1. Организация и осн. Задачи травматолого-ортопед. службы. Наиболее рациональная форма амбулаторной помощи в городах – травм. Пункты и травм. Кабинеты, организованные на базе городских и районных поликлиник и заводских амбулаторий. В зависимости от количества населения кабинеты могут быть 1, 2, 3 местными. Обязательными условиями работы подобных учреждений являются безотказный прием всех пострадавших от травм вне зависимости от места проживания и работы, лечение пострадавшего 1 врачом с момента поступления до момента выздоровления, размещение в одном здании с поликлиникой. В городе амбулатория должна быть круглосуточной, т.к. ночью обращается примерно 15-19% пострадавших. Основные задачи: 1Лечебно-диагностическая работа: -Диагностика повреждений органов опоры и движения. -Оказания специализированной и квалифицированной помощи при травмах ОДА. -Лечение до выздоровления травматологических больных, обратившихся в амбулаторном порядке и выписанных из стационара. -Диспансеризация больных с последствиями травм. -Антистолбнячная и антирабическая профилактика. 2. Экспертная работа. -Экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах ОДА. -Своевременное направления больных на соответствующую комиссию при наличии признаков инвалидности. -Судебно-медицинская экспертиза повреждений, определение тяжести производственных травм. - Экспертиза объема и качества лечения. 3Организационная работа: -Анализ травматизма и разработка мер его профилактики в районе обслуживания. -Руководство и контроль мед. Учреждений, оказывающих МП пострадавшим с травмами ОДА. -Сан-просвет работа. Характер получ. Повреждений определяет контингет больных. Которым нужна неотложная помощь и лечение в травмпункте. Раны: Ограниченные неинфицированные раны мягких тканей при удовлетворительном общем состоянии пострадавших. Раны с изолированным повреждением сухожилий разгибателей кисти и пальцев. Неинфицированные ожоги 1 ст и ограниченные ожоги 2 ст. Ушибы мягких тканей и растяжения(разрывы связок): Ушибы без общих расстройств и кровоизлияний в ткани Подногтевые гематомы. Разрыв или растяжение связок суставов без значительного гемартроза. Переломы костей: Закрытые и изолированные открытые переломы фаланг пальцев кисти. Закрытые пмы костей пяти и запястья. Закрытые пмы плюсны, фаланг пальцев стоп, предплюсны без смещения. Изолированные переломы малоберцовой кости. Изолированные поднадкостничные пмы голени и предплечья у детей. Пмы ключицы. Пмы лучевой кости в типичном месте. Вколоченные переломы хир. Шейки плечевой кости. Переломы локт. Отростка без смещения. Пмы обеих лодыжек без смещения. Отрывные переломы суставных концов костей. Пмы остистых и поперечных отростков позвонков, не нужд. В опер. Лечении. Изолированные пмы ребер без повря плевры. Пмы надколенника без смещения отломков. Вывихи: Неосложенные вывихи в плечевом и локтевом свах, в свах пальцев кисти. Привычные вывихи плеча. Привычные вывихи надколенника. Вывихи акромиального конца ключицы. При необходимости могут проводиться след. Операции: ПХО ран, Репозиция отломков, Остеосинтез спицами при переломах фаланг пальцев, кисти, Вправление вывихов в плеч. Суставе, Шов сухожилий разгибателей пальцев и кисти. Свободная кожная пластика. Удаление инородных тел. Блокады. Пункции, эвакуации гематом. Помещения: Врачебные кабинеты. Чистые перевязочные. Гнойную перевязочную. Операционную с предоперациоонй. Гипсовальню. Материальную. Ординаторскую. АМб. Ортопед. помощь: Задачи: Лечение, диспансеризация и экспертиза трудоспособности больных данного рна. Анализ заболеваемости, вр. Нетрудоспособности и инвалидности от ортопед. з-й. Разработка и внедрение мероприятий. Сан-просвет работа. Отчеты. Лечению подлежат больные с заболеваниями: Мышц и сухожилий(бурситы, синовиты) Позвоночника (спондилитами, спондилоартрозами) Суставов (артрозами, артритами) Доброкач.опухолями костей и мягких тканей. Врожд. Деформации ОДА. Последствиями травм ОДА. Деформациями из-за нарушений статики(сколиозы)
2. Организация ортопедо-травматической службы в АК. См. Билет номер один – общ. Принципы организации ортопедо-траватической службы. Организация центра политравмы на базе ГБ№1 Пострадавший с политравмой доставляется в отделение политравмы, где попадает в приемное отделение. Там ему проводится соответствующая обработка, которая не превышает 3-5 минут, потом он сразу поступает в операционную, гда на операционном столе, на одном месте, начинаются реанимационные мероприятия, интенсивная терапия, выполняются необходимые диагностические процедуры, и весь спектр операций по экстренным показаниям. Данная схема максимально сокращает время с момента доставки пострадавшего в стационар до оказания ему необходимой помощи, т. к. в ней исключены дополнительные этапы, также эта схема исключает дополнительные перекладывания больного с каталки на каталку, что уменьшает вероятность развития осложнений. Для оказания помощи больному собирается специальная бригада, которую возглавляет анестезиолог-реаниматолог. Врачи др. специальностей согласовывают с ним все мероприятия, которые собираются проводить. По окончании оказания экстренной помощи, которая проводится всеми необходимыми специалистами одновременно, врач-анестезиолог-реаниматолог выбирает место дальнейшего лечения больного. А_Р. Должен оценивать как тяжесть повреждений, так и тяжесть состояния больного. Позже выяснилось следующее: -Не было своевременного оповещения больных -в приемном покое больные осматривались не параллельно, а последовательно Не было проведено нужного колва диагностических мероприятий. Был принят приказ(4 части) 1 – пострадавшие с политравмой доставляются в отд. Политравмы круглосуточно Второй раздел касается технологии оказания помощи. Пострадавший с политравмой из приемного отд. Сразу поступает в операционную, где ему на операционном столе осуществляются реанимация, интенс. Терапия, диагностика, обработка и оперативное лечение. Обследование ведется всеми основными специалистами - нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, полостным хирургом, травматологом. При необходимости вызываются узкие специалисты. Каждый врач несет персональную ответственность за проведенные им мероприятия. Третий раздел организует работу специалистов. Экстр. Помощь должны оказывать самые квалифицированные и опытные специалисты. Либо зав. Отд., либо ст. дежурные врачи спец. Бригад. Четвертый раздел касается того, что у больного Обязательно надо взять ОАК, ОАМ, биохимию крови,посмотреть уровень алкоголя в моче и крови. Если больной без сознания, обязательно провести рентгенконтроль черепа, гр. Клетки(перелом ребер, гемо и пневмоторакс), рентген костей таза. Все прочие рентгенограммы – по показаниям. При подозрении на травму внутр. Органов – пункция и катетеризация центр. Вены, лапароцентез, плевральная пункция, ПХО и ревизия ран, гемостаз., восполнение ОЦК.
3. Переломы луч. Кости в типичном месте. Это перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. Чаще происходит у лиц пожилого возраста. Чаще всего возникает при падении на вытянутую руку с опорой на ладонную поверхность кисти. Смещение отломков: периферический отломок лучевой кости смещается в сторону большого пальца и к тылу(перелом Коллеса).При падении с опорой на тыльную сторону кисти отломок смещается в ладонную сторону(перелом Смита)Необходимо также выделить 4 типа внутрисуставных переломов с подвывихом в лучшезапястном све, когда репозиция возможна только с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Бартон 1 – отрвы части суставной фасетки и смещение её к тылу. Бартон 2 – отрыв суст. Фасетки и смещение её кпереди. Реже встречаются перелом «шофера» - отрыв шиловидного отростка лучевой кости и перелом с разрушением тыльно-локтевой поверхности лучевой кости. Симпотмы. Все симптомы перелома+лучевой сустав деформирован по типу «вилки» или «штыка» за счет смещения периферического отломка по периферии или к тылу. Характерен также симптом Вальпо – появление поперечного валика на ладнонной стороне, который образован сухожилиями сгибателей, перегибающимися через конец проксимального отломка. Диагноз уточняется по рентгенограмме в 2х проекциях. Осложнение. Сместившийся к тылу отломок может отказывать давление на тыльную межкостную ветвь лучевого нерва, что может вызвать острый нейродистрофический процесс(неврит Турнера).Появляется интенсивная боль в области кисти, отек кисти и предплечья, меняется окраска кожи, нарушается чувствительность. Через 10-12 дней развивается пятнистый остеопороз костей кисти и нижней трети предплечья. Для предупреждения необходимо точно сопоставить отломки и проводит терапию шейного остеохондроза. Но если неврит уже развился, то лучший метод лечения – новокаиновые блокады (внутрикостные), на фоне физиотерапевтического лечения.(Новокаин с гидрокортизоном). Выполняют три блокады с интервалом 3-4 дня. Лечение. Иммобилизация ладонной гипсовой лонгетой от головок пястных костей до верхней трети предплечья, кисть устанавливают в положении небольшой тыльной флексии в течение 3 нед. При переломах со смещением необходима репозиция. Выполняют проводниковые анестезию или анестезию в гематому. Ассистент сгибает конечность в локтевом суставе под прямым углом, и в этом положении удерживает её у нижней трети плеча. Хирург одной рукой захватывает 2-5 пальцы, другой рукой – большой палец, и постепенно усиливает вытяжение, затем проводит ладонную флексию кисти и придает ей положение локтевого отведения. После репозиции должны быть восстановлены радиоульнарные углы. В прямой проекции – 30 градусов, в боковой проекции – 10 градусов. Затем – иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до ср. трети плеча, в течение 4 нед. Через 1о дней после операции положен рентгенконтроль, т..к. может быть смещение отломков. Если возникает вторичное смещение, выполняют повторную репозицию. При попытке установить кисть в положение тыльного сгибания может возникнуть рецидив смещения. Тогда репозицию повторяют, кисть устанавливают в положение ладонного сгибания и накладывают гипс на 2 нед. Потом переводят в положение тыльной флексии и фиксируют еще на 2 нед. При неудаче прибегают к чрезкостной фиксации.
4.Синдром длит. Сдавления тканей. При сдавлении участка тела больной ощущает выраженный болевой синдром, который вызывает крит. Состояние через обострение сердечно-сосудистых заболеваний или развитие психоза. Одновременно теряется часть ОЦК, и возрастает ОПС. Спустя 4-6 часов процессы дистрофии сменяются деструкцией. Развивается эндотоксемия. Ос. Значение придают нарушению сосудистой проницаемостив рез-те чего происходит массивная кровопотеря.которая и является основной причиной смертности. Пропитывание тканей плазмой вызывает их ишемию и компрессию. Повышение свертываемости крови приводит к массивной микротромбоэмболии, периферический коллапс и угнетение работы сердца. Микротромбы приводят к полиорганной недостаточности. Потом наступает острая поч. Недостаточность. Период компрессии. Заканчивается освобождением больного от сдавления. В ряде случаев на пораженную конечность необходимо сразу наложить жгут. Ранний посткомпрессионный период(1-3 нед) За счет масс. Кровопотери развивается шок с клиникой острой ССН. Конечность быстро увеличивается в объеме за счет отека, кожа становится бледной и холодной на ощупь. Пульсация периф. Артерий ослаблена или отсутствует. Активные движения конечности ослаблены или отсутствуют. На коже могут появляться пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Помощь – по принципам лечения травматич. Шока. Дополнительно водят маннитол для стимуляции диуреза. По показаниям – фасцитомия или ампутация конечности. Промежуточный период. Острая почечная недостаточность(ОПН).После краткого улучшения самочувствия проявляется анурия, олигоурия, боли в пояснице. Место травмы осложняется инфекцией. Помощь – мероприятия, напр. На детоксикацию организма, сохранение жизнеспособности тканей конечности, стимуляция диуреза. Поздний период – (больше трех недель) преобладают местные нарушения в пострадавшей конечности – невриты, атрофия мышц. Олигоурия сменяется полиурией, может развиться сепсис.
5. Современные представления о регенерации костной ткани. Регенерация бывает репаративной и функциональной. Функциональная регенерация – это естественная замена устаревших клеток на новые. Репаративная регенерация у большинства пострадавших происходит по хондробласт-у типу, т. е. через образование хрящевой костной мозоли. В этом процессе -4 фазы. I фаза - катаболизма (до 7-10 дней). Развивается асептическое воспаление окружающих мягких тканей. Массивные кровоизлияния. Нарушается кровообращение в зоне перелома в виде стаза крови. Происходит выброс токсических продуктов в кровь, в окружающих перелом тканях повышается ферментативная активность. В концах отломков кости наблюдается некроз и микроизьеденность поверхности излома, никаких признаков сращения кости еще нет. II фаза - дифференциации (7-14 день). Начинается образование и пролиферация клеток первичной фиброзно-хрящевой мозоли: фибробластов, хондробластов, хондроцитов, остеобластов, остеокластов, В хондроидных клетках идет активный процесс биосинтеза макромолекул полимерных углеводов - глюкозамингликанов, в большей степени хондроитинсульфат. В хрящевой ткани его содержится до 70%. Хондроитинсульфат является производным моносахаридов -глюкозамина и галактозамина. Они составляют 90% его углеводных цепей. В межклеточном пространстве идет синтез коллагеновых волокон, формируется метрике будущей костной мозоли. В этой фиброзно-хрящевой мозоли еще нет сосудистого русла, питание клеток идет за счет осмоса из жидкости внесосудистого пространства, которое в зоне перелома в это время в 10 раз больше, чем внутрисосудистое пространство. III фаза - образования первичной костной мозоли (2-6 неделя). В хрящевую мозоль из окружающих тканей прорастают капилляры, образуется сосудистая сеть мозоли. В митохондриях хрящевых клеток на молекулах хондроитинсульфата аккумулируются ионы кальция и фосфатов. При активирующем участии цитратсинтетазы и АТФ идет процесс образования фосфата кальция. Молекулы хондроитинсульфата в химической связи с фосфатом кальция выделяются во внеклеточное пространство, где связываются с молекулами коллагена. Важную роль в этом процессе играют ионы магния и кремния, содержание которых в растущей хрящевой ткани очень высоко. В межклеточном пространстве идет рост аморфного фосфата кальция, образуется первичная костная мозоль. Механическая прочность ее недостаточна т.к. еще нет кристаллической структуры кости, недостаточна ее минерализация. IV фаза - окончательная, минерализации костной мозоли (2-4 месяц). В первичной костной мозоли во внеклеточном пространстве идет реакция образования комплекса коллагенпирофосфата кальция - хондроитинсульфат. Эти комплексы связываются с фосфолипидами, образуется кристаллический гидроксиапатит. Первичные кристаллы оседают, ориентируясь вокруг коллагеновых волокон так, что их оси образуют угол 41° с осями коллагеновых волокон. Образуются ядра кристаллизации, которые способны извлекать из тканевой жидкости неорганические ионы и, таким образом, увеличиваются в размерах. Происходит первичная минерализация кости. Затем идет образование межкристаллических связей - это вторичная минерализация кости.
6. Переломы костей предплечья, диагностика, лечение. Внутрисуставные переломы: -Переломы локтевого отростка. -Переломы головки и шейки лучевой кости. -Переломы венечного отростка. Переломы диафиза костей предплечья: -переломы обеих костей. -Изолированный перелом лучевой кости или с вывихом головки локтевой кости. -Изолированный перелом локт. Кости без вывиха или с вывихом головки лучевой кости(перелом-вывих Монтеджи). Переломы дистального конца лучевой кости. Переломы головки и шейки лучевой кости. Происходит при падении на вытянутую руку. Наблюдаются поперечные переломы шейки со смещением отломка или без него, краевые и оскольчатые переломы. Симптомы – стандартные симптомы перелома, окончат. Диагноз по – рентгенограмме. Рентгенограмма должна захватывать 2 смежных сустава, чтобы исключить перелом Ессекс-лопрести(перелом головки или шейки лучевой кости с вывихом головки локтевой кости). При переломах без смещения накладывают гипсовую лонгету. После снятия – физиотерапия. Заживает на 20-й25-й день. При раздробленных переломах – резекция головки. Пмы венечного отростка локтевой кости. При задних вывихах плеча, при сокращении плечевой мышцы. Симптомы – болезненность при прощупывании. Лечение – цирк. Гипс повязка от верх. Трети плеча до головок пястных костей на 3 нед. Переломы диафиза. Бывают прямые(удар) и непрямые (падение на вытянутую руку). Бывают в верхней, средней и нижней третях предплечья. Линии излома бывают поперечными, косыми, оскольчатыми и раздробленными. Смещение отломков. При переломах в верхней трети центральный отломок под действием бицепса и супинатора занимает положение крайней супинации и сгибания, периферический отломок под влиянием квадратного и круглого пронатора – пронации. Для сопоставления отломков надо придать положение крайней супинации и согнуть в локтевом суставе. При переломах в средней трети центральные отломки занимаю т промежуточное положение между пронацией и супинацией., т. к. кроме 2-х супинаторов на них воздействует еще и круглый пронатор. Они тоже находятся в положении сгибания. Периферические отломки занимают положение пронации(квадратный пронатор) Для сопоставления: конечность согнуть в локте, периф. Отдел – между супинацией и пронацией. При переломе в нижней трети цент. Отломки занимают положение небольшой пронации, и репозицию проводят в положении небольшой пронации. Между костями находится мембрана, а концы отломков могут сохранять с ней связь. В таком случае репозицию провести оч. Трудно. Симптомы х=ны для п-ма. Лечение – при прав. Анатом. Соотношениях – гипс от ср. трети плеча до головок пястных костей, в положении му пронацией и супинацией и согнутом под прямым углом локтевом суставе. При наличии смещения – открытая или закрытая репозиция. Закрытая – при проводник. Анестезии, на ортопед. столе, угол локт. Сустава 85 гр. Вытяжение убирает смещение по длине, придание периф. Отд. Конечности соотв. Положения устраняет ротационное смещение. Потом – гипс, рентген сразу после репозиции, и потом – после отека тканей. Внутренний остеосинтез – пластины с винтами, возможно применение штифта Богданова. При Монтеджи И Галеацци – чрескостный остеосинтез. Перелом Монтеджи бывает сгибатеьный(отломки локт. Кости смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади) и разгибательный(отломки образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости смещаетс кпереди и в лучевую сторону). Пм осложняется повреждением лучевого нерва.
7. Анаэробная инфекция. Это такое взаимодействие между микробом и организмом раненого, при котором патогенным возбудителем является анаэроб. Анаэробы – это клостридии, анаэробные кокки, бактероиды, фузобактерии. Процесс скоротечен и носит генерализованный характер, так как эти клетки способны проникать через защитные барьеры и блокировать фагоцитоз. Вероятность развития определяется близостью к источнику анаэробов, сроков оказания помощи, превышающими трое суток, характер ранения, Особенности патогенеза: Формирование анаэробных условий в ране – ишемия, снижение напряжения кислорода в тканях. 2.Гнилостный характер повреждения – как следствие, образование индола и др. токсичных продуктов, которые плохо действуют на ткань. 3.Гидролиз вва мембран и др. стрр токсинами анаэробов – причина высокой проницаемости капилляров, гемолиза и быстро нарастающей анемии. 4.Отсутствие в ране лейкоцитов – результат тромбоза капилляров и способности анаэробов Ингибировать фагоцитоз. 5. Гнилостный очаг с оч. Размытыми краями. Симптомы: гнилостный запах, гнилостный некроз, раневое отделяемое – серо-зеленое без гноя, газообразование. Общие симптомы: быстрая динамика, бледность кажи, быстро нарастающий отек(симптом лигатуры), тахикардия, гипотензия, анемия. Формы:1. Анаэробные клостридиальные моноинфекции: 1.1 Клостридиальный целлюлит. Поражение клетчатки, все общие симптомы в разной степени. Газовый абсцеес или ПК эмфизема. На рентгене – крупнояйчеистая структура живой клетчатки в виде «пчелиных сот». 1.2. Клостридиальный мионекроз – внезапное развитие через 3 дня после ранения, сильные нарастающие боли в ране, +симптом лигатуры, эндотоксикоз. Мышцы в ране грязно-коричневого цвета, вокруг них – зона плотной консистенции цвета «вареного мяса». Мышцы не кровоточат, не сокращаются, легко распадаются. Газообразование в виде перистого рисунка. 2. Анаэробный стрептококковый целлюлит, анаэроюбный стрептококковый миозит. Эти формы отличаются преобладанием серозного воспаления над некрозом, длит. Отсутствием местных проявлений, выраженный системный воспалительный ответ. В ране нет гноя и мертвых тканей. При операции выявляются бледные серовато-розовые клетчатка (целлюлит) мышцы(миозит) с обильным серозным отделяемым. 3.Полимикробные синергические инфекции – синергический некротический фасциит и синергический некротический целлюлит. Возникают гиперемия, синюшно-багровые пятна в виде»географической карты», некроз кожи. При вскрытии раны – обширная зона изменений, не соответствующая внешним пат. Признакам. Клетчатка и фасции грязно-серые, ослизненные, не кровточат. Из раны – гнилостный экссудат с каплями жира и запахом гниения. Лечение. Некрэктомия, «преграждающие разрезы. На границе тканей. На рану нельзя накладывать швы, надо проводить ежедневные ревизии. Консервативное лечение – новокаин, антибиотики, ингибиторы ферментов, кортикостероиды, гипербарическая оксигенация., пассивная иммунизация.
8.Способы стимуляции репаративной регенерации КТ. 1- Стабильная фиксация костных отломков, чтобы нормализовать кровообращение в данной области. 2 – Введение анаболических препаратов, адаптогенов, витаминов и кальциферола, кальцитонина. Местные мероприятия направлены на улучшение состояния раны и нормализацию кровотока(ПХО раны, стабильная фиксация и др). С этой же целью парэнтереально вводят дезагреганты, нормализующий микроциркуляцию средства, пр-ты. Корригирующие ОЦК. Активизируют костный рост также умеренные дистракция и компрессия. Важно сочетать общие ми местные способы влияния на остеорепарацию.
9. Переломы локтевого отростка. Механизм. Перелом возникает при падении на задн. Поверхность локтевого сустава. Линия перелома проходит через середину или основание локтевого отростка, реже встречаются переломы верхушки отростка. Различают переломы со смещением отростков и без него. Смещение происходит при разрыве сухожилиьного растяжения трехглавой мышцы плеча. Осколок при этом смещается кверху. Симптомы – общие. Осложнения – парез локтевого нерва и передний вывих костей предплечья. Лечение – иммобилизация гипсовой повязкой от верхней трети плеча до головок пястных костей в положении сгибания в локтевом суставе под углом 95-100 градусов на 4 нед. Показанием к операции является диастаз между отломками более 2-3 мм, и если диастаз проявляется при сгибании в локтевом суставе, при наличии достаточной величины 1-го фрагмента отломки фиксируют длинным винтом, когда это сделать нельзя, выполняют остеосинтез по Веберу.
10. Основные виды лечения переломов. Принцип восстановления нормальной анатомии (одномоментная репозиция) Достигается она разными приемами: а) смещение по длине устраняется массой груза при расслаблении мышц; контроль - измерение длины сегмента сантиметровой лентой; б) смещение по ширине исчезает за счет сжатия отломков растянутым мышечным футляром; контроль - пальпация; в) смещение под углом ликвидируют тракцией по продольной оси и положением конечности. Ее отводят, приводят, сгибают - в зависимости от направления центрального отломка; контроль - пальпация, измерение и определение оси сегмента, ориентируясь на здоровую конечность; г) ротационные смещения устраняют, придав конечности правильное положение; контроль - по совпадению точек внешних ориентиров. Например, верхняя передняя ость подвздошной кости, средина надколенника и 1-й палец стопы должны находиться на одной линии. Окончательный контроль всех видов смещения - рентгенография. Репозиция начинается с того, что сначала подвешивают половину или 2/3 предполагаемого груза. Вторую половину наращивают дробными дозами по 50-100 г через равные промежутки времени в течение 1-2 суток. По истечении 3-х суток производят клинический и рентгенологический контроль репозиции. В случае неудачи можно корригировать процесс репозиции увеличением или уменьшением груза, изменением положения конечности. Смещение по ширине при необходимости устраняют с помощью боковых тяг. Если при острой травме в течение 7-10 дней правильно проводимое скелетное вытяжение не дает эффекта, следует сменить метод лечения. Принцип ретенции К основным современным методам лечения переломов костей относятся вытяжение, гипсовая повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией. Вытяжение. Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное. Скелетное вытяжение Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основные требования лечения переломов — достичь репозиции отломков в течение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функциональным лечением! Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми переломами. Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. репозиция при помощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3—5_.дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не откладывая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза. Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с закрытыми диафизарными переломами при наличии показаний к оперативному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным способом временной фиксации до полного заживления кожных ран и ссадин. Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при неудаче других методов лечения переломов, например при вторичном смещении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к оперативному лечению. У ряда больных этот метод является самым целесообразным или единственно возможным методам лечения. Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя. Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нержавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в специальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. Введение спицы в кость — хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20—30 мл 1—2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. После введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.
Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при переломах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некоторых переломах таза с центральным вывихам бедра. Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредственно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается; свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и; предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава. Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра. Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра. в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует, прежде всего, на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими грузами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают. При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2—3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1—2 см кзади от переднего края большеберцовой кости. Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и заднюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3—4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу. При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение сосудов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и срединный нервы и плечевые сосуды. Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется боковое скелетное вытяжение. через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец петлей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяжение. Спицу Киршнера изгибают также штыкообразно; такой изгиб свободно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили через глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе. Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяжение заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы — до 3—5 кг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфообращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым расстройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом возрасте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжений Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вытяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при переломах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой силы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяжения, а также при переломах у детей младшего возраста.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 23 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |