В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин 16 страница

• Вторая конструкция предполагает создание живой комбинированной вакцины,

в которой носителем (вектором) служит БЦЖ.

Интерес к комбинированным вакцинам для перорального применения бази­руется на признании идеи, что воздействие на иммунную систему через слизис­

тые оболочки позволяет не только создавать невосприимчивость к большинству инфекций, а также значительно снижает риск развития побочных эффектов (ал­лергических и аутоиммунных болезней).

В настоящее время посредством вакцинации успешно борются более чем с 40 инфекционными заболеваниями, и это далеко не предел. В ближайшем буду­щем в практику здравоохранения будут внедрены новые вакцины, которые при их массовом применении позволят спасать ежегодно дополнительно миллионы жизней (700 тыс. от ротавирусной инфекции, 2 млн от других заболеваний, со­провождающихся диареей, 1,2 млн от пневмококковой инфекции и т.д.). Расцвет иммунологии, развитие современных технологий, использование методов генной инженерии делают возможным создание широкого спектра «классических» и принципиально новых типов вакцин. На сегодняшний день в стадии разработки находится более 60 вакцин (против ротавирусной инфекции, ВГА, инфекции, вызванной Haemophilus influenzae, ветряной оспы, холеры и др.)

Одна из важнейших причин детской смертности в эндемичных районах — ма­лярия, борьба с которой посредством ограничения численности комаров-пере- носчиков и профилактического приёма химиотерапевтических средств неэффек­тивна. Поэтому успешная апробация вакцины против тропической малярии стала событием первостепенной важности. И, конечно, всё человечество с нетерпени­ем ждет появление вакцины против ВИЧ-инфекции.

Проблема совершенствования и создания новых вакцинных препаратов дол­жна предусматривать, наряду с повышением их эффективности, снижение по­бочных, нежелательных реакций, использование щадящих путей применения вакцин. Указанного достигают очисткой Аг от примесей и использованием ща­дящих методов введения вакцин. Этим требованиям наилучшим образом отвеча­ет пероральный (оральный и энтеральный) путь введения вакцин, что блестяще подтверждает практика применения ОПВ и БЦЖ. Традиционный паренте­ральный способ иммунизации и форма десятков современных вакцин не пригод­ны для широкомасштабных программ, охватывающих прививками сотни милли­онов детей. Согласно данным ВОЗ, в 1996 г. дети планеты получили 1,4 млрд инъ­екций, в том числе 240 млн лечебных и 800 млн вакцинальных (профилактика 7 инфекций). В 2005 г. предсказывают увеличение количества лечебных инъ­екций до 500—800 млн, а профилактических прививок (против 15 болезней) до 6,7 млрд.

Большое значение имеет разработка новых форм для пероральной или интра- назальной иммунизации вакцинами, вводимыми сегодня парентерально. При разработке новых вакцин первостепенной задачей остаются снижение их реакто- генности и очистка от посторонних примесей. Создание более дешёвой и ареак- тогенной (бесклеточной) вакцины против коклюша могло бы существенно сни­зить количество побочных реакций и сделать более доступным широкий охват детского населения.

К настоящему времени полностью расшифрован геном более 20 возбудите­лей заболеваний, что позволило проводить исследования по созданию около 500 вакцинных препаратов, причём для иммунопрофилактики не только инфек­ционных болезней. Например, разрабатывают вакцины, призванные снизить частоту развития рака шейки матки и коронарной болезни сердца. Возможны­ми кандидатами для иммунопрофилактики становятся даже ревматизм, рассе­янный склероз, шизофрения и сахарный диабет. Эти разработки имеют целью не только создание вакцины против новых заболеваний, но и, что не менее важно, упрощение технологии их изготовления. Это должно привести к сниже­нию стоимости вакцин — одного из основных препятствий на пути расширения иммунопрофилактики во многих странах мира. Очевидно, что большим эффек­том будут обладать вакцины против массовых инфекций, таких как малярия, лихорадка Денге и кишечные инфекции, поражающие миллионы детей. Слож­нее предсказать эффективность вакцин для экономически развитых стран. Для этой цели применяют показатели, учитывающие количество лет предсто­ящей жизни, потерянных (в случае смерти) или неполноценных (в случае ин­валидности) в результате заболевания, не предотвращённого с помощью вак­цинопрофилактики.

Новые подходы к созданию вакцин ДНК-вакцины

Расшифровка генома возбудителя позволяет с помощью новейших техно­логий генной инженерии создавать вакцины. Первой из них стала вакцина про­тив ВГВ — Энджерикс В. Технология их производства включает «встраивание» в геном микроба-продуцента части генома возбудителя, кодирующего синтез основных антигенных детерминант. В случае синтеза вакцины против ВГВ S-noc- ледовательность, кодирующую НВ$Аг, встраивают в ДНК дрожжевой клетки, в результате этого производящей вакцинный препарат — поверхностный Аг вируса.

Эти достижения создали перспективу совершенно нового подхода к пробле­ме — разработке ДНК-вакцин. Идея их создания состоит во встраивании генов микроорганизма, ответственных за синтез микробного Аг, в геном человека. В случае успеха клетки человека начнут синтезировать этот чужеродный для него белок, а иммунная система человека станет вырабатывать к этому белку AT, ней­трализующие возбудитель при его попадании в организм человека.

«Съедобные» вакцины

Ещё одно направление в создании вакцин захватило воображение многих ис­следователей. Речь идёт о «съедобных» вакцинах — препаратах, вырабатываемых растениями, в геном которых был встроен соответствующий фрагмент генома микроорганизма. В 1992 г. была получена первая такая вакцина: трансгенное та­бачное растение стало синтезировать HB^sAg, вызывающий развитие мощного иммунного ответа после иммунизации опытных животных. В настоящее время с обнадёживающими результатами проходят испытания «картофельные» вакцины против вируса Ньюарк (возбудителя диареи) и вируса ВГВ, а также вакцины про­тив бешенства, выращенные на помидорах.

Интересные результаты получены при изучении на волонтёрах эффективнос­ти моноклональных AT к кариесогенному Streptococcus mutans, выращенных на табаке. В этом случае речь идёт не об активной, а о пассивной иммунизации. Тот же принцип использован в отношении «соевых» моноклональных AT к ВПГ 2 типа. Интравагинальное введение этих AT мышам предохраняло животных от заражения вирусом.

Антиидиотипические вакцины

Антигенсвязывающие фрагменты молекул иммуноглобулинов содержат учас­тки, представляющие собой «слепки» с эпитопов Аг. Если получить AT к этим иммуноглобулинам (идиотипам), то они по своей конфигурации будут подобны эпитопу Аг, что позволит применять их для иммунизации человека. В качестве антиидиотипических получают моноклональные AT, их использование может иметь преимущество в случае малой иммуногенности Аг или их токсичности.

Вакцины-леденцы

Новые перспективы повышения стабильности вакцин, упрощения их транс­портировки и хранения открываются благодаря «леденцовой технологии». Допол­нительная стоимость таких вакцин на одного полностью иммунизированного ре­бёнка — менее 2 долларов США. Речь идёт о способности дисахарида трегалозы сохранять живыми клетки при крайней степени обезвоживания. Трегалоза, как и другие дисахариды, присутствует в тканях многих организмов — от грибов до мле­копитающих. Трегалоза обладает способностью при охлаждении насыщенного раствора постепенно переходить в состояние «леденца», иммобилизирующее, за­щищающее и сохраняющее белковые молекулы. При контакте с водой «леденец» быстро тает, высвобождая белки. Использование подобной технологии для со­хранения вакцин позволит прежде всего сократить расходы на их транспортировку и хранение, повысив термостабильность. Но с её помощью можно создать и но­вые их формы, например вакцинные иглы, способные после введения в кожу ра­створяться и высвобождать вакцины с определённой скоростью. Возможно при­готовление вакцины в виде быстрорастворимого порошка, содержащего вакцину, для ингаляции или внутрикожных инъекций.

Национальный прививочный календарь и его зарубежные аналоги

Каждая страна пользуется своим национальным календарём профилактичес­ких прививок, предусматривающим проведение плановой массовой вакцинации населения. Обязательность таких прививок обычно устанавливает законодатель­ство страны.

В Российской Федерации плановая вакцинопрофилактика детей и подрост­ков также предусматривает соблюдение определённых сроков и схем, совокуп­ность которых и составляет национальный календарь прививок. Его построение зависит как от частоты и тяжести инфекций, так и от наличия эффективных и безопасных вакцинных препаратов и их доступности. Также на сроки и схемы вакцинации оказывают влияние возрастные особенности формирования имму­нитета и возможность развития побочных реакций, влияние материнских AT, риск развития поствакцинальных осложнений и др. Появление в последние годы но­вых, более совершённых вакцин, изменения в тактике вакцинопрофилактики потребовали совершенствования схемы и сроков прививок. Пересмотр действу­ющего прививочного календаря привёл к появлению нового календаря приви­вок, утверждённого Приказом МЗ РФ №229 от 27.06.2001 г. и введённого в дей­ствие с 01.01.2002 г. (табл. 1-21).

Таблица 1-21. Национальный календарь профилактических прививок

Возраст	Наименование прививки
Новорождённые (в первые 12 ч жизни)	Первая вакцинация против ВГВ
Новорождённые (3-7 дней)	Вакцинация против туберкулёза
1 мес	2-я вакцинация против ВГВ
3 мес	1-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
4,5 мес	2-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
6 мес	3-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита 3-я вакцинация против ВГВ
12 мес	Вакцинация против кори, краснухи эпидемического паротита
18 мес	1-я ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
20 мес	2-я ревакцинация против полиомиелита
6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
7 лет	Ревакцинация против туберкулёза; 2-я ревакцинация против дифтерии, столбняка
13 лет	Вакцинация против краснухи (девочки), ВГВ (ранее не привитые)
14 лет	3-я ревакцинация против дифтерии, столбняка; ревакцинация против туберкулёза 3-я ревакцинация против полиомиелита
Взрослые	Ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет с момента последней ревакцинации

Примечания.

1. Иммунизацию в рамках национального календаря профилактических прививок прово­дят вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и раз­решёнными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.

2. Детям, родившимся от матерей-носителей вируса ВГВ или больных ВГВ в III триместре беременности, вакцинацию против ВГВ проводят по схеме 0—1—2—12 мес.

3. Вакцинацию против ВГВ в 13 лет проводят ранее не привитым.

4. Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым или по­лучившим только одну прививку.

5. Ревакцинацию против туберкулёза проводят не инфицированным возбудителем тубер­кулёза туберкулинотрицательным детям.

6. Ревакцинацию против туберкулёза в 14 лет проводят не инфицированным возбудите­лем туберкулёза туберкулинотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.

7. Применяемые в рамках национального календаря профилактических прививок вакци­ны (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела или с интервалом 1 мес.

8. При нарушении срока начала прививок последние проводят по схемам, предусмотрен­ным настоящим календарём и инструкциями по применению препаратов.

В российский календарь обязательных прививок входит 7 вакцин против 11 ин­фекций. Основное отличие нового календаря прививок Российской Федерации от предыдущего — включение в него прививок против краснухи и ВГВ, давно уже применяемых в развитых странах.

На сегодняшний день национальный календарь профилактических прививок включает профилактические прививки против ВГВ, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулёза, эпидемического паротита. Ука­занные профилактические прививки проводят в соответствии с Законами Рос­сийской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999) и «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (1998) всем граж­данам Российской Федерации в сроки, установленные национальным календа­рём профилактических прививок. Национальный календарь профилактических прививок утверждает федеральный орган исполнительной власти в области здра­воохранения. Очень важное изменение в новом календаре — положение о совме­щении всех положенных по возрасту ребёнку прививок. Указанное соответствует рекомендациям ВОЗ и практикуется во всём мире. Прививки следует проводить строго в сроки, установленные календарём, совмещая указанные для каждого воз­раста вакцины.

По некоторым позициям календарь прививок в России отличается от кален­дарей прививок в ряде зарубежных стран и календаря, рекомендованного ВОЗ. Так, в большинстве развитых стран (за исключением Франции) массовую вакци­нацию БЦЖ не проводят. В календаре Российской Федерации не предусмотрена прививка против инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae типа b, роль ко­торой в инфекционной патологии детей повсеместно возрастает. Общее правило вакцинации лиц, не привитых в соответствии со сроками, указанными в кален­даре, — проведение всех необходимых прививок с принятыми интервалами. Про­пуск одной прививки из серии (например, АКДС или ОПВ) не влечёт за собой повторения всей серии. Вакцинацию продолжают так, если бы необходимый интервал был сохранён. Новый календарь прямо указывает, что при его наруше­нии допустимо одновременное проведение всех необходимых прививок разны­ми шприцами в разные участки тела. Минимальный разрыв между прививками составляет 4 нед.

Представление о том, что вакцинопрофилактика — мера, относящаяся только к детскому возрасту, глубоко ошибочно. Не менее важна вакцинопрофилактика отдельных групп взрослого населения, наиболее подверженных риску заражения или заболевания. Недооценка необходимости поддержания иммунитета взрослого населения к дифтерии наглядно продемонстрировала её последняя эпидемия в России и странах СНГ, когда 2/3 заболевших составили лица старше 14 лет. Вак­цинация против дифтерии и столбняка взрослых включена в календарь профи­лактических прививок практически всех стран, в том числе и России. Прививки против ВГВ предусмотрены среди взрослых лиц, относящихся к группам высоко­го риска заражения. Вакцинация против краснухи показана всем неиммунным женщинам детородного возраста. Прививки против гриппа в первую очередь ре­комендованы лицам старше 60 лет, а также страдающим хроническими заболева­ниями лёгочной и сердечно-сосудистой систем, поскольку инфекция наиболее тяжело протекает среди этих групп. Контингенты взрослых, которым показа­но проведение других прививок по эпидемическим показаниям, представлены в табл.1-22.

Таблица 1-22. Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Контингенты, подлежащие прививкам	Наименование прививки	Сроки вакцинации	Сроки ревакцинации
i
Население, проживающее на энзоотич- ных по туляремии территориях. Прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: • сельскохозяйственные, гидромели­оративные, строительные, прочие ра­боты по выемке и перемещению грунта; • заготовительные, промысловые, ге­ологические, изыскательские, экспе­диционные, дератизационные и дез­инсекционные; • по лесозаготовке, расчистке и бла­гоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения; • лица, работающие с живыми куль­турами возбудителя туляремии	Против туляремии	С 7 лет (с 14 лет в очагах полевого типа)	Через каждые 5 лет
Население, проживающее на энзоотич- ных по чуме территориях. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя чумы	Против чумы	С 2 лет	Через 1 год
Лица, выполняющие следующие работы: • по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регист­рируют заболевания скота бруцел­лёзом; • занимающиеся забоем скота, боль­ного бруцеллёзом, заготовкой и пе­реработкой полученных от него мяса и мясопродуктов. • животноводы, ветеринарные работ­ники, зоотехники в хозяйствах, энзоотичных по бруцеллёзу. Лица, работающие с живыми культу­рами возбудителя бруцеллёза	Против бруцеллёза (козье- овечьего типа)	С 18 лет	Через 1 год
Лица, выполняющие следующие работы на энзоотичных по сибирской язве территориях: • сельскохозяйственные, гидромели­оративные, строительные, по выемке и перемещению грунта; • заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные; • по заготовке, хранению и переработ­ке сельскохозяйственной продукции;	Против сибирской язвы	С 14 лет	Через 1 год

Продолжение табл. 1-22

• по убою скота, больного сибирской язвой, заготовке и переработке полу­ченных от него мяса и мясопродуктов. Лица, работающие с живыми культура­ми возбудителя сибирской язвы
Лица, выполняющие работы по отлову и содержанию безнадзорных животных. Ветеринары, охотники, лесники, работники боен, таксидермисты. Лица, работающие с «уличным» вирусом бешенства	Против бешенства	С 16 лет	Через 1 год, далее через 3 года
Лица, выполняющие следующие работы: • по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств на энзоотич- ных по лептоспирозу территориях; • по убою скота, больного лептоспи- розом, заготовке и переработке полу­ченных от него мяса и мясопродуктов; • по отлову и содержанию безнадзор­ных животных. Лица, работающие с живыми культу­рами возбудителя лептоспироза	Против лептоспироза	С 7 лет	Через 1 год
Население, проживающее на энзоотич- ных по клещевому энцефалиту террито­риях, а также прибывшие на эти терри­тории лица, выполняющие следующие работы: • сельскохозяйственные, гидромели­оративные, строительные, по выемке и перемещению грунта; • заготовительные, промысловые, ге­ологические, изыскательские, экспе­диционные, дератизационные и дезинсекционные; • по лесозаготовке, расчистке и бла­гоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. Лица, работающие с живыми культура­ми возбудителя клещевого энцефалита	Против клещевого энцефалита	С 4 лет	Через 1 год, далее через каждые 3 года
Лица, выполняющие работы по заго­товке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания скота Ку-лихорадкой. Лица, выполняющие работы по заго­товке, хранению и переработке сель-	Против Ку-лихорадки	С 14 лет	Через 1 год

Продолжение табл. 1-22

скохозяйственной продукции на энзо- отичных территориях по Ку-лихорадке. Лица, работающие с живыми культу­рами возбудителей Ку-лихорадки
Лица, выезжающие за рубеж в энзоо- тичные по жёлтой лихорадке районы. Лица, работающие с живыми культу­рами возбудителя жёлтой лихорадки	Против жёлтой лихорадки	С 9 мес	Через 10 лет
Население, проживающее на террито­риях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом. Население, проживающее на террито­риях с хроническими водными эпиде­миями брюшного тифа. Лица, занятые обслуживанием канали­зационных сооружений, оборудования, сетей. Выезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу регионы и страны, а также контактные лица в очагах (по эпидемиологическим показаниям). Лица, работающие с живыми культу­рами возбудителей брюшного тифа	Против брюшного тифа	С 3 лет, в зависимости от вакцин	Через 3 года
Дети, подростки, взрослые в очагах ме- нингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы А или С. Лица повышенного риска заражения (дети из ДЦУ, учащиеся 1—2-х классов школ, подростки из организованных коллективов, объединённые прожива­нием в общежитиях, дети из семейных общежитий, размещённых в неблаго­получных санитарно-гигиенических ус­ловиях) при увеличении заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом	Против менингокок- ковой инфекции	С 1 года	Через 3 года
Дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА. Медицинские работники, воспитатели и персонал ДДУ. Работники сферы обслуживания насе­ления, прежде всего занятые в органи­зациях общественного питания, по об­служиванию водопроводных и канали­зационных сооружений, оборудования и сетей.	Против ВГА	С 3 лет

Продолжение табл. 1-22

Выезжающие в гиперэндемичные по В ГА регионы и страны, а также кон­тактные в очагах (по эпидемическим показаниям)
Дети и взрослые, в семьях которых есть носитель HB^sAg или больной хроническим ВГВ. Дети из домов ребёнка, детских домов и интернатов. Дети и взрослые, регулярно получаю­щие кровь и её препараты, а также на­ходящиеся на гемодиализе и онкогема­тологические больные. Лица, у которых произошёл контакт с материалом, инфицированным вирусом ВГВ. Медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных. Лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови. Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники). Лица, употребляющие наркотики инъекционным путём	Против ВГВ	В любом возрасте
Лица старше 60 лет, а также страда­ющие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРВИ, дети дошкольного возраста, школьники, медицинские работники, работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений	Против гриппа	С 6 мес	Ежегодно
Контактные в очагах эпидемического паротита, ранее не привитые и не болевшие	Против эпиде­мического паротита	С 1 года
Контактные в очагах кори, ранее не привитые и не болевшие	Против кори	С 1 года
Контактные в очагах дифтерии, ранее не привитые	Против дифтерии	С 3 мес
Лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны (по согласованию с Департаментом государственного са­нитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения России).	Против холеры	С 2 лет	Через 6 мес

Продолжение табл. 1-22

Население приграничных районов Рос­сии в случае возникновения неблаго­получной по холере эпидемической обстановки на сопредельной террито­рии (по решению Департамента госу­дарственного санитарно-эпидемиоло­гического надзора Министерства здравоохранения России)

Примечания.

1. Прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показа­ниям проводят вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрирован­ными и разрешёнными к применению в установленном порядке в соответствии с инст­рукциями по их применению.

2. Инактивированные вакцины (кроме антирабических), применяемые в рамках календа­ря профилактических прививок по эпидемическим показаниям, и инактивированные вак­цины национального календаря профилактических прививок можно вводить одновремен­но разными шприцами в разные участки тела.

Профилактические прививки по эпидемическим показаниям проводят граж­данам при угрозе возникновения инфекционных болезней, перечень которых ус­танавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохране­ния. Решения о проведении профилактических прививок по эпидемическим показаниям принимают главный государственный санитарный врач Российской Федерации и главные государственные санитарные врачи субъектов Российской Федерации.

Профилактические прививки проводят с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и лиц, признанных неде­еспособными, в государственных, муниципальных или частных организациях здравоохранения, либо медицинскими работниками, ведущими частную практи­ку, при наличии у них лицензий на соответствующие виды деятельности в облас­ти иммунопрофилактики. Профилактические прививки проводят гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний.

Организация прививочной работы

Для организации прививочной работы первостепенную важность имеет пол­ный и достоверный учёт всех детей, проживающих на данной территории, и на­личие документации на каждого ребёнка, строгий учёт лиц, получивших привив­ки и не привитых в календарные сроки. Не меньшую роль играет обеспечение ЛПУ качественными вакцинными препаратами с соблюдением правил транспор­тировки и хранения вакцин, а также требования «холодовой цепи». Обязательна и отчётность (месячная, квартальная, годовая).

Учёт детского населения проводят силами участковой педиатрической служ­бы 2 раза в год (весна-осень); дополнительно в списки вносят вновь прибывших детей и новорождённых. Учёт организованных детей проводят непосредственно

в коллективах (школах, ДДУ). По завершении переписи населения проводят свер­ку списков с наличием уже имеющихся медицинских форм. При отсутствии пос­ледних их оформляют (медицинская карта, история развития ребёнка, карта про­филактических прививок для организованных детей).

Прививки проводят в медицинских учреждениях государственной, муници­пальной и частной систем здравоохранения. Основное подразделение, осуществ­ляющее планирование прививок, учёт и отчётность по ним, — прививочный ка­бинет городской детской поликлиники или ЦРБ. За планирование, проведение прививок, учёт и отчётность несут ответственность врач и медицинская сестра, на фельдшерско-акушерском пункте — фельдшер. Прививки также проводят в кабинете ДДУ и здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитарно­гигиенических требований. В определённых ситуациях органы управления здра­воохранением могут принять решение о проведении прививок на дому или по месту работы.

Дата добавления: 2015-10-21