В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин 21 страница

Манифестные формы инфекционного процесса составляют обширную группу инфекционных болезней, вызываемых воздействием на организм человека раз­личных микроорганизмов — бактерий, вирусов, простейших и грибов. Для раз­вития инфекционного заболевания недостаточно только внедрения патогенного возбудителя в организм человека. Макроорганизм должен быть восприимчивым к данной инфекции, отвечать на воздействие возбудителя развитием патофизио­логических, морфологических, защитно-приспособительных и компенсаторных реакций, определяющих клинические и другие проявления болезни. При этом микро- и макроорганизм взаимодействуют в определенных, в том числе и соци­ально-экономических, условиях внешней среды, неизбежно влияющих на тече­ние инфекционного заболевания.

Разделение заболеваний на инфекционные и неинфекционные достаточно условно. В основном оно традиционно базируется на двух критериях, характер­ных для инфекционного процесса: наличии возбудителя и контагиозности (за­разности) заболевания. Но вместе с тем обязательное сочетание этих критериев наблюдают далеко не всегда. Например, возбудитель рожи — (}-гемолитический стрептококк группы А — также вызывает развитие неконтагиозных гломеруло- нефритов, дерматитов, ревматического процесса и других заболеваний, да и саму рожу, как одну из форм стрептококковой инфекции, считают практически не­контагиозной. Поэтому с лечением инфекционных заболеваний сталкиваются не только инфекционисты, но и представители практически всех клинических специальностей. По-видимому, большинство заболеваний человека можно было бы отнести к инфекционным. Создание инфекционной службы, исторически сло­жившейся как результат развития специализации в медицине, предназначено для оказания квалифицированной помощи инфекционным больным на догоспиталь­ном (на дому), госпитальном (в стационаре) и диспансерном (наблюдение после выписки из стационара) этапах.

Характер, активность и длительность клинических проявлений инфекцион­ного заболевания, обусловливающих степень его тяжести, могут быть чрезвычай­но разнообразными. При типичной манифестной инфекции ясно выражены клинические признаки и общие особенности, наиболее характерные для инфек­ционного заболевания: последовательность смены периодов, возможность раз­вития обострений, рецидивов и осложнений, острых, фульминантных (молниенос­ных), затяжных и хронических форм, формирование иммунитета. Степень тяжести манифестных инфекций может быть различной — лёгкой, средней или тяжёлой.

Некоторые вирусы и прионы вызывают особую форму заболеваний, извест­ных как медленные инфекции. Для них характерны многомесячный или даже мно­голетний инкубационный период, медленное, но неуклонно прогрессирующее те­чение, комплекс своеобразных поражений отдельных органов и систем, развитие онкологической патологии, неизбежный летальный исход.

Атипичные манифестные инфекции могут протекать как стёртые, латентные и микст-инфекции. Стёртая (субклиническая) инфекция представляет вариант ма­нифестной формы, при котором клинические признаки заболевания и смена его периодов выражены нечётко, зачастую минимально, а иммунологические реак­ции отличаются незавершённостью. Диагностика стёртой инфекции вызывает значительные трудности, что способствует пролонгированию инфекционного заболевания.

При ослабленном иммунном ответе макроорганизма и выраженной изменчи­вости возбудителя, длительное время сохраняющегося в организме, инфекцион­ное заболевание может приобрести характер латентной инфекции с хроническим (более 6 мес) течением. На этапах внутриклеточного паразитирования возбуди­теля клинические проявления заболевания минимальны или полностью отсут­ствуют, при его диссеминации латентная инфекция клинически может повести себя как острое инфекционное заболевание. Такое течение инфекционного про­цесса можно наблюдать при герпетической инфекции, ЦМВ-инфекции, тубер­кулёзе и др.

Возможно одновременное возникновение двух инфекционных заболеваний, вызванных разными возбудителями. В таких случаях говорят о смешанной ин­фекции, или микст-инфекции.

Развитие инфекционного заболевания может быть обусловлено диссеминиро- ванием патогенных возбудителей, находившихся ранее в организме человека в виде «дремлющего» латентного очага инфекции, или активацией условно-пато­генной и даже нормальной флоры, населяющей кожу и слизистые оболочки. Та­кие заболевания известны как эндогенные инфекции (аутоинфекции). Как прави­ло, они развиваются на фоне иммунодефицитов, связанных с разнообразными причинами — тяжёлыми соматическими заболеваниями и хирургическими вме­шательствами, применением токсических лекарственных соединений, лучевой и гормональной терапии, ВИЧ-инфекцией.

Возможно повторное заражение одним и тем же возбудителем с последующим развитием заболевания (обычно в манифестной форме). Если такое инфициро­вание произошло после окончания первичного инфекционного процесса, его определяют термином реинфекция. От реинфекций и, особенно, смешанных ин­фекций следует отличать суперинфекции, возникающие при заражении новым инфекционным агентом на фоне уже имеющегося инфекционного заболевания.

2.2. ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Общепринятый термин «инфекционные болезни» ввёл немецкий врач Крис­тоф Вильгельм Гуфеланд. Основные признаки инфекционных болезней:

• наличие специфического возбудителя как непосредственной причины забо­левания;

• контагиозность (заразность) или возникновение нескольких (многих) слу­чаев заболеваний, обусловленных общим источником инфекции (зоонозы, сап­ронозы);

• нередко склонность к широкому эпидемическому распространению;

• цикличность течения (последовательная смена периодов болезни);

• возможность развития обострений и рецидивов, затяжных и хронических форм;

• развитие иммунных реакций к Аг возбудителя;

• возможность развития носительства возбудителя.

Возбудители. Специфическими возбудителями инфекционных болезней мо­гут быть бактерии, риккетсии, хламидии, микоплазмы, грибы, вирусы, прионы. В курсе инфекционных болезней изучают также так называемые паразитарные заболевания, вызываемые простейшими и гельминтами. Характеристика свойств возбудителей, позволяющих им быть непосредственной причиной инфекцион­ных и паразитарных заболеваний, приведена выше (см. общую часть, главу 2, раз­дел «Инфекционный процесс и инфекционные заболевания»).

Контагиозность (заразность) большинства инфекционных и паразитарных за­болеваний связана с тем, что больной, выделяя возбудитель во внешнюю среду, становится источником инфекции и представляет опасность для окружающих здоровых лиц. В разные периоды заболевания (см. Приложения, табл. 1) степень контагиозное™ инфекционного больного неоднозначна. Например, больные гриппом наиболее контагиозны в первые 3 дня болезни, больные брюшным ти­фом — в периодах разгара заболевания и ранней реконвалесценции, когда выде­ление брюшнотифозных палочек с испражнениями достигает максимума. Сте­пень контагиозности зависит не только от периода инфекционной болезни, но также от свойств самого возбудителя (например, заразность при гриппе в целом значительно выше, чем при дизентерии) и путей его передачи.

Чем выше контагиозность заболевания, тем больше его склонность к широкому эпидемическому распространению. Болезни с максимально выраженной контаги- озностью, характеризующиеся тяжёлым течением и высокой летальностью, объе­динены в группу особо опасных инфекций (чума, натуральная оспа, холера, жёл­тая лихорадка, лихорадки Ласса, Эбола, Марбурга).

Цикличность течения свойственна большинству инфекционных заболеваний. Она выражается в последовательной смене определённых периодов болезни — инкубационного (скрытого), продромального (начального), периода основных проявлений (разгара болезни), угасания симптомов (ранней реконвалесценции) и выздоровления (реконвалесценции).

Инкубационный (скрытый) период — промежуток времени между моментом за­ражения (проникновения возбудителя в организм) и появлением первых клини­ческих симптомов заболевания. Длительность инкубационного периода различ­на при разных инфекциях и даже у отдельных больных, страдающих одним и тем же инфекционным заболеванием (см. Приложения, табл. 2). Она зависит от ви­рулентности возбудителя и его инфицирующей дозы, локализации входных во­рот, состояния организма человека перед заболеванием, его иммунного статуса. Определение сроков карантина, проведение профилактических мероприятий и решение многих других эпидемиологических вопросов проводят с учётом про­должительности инкубационного периода инфекционного заболевания.

Продромальный (начальный) период. Обычно продолжается не более 1—2 дней болезни, его наблюдают не при всех инфекциях. В продромальном периоде клини­ческие признаки заболевания не имеют чётких специфических проявлений и за­частую одинаковы при разных заболеваниях: повышение температуры тела, голов­ная боль, миалгии и артралгии, недомогание, разбитость, снижение аппетита и т.д.

Период основных проявлений (разгара) болезни. Характеризуется появлением и (часто) нарастанием наиболее характерных, специфических для конкретного инфекционного заболевания клинических и лабораторных признаков. Степень их выраженности максимальна при манифестных формах инфекции. По оценке этих признаков можно поставить правильный диагноз, оценить тяжесть заболе­вания, его ближайший прогноз, развитие неотложных состояний.

Различная диагностическая значимость симптомов позволяет подразделить их на решающие, опорные и наводящие.

• Решающие симптомы наиболее характерны именно для конкретной инфекци­онной болезни (например, пятна Филатова—Коплика—Вельского при кори, ге­моррагическая «звёздчатая» сыпь с элементами некроза при менингококцемии).

• Опорные симптомы типичны для данного заболевания, но их можно встретить и

при некоторых других (желтухи при вирусных гепатитах, менингеальные сим­птомы при менингитах и т.д.).

• Наводящие симптомы менее специфичны и сходны при ряде инфекционных за­

болеваний (лихорадка, головная боль, озноб и др.).

Период угасания симптомов (ранней реконвалесценции). Следует за периодом разгара при благоприятном течении инфекционного заболевания. Характеризу­ется постепенным исчезновением основных симптомов. Одно из его первых про­явлений — снижение температуры тела. Оно может происходить быстро, в тече­ние нескольких часов (кризис), или постепенно, на протяжении нескольких дней заболевания (лизис).

Период выздоровления (реконвалесценции). Развивается после угасания основ­ных клинических симптомов. Клиническое выздоровление почти всегда насту­пает раньше, чем полностью исчезают морфологические нарушения, вызванные заболеванием.

В каждом конкретном случае длительность последних двух периодов инфек­ционного заболевания различна, что зависит от многих причин — формы болез­ни и её тяжести, эффективности проводимой терапии, особенностей иммуноло­гического реагирования организма больного и т.д. При полном выздоровлении восстанавливаются все функции, нарушенные вследствие инфекционного за­болевания, при неполном выздоровлении сохраняются те или иные остаточные явления.

При многих инфекционных заболеваниях также существует возможность раз­вития обострений и рецидивов, затяжных и хронических форм. Причины этих со­стояний разнообразны и недостаточно изучены. Они могут быть связаны со спе­цифическими особенностями всех трёх компонентов инфекционного процесса — возбудителя, макроорганизма и условий окружающей среды. Изменчивость воз­будителя, формирование у него резистентности к этиотропной терапии, образо­вание L-форм бактерий, способность к внутриклеточному паразитированию, на­личие ауто-Аг — лишь некоторые свойства микроорганизмов, имеющие значение в пролонгировании и хронизации инфекционного заболевания.

У каждого больного течение инфекционного заболевания имеет индивидуаль­ные особенности. Они могут быть обусловлены предшествующим физиологичес­ким состоянием важнейших органов и систем (прекйфбидным фоном) пациента, характером его питания, особенностями формирования неспецифических и спе­цифических защитных реакций, наличием предшествовавших вакцинаций и т.д. На состояние макроорганизма и, следовательно, на течение инфекционного за­болевания оказывают влияние многочисленные факторы окружающей среды (тем­пература, влажность, уровень радиации и др.).

Особое значение в развитии инфекционного заболевания у человека имеют социальные факторы (миграция населения, характер питания, стрессовые ситуа­ции и др.), а также неблагоприятное воздействие ухудшающейся экологической обстановки: радиация, загазованность, канцерогенные вещества и т.д. Ухудше­ние внешней среды, наиболее заметное в последние десятилетия, оказывает ак­тивное влияние на изменчивость микроорганизмов, а также на формирование неблагоприятного преморбидного фона у человека (в частности, иммунодефи­цитных состояний). В результате типичная клиническая картина и течение мно­гих инфекционных заболеваний существенно меняются. В практике инфекцио­

нистов укоренились такие понятия, как «классическое» и «современное» течение инфекционной болезни, его атипичные, абортивные, стёртые формы, обостре­ния и рецидивы.

Атипичными формами инфекционного заболевания считают состояния, отлича­ющиеся доминированием в его клинических проявлениях признаков, не свойственных данному заболеванию, или отсутствием типичных симптомов. Пример — преобла­дание менингеальных симптомов («менинготиф») или отсутствие розеолёзной экзантемы при брюшном тифе. К атипичным формам относят и абортивное тече­ние, характеризующееся исчезновением клинических проявлений заболевания без развития его наиболее типичных признаков. При стёртом течении болезни ха­рактерные для неё симптомы отсутствуют, а общие клинические проявления вы­ражены слабо и кратковременны.

Обострением инфекционного заболевания считают повторное ухудшение обще­го состояния больного с нарастанием наиболее характерных клинических призна­ков заболевания после их ослабления или исчезновения. Если основные патогномо- ничные признаки заболевания вновь развиваются у больного уже после полного исчезновения клинических проявлений болезни, говорят о её рецидиве.

Помимо обострений и рецидивов в любой период инфекционной болезни возможно развитие осложнений. Их условно разделяют на специфические (патогенетически связанные с основным заболеванием) и неспецифические.

• Виновником специфических осложнений бывает возбудитель данного инфек­ционного заболевания. Они развиваются вследствие необычной выраженнос­ти типичных клинических и морфологических проявлений болезни (напри­мер, острая печёночная энцефалопатия при вирусных гепатитах, перфорация язв подвздошной кишки при брюшном тифе) либо по причине атипичных ло­кализаций тканевых повреждений (например, эндокардит или артрит при саль­монеллёзе).

• Неспецифическими считают осложнения, вызванные микроорганизмами дру­гого вида (например, бактериальная пневмония при гриппе).

Наиболее опасные осложнения инфекционных заболеваний — инфекционно­токсический шок (ИТШ), острая печёночная энцефалопатия, острая почечная недостаточность (ОПН), отёк мозга, отёк лёгких, а также гиповолемический, ге­моррагический и анафилактический шоки. Они рассмотрены в соответствующих главах специальной части учебника.

Многим инфекционным заболеваниям свойственна возможность развития микробного носительства. Носительство — своеобразная форма инфекционного процесса, при которой макроорганизм после интервенции возбудителя не спосо­бен полностью его элиминировать, а микроорганизм не в состоянии больше под­держивать активность инфекционного заболевания. Механизмы развития но- сительства до настоящего времени изучены недостаточно, методы эффективной санации хронических носителей до сих пор в большинстве случаев не разработа­ны. Предполагают, что в основе формирования носительства лежит изменение иммунных реакций, при котором проявляются избирательная толерантность им­мунокомпетентных клеток к Аг возбудителя и неспособность мононуклеарных фагоцитов к завершённому фагоцитозу. Формированию носительства могут спо­собствовать врождённые, генетически обусловленные особенности макроорганиз-} ма, а также ослабление защитных реакций вследствие перенесённых ранее и со­путствующих заболеваний, пониженная иммуногенность возбудителя (снижение его вирулентности, трансформация в L-формы) и прочие причины. С формиро- j

ванием носительства связывают такие факторы, как хронические воспалитель­ные заболевания разных органов и систем, гельминтозы, дефекты лечения, ха­рактер течения инфекционного заболевания и т.д.

Длительность носительства различных патогенных микроорганизмов может варьировать чрезвычайно широко — от нескольких дней (транзиторное носитель- ство) до месяцев и лет (хроническое носительство); иногда (например, при брюш­ном тифе) носительство может сохраняться пожизненно.

2.3. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СИНДРОМА ИНТОКСИКАЦИИ, ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ Л ПС-КОМПЛЕКСА

Благодаря многочисленным исследованиям отечественных и зарубежных учё­ных, расшифрованы механизмы последовательных ответных реакций, возника­ющих в организме человека под воздействием бактериальных эндотоксинов боль­шинства микроорганизмов. Совокупность этих реакций представляет собой активацию или угнетение функционального состояния различных органов и сис­тем организма, что выражается в развитии синдрома интоксикации. С биологи­ческих позиций синдром интоксикации — защитно-приспособительный ответ организма на воздействие токсинов (синдром адаптации).

Сопротивление организма человека проникновению эндотоксина во внутрен­нюю среду начинается с активного уничтожения возбудителя при помощи кле­точных (макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов и других фагоцитов) и гу­моральных (специфических и неспецифических) факторов.

В тех случаях, когда эндотоксину удаётся проникнуть в кровь, включается си­стема антиэндотоксиновой защиты (рис 2-1). Она может быть представлена в виде совокупности неспецифических и специфических факторов.

Неспецифические факторы антиэндотоксиновой защиты включают клеточные (лейкоциты, макрофаги) и гуморальные механизмы. Участие гуморальных фак­торов в защитных реакциях продолжают изучать. Но уже не оспаривают тот факт, что на пути эндотоксина прежде всего встают липопротеины высокой плотности. Обладая уникальной способностью адсорбировать ЛПС-комплекс, они нейтра­лизуют, а затем выводят эндотоксин из организма человека. Теми же свойствами обладают белки острой фазы воспаления, к которым относят альбумины, преаль­бумины, трансферрин, гаптоглобин.

Рис. 2-1. Система антиэндотоксиновой защиты.

Специфические факторы антиэндотоксиновой защиты включают Re-AT и гли­копротеины (LBP), связывающие ЛПС-комплекс с С014 -клетками. Re-AT по­стоянно присутствуют в крови, так как вырабатываются в ответ на воздействие эндотоксина, поступающего из кишечника. Следовательно, от их первоначаль­ной концентрации, а также от способности их быстрого синтеза в случаях избы­точного поступления ЛПС-комплексов зависит сила нейтрализующего антиток- синового эффекта.

Гликопротеин (LBP) из группы белков острой фазы воспаления синтезируют гепатоциты. Его основная функция — опосредование взаимодействия ЛПС-ком- плекса со специфическими рецепторами клеток миелоидного ряда CD14+ ЛПС- комплекс и LBP усиливают первоначальное действие липополисахаридов на гра- нулоциты, опосредуя выработку активных форм кислорода, фактора некроза опухолей и других цитокинов.

Только после преодоления мощных механизмов антиэндотоксиновой защиты ЛПС-комплекс начинает осуществлять своё воздействие на органы и системы макроорганизма. На клеточном уровне основная мишень ЛПС-комплекса — ак­тивация арахидонового каскада, становящаяся ведущим повреждающим фак­тором при эндогенной интоксикации. Известно, что регуляция активности кле­ток реализуется в том числе и через высвобождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточной мембраны. Под действием катализаторов арахидоновая кислота поэтапно расщепляется с образованием простаноидов (арахидоновый каскад). Последние через аденилатциклазную систему осуществляют регуляцию функций клеток. Под действием ЛПС-комплекса метаболизм арахидоновой кис­лоты идёт по липооксигеназному и циклооксигеназному путям (рис. 2-2).

Конечный продукт липооксигеназного пути — лейкотриены. Лейкотриен В⁴ усиливает хемотаксис и реакции дегрануляции, а лейкотриены С⁴, D⁴, Е⁴ увели­чивают проницаемость сосудов и снижают сердечный выброс.

При расщеплении арахидоновой кислоты по циклооксигеназному пути обра­зуются простаноиды (промежуточные и конечные формы). Под действием ЛПС- комплекса появляется избыточное количество тромбоксана А², вызывающего ва- зоконстрикцию, а также агрегацию тромбоцитов во всём сосудистом русле. Вследствие этого образуются тромбы в мелких сосудах и развиваются микроцир-

Рис. 2-2. Образование биологически активных веществ из арахидоновой кислоты.

куляторные нарушения, приводящие к нарушению трофики тканей, задержке в них продуктов метаболизма и развитию ацидоза. Степень нарушения кислотно­щелочного состояния (КЩС) во многом определяет силу интоксикации и тяжесть заболевания.

Развитие микроциркуляторных расстройств вследствие изменений реологи­ческих свойств крови — морфологическая основа синдрома интоксикации. В от­вет на усиленное образование тромбоксана А², вызванное ЛПС-комплексом, со­судистая сеть начинает выделять простациклин и антиагрегационные факторы, восстанавливающие реологические свойства крови.

Влияние Л ПС-комплекса на циклооксигеназный путь распада арахидоновой кислоты реализуется через образование большого количества простаноидов (ПГ и их промежуточных форм). Их биологическая активность проявляется расшире­нием сосудов [один из основных факторов снижения артериального давления (АД) и даже развития коллапса], сокращением гладкой мускулатуры (возбуждение пе­ристальтических волн кишечника), усилением экскреции электролитов, а вслед за ними и воды в просвет кишечника.

Поступление электролитов и жидкости в просвет кишечника в сочетании с усилением перистальтики клинически проявляется развитием диареи, ведущей к дегидратации. При этом обезвоживание организма проходит несколько последо­вательных стадий: снижение объёма циркулирующей плазмы крови [сгущение крови, возрастание гематокрита (Ht)], затем уменьшение объёма внеклеточной жидкости (клинически это выражается снижением тургора кожи) и, наконец, раз­витие клеточной гипергидратации (острый отёк и набухание головного мозга).

П омимо этого ПГ проявляют пирогенные свойства: их избыточное образова­ние приводит к повышению температуры тела.

Одновременно и во взаимодействии с арахидоновым каскадом ЛПС-комплекс активирует клетки миелоидного ряда, что ведёт к образованию широкого спектра эндогенных медиаторов липидной и белковой природы (прежде всего цитоки­нов), обладающих исключительно высокой фармакологической активностью.

Среди цитокинов ведущее место в реализации биологических эффектов ЛПС- комплекса занимает фактор некроза опухолей. Это один из первых цитокинов, уровень которого возрастает в ответ на воздействие ЛПС-комплекса. Он способ­ствует активизации каскада цитокинов (прежде всего интерлейкина-1, интерлей­кина-6 и др.).

Таким образом, начальная повреждающая фаза синдрома интоксикации, формирующегося под воздействием ЛПС-комплекса, реализуется через активи­зацию арахидонового и цитокинового каскадов, в результате чего происходит рас­стройство системы управления клеточными функциями. В подобных ситуациях обеспечение жизнедеятельности организма человека и сохранение его гомео­стаза требуют включения «вышестоящих» регуляторных механизмов. Задачи пос­ледних включают создание условий для удаления возбудителя-источника ЛПС- комплексов и восстановление разбалансированных функций клеточных систем. Эту роль выполняют прежде всего биологически активные соединения, задей­ствованные в адаптационных механизмах, а также регулирующие системные ре­акции организма.

Впервые роль глюкокортикоидных гормонов в развитии стресс-синдрома как адекватной адаптационной ответной реакции на повреждение определил канадс­кий биохимик Ханс Селье. На высоте интоксикации происходит активация коры надпочечников, приводящая к усиленному выбросу глюкокортикоидов в кровь.

Эти реакции «контролируют» АД в условиях повышенной проницаемости сосу­дов и резкого изменения реологических свойств крови (повышенное тромбооб­разование, нарушения микроциркуляции и трофики органов). При истощении потенциальных и резервных возможностей коры надпочечников развивается ос­трая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс).

Регуляторная роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы возрастает на высоте эндогенной интоксикации, особенно на фоне обезвоживания организ­ма (диарея при острых кишечных инфекциях). Благодаря её активации организм пытается сохранить водно-электролитный состав в жидкостных объёмах, т.е. со­хранить постоянство гомеостаза.

Активация плазменного калликреиногенеза в условиях интоксикации ведёт к изменению фазовых структур систол левого и правого желудочков сердца.

На высоте интоксикации усиливается обмен серотонина и гистамина, что на­прямую связано с агрегацией тромбоцитов в сосудистом русле и состоянием мик­роциркуляции.

Происходит интенсивное изучение участия системы катехоламинов в процес­се развития интоксикации, а также других систем, участвующих в управлении жизненно важными функциями организма.

Анализируя приведённые данные об известных и изучаемых механизмах раз­вития синдрома интоксикации, следует обратить особое внимание на два поло­жения: последовательность включения механизмов защиты и взаимодействие различных систем управления функциями органов и систем организма.

Именно взаимодействие систем управления, направленное на сохранение и/или восстановление гомеостаза организма человека, можно определить как синдром адаптации.

Активизация регуляторных механизмов, возникающих в ответ на повреждаю­щее действие ЛПС-комплекса, реализуется через функциональные возможности различных органов и систем. При развитии интоксикации практически все орган­ные клеточные системы вовлекаются в процесс сохранения гомеостаза организ­ма и удаления эндотоксина. На рис. 2-3 (схема далеко не исчерпывающая) пред­ставлены системные реакции организма на фоне интоксикации.

Необходимо подчеркнуть, что изменения параметров функционального состо­яния отдельно взятого органа или отдельно взятой клеточной системы при синд­роме интоксикации зачастую далеко не всегда свидетельствуют о поражении это­го органа или системы. Наоборот, отклонения показателей функционального состояния органа от «нормальных» могут быть индикатором необходимости в компенсации повреждённых функций или их временной замене (например, та­хикардия при обезвоживании).

Об органной патологии следует говорить только в том случае, если инфекци­онный агент непосредственно поражает ткань органа (например, при ВГА) или происходит истощение резервных возможностей органа при его «непосильной» работе. Патологические изменения и реакции систем органов (положительные или отрицательные) представлены в разделе «Специальная часть».

Крайне неблагоприятный исход инфекционных заболеваний — развитие ИТШ, а при некоторых из них (например, в терминальную стадию холеры, сальмонел­лёзов) и гиповолемического шока.

Клиническая картина шока описана в соответствующих разделах данного учеб­ника. Однако необходимо представить себе, какие механизмы лежат в основе этого состояния, что представляет собой шок с патофизиологических позиций.

Рис 2-3. Системные реакции организма в ответ на интоксикацию.

На наш взгляд, шок может возникнуть на фоне израсходованных резервов организма, без восстановления которых создаются условия, несовместимые с жизнью. Однако это состояние может быть обратимым, если недостающие резер­вы пополнить извне.

Вместе с тем известно, что в организме человека, погибшего от шока, в ряде случаев жизненные резервы остаются использованными далеко не полностью. В этой ситуации шок, по-видимому, возникает вследствие «срыва» (отказа) сис­темы управления функциями органов и систем. На современном уровне разви­тия биологии и медицины этот патогенетический механизм восстановить крайне трудно в силу ещё недостаточных знаний в этой области и, следовательно, отсут­ствия возможности разработать систему борьбы с указанным состоянием. В этих случаях шок следует считать (пока) необратимым.

206 • ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ • Обшая часть • Глава 2

2.4. ПАТОГЕНЕЗ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Основное отличие вирусов от других инфекционных агентов состоит в меха­низме их репродукции: вирусы не способны к самостоятельному размножению. В основе патогенеза вирусных инфекций лежит взаимодействие генома вируса с генетическим аппаратом чувствительной клетки. Некоторые вирусы способны размножаться в самых различных клетках, другие размножаются лишь в клетках определённых тканей. Это связано с тем, что количество специфических рецеп­торов, обеспечивающих взаимодействие вируса с клетками, в последнем случае ограничено. Весь репликативный цикл вируса осуществляется с использованием метаболических и генетических ресурсов клетки. Поэтому характер развития внут­ритканевых процессов определяется, с одной стороны, цитопатическим действием вируса на клетки данной ткани и органа, с другой — реакцией внутритканевых и органных систем защиты от вируса. Последние часто носят деструктивный ха­рактер, усугубляющий течение заболевания.

Дата добавления: 2015-10-21