускаемым в сухом виде (в том числе контролируют время их растворения).
Сплошной контроль физических свойств вакцин перед их введением проводит медицинский работник, осуществляющий вакцинацию. В этом случае действует то же правило, что и при предварительном контроле: выявление более 20% ампул с изменёнными физическими свойствами содержащегося в них препарата требует приостановки применения данной серии, так как свидетельствует прежде всего о нарушении условий её хранения и транспортировки.
Ампулы, содержащие неиспользованные остатки инактивированных, а также ЖКВ, ЖПВ и краснушной вакцины и иммуноглобулинов, не подлежат какой- либо обработке. Ампулы, содержащие неиспользованные остатки других живых бактериальных и вирусных вакцин, кипятят в течение 60 мин (сибиреязвенной — 2 ч) или заливают одним из имеющихся в наличии дезинфицирующих растворов, либо подвергают уничтожению при автоклавировании. Остаток неиспользованных ампул с препаратами, не подлежащими применению (истечение срока годности, неправильное хранение и т.п.), следует направлять на уничтожение в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора.
Послепрививочные реакции
Послепрививочные реакции принято подразделять на общие и местные.
• Общие реакции включают такие объективные и субъективные показатели изме
нения состояния организма, как повышение температуры тела, чувство недомогания, головную боль, расстройство сна, боли в суставах, животе, тошноту, рвоту, кратковременное обморочное состояние и т.п.
• Местные реакции включают реакции, развивающиеся непосредственно в месте введения препарата. При парентеральном способе иммунизации местная реакция может проявиться в виде болезненности в месте введения, развития гиперемии, отёка, инфильтрата, а также регионарного лимфаденита. При применении некоторых живых вакцин (БЦЖ, туляремийной и др.) местная реакция характеризуется также развитием специфических элементов. При иммунизации этими препаратами развитие специфической местной реакции необходимо для последующего формирования невосприимчивости к заражению, а интенсивность местной реакции во многом определяет интенсивность и продолжительность общей реакции. При аэрозольной, интраназальной, пероральной иммунизации к местным реакциям следует относить катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и конъюнктивит. Проявления местных реакций достигают максимального развития через 24 ч (при введении сорбированных препаратов — через 24—48 ч) и обычно сохраняются в течение 2—7 сут.
Чёткой взаимосвязи между интенсивностью местных и общих реакций обычно не наблюдают. Общие и местные реакции, обусловленные токсическим действием препарата, наиболее выражены после первой прививки, тогда как реакции, имеющие аллергическую природу, чаще развиваются после повторных инъекций. Примером последних могут служить сильные местные реакции после ревакцинации АКДС и анатоксинами, появляющиеся через 12—18 ч и характеризующиеся развитием обширной гиперемии и отёка.
Выраженность общей реакции принято оценивать в основном по степени повышения температуры тела (наиболее объективный показатель). Реакцию считают слабой при температуре тела 37—37,5 °С, средней — при 37,5-38,5 °С, сильной — при температуре тела выше 38,5 °С.
Интенсивность местной реакции, развившейся после применения корпускулярных и химических бактериальных вакцин, анатоксинов и сывороточных препаратов, оценивают следующим образом:
• гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром 2,5 см — слабая реакция;
• инфильтрат диаметром 2,6—5 см — реакция средней силы;
• инфильтрат диаметром более 5 см, а также инфильтрат при наличии лимфангита с лимфаденитом — сильная реакция.
В отношении большинства живых бактериальных и вирусных вакцин подобной регламентированной оценки интенсивности местной реакции нет.
Допустимую степень реактогенности большинства препаратов определяют наставления по их применению. В том случае, если частота реакций после применения той или иной серии препарата превышает установленные наставлениями лимиты, прививки данной серией прекращают, а вопрос о её дальнейшем использовании может быть решён только через ГИСК им. Тарасевича.
Противопоказания к проведению прививок направлены на снижение частоты неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде. В настоящее время большинство осложнений вакцинации носит характер индивидуальных реакций, которые часто бывает невозможно связать с предшествующим состоянием привитого. Фактически существует очень немного расстройств здоровья, повышающих риск развития поствакцинальных осложнений, именно они и включены в список противопоказаний. Приказом МЗ РФ №375 список противопоказаний к вакцинации был существенно сокращён и фактически стал полностью соответствовать рекомендациям ВОЗ (табл. 1-23).
Патологические состояния, служащие основанием для постоянного медицинского отвода от прививок, встречают редко, их суммарная частота не превышает 1%. Другая группа состояний (например, острые инфекционные заболевания) требуют лишь отсрочки в проведении иммунизации. Контакт с больным инфекционным заболеванием (возможность нахождения в инкубационном периоде) не считают противопоказанием для проведения прививок, так как показано, что даже на фоне текущего заболевания вакцинальный процесс не утяжеляется, а иммунный ответ на вакцину не снижается. Незначительное повышение температуры тела, лёгкое недомогание и диарея не служат противопоказаниями для проведения вакцинации. Практический опыт показывает, что от вакцинации достаточно часто отводят детей, не имеющих ни абсолютных, ни временных противопоказаний. Наиболее часто встречающиеся состояния, не являющиеся противопоказаниями к вакцинации, но ложно учитываемые педиатрами, приведены в табл. 1-24.
В настоящее время разработана технология безопасной вакцинации детей, страдающих рядом соматических и аллергических болезней, позволяющая индуцировать выраженный защитный иммунитет.
Таблица 1-23. Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических
|
|
Примечание. Плановую вакцинацию откладывают до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжёлых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу же после нормализации температуры тела. Как сильную реакцию расценивают подъём температуры тела выше 40 °С, развитие отёка в месте введения вакцины, гиперемию диаметром 8 см, развитие анафилактического шока.
Таблица 1-24. Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок
Не являясь противопоказаниями для проведения прививок, указанные состояния предполагают разработку индивидуальных схем и изменения тактики проведения прививок. Основные задачи в отношении лиц с указанными состояниями — определение срока вакцинации и проведение полноценного лечения основного заболевания с достижением возможно более полной ремиссии. На её фоне проводят вакцинацию, в том числе и на фоне необходимого поддерживающего лечения. Прививки лиц с хроническими заболеваниями могут осуществлять в центрах иммунопрофилактики. При решении вопроса о вакцинации детей с хроническими заболеваниями учитывают степень иммуносупрессии, поскольку это может препятствовать введению живых вакцин. Детей с первичным иммуноде-
|
фицитом следует вакцинировать убитыми вакцинами, но результаты вакцинации необходимо контролировать с помощью серологических реакций. Введение живых вакцин, например ОПВ, этим детям может приводить к развитию вакциноассоциированного полиомиелита. После введения иммуноглобулинов, переливания цельной крови, эритроцитарной массы или плазмы вакцинацию живыми вакцинами можно проводить не ранее, чем через определённый интервал, в течение которого из организма будут полностью выведены AT, поступившие с препаратом. В большинстве случаев этот срок составляет 3-6 мес. Вакцинация сама по себе не служит противопоказанием к введению иммуноглобулинов или препаратов крови. Однако при введении их ранее, чем через 2 нед после прививки живой вакциной содержащиеся в них AT препятствуют размножению вакцинного штамма и формированию иммунитета.
Поствакцинальные осложнения
В отдельных, относительно редких случаях после иммунизации вакцинами возникают патологические процессы, не свойственные обычному течению вакцинальной реакции и известные как поствакцинальные осложнения. Они обусловливают выраженные, иногда тяжёлые нарушения функций организма, подчас угрожающие жизни человека. Выделяют следующие виды поствакцинальных осложнений:
• местные — абсцесс на месте введения, гнойный лимфаденит, тяжёлая местная реакция;
• со стороны центральной нервной системы (ЦНС) — энцефалит (острый паралич, судороги, потеря сознания), энцефалопатия, менингит;
• поствакцинальный инфекционный процесс (генерализация вакцинного штамма;
• прочие — острые реакции гиперчувствительности, обмороки, анафилактический шок, синдром токсического шока.
Источники вакцинальных осложнений разделяют на три типа.
• Осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации, регистрируют срав
нительно редко. Нарушения стерильности приводят к развитию гнойного процесса в месте введения. Подкожное введение адсорбированных вакцин может привести к образованию асептических инфильтратов. Введение БЦЖ подкожно обычно приводит к развитию абсцесса, при этом часто происходит вовлечение лимфатических узлов.
• Осложнения, связанные с качеством вакцины, могут быть местными (нестерильность) или общими (токсические). Появляются у некоторых привитых одной серией вакцины. Для исключения подобных осложнений все медицинские иммунобиологические препараты подлежат строгому контролю в процессе их производства и хранения.
• Осложнения вследствие индивидуальной реакции чаще всего имеют характер аллергических или неврологических.
Все случаи осложнений и необычных реакций, развившихся после применения бактерийных, вирусных и сывороточных препаратов, подлежат специальному учёту и расследованию. В Российской Федерации регистрации и последующему расследованию подлежат заболевания, указанные в табл. 1-25.
Таблица 1-25. Заболевания в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации и последующему расследованию
|
|
Примечание. Выраженные реакции, форма проявления которых указана в соответствующих инструкциях по применению препаратов (местные и температурные реакции, кратковременная специфическая сыпь, лёгкие катаральные явления у привитых против кори и т.д.), регистрируют в карте профилактических прививок ребёнка (ф. 63у) и истории развития (ф. 112у); сильные реакции дополнительно регистрируют в окружном центре санитарно-эпидемиологического надзора без передачи информации в вышестоящие органы санитарно-эпидемиологического надзора.
В работе комиссии по расследованию принимают участие эпидемиологи и квалифицированные клиницисты — в зависимости от характера осложнения и возраста заболевшего (например, педиатр и невропатолог — в случае развития поствакцинального энцефалита у ребёнка, терапевт и дерматолог — при развитии генерализованной вакцинии у взрослого). В случае смерти ребёнка в результате развившегося осложнения вскрытие и просмотр гистологических препаратов должен осуществлять опытный патологоанатом. Расследование должно быть направлено на выяснение причин и условий, способствовавших возникновению осложнения, правильности назначения вакцинации и техники её проведения, соблюдения режима в поствакцинальном периоде, своевременности госпитализации, правильности проводимой терапии, степени реактогенности серии препарата, вызвавшего осложнение. По окончании расследования составляют акт,
который подписывают все члены комиссии. Акт расследования высылают в МЗ РФ и ГИСК им. Л.А. Тарасевича.
Расширенная программа иммунизации
Успешная реализация программы ВОЗ по ликвидации оспы в мире резко повысила престиж программ вакцинации. Ещё в ходе завершения этой программы, в 1974 г. был принят документ, направленный на борьбу с ведущими инфекционными болезнями, — «Расширенная программа иммунизации» (РПИ). Выполняя её, все страны мира добились впечатляющих успехов в предупреждении шести основных инфекционных болезней: дифтерии, столбняка, туберкулёза, полиомиелита, коклюша и кори. По расчётам ВОЗ (1985) до принятия РПИ в развивающихся странах из 90 млн ежегодно рождавшихся детей до 5 млн погибали от кори, дифтерии и столбняка, туберкулёза и полиомиелита. Кроме того, столько же детей ежегодно становились инвалидами из-за различных осложнений этих инфекций.
При отсутствии вакцинации в рамках РПИ корью болели практически все дети в возрасте до 3 лет; ежегодно из них погибали приблизительно 2,5 млн в возрасте до 2 лет. От столбняка новорождённых, представляющего острую проблему для здравоохранения развивающихся стран, погибали ежегодно более 1 млн детей. Число летальных исходов при коклюше варьировало от 0,5 до 1 млн. Среди детей в возрасте до 5 лет от дифтерии и туберкулёза ежегодно погибали 50—60 и 30 тыс. соответственно. В настоящее время этими прививками охвачено более 80% детского населения на Земле — более 130 млн детей ежегодно.
В ряде стран в течение многих лет отсутствуют случаи заболевания дифтерией. Полиомиелит ликвидирован во всём Западном полушарии (с 1992 г.), Тихоокеанском регионе, Европе. На очереди — элиминация кори, т.е. ликвидация эндемических очагов кори и вторичных случаев при заносе её в страну.
Активная реализация РПИ началась в 1977 г. после формулирования долгосрочных программ, заключающихся в снижении заболеваемости и смертности от кори, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и туберкулёза путём обеспечения необходимых условий для иммунизации каждого ребёнка на земном шаре к 1990 г. Одновременно были определены в большей степени апробированные подходы к реализации этих целей:
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 21 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |