62. Переломы пяточной кости. Основным механизмом переломов пяточной кости является приземление на ноги при падении с высоты или в момент завершения прыжка в высоту на твердую поверхность. При этом таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает ее. Подавляющее большинство таких переломов имеют многооскольчатый характер, сопровождаются значительным смешением отломков, а в 75% линия излома проходит через подтаранный сустав, нарушая его конгруэнтность. При этом возникают массивные кровоизлияния и деформация стопы, обусловливающие в последующем стойкий болевой синдром, контрактуру и посттравматическое плоскостопие. Высота падения определяет величину травмирующей силы, а положение стопы в момент травмы - характер излома кости. «Низкоэнергетические» удары ведут к переломам без смещения или с незначительным смещением отломков, «высокоэнергетические» - к многооскольчатым и раздробленным переломам со значительным смешением отломков. Внутрисуставные переломы возникают от эксцентричного аксиального воздействия вышележащей таранной кости. Первично задне-латеральный край таранной кости разламывает пяточную на 2 крупных фрагмента: передне-медиальный и задне-латеральный. Вальгусное положение стопы и момент травмы определяет прохождение первичной линии перелома кости в латеральной части задней суставной фасетки, варусное – в медиальной. От этой первичной линии излома кости отходят вторичные, наиболее постоянной из которых является поперечная, возникающая от давления переднего отдела латерального отростка таранной кости. При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент, составляющий латеральную часть задней фасетки. Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот небольших размеров фрагмент впрессовывается в губчатую кость крупного задне-латерального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное пространство. Под воздействием икроножной мышцы, прикрепляющейся к заднее-латеральномуфрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к укорочению и расширению сломанной пяточной кости. В настоящее время в нашей стране в основном применяют классификацию переломов пяточной кости по Ессекс-Лопрести. Классификация переломов пяточной кости по Ессекс-Лопрести 1. Внесуставные переломы. А. Переломы бугра пяточной кости: а) переломы по типу «клюва»; б) отрывные переломы медиального бугорка; в) вертикальные переломы; г) горизонтальные переломы. Б, Переломы области пяточно-кубовидного сустава: а) переломы по типу «клюва попугая»; б)многооскольчатые переломы. 2. Внутрисуставные переломы (проникающие в подтаранный сустав).А. Переломы без смещения отломков. Б. Переломы со смешением отломков: a) переломы с формированием верхне-латералного фрагмента «языковидного» типа; б) переломы с формированием впрессованного в пяточнъгй бугор верхне-латерального фрагмента; в) изолированные переломы sustentaculum tali; г) раздробленные преломы; д) горизонтальные переломы с подвывихом в подтаранном суставе. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерныедля перелома: кровоизлияние в подлодыжечной области, деформация, отек, болевой синдром, нарушение функции. Решающее значение в диагностике придается рентгенографии стопы в боковой проекции. Основным рентгенографическим показателем степени деформации сломанной пяточной кости является величина угла суставной части пяточного бугра - угол Белера, в норме равного 20-400, и смещение «таламического» фрагмента, составляющего латеральную часть задней суставной фасетки подтаранного сустава. Лечение. Переломы без смешения или с незначительным смешением отломков, как правило, являются стабильными. Их лечат консервативно. На весь срок сращения перелома осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой до уровня коленного сустава с моделированным продольным сводом стопы, придавая ей положение легкого подошвенного сгибания. Через 2,5-3 мес повязку снимают и приступают к реабилитации. Разрешают давать постепенно увеличивающуюся опорную нагрузку и рекомендуют в последующем пользоваться ортопедическими стельками. Обычно срок лечения составляет 4-6 мес. Современные тенденции активного функционального лечения состоят, прежде всего, в отказе от строгой и длительной иммобилизации конечности и раннем начале комплексной реабилитации, что позволяет сократить сроки лечения. С первого дня после травмы применяют бинтование, гипотермию, возвышенное положение и иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами в функционально удобном положении голеностопного сустава. Назначают прием негормональных противовоспалительных препаратов. С 6-10го дня, когда обычно в значительной степени уменьшаются отек и болевой синдром, приступают к осторожным пассивным и активным сгибательно-разгибательным и эверсионно-инверсионным движениям в голеностопном суставе и суставах стопы, механотерапии и изометрическим упражнениям для мышц голени и стопы, временно снимают гипсовые лонгеты. Через 3 нед. прекращают иммобилизацию. Через 6 нед разрешают дозировнанную опорную нагрузку, доводя ее до полной к концу 3го месяца. Переломы со смещением отломков лечат в зависимости от их локализации, степени нестабильности и величины деформации пяточной кости. Наиболее простой является методика закрытой репозиции переломов пяточной кости по Ткаченко. Однако при ее использовании невозможно точно репонировать верхнее-латеральный фрагмент при внутрисуставных переломах, а также имеется вероятность вторичного смещения отломков после удаления репонируюшей «вилки». Применяют также методики открытой репозиции и стабильно-функционального их остеосинтеза при внутрисуставных переломах пяточной кости. Оперируют обычно через 1,5-2нед. После травмы, когда спадет отек и исчезают эпидермальные пузыри. Вмешательство производят на пропускающем рентгеновские лучи операционном столе под динамическим контролем ЭОПа. Применение аппаратов внешней фиксации показано при лечении раздробленных закрытых переломах пяточной кости. Аппарат Илизарова применяют в компоновке из 2х подсистем - проксимальной и дистальной. Проксимальную и дистальную подсистемы соединяют между собой при помощи трех шарнирных систем, которые позволяют в послеоперационном периоде постепенно восстанавливать свод стопы. Фиксацию костных отломков в аппарате Илизарова осуществляют в течение 6—8 нед., после чего в течение 2-3 мес рекомендуют ношение обычной обуви с ортопедической стелькой.
63. Особенности ПХО раны, зараженной радиоактивными веществами. ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первую врачебную помощь при комбинированных радиационных поражениях (КРП) оказывают по общим правилам. При наличии радиационного поражения принимают меры к профилактике инкорпорации РВ (надеть противогаз), проводится частичная санитарная обработка. При выраженных признаках первичной реакции (рвота) дают противорвотное средство из индивидуальной аптечки.
Мероприятия первой врачебной помощи: - частичная санитарная обработка, смена повязок у пораженных с высоким уровнем их загрязнения РВ, купирование первичной реакции при тошноте и рвоте; - введение антибиотиков в окружность ран (гематому при переломах). Квалифицированная хирургическая помощь. При лучевых воздействиях не более 2 гр в комбинациях с легкими ранениями, ушибами, изолированными закрытыми переломами помощь оказывается без учета лучевого компонента. Если имеет место комбинация лучевого воздействия в дозе 2 гр с более тяжелыми повреждениями (огнестрельные ранения с повреждениями костей, суставов и нервов, множественные сочетанные травмы и др.), а также при лучевых поражениях. При лучевых поражениях свыше 4,5 гр и тяжелых механических повреждениях, сопровождающихся массивной кровопотерей, прогрессирующим ухудшением общего состояния, оказывают симптоматическую помощь. Скрытый период лучевой болезни имеет важное значение при лечении комбинированных лучевых поражений. В ране, заживающей первичным натяжением, угнетающее действие облучения на процессы регенерации проявляются слабее. Рана, радикально обработанная и зашитая в скрытом периоде, может зажить первичным натяжением, несмотря на развитие в последующем разгара лучевой болезни.
Добиться заживления раны до наступления разгара лучевой болезни удается только у части раненых, в основном это группа с повреждениями мягких тканей, у раненых с переломами длинных трубчатых костей, обширными повреждениями мягких тканей не удается добиться заживления в течение скрытого периода. Для этой группы раненых очень важным является использование скрытого периода для выполнения всех необходимых оперативных вмешательств и купирования возможных общих местных инфекционных осложнений. При лечении переломов костей в скрытом периоде лучевой болезни рекомендуется применять металлоостеосинтез. В период разгара лучевой болезни можно оперировать только по неотложным показаниям. В этом периода развивается геморрагический синдром, который бывает связан с тромбоцитопенией, что может вызвать опасное для жизни кровотечение.
При ПХО ран, зараженными продуктами ядерного взрыва (ПЯ), необходимо более полное иссечение некротических тканей и удаление инородных тел. Полезным является и промывание раны раствором риванола и другими стерильными растворами, так как при этом будет удалена часть радиоактивных веществ. Специализированная хирургическая помощь при комбинированных радиационных поражениях заключается в сочетании хирургической обработки ран, других способов лечения механических повреждений с одновременной комплексной терапией лучевого поражения. Раны, в том числе и загрязненные радиоактивными веществами, подвергают хирургической обработке по общим правилам. При локализации ран в зонах лучевого ожога возможно развитее лучевых язв, поэтому такие раны ведут открыто (швы накладывают на мышцы, кожу не зашивают). Окончательное закрытие этих ран с помощью отсроченных швов или кожной пластикой откладывают до появления несомненных признаков регенерации. В третьем периоде (2-3 недели) у пораженных с признаками развивающегося геморрагического синдрома, активизации аутоинфекции, агранулоцитоза проводят хирургическую обработку ран и другие операции только по жизненным показаниям (кровотечение, флегмоны, гнойные затеки, абсцессы). Ввиду повышенной опасности развития раневой инфекции у облученных после всех операций применят отсроченный первичный или вторичный шов. Хирургическую обработку огнестрельных переломов производят одномоментно с окончательной репозицией и фиксацией отломков. С учетом угнетения репаративной регенерации гипсовую иммобилизацию накладывают на сроки, превышающие обычные на 1-2 месяца. Весь зараженный радиоактивными веществами перевязочный материал, удаленные во время оперативного вмешательства ткани собирают и закапывают в землю на глубину не менее 0,5 и. Для дезактивации инструментария его промывают в проточной воде и вытирают насухо. При комбинированных радиационно-термических поражениях (радиационно-ожоговых, радиационно-холодовых) первая медицинская помощь и первая врачебная помощь оказываются как и при обычных термических травмах. При тошноте и рвоте применяют противорвотные средства, проводят частичную или полную санитарную обработку.
В ОМедБ (ОМО), наряду с проведением противошоковой терапии у части пораженных при высоких степенях загрязнения РВ, производят санитарную обработку. Помощь заключается в купировании сердечной реакции, лечении сердечно-сосудистой недостаточности, устранении психомоторного возбуждения. Поверхностные ожоги (I и II степени и ограниченные III степени) не отягощают течение острой лучевой болезни- в скрытом периоде. Их лечат по общим правилам. Оперативное лечение глубоких ожогов (некрэктомия, восстановление кожного покрова) производится у пораженных при стойком улучшении общего состояния: при ограниченной площади (до 5%) - на протяжении первых 2-5 суток, при более обширных- в восстановительном периоде клинического течения КРП (на 5-8 неделе и позднее). Это относится и к отморожениям III и IV степени: некрэктомии и ампутации производят только после минования опасных проявлений и осложнений лучевой патологии. В восстановительном периоде производят операции по поводу деформаций, контрактур, остеомиелита и других последствий термических и механических травм. Нужно стремиться достичь заживления глубокого ожога до разгара лучевой болезни. Это удается только при ограниченных по площади поражениях. В скрытом периоде лучевой болезни при глубоких ожогах, не превышающих 5-7% поверхности тела, необходимо произвести некрэктомию с одновременной первичной кожной аутопластикой. При обширных ожогах III степени некрэктомия и гомопластика на 4-е сутки не увеличивает смертности пострадавших и не приближает период разгара лучевой болезни. Приживление гомотрасплантанта не происходит, но он способствует более раннему формированию грануляции ткани. Аутопластика этих ран дает хорошие и удовлетворительные
64. Разрыв ахиллова сухожилия. Подкожный разрыв сухожилия бывает, как правило, полным и возникает под влиянием как прямой, так и непрямой травмы. Чаще наблюдается непрямой механизм, при котором разрыв происходит в результате суммарного действия силы внезапного сокращения трехглавой мышцы и внешнего усилия, приложенного к стопе. Выделяют 3 основных варианта непрямого повреждения: 1. Толчок нагруженной стопой при одновременном разгибании голени (старт спринтера, прыжок). 2. Внезапное неконтролируемое тыльное сгибание стопы (резкое падение вперед при фиксированной стопе, соскальзывание со ступеньки лестницы). 3. Неожиданное насильственное тыльное сгибание стопы из положения подошвенного сгибания (падение с высоты). Прямой механизм разрыва сухожилия бывает при непосредственном ударе по нему (доской, палкой). Открытые повреждения могут быть полными или частичными и возникают при ранении режущими предметами (стекло, металлическая стружка и т. д.). Симптомы. В момент разрыва сухожилия у пострадавшего создается впечатление, что он получил удар по задней поверхности нижней трети голени. При осмотре определяют подкожное кровоизлияние и западение мягких тканей в области разрыва, что отчетливо определяется при пальпации. Сила подошвенного сгибания ослаблена. При попытке выполнить его появляется боль. При сдавлении рукой икроножных мышц подошвенная флексия стопы отсутствует (симптом Томпсона). При застарелых разрывах сухожилия развивается атрофия мышц. Больные не могут встать на передний отдел стопы поврежденной конечности и удержать вес тела. Первая помощь. Вводят анальгетики, применяют транспортную иммобилизацию и направляют пострадавшего в больницу. Лечение. При подкожном разрыве ахиллова сухожилия сроком до 14 сут. с момента травмы применяют закрытый чрескожный удаляемый сухожильный шов. Методика. Проводниковая анестезия. Проводят шовную нить (капроновая леска диаметром 0,7 мм) с помощью изогнутой иглы во фронтальной плоскости чрескожно через мышечно-сухожильную часть проксимального конца сухожилия крестообразно. Концы нитей выводят под кожей вдоль дистального конца сухожилия на пяточную область в двух точках. Придают стопе положение максимальной подошвенной флексии. Нити натягивают и завязывают над широкой гипсовой прокладкой, размещенной на подошвенной поверхности пятки. Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой без обездвиживания коленного сустава (4 нед — в положении максимальной подошвенной флексии стопы, затем шовную нить удаляют, ногу иммобилизируют в положении подошвенного сгибания стопы 1100 гипсовым «сапожком» с каблуком для ходьбы в течение 4 нед). Если после травмы прошло более 2 нед применяют открытый шов ахиллова сухожилия. Методика. Проводниковая анестезия. Дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по задненаружной или задневнутренней поверхностям голени длиной 10 см. Обнажают концы сухожилия. Выполняют косую тенотомию во фронтальной плоскости при наличии зрелой рубцовой ткани в зоне разрыва. Через оба конца сухожилия проводят лигатуры поперечно, отступя от места сечения на 4-8 см, и прошивают внутриствольно, захватывая краевые пучки, с выходом нити на одном-двух уровнях (шов сухожилия по Ткаченко). Придают положение сгибания голени и подошвенное сгибание стопе. Концы проведенных лигатур завязывают. При наличии дефекта в зоне разрыва из центрального конца разорванного сухожилия выкраивают на всю ширину тонкий лоскут длиной 5-6 см. Прикрывают место разрыва лоскутом и фиксируют швами к периферическому концу. Иммобилизация гипсовой повязкой такая же, как и при чрескожном шве, на срок 6 нед. После снятия повязки проводят лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры и массаж. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. При открытых повреждениях сухожилия накладывают швы на разорванное сухожилие после хирургической обработки раны. Дальнейшее лечение такое же, как и при закрытых повреждениях.
65. Удлинение трубчатых длинных костей по Г.А. Илизарову. Различные варианты компоновки аппарата применительно к планируемым лечебным задачам собирают из ограниченного числа деталей унифицированных по размеру и форме их стыковочных поверхностей. Комплект аппарата Илизарова состоит из основных и вспомогательных опорных деталей, спиц, стержней, фиксаторов, нарезных штанг и крепежных деталей. Методика применения аппаратов В зависимости от сроков внешней фиксации отломков у пострадавших с переломами костей различают первичный, отсроченный и поздний остеосинтез. Первичный остеосинтез производят при оказании неотложной помощи пострадавшему (первые 24 ч после травмы). Отсроченный остеосинтез выполняют в более поздние сроки. Поздний остеосинтез - в сроки более 10-14 сут, когда в зоне перелома уже началось образование остеогенной ткани. Остеосинтез аппаратами выполняют в трех вариантах. Если состояние больного требует максимально щадящего оперативного вмешательства либо остеосинтез является элементом противошоковой терапии, то, как правило, выполняют фиксационный вариант остеосинтеза. Травмированный сегмент фиксируют в двух опорах двумя парами спиц — простейшая компоновка аппарата. Плановые оперативные вмешательства ограничивают остеосинтезом в полном объеме, но, зачастую, без точной репозиции отломков. Ее выполняют с помощью элементов аппарата по данным контрольного рентгенологического исследования после стихания болевого синдрома. При наличии достаточного количества времени и полноценного рентгеновского видеотелевизионного обеспечения осуществляют остеосинтез в полном объеме. В этом случае операция заканчивается достижением оптимального положения костных фрагментов, а компоновка аппарата не требует дальнейшего их изменения. Предварительная репозиция. Универсальным приспособлением для размещения больных при выполнении операций чрескостного остеосинтеза является ортопедический стол. С его помощью осуществляют фиксацию сегмента и предварительную репозицию костных отломков. Для удобства ориентации по рентгенограммам кожу в проекции перелома предварительно маркируют инъекционными иглами, после чего проводят контрольную рентгенографию в стандартных проекциях. У больных с переломами бедренной и большеберцовой костей, а также костей таза в условиях общехирургических отделений для выполнения операций чрескостного остеосинтеза может быть применена репозиционная приставка РГ-1. Предварительную репозицию отломков при переломах костей голени, плеча и предплечья осуществляют с помощью ортопедического стола или специальных репозиционных устройств. Особенности проведения спиц и стержней. Спицы для чрескостной фиксации должны быть изготовлены из нержавеющей стали и иметь хорошо отполированную поверхность. Используются спицы d 1-1,5 и 2мм, при остеосинтезе костей опорных сегментов костей предпочтительнее использовать 1,5 и 2мм. Конец спицы затачивают трехгранно(пирамидально) или лучше в виде сверла-терки. Учитывая анатомические особенности плеча и бедра, широко применяют комбинированную спице-стержневую фиксацию. Для введения спицы в кость исползуют троакар-направитель, облегчающий введение стержня-фиксатора по каналу в кости. Закрепление стержней на опорах аппарата Илизарова выполняют консолями с различным количеством отверстий либо с помощью оригинального стержнефиксатора. При введении спиц и стержней учитывают анатомическое строение сегмента, расположение крупных сосудов и нервах, представленных на схемах поперечных анатомических срезов. А остром периоде травмы (до 10сут.) репозицию отломков выполняют с помощью внешнего репозиционного устройства(ортопедического стола и др.). Вместе с тем получить анатомически правильное положение отломков костей удается не всегда. В таких случаях накладывают апп. Илиз.и завершают окончательную репозицию отломков с использованием его возможностей во время операции или в течение последующих 1-2дней. При плановом лечении пострадавших с неправильно сросшимися (после выполнения остеотомии) или еще срастающимися переломами(линия излома прослеживается) все перемещения посредством аппарата следует выполнять дозировано без нанесения травмы костному регенерату и адекватно реакции сосудов, нервов и кожных покровов. Управление отломками (продольное, поперечное, ротационное, угловое перемещения) при репозиции с помощью аппарата возможно осуществлять: а)взаимным изменением положения частей аппарата вместе с закрепленными в них проксимальным или периферическим отломками (изменение углового положения опор аппарата; путем использования направляющих устройств; за счет применения шарниров или упруго-деформируемых стержней); б)воздействием на отломки фиксирующими элементами (спицами, стержнями) без изменения внешней конфигурации аппарата.
66. Оказание хирургической помощи. На поле боя, в очаге массового поражения в порядке превой медицинской помощи на рану груди должна быть наложена асептическая повязка, а при открытом пневмотораксе - окклклюзионная повязка. Необходимо введение обезболивающих средств из шприца-тюбика. Раненого выносят (вывозят) в полусидячем положении. На первом этане медицинской эвакуации (полковой медицинский пункт-ПМП, отряд первой медицинской помощи - ОПМ) оказывается первая врачебная помощь, прежде всего по неотложным показаниям. Проводят борьбу с асфиксией, шоком, наружным кровотечением, нарастающим пневмотораксом и другими опасными для жизни состояниями. При показаниях осуществляют искусственное или вспомогательное дыхание. Наружное кровотечение останавливают с помощью марлевых тампонов. При напряженном пневмотораксе производят прокол грудной стенки иглой большого калибра с последующей ее фиксацией лейкопластырем или нитью, а при тампонаде сердца прибегают к пункции перикарда и аспирации крови. После пункции плевры и перикарда обязательно вводят в полость антибиотики. На стороне повреждения целесообразно сделать вагосимпатическую блокаду. При шоке и массивной кровопотере (в случае отсутствия признаков продолжающегося кровотечения) показано переливание кровезаменителей. У всех раненных в грудь контролируют (и при необходимости исправляют) ранее наложенные повязки. По показаниям вводят обезболивающие, кардиальные средства, антибиотики и по мере возможности противостолбнячную сыворотку. Указанные мероприятия по поддержанию и нормализации жизненно важных функций являются также действенными мерами профилактики гнойных осложнений. На этапе квалифицированной медицинской помощи (медико-санитарный батальон - МСБ, отдельный медицинский отряд OMO) хирургическое вмешательство проводят в первую очередь пострадавшим с синдромами асфиксии, внутриплеврального напряжения, интраперикардиальной и экстраперикардиальной тампонады сердца и с массивным внутриплевральным кровотечением. При возможности осуществляют ПХО раны. В число мероприятий общего действия входит: - внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах для быстрого достижения высокой концентрации их в крови;
- введение иммунопрепаратов: стафилококкового анатоксина по схеме (0,1 мл, ежедневно повышая дозу на 0.2 мл до 2 мл. либо активная экспресс-иммунизация 0,5 мл анатоксина, через 5 дней 0,5 мл, затем I мл);
- новокаиновая блокада «трех мест* (вагосимпатическая, мест переломов и околопозвоночная) соответственно поврежденным ребрам. При оперативном вмешательстве должны быть удалены инородные тела и резецирована размозженная легочная ткань При внутрилегочной гематоме или имбибиции ткани легкого кровью необходимо сохранить паренхиму легкого. В качестве шовного материала следует использовать только шелк, капрон, лавсан. Применение сшивающих аппаратов УО-40 и УО-6О ускоряет операцию. В специализированных лечебных учреждениях госпитальной базы фронта или загородной зоны медицинская помощь направлена на окончательную коррекцию патологических состояний и лечение гнойных осложнений. Должны проводиться следующие лечебные мероприятия: 1. При повреждении легких, продувании воздуха через дренажи в течение 2-4 дней, отсутствии тенденции к расправлению легкого производят торакотомию и ушивание раны легкого. Лечебная тактика может быть уточнена после торакоскопии. 2. Динамический клинический и рентгенографический контроль, ежедневная рентгенография (скопия) грудной клетки в течение первых 3-4 дней позволяют своевременно диагностировать неполное расправление легкого, развитие остаточной полости и эмпиему плевры Дренажи обычно остаются в плевральной полости на 48-72 ч., антибиотики вводят 2 раза в день.3. При подозрении на разрыв главных, долевых бронхов и трахеи выполняют трахеобронхоскопию Через бронхоскоп аспирируют кровь, слизь, мокроту и вводят раствор антибиотиков и 25 мл гидрокортизона. 4. При обнаружении разрыва производят торакотомию, наложение швов на рану бронха или резекцию легкого. Желательно такое вмешательство осуществлять впервые 2сут. Возможна первично отсроченная операция (до 1 мес послетравмы). В качестве шовного материала используют синтетические нити на атравматической игле. Для предупреждения просачивания воздуха рационально покрыть линию швов цианакриловым клеем. 5. При массивном свернувшемся гемотораксе (клинически и рентгенологически соответствует среднему и большому гемотораксу) также производят торакотомию. Для предупреждения гнойных осложнений необходимо полностью удалить сгустки крови и плевральные наложения, тщательно промыть плевральную полость антисептиками, дренировать двумя дренажами.6. При ограниченном свернувшемся гемотораксе необходимы лечение плевральными пункциями, ежедневное введение ферментов и антибиотиков широкого спектра действия, микроскопическое исследование плеврального экссудата (количество нейтрофилов и лимфоцитов). Увеличение числа нейтрофилов указывает на нагноение. Преобладание лимфоцитов является благоприятным моментом. Обязательно бактериологическое исследование плеврального экссудата. При стойкой лихорадке, лейкоцитозе со сдвигом формулы белой крови влево, отсутствии в течение 4-5сут. положительной рентгенологической динамики показана торакотомия. 7. При инородных телах органов грудной клетки, обнаруживаемых рентгенологически, уточняют их локализацию путём многоосевого просвечивания или рентгенографии в двух проекциях. Если нет срочной необходимости, металлические инородные тела (осколки, пули) размером 2см и более подлежат удалению через 1-3мес, так как они могут мигрировать и быть причиной развития абсцесса или аррозивного кровотечения. Перед операцией вводят противостолбнячную сыворотку. 8. При множественных переломах ребер с флотированием грудной стенки производят новокаиновую блокаду «трёх мест» и затем длительную перидуральную блокаду; необходимо стабилизировать флотирующий участок грудной стенки скелетным вытяжением за рёбра пулевыми щипцами. При пневмогемотораксе обязательны дренирования плевральной полости и введение антибиотиков, обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей (откашливание, микротрахеостомия, ИВЛ). 9. При разрыве диафрагмы обязательно ушивание через торакотомный доступ. Диагностике способствуют рентгеноконтрастное исследование ЖКТ и наложение пневмоперитонеума.
67. Особенности диагностики и лечения при тяжелых сочетанных травмах. К сочетанным переломам костей относятся переломы, сочетающиеся с травмой органов грудной, брюшной полостей или черепа. Сочетанная травма — это не простая арифметическая сумма нескольких повреждений. Каждая из травм может и не быть опасной для жизни однако вместе они приводят к возникновению важного самостоятельного компонента травмы - феномена взаимного отягощения повреждений и, в ряде случаев, могут оказаться смертельными. Повреждения характеризуются тяжестью общего состояния и представляют большие трудности для диагностики и лечения. Подавляющее большинство сочетанных переломов сопровождается травматическим шоком, массивной кровопотерей, нередко терминальным состоянием, требующим проведения современных неотложных реанимационных мероприятий.Наиболее часто переломы сочетаются с повреждением органов брюшной полости: кишечника, селезенки, печени, почек и разрывами мочевого пузыря. Повреждения грудной клетки отличаются крайней тяжестью, сопровождаются переломами ребер, образованием гемо- и пневмоторакса, подкожной и медиастинальной эмфиземы, разрывом легких.Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях органов груди, живота и опорно-двигательного аппарата во многом определяется тяжестью общего состояния и трудностями диагностики.Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности диагностики ведущих повреждений внутренних органов (доминирующая травма), сопровождающихся внутренним кровотечением и являющихся причиной нарушения дыхания и кровообращения. Тяжесть состояния заставляет травматолога решать параллельно две задачи — лечебную и диагностическую.Срочная диагностика преследует цель выявить и немедленно устранить последствия травмы, угрожающие жизни: ранение сердца, крупных сосудов, напряженный пневмоторакс. Быстрое и точное распознавание всех повреждений, определение правильных показаний к хирургическому вмешательству доступны опытным травматологам широкого профиля. Применение объективных приемов, таких как проколы полостей (торако-, лапароцентез), люмбальная пункция, наложение фрезевых отверстий на черепе, катетеризация и контрастирование мочевого пузыря, рентгенография всего скелета, компьютерная томография позволяют своевременно установить правильный диагноз.Оказание помощи. Первая помощь такая же, как и при множественных переломах.Лечение. Проводят реанимационные мероприятия: останавливают кровотечение, восполняют кровопотерю, нормализуют кровообращение, устраняют причины расстройств дыхания в сочетании с комплексным лечением шока. Оперативные вмешательства проводят по жизненным показаниям (продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, расстройства внешнего дыхания механической природы, повреждения жизненно важных внутренних органов). Диагноз сочетанного повреждения представляет большие трудности у пострадавших с травмой черепа, находящихся в бессознательном состоянии.По показаниям проводят мероприятия консервативного и оперативного (трепанация черепа) характера по поводу ЧМТ. В первый период применяют временный атравматичный и вместе с тем достаточно надежный метод фиксации костей. Этим требованиям отвечает чрескостная фиксация отломков костей простейшими аппаратами или гипсовой повязкой.Вопрос о выборе постоянного метода лечения решают после выведения больного из тяжелого состояния, как правило не раньше 2-3 нед после ранения.Дальнейшая лечебная тактика при сочетанных травмах в отношении переломов такая же, как при множественных переломах костей.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 45 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |