72. Лечение огнестр ран конечностей с переломом костей. ПХО,затем леч иммобилиз.ПХО классич вкл:широкое рассечение,иссеч поврежд тканей,удал свободно лежащ костн отломк.Рана остается зияющей(хор отток).Выдвинута концепция «сберегатель.»ПХО.Ее осн положения:1)не делать пхо без значитель смещения отломков,без кровотеч,напряженных гематом.Альтернатива:аппар Илизар с приточно-отливным дренир-ем в послеопер периоде.2)максималь.сохранение кост ткань.3)при хир обработке с обширн поврежд мягк тканей-стабильн чрескостный внеочаговый ост/синтез по Илизар/как заверш этап/4)обязательно-фасциотомия.Местн воздействие-внутрикостн новокаин блок с антибиот.5)после пхо рана ушивается перв швом с приливно-отливным дренированием.Взавершении вмешат-ва провести леч-транспорт иммобилизацию-это временная иммобилизация кост отломков без тщатель репозиции стержнев аппар внешн фиксац.Осн знач-безоп транспорт-ка на этапах эвакуац,профил ранев инфекц,травмат шока.Др метод иммобилиз-гипс.повязка.Скелет вытяж примен как временный метод обездвиживания отломков.Внутренний ост/синтез строго противопоказан (угроза инфекции). Огнестр ранения с поврежд крупн суст-3группы:1)точечные внутрисуст ранения мягк тканей без поврежд кости-пункция суст без пхо2) внутрисуст ранения мягк тк-пхо,артротомия3)с обширным дефектом мягк тк,значитель поврежд костей- артротомия,резекция суст. Конечность обездвиживают гипс повязками.Огнестр раненияконечн с поврежд кисти. ПХО: остановка кровотеч,удален некротиз тканей,инфильтрац антибиотиками.Начин и заверш операцию промыванием раны антисептиками.Рана дренируется резиновыми выпускниками,на нее наклад повязку с антисептиками.Иммобилизация аппар внеш фиксации. Огнестр ранения с поврежд стопы. ПХО:механич очистка тк с промыванием антисептиками,полная декомпрессия с рассечением фасций.Первичный шов стопы категорически запрещен.Фиксация апп Илизар.Необходима инфузия средств,улучшающ кровообращ,антибиот.
73. Детский церебральный спастический паралич. Спастические (или центральные) параличи возникают в тех случаях, когда сохранен периферический мотонейрон, но прерывается связь с головным мозгом (у взрослых — травмы, опухоли, кровоизлияния). Центральные параличи, чаще возникая у детей, приводят к различным деформациям конечностей, которые формируются в процессе роста ребенка. Эти параличи обычно бывают следствием поражения двигательных зон коры головного мозга, мозжечка, а также пирамидной или экстрапирамидной двигательных проводящих систем. При пирамидном характере церебральных параличей развиваются спастические параличи, при экстрапирамидном варианте — гиперкинезы, при мозжечковом — атаксия. Хирургу-ортопеду обычно приходится иметь дело с больными, страдающими пирамидной формой спастических параличей, среди которых наибольшую группу составляют пациенты с болезнью Литтля (чаще нижней диплегией). Этиология спастических параличей - внутриутробные инфекционные поражения мозга плода (токсоплазмоз, краснуха), интоксикация или гипоксия; дисплазия головного мозга; родовая травма (очень редко выступает как самостоятельный фактор); вторичные энцефалиты при кори, гриппе, ветряной оспе после рождения и др. Спастические параличи могут быть дородовыми, родовыми и послеродовыми. Клинические проявления детского церебрального паралича крайне разнообразны: от едва заметных двигательных расстройств до тяжелых двигательных и психических нарушений. Пораженными могут быть одна конечность или несколько, что определяется уровнем и характе-ром патологического процесса в ЦНС. Различают легкую, среднюю и выраженную формы спастического паралича. При легкой степени спастического паралича интеллект не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоятельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени происходит нарушение интеллекта, слуха, зрения, но часть из этих больных может быть приспособлена к труду. При резко выраженных формах заболевания больные не передвигаются; у них значительно нарушена психика, имеется стробизм, слюнотечение и другие симптомы. Для тяжелых случаев характерно слабоумие, гиперкинезы, атетозы. У больных спасти-ческими параличами общая сила мышц снижена, нарушена реципрокная иннервация. Походка у больных с наиболее частой формой заболевания (болезнь Литтля) характеризуется ходьбой на ногах, полусогнутых в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах. Ноги перекрещиваются вследствие приводящей контрактуры. Следы правой ноги располагаются левее следов левой. При поражении рук происходит их сгибание в локтевом и лучезапястном суставах. Пальцы кисти разогнуты и сближены. Мимика изменена: рот полуоткрыт, лицо искажено гримасой, напоминающей улыбку. Детский церебральный паралич в более поздний период представляет собой остаточные явления перенесенных ранее поражений мозга. Течение его характеризуется постепенным медленным улучшением, связанным с развитием организма и компенсацией имеющихся нарушений. Серьезной помехой являются частые эпилептические припадки. Лечение. Проводят комплексное лечение больных со спастическим параличом с участием невропатолога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, ортопеда, логопеда, психоневролога. Диспансерный учет больных ведется невропатологом. При эффективном лечении больных со спастическими параличами, особенно при легкой и средней степени, наступает значительное улучшение. Некоторые из них заканчивают средние и даже высшие учебные заведения, работают. При тяжелых формах заболевания прогноз неблагоприятный. Главным методом лечения детей в раннем периоде жизни является лечебная гимнастика. Медикаментозное лечение, ортопедические манипуляции и операции, а также массаж призваны создать условия для проведения функциональной терапии. Для снижения тонуса используют глутаминовую кислоту, дибазол, тропацин, витамины группы «В», электроводолечение, озокерито-парафинотерапию, ионогальванизацию, проводят щадящий массаж, спирт-новокаиновые блокады моторных точек, этапные корригирующие гипсовые повязки и лонгеты, ортезы. Оперативное лечение применяют при невозможности добиться эф-фекта консервативными способами (преимущественно у подростков и взрослых). Используют низведение спинальной мускулатуры, миотомию аддукторов, остеотомии костей, удлинение сухожилий, превращение двусуставных мышц в односуставные (пересадка икроножной мышцы с области надмыщелков бедра на подмышелковую область большеберцовой кости, а полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра), невротомию и др. Лечебную физкультуру применяют непрерывно на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребенка для выработки способности к расслаблению различных мышечных групп, выполнению движений, необходимых в быту, обучения пользования одеждой, бытовыми и рабочими инструментами, обучения письму и простейшим приемам трудовой деятельности.
74.Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Артрозы дегенеративно-дистрофическое поражение суст.Первичные-без видимых причин, вторичные-вследствие травмы.При перв поражаются несколько суставов,при втор-один. Патоген-несоответствие нагружаемых суст поверхностей сочленяющихся костей- перегрузка отдельных их участков. Изменения-дистрофические и некротические процессы в суст хряше,образование остеофитов по краям суст поверхностей. Картина.боль в суст,усиливается при движениях,физич нагрузке,подвижность в суст ограничена незначительно,по мере прогрессир контрактура увелич. Д/з-рентген исследование,КТ. 3стад забол.I-незначительное сужение щели суст,незначительная деформация суст поверхностей;II-отчетливое сужение шели суст,деформация суст концов костей и выраженные костные разрастания;III-значительная деформация,образование кистозных полостей.Деформирующий артроз т/б суст-дисплазия суст.При врожд подвывихах-боль в суст к концу дня,затем в теч дня.Развивается подвывих головки бедрен кости,контрактура т.б суст.Боль в пояснич отд позвон-ка.Леч-операт вмешат-во на ранних стад:сохранением т/б суст,полная реконструкция.Первая гр.-костно-пластическое замещение участков остеонекроза,остеотомия проксимального отдела бедр к,надвертлужную ацетабулопластику(остеотомию таза по Хиари), периацетабулярную остеотомию. Полная реконструкция-обездвиживание,тотальное эндопротезирование. Операция межвертельной остеотомии: варизирующая и вальгизирующая. Ва-ризируюшая-смешение большого вертела вверх и кнаружи, ротации головки вниз. Вальгизирующая-ротация головки кнаружи,большой вертел-латерально. Операция остеотомии таза по Хиари-дугообразная остеотомия тела подвздош кости на уровне прикрепл капсулы т/б суст, медиальном перемещении суст. Операция надвертлужной ацетабулотастики-создание костного навеса. Операция артродеза-при одностороннем поражении. Эндопротезирование-поздние стад деформирующего артроза. Типы эндопротезов: однополюсные, биполярные и тотальные эндопротезы.Однополюсные-отсутствие вертлужного компонента, металлическая головка контактирует с хрящом вертлуж.впад.Биполярные-наличие двух головок, вращающихся одна в другой. Тотальные вкл вертлужн компонент,бедренный и головку.Существуют протезы цементной и бесцементной фиксации.Деформирующий артроз коленного сустава:первичн,вторич. Первич-без видимых причин, вторич-после ревматоид артрита. Боль при вставании и начале ходьбы,проходящая.На поздних стадиях-постоянная. Рентген:заострения межмыщелкового возвышения, незначительное разрастание костной ткани верхушки надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Консер леч.В нач стад леч напр на разгрузку суставов,снятие боли.Эндопротезирование коленн суст.Цель-устранение боли,восстановление оси конеч,амплитуды движений. Деформирующий артроз голеностоп суст-после внутрисуст переломов б/б кости и лодыжек,ревмат,инфекц артрит. Клинич-боль при ходьбе,ограничение движений в суст.При усилении боли и ограничении движений-артродез голеност суст. Деформирующий артроз плеч суст.Консер леч:физ-тер,прот-воспал препар; эндопротез, артродез. Деформирующий артроз локтев суст: боль,ограничение движений.Операт леч-удаление остеофитов локтевого и венечного отрост,локтевой ямки на ранних стад. На поздних-артропластическую резекцию,тотальное эндопротезирование. Врожден дисплазия т/б суст:ацетабул дисплазию, подвывих и вывих головки бедрен к.Факторы-первые роды, женский пол,ягодичное предлежание плода.При леч-5 возраст гр: 1) новорожд(до6мес)2) младенцы(от 6 до 18 мес)3) дети(18-36 мес)4) 3-8 л; 5)старше 8 л. У новорожд стабилизируют шиной Pavlik.После 6 мес-закрытое или открытое вправление вывиха.18-36 мес оперативное вправление вывиха дополняют межвертельной разгибательно-варизирующей остеотомией бедренной кости.При ацетабулярной дисплазии производят надвертлужную ацетабулопластику суст.До заверш роста скелета-консерват леч.У взросл-эндопротезирование т/б суст. Плечелопаточный периартроз-дегенеративный процесс в мягких ткан,окружающ плеч суст.Проявл:боль,контрактура суст. Фактор-физич деятельность с поднятыми вверх руками.Повторные мк/травмы тканей в подакромиальном пространстве-воспалительно-дегенеративные изменения в сухожил, деформирующим изменен в костях,стенозу подакромиального пространства. Клиника:боль ночью,ограничение движений в плеч суст.3 стадии: I-отека и кровоизл в тканях вращающ манжеты плеча.II-фиброза и тендинита. Формируется приводящая контрактура суст. Ill-экзостоза в области акромиона,разрывов вращаюшей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча. Лечение. Протвоспалит терап,физиотер,операт леч. Цель-увелич подакромиального пространства-резекция передненижнеи поверхности акромиального отростка и корако-акромиальной связки.В послеопер периоде конечность иммобилизир на отводящ подушке/шине под углом 80 90 в течение 10 дн с выполнением изометрических сокращений мышц плеч пояса,пассивных и активных движ в суст, электрмиостимуляц.75. Огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого каната, бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины — проникающими и непроникающими. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко — только париетальная брюшина, брыжейка, большой сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на пять видов: — без повреждения органов брюшной полости; — с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь); — с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа); — с повреждением крупных кровеносных сосудов; — с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологические процессы, которые непосредственно связаны с ранением, учитываются при формулировании диагноза, но имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются патологические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов — они называются последствиями ранения, поскольку имеют общую с ним этиологию и развиваются тотчас после ранения. При повреждении мелких и средних сосудов, они развиваются медленно, могут самостоятельно прекращаться — это гемоперитонеум, т. е. остановившееся внутрибрюшинное кровотечение (обычно объемом от 300 до 500 мл) и небольшие забрюшинные гематомы. Повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т. п.) и внутренних органов (печени, селезенки, почки и т. п.) сопровождается интенсивным кровотечением, которое самостоятельно не останавливается и в течение ближайших часов приводит к смерти раненого. Такой патологический процесс называется жизнеугрожающим последствием ранения, он выносится в диагноз как продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение и определяет показание к неотложному хирургическому вмешательству — лапаротомии. Повреждение полых органов сопровождается поступлением в брюшную полость их содержимого, которое различно по своей агрессивности по отношению к брюшине: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В результате этого развивается растянутый в динамике инфекционный процесс, имеющий новую этиологию, который при определенном соотношении свойств макроорганизма и микроорганизмов трансформируется в раневую инфекцию — перитонит. Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному. Этот патологический процесс относится к нозологической категории осложнений и также учитывается в диагнозе в разделе «осложнения». И наконец, при наличии на передней брюшной стенке раны, через нее могут выпадать петли кишечника либо прядь большого сальника — такой феномен называется эвентрацией органов. Он является характеристикой ранения живота и в этом разделе дополняет диагноз. Клиника огнестрельных ранений живота: Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симптомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезнен-ностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов. Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены, или же имеется сочетание этих повреждении Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение же-лудочного либо кишечного содержимого, мочи или желчи. Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными. Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутрибрюшинного кровотечения — клиника острой кровопотери. К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления) свидетельствуют об уже развившемся перитоните м острой массивной кровопотере. Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря. Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях. При сохранении подозрений на проникающий характер ранения используются инструментальные методы диагностики. Самым простым методом является исследование раны зажимом. В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. Пи противоположном результате дальнейшее зондирование раневого канала прекращают из-за опасности дополнительного повреждения. При невозможности исключить проникающий характер ранения живота выполняют диагностическую лапаротомию. Ультразвуковое исследование позволяет выявить гемоперитонеум.. Фиброэзофагонастроскопия выполняется для диагностики повреждений пищевода и желудка. Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и устранить повреждения органов живота. Медицинская помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации Только при небольших ранениях живота оказывается достаточным использовать индивидуальный перевязочный пакет в порядке само- и взаимопомощи. При более обширных повреждениях помощь оказывается санинструктором или фельдшером МБП с использованием больших салфеток и бинтования живота. Особенно показано применение больших салфеток при эвентрации внутренних органов (петель кишечника, сальника). Запрещается вправлять внутренние органы и давать пить. Вводится обезболивающее средство. Раненые в живот эвакуируются с поля боя в первую очередь. Вынос раненых осуществляется на руках, шинелях, плащ-палатках, волокушах, носилках. Более щадящим является вынос на носилках. НаМПП Осуществляется контроль за наложенными на поле боя повязками. При необходимости осуществляется их исправление или замена. Вводятся анальгетики и по показаниям сердечно-сосудистые средства. В обязательном порядке вводятся ПСС и анатоксины. Первоочередной эвакуации подлежат раненые с внутренним кровотечением и шоком. Выведение больного из угрожающего состояния при внутреннем кровотечении и шоке средствами МПП, как правило, не достигает цели, а вызывает усиление внутреннего кровотечения и еще в большей степени утяжеляет состояние больного. Оставляются на МПП только агонирующие больные. Обращается внимание на важность согревания больного - как эффективного противошокового средства. Необходимо обратит внимание студентов на недопустимость вправления на МПП выпавших петель кишок и сальника, дачу воды и пищи. Оказание помощи в ОМедБ В условиях ОМедБ осуществляется оперативное лечение почти всех повреждений живота. Исключения составляют: - агонирующие больные - раненые с повреждениями живота без кровотечения и повреждения внутренних органов - раненые с перитонитом, имеющим явную тенденцию к ограничению, поступившие в поздние сроки в удовлетворительном состоянии — пострадавшие с изолированными повреждениями почек без признаков значительного кровотечения (эвакуируются в специализированный госпиталь). При операции по поводу проникающего ранения брюшной полости показан срединный разрез. Он показан во всех случаях, когда локализация повреждения не установлена. Срединный разрез дополняется поперечными в зависимости от того, какой орган поврежден: селезенка, печень, толстая кишка. Поперечные разрезы заживают хорошо и опасаться их не следует, Диагностика закрытых повреждений живота Диагностика закрытых повреждений живота более сложна, но базируется на тех же выше описанных симптомах. Медицинская сортировка раненых в живот на МПП какой-либо специфики не имеет. Первоочередной эвакуации подлежат раненые с симптомами внутреннего кровотечения и развивающегося перитонита. На этапе квалифицированной помощи в операционную в первую очередь направляются больные с внутренним кровотечением, вслед за ними направляются больные с повреждениями внутренних органов и проникающими ранениями без признаков шока. Пострадавшие с признаками шока, но без внутреннего кровотечения направляются в противошоковую палату. Пострадавшие с неясным диагнозом при наличии шока направляются в противошоковую палату, при отсутствии шока - в стационар для кратковременного динамического наблюдения. В стационар для консервативного лечения направляются агонирующие больные и больные с перитонитом, имеющим явную тенденцию к ограничению. Пострадавшие с непроникающими ранениями живота и ушибами брюшной стенки направляются в госпиталь для легко раненых. В тех случаях, когда диагноз проникающего ранения вызывает сомнение, то последнее может быть разрешено тремя пугями: 1. Выжиданием и наблюдением за ранеными. 2. Хирургической обработкой раны и обследованием раневого канала. 3. Диагностической лапаротомией. Большое значение придается лабораторным методам диагностики: исследованию удельного веса крови, гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов. О появлении перитонита может свидетельствовать нарастающий лейкоцитоз. Рентгенологическое обследование позволяет установить локализацию инородного тела, скопление газа и жидкости в брюшной полости. Из специальных методов исследования следует отметить абдоминальный парацентез, лапароскопию и рентгеноконтрастное исследование раны. При ранении тонкой кишки необходимо стремиться к зашиванию ран и только при ранении брыжейки, нежизнеспособности кишки или наличии большого числа близлежащих ран - резекция. На тонком кишечнике накладывают двухрядные швы в поперечном направлении, на толстом - трехрядные. Обнаруженные раны кишки сразу не зашивают, а закрывают салфетками и фиксируют мягкими кишечными жомами. Затем производят планомерную и полную ревизию брюшной полости, ее органов. До ревизии в корень брыжейки даже при операциях под наркозом вводится 80-100мл.0,25% теплого раствора новокаина. В процессе ревизии необходимо не только осмотреть все органы брюшной полости и таза, но и убедиться так же в целостности диафрагмы и проверить состояние заднего листка париетальной брюшины. При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки после ее зашивания должен быть наложен противоестественный задний проход. При внебрюшных так же зашивается рана и накладывается противоестест-венный задний проход, но вмешательство производится со стороны промежности, параанальным разрезом, иногда с удалением копчика и подведением марлевых тампонов к зашитым ранам. При ранении селезенки производится спленэктомия. Ранение желчного пузыря является показанием к холецистэктомии. При ранении мочеточника в ранние сроки показано его сшивание. Во всех случаях операции на мочеточнике и почке обязательно дренирование забрюшинного пространства. При операции удаления почки следует убедиться в наличии функции второй почки. При ограниченных ранениях почки, не проникающих в лоханку, применяют органосохраняющие операции - резекцию полюса почки, ушивание и тампонаду раны. При обширных повреждениях - нефрэктомию. Особого внимания требует заключительный этап операции - туалет брюшной полости. Это достигается просушиванием брюшной полости с помощью тампонов или отсасывающих аппаратов, промыванием полости физиологическим раствором или антисептиками. Если разрез располагается вне зоны раневого канала - он зашивается наглухо. В области раневого канала рана зашивается до апоневроза, на кожу накладываются первично отсроченные или вторичные швы. Через специальные проколы в брюшную полость вводится микроирригаторы для введения антибиотиков.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 22 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |