41.Новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову. Методика. Больной лежит на спине. После обработки кожных покровов на 1 см кнутри от передне-верхней ости тонкой иглой анестезируют участок кожи 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14—15 см вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад, срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводят раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12—14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение раствора новокаина. Все время необходимо ощущать близость повздошной кости. При одностороннем переломе раствор новокаина вводят на стороне перелома в количестве 400—500 мл, при двустороннем 200—300 мл с каждой стороны.
42. Возможные осложнения при переломах костей таза. Повреждения таза являются тяжелой травмой и характеризуются высокой частотой неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения. Допустимым можно считать смещение в переднем или заднем полукольце не превышающее 1 — 1,5 см. Наиболее часто отмечаются различные деформации тазового кольца, хромота и другие нарушения походки, боль при ходьбе, стоя или при нагрузке на таз, ограничение движений в тазобедренном суставе, стеноз уретры и стойкие неврологические нарушения. Как правило, неудовл-е исходы наблюдаются при консервативном лечении нестабильных повреждений таза. Применение современных методик хирургического лечения и, прежде всего, внутренней фиксации отломков позволяет значительно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения данной патологии.
43. Диафизарные переломы бедра. Механизм. Переломы диафиза бедренной кости могут происходить под влиянием прямой (непосредственный удар), а также непрямой травмы (скручивание по длине, сгибание). Диафизарные переломы бедренной кости чаще наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста. Нередко они сопровождаются кровопотерей до 1,5—2 л и шоком. Классификация. Различают переломы в верхней, средней и нижних третях диафиза бедренной кости. Они могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми и раздробленными. Механизм смещения отломков. При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный отломок под влиянием тяги ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации. Если не устранить смещение, отломки срастаются под углом, открытым кнутри («галифе-образная деформация»). При переломах бедренной кости в средней трети отломки смещаются по ширине и длине. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается кзади вследствие тяги икроножной мышцы. Своевременно не устраненное смещение периферического отломка кзади может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка и вызвать тромбоз подколенной артерии, что нередко сопровождается некрозом дистального отдела конечности. Симптомы. Наблюдаются характерные для перелома симптомы. При наличии смещения отломков конечность деформируется и укорачивается на 5—6 см. Важно установить сопутствующие повреждения, а также ранние общие осложнения. Для определения повреждения сосудов необходимо проверить пульсацию подколенной артерии, а также тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Повреждения нервов определяют по изменению чувствительности кожи на стопе и нарушению активной функции голеностопного сустава и пальцев стопы. На основании рентгенологического исследования уточняют локализацию и хар-р перелома, вид смещения отломков. Помощь на этапах эвакуации. Транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью шины Дитерихса. В травматологическом пункте транспортную иммобилизацию улучшают, в область перелома вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина, проводят другие противошоковые мероприятия. После проведения необходимых лечебных мероприятий и при стабильном общем состоянии пострадавшего его эвакуируют на носилках в больницу. Лечение больных с переломами бедренной кости. Проводят мероприятия по предупреждению шока, а если шок развился, то и по его лечению. При наличии данных, свидетельствующих о большой кровопотере, в реанимационном отделении осуществляют адекватную инфузионную и трансфузионную терапию. Одномоментную ручную или аппаратную репозицию отломков не проводят, т. к. обычно не удается сопоставить отломки и удержать их в правильном положении. Эти за-дачи обычно решаются с помощью скелетного вытяжения; внутреннего остеосинтеза или внешней фиксации аппаратами. Скелетное вытяжение можно применять как в виде способа временного обездвиживания отломков, так и в качестве самостоятельного метода лечения. В первом варианте его применяют только на период выведения больного из тяжелого состояния и обследования. В последующем выполняют один из способов внутреннего металлического остеосинтеза. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней, больного лечат с помощью скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации. После обезболивания места перелома (20—25 мл 1% раствора новокаина) конечность укладывают на шину. Готовят операционное поле по всем правилам асептики и обезболивают места входа и выхода спицы (5—10 мл 0.5% раствора новокаина). Перпендикулярно оси конечности ч/з метафиз бедренной кости или через бугристость большеберцовой кости проводят спицу для скелетного вытяжения, которую натягивают и закрепляют в специальной скобе. При локализации перелома в нижней трети бедренной кости спицу проводят через метафиз. При переломах бедренной кости в верхней трети конечность укладывают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и значительного отведения в тазобедренном суставе, степень которого определяет положение центрального отломка. Для этого шину устанавливают в положении отведения с помощью специальных прикроватных приспособлений. При переломах в нижней трети для устранения смещения периферического отломка кзади увеличивают сгибание в коленном суставе. На период сопоставления отломков применяют груз от 8 до 12 кг и дополнительно приподнимают ножной конец кровати. Если больного и в дальнейшем лечат этим методом, то груз может быть уменьшен. Срок пребывания больных на скелетном вытяжении составляет 1,5—2.5 мес, т. е. до образования костной мозоли. Однако можно использовать другую методику лечения. Скелетное вытяжение продолжают до образования мягкой костной мозоли (4—6 нед). когда минует опасность вторичного смещения отломков, затем накладывают гипсовую тазобедренную повязку до момента прочного их сращения (3,5—4 мес). После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию. Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения. Исходя из этих данных каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фик-сации. Остеосинтез у больных с изолированными и множественными переломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствую щей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии. К операции прибегают после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, компонентом которой является перелом бедра, срочное обездвиживание отломков с помощью стержневых аппаратов одноплоскостного действия (КСТ) является важным мероприятием в комплексной терапии шока. Противопоказаниями к выполнению остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2—5 дней. Из осложнений остеосинтеза наиболее частыми являются нагноение раны (гематомы), кровопотеря, жировая эмболия.
44. Особенности лучевых ожогов и их лечение. Комбинированные радиационные поражения вызываются одновременным или последовательным действием ионизирующего излучения и других (механических, термических, химических) поражающих факторов. Возникающие при этом сложные патологические процессы характеризуются взаимоотягощающим влиянием радиации и нелучевых компонентов (синдром взаимного отягощения). Поглощенная доза ионизирующего излучения измеряется в греях (Гр). 1гр = 100 рад. При легкой степени лучевых воздействий (по 1-2 гр) синдром взаимного отягощения практически не проявляется. Наблюдается обычное течение ожогов, ран и других повреждений или поражений. При дозе облучения выше 2 гр синдром взаимного отягощения проявляется увеличением частоты и тяжести ожогового и травматического шока,, снижением числа благоприятных ближайших и отдаленных исходов лечения пораженных. Замедляются сроки биологического очищения ран, отторжения ожоговых струпов и других признаков регенерации (появления грануляций, эпитализации). Усиливается выраженность основных признаков лучевого поражения (цитопенического и геморрагического синдромов).учащаются и принимают генерализованное течение инфекционные осложнения раневого процесса. При комбинации ожогов и травмы с лучевым поражением тяжесть последних резко возрастает. Лучевые поражения 1 степени (1-2 гр) в этих случаях соответствуют клинике и исходам поражений 11 степени (2-4 гр), лучевые поражения 11 степени- клинической картине третьей и т.д. Доза облучения, при которой возможен благоприятный исход, с учетом взаимного отягощения, снижается до 4,5-4 гр, а при «тройных» комбинациях (ожог + травма + радиация)- 3 гр. 1. начальный или период первичных лучевых и нелучевых реакций; 2. период преобладания нелучевых компонентов; 3. период преобладания лечевого компонента; 4. период восстановления, реабилитации. В первом периоде (первые часы и сутки после травмы) клинические проявления характеризуются общими и местными симптомами нелучевых травм (болевой синдром, кровопотеря, расстройства дыха-ния и др.). признаки первичной лучевой реакции(тошнота, рвота, адинамия, гиперемия кожных покровов) могут доминировать при легких нетрадиционных травмах. Чем тяжелее механическая или ожоговая травма, тем меньше диагностическая ценность симптомов лучевого поражения и гематологических показателей. Во втором периоде при легких лучевых поражениях клиника ожогов и ранений зависит преимущественно от тяжести, характера и локализации травм (площади и глубины ожогов), а лучевой компонент клинически не выявляется. Если же ожоги и раны комбинируются с лучевыми поражениями II и 111 степени (более 2 гр), то их клиническое течение отличается большей частотой и тяжестью шока, ранним возникновением осложнений. На этом фоне характерный для лучевого поражения кратковременный лейкоцитоз сменяется лейкопенией, увеличивается и нарастает лимфопения, выражены признаки токсикоза и анемии. В третьем периоде при средних и тяжелых степенях лучевого воздействия самочуствие пострадавших резко ухудшается, повышается температура тела, нарастает слабость. Развиваются некротические ангины, гингивиты, стоматиты, энтероколиты, пневмонии и другие инфекционные осложнения. Возникают множественные кровоизлияния в кожу и слизистые, а также кровотечения (носовые, желудочные, кишечные, вторичные кровотечения при ожогах и ранах). Активизируется и приобретает наклонность к генерализации раневая инфекция. Увеличиваются зоны некрозов в области ран и ожогов. Регенерация тканей резко подавлена. Нарастает лимфо-, лейко-, тромбо-, и эритропения, повышается кровоточивость. В четвертом периоде на фоне остаточных явлений лучевого поражения наибольшее значение приобретают последствия ожогов и ранений. К ним относятся: обширные ожоги, трофические язвы, остеомиелиты, ложные суставы, рубцовые деформации. Позже проявляются стойкие астенические состояния и остаточные явления механической и термической травмы- келлоидные рубцы, контрактуры. Во время первичной реакции и скрытого периода лучевой болезни течение раневого процесса каких-либо особенностей не имеет. При достаточной длительности скрытого периода, например, при средней степени лучевой болезни, заживление раны может наступить раньше, до разгара лучевой болезни. Лучевая болезнь в стадии разгара вносит существенные особенности в течение раневого процесса. В первом периоде раневого процесса слабо выражена воспалительная реакция, ограничена экссудация, отсутствует оггоржение Нбкротизированных тканей. Нарушение тканевого барьера способствует проникновению микробов и продуктов распада тканей за пределы раны. Все это приводит к формированию затеков, развитию анаэробной инфекции, сепсиса. Во втором период.' заживления раны (гранулирования и рубцевания) наблюдается угнетение репаративных процессов. Экссудация и отек тканей не прекращаются. Кровеносные сосуды восстанавливаются плохо. Некротизированные ткани отторгаются медленно. Образующиеся грануляции бледны, легко кровоточат. Эпитализация раны отсутствует или замедленна. Образуются обширные рубцы, склонные к изъязвлениям. Для переломов костей при комбинированных радиационных поражениях характерна задержка начала консолидации, медленное и несовершенное образование костной мозоли, наклонность к образова-нию ложных суставов, рассасывание уже сформировавшейся костной мозоли. Сочетание ожогов с ионизирующим излучением ускоряет развитие острой лучевой болезни и чаще сопровождается шоком, чем изолированная ожоговая травма. Сочетание ожогов с проникающей ра-диацией в дозе 1 гр и более представляет значительную опасность и даст более высокую летальность, чем равные по площади и глубине термические ожоги без лучевой болезни. Взаимоотягощающее влия-ние ожога и лучевой болезни наиболее выражено в 11 1 периоде лучевой болезни и в стадии токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни. В результате массивного радиационного воздействия (иногда за счет контактного загрязнения открытых частей тела) возникает лучевой ожог, Который нередко поражает и глублежащие ткани. Тяжелее протекают лучевые поражения кистей, голеней и стоп. Первый период- ранняя реакция на облучение (облучение в дозе 8-10 гр) выявляется через несколько часов или суток после поражения и выражается первичной эритемой различной интенсивности. Эритема сопровождается развитием отека и сохраняется в течение 2-6 суток. В течение второго (скрытого) периода внешних проявлений поражения обычно не наблюдается. Скрытый период в зависимости от тяжести поражения длится от нескольких часов до 2 месяцев. При дозе около 15-20 гр он продолжается 8-15 суток, более 25 гр- около 4-7 суток. Третий период (острого воспаления) характеризуется проявлением вторичной эритемы. При более тяжелых поражениях часто через 1-3 дня на фоне эритемы появляются пузыри, постепенно увеличи-вающиеся в размерах и частично сливающиеся между собой. Позднее на месте вскрывшихся пузырей образуются болезненные кровоточащие эрозии, возникают неправильной формы язвы с подрытыми краями и сальным дном фязносерого цвета. В течение 2-3 недель до нескольких месяцев процесс заканчивается эпитализацией. В более поздние сроки возникают трофические язвы. В четвертом периоде (восстановления) эритема постепенно исчезает, рассасываются отеки, заживают эрозии и язвы. Заживление язв происходит медленно, иногда длится годами. Нередко отмечают реци-див язв. Кожа пораженного участка Пигментируется, в ней отмечаются трофические изменения- атрофия, гиперкератоз с шелушением, выпадение волос, деформация и ломкость ногтей.
45.Повреждение бедренной кости. Переломы верхнего конца бедренной кости Классификация. В основу классификации им были положены всего два классификационных признака: а) анатомический — переломы шейки бедренной кости (внутрисуставные); переломы вертельной области (внесуставные); б) прогностический — внутрисуставные или медиальные переломы часто не срастаются; внесуставные или латеральные срастаются хорошо. Классификация Купера с небольшими дополнениями и изменениями используется до настоящего времени. I. Медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедренной кости. 1. Субкапитальный перелом — плоскость излома проходит под самой головкой бедренной кости. У детей наблюдаются субкапитальные эпифизеолизы — смещение головки бедра по линии ростковой зоны. 2. Трансцервйкальный — линия излома проходит через шейку. 3. Базисиервпкальный — плоскость излома у основания шейки бедренной кости. П. Латеральные, или вертельные (внесуставные) переломы. 1. Межвертельный. 2. Чрезвертельный перелом. 3. Перелом большого и малого вертелов. Переломы шейки бедренной кости чаще встречаются у людей пожилого возраста, у которых развивается остеопороз костей, уменьшаются их прочность и упругость. Однако самопроизвольный перелом шейки бедренной кости может наблюдаться и у солдат после длительных походов в результате перегрузки (болезнь перегрузки, маршевый перелом). Переломы вертельной области сопровождаются значительным кровоизлиянием и выраженным болевым синдромом. В первые дни после травмы больные переносят их более тяжело, чем медиальные переломы. Механизм. Переломы верхнего конца бедренной кости, как правило, наблюдаются при падении на область большого вертела. Шейка бедренной кости располагается внутри сустава и не имеет надкостницы, поэтому заживление такого перелома происходит только по типу эндостального сращения, для которого необходимо плотное (до степени вколочения) соприкосновение правильно сопоставленных отломков. При медиальных переломах повреждаются сосуды, обеспечивающие кровоснабжение головки бедренной кости, в частности, внутрикостные, а также сосуды, проходящие в синовиальной оболочке по поверхности шейки. Нередко питание головки бедренной кости происходит только через сосуды круглой связки, которые в пожилом возрасте, как правило, облитерируются. Поэтому сращение медиальных переломов замедлено и требует длительного обездвиживания. Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у больных старше 60 лет, отягощенных различными сопутствующими заболеваниями. Длительное неподвижное положение таких больных приводит к развитию гипостатических пневмоний, пролежней, сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэм-болических осложнений, часто являющихся причиной летальных исходов. Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава. Наблюдаются общие симптомы перелома. У больных, имеющих вертельные переломы, обычно обнаруживаются обширные кровоподтеки, а вот при медиальных переломах их не бывает. При невколоченных переломах конечность находится в положении наружной ротации, и больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). Отмечаются относительное укорочение конечности и смещение большого вертела выше линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор (линия Розера—Нелатона). При вколоченных переломах наружная ротация конечности бывает не выражена, и пострадавшие могут поднять выпрямленную ногу. При переломах шейки бедренной кости определяют усиленную пульсацию бедренной артерии (симптом Гирго-лава) вследствие того, что излившаяся в сустав кровь приподнимает капсулу, мягкие ткани и бедренную артерию. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях. Смешение отломков. При медиальных переломах шейки бедренной кости различают два основных вида смещения отломков, сопровождающихся увеличением шеечнодиафизарного угла (вальгусные или аб-дукшюнные) либо его уменьшением (варусные или аддукционные). При вальгусных смешениях отломков часто наблюдаются вколоченные переломы, при варусных смешениях, как правило, переломы не-вколоченные. При вколоченных переломах на прямой и боковой рентгенограммах можно не обнаружить смешения отломков, линия излома видна плохо, на ее месте вследствие внедрения губчатой костной ткани отломков иногда видно сгущение рентгенологической тени. Для уточнения диагноза выполняют компьютерную томографию. Лечение медиальных переломов шейки бедра При лечении пострадавших с переломами шейки бедренной кости перед хирургом стоят задачи спасения жизни больных, ранней их активизации и достижения сращения переломов. Эти задачи наиболее эффективно решаются оперативной фиксацией отломков трехлопастным гвоздем. Г-образной пластиной, канюлированными винтами. Выполняют также, по показаниям, однополюсное или тотальное эндопроте-зирование тазобедренного сустава. Консервативный метод лечения применяют при вколоченных медиальных, реже — вертельных переломах. При вколоченных переломах шейки бедренной кости больного укладывают в кровать со шитом. Конечность помешают на шину Брауна (Белера). Через 3 нед проводят повторное рентгенологическое исследование. Если имеется достаточно прочное вклинение отломков, больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузку разрешают не ранее 4-5 мес после перелома и только при наличии рентгенологических признаков сращения отломков. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. Прежтевременная нагрузка может привести к смещению отломков. Если устанавливают диагноз невколоченного перелома шейки бедренной кости, выполняют скелетное вытяжение за бугристость боль-шеберцовой кости с грузом 6-8 кг. Невколоченные переломы шейки бедренной кости являются показаниями к применению остеосинтеза. Больного тщательно обследуют, проводят необходимые мероприятия (интенсивную терапию) по подготовке к операции и предупреждению осложнений. На 2—3-й день выполняют контрольную рентгенографию. При удовлетворительном положении отломков груз уменьшают до 3-5 кг. Операцию выполняют в первые 2-5 дней под эпидуральной анестезией по жизненным показаниям. Основные задачи операции: точное сопоставление отломков, прочная их фиксация, перевод перелома во вколоченный, возможность ранней активизации больного, предупреждение осложнений. Выбор способа хирургического лечения медиальных переломов зависит от состояния больного, характера перелома и состояния костной ткани. В зависимости от характера перелома выделяют нестабильные переломы. К ним относят: оскольчатые переломы задней кортикальной пластины, кортикальной пластины в области дуги Адамса, косые переломы с костным выступом по нижнему краю проксимального отломка, истинные субкапитальные переломы. При нестабильных переломах выполняют остеосинтез трехлопастным гвоздем в сочетании с костной ауто-аллопластикой либо первичное эндопротезирование.
46.Сочетанные повреждения и комбинированные. Классификация травм: 1). Изолированные - - повреждения различных отделов опорно-двигательного аппарата (ОДА): 2). Политравма - множественные повреждения ОДА; 3). Сочетанная травма —повреждения ОДА, органов брюшной и грудной полости, головного мозга в различных сочетаниях; 4). Комбинированные - повреждения наносимые различными -травмирующими агентами (механические, радиация, химические, термические). Особенности клиники множественных и сочетанных травм: 1) Тяжесть общего состояния, нередко потеря сознания. 2) Трудность диагностики всего комплекса повреждений. 3) Высокая летальность (до50-70%), обусловленная: -тяжестью поражения: -несвоеврем и неквалифицированности) помощи на догоспитальном этапе; -неполноценной стационарной помощью. 4)Высокая первичная инвалидизация (30-40%) при наиболее частом поражении мужчин в возрасте 20-40 лет. Клиническая симптоматика у больных этих групп претерпевает значительные изменения в различные периоды после травмы: I период - в течении 2-3-х недель на фоне шока, внутреннего или наружного кровотечения, дыхательной недостаточности преобладают общие симптомы. II период - через 2-3 недели до окончания стационарною лечения преобладают местные симптомы. III период - реабилитационная терапия. Нередко на догоспитальном этапе первая помощь и транспортировка явно неудовлетворительны. Незнание принципов оказания первой помощи (остановка кровотечения, иммобилизация, искусственное дыхание...), неукомплектованность аптечек в автомобилях и на производстве, растянутость коммуникаций, недостаток бригад скорой медицинской помощи, плохая их оснащенность приводят к несвоевременной доставке (свыше 3 часов после травмы) больного в стационар и непроведению в полном объеме противошоковой терапии. Схема оказания помощи для группы неотложных больных с клиникой внутриполостных кровотечений, внутричерепных гематом, клапанным пневмотораксом, асфиксией, тампонадой сердца...: -немедленная доставка больного в ближайшую свободную операционную; -экстренный вызов в операционную анестезиолога, нейротравматоло-I а, хирурга и травматолога; -начало инфузионной терапии в периферические вены и внутрикостно; -катетеризация подключичной вены с одной или двух сторон. Инфу-зионная растворы под давлением до нормализации АД параллельно с другими мероприятиями; -определение группы крови и ее резус принадлежности, гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита по cito; -катетеризация мочевого пузыря, исследование мочи по cito; -интубашгонный наркоз; -двусторо н н и й торакоцентез: -лапароцентез; -ПХО ран, остановка кровотечения; -рентгенография - черепа в трех проекциях, обзорная органов грудной клетки, брюшной полости, таза; -рентгенография - конечностей и позвоночника по показаниям согласно заключению травматолога; -оперативное вмешательство по жизненным показаниям на органах брюшной и грудной полостей, а так же черепа; -переливание донорской крови, реинфузия; -фиксация переломов конечностей - гипсовыми лонгетами, скелетным вытяжением, аппаратом Илизарова; -доставка больного из операционной в реанимационное отделение до выведения из критического состояния; -перевод в палату интенсивной терапии специализированного отделения по профилю преобладающей травмы; -по показаниям через 1-3 недели осуществляют остеосинтез повреждений опорно-двигательного аппарата. Схема оказания помощи для группы больных не нуждающихся в неотложной операции: Вольным с травматическим шоком, открытым пневмотораксом, ранением полых органов, открытыми переломами, переломами конечностей, -контроль АД, пульса и частоты дыхания; -забор крови для определения ее группы, резуспринадлежности, гемоглобина, эритроцитов, гематокрита и мочи по cito: -инфузионная терапия в вену локтевого сгиба; -асептическая/окклюзионная повязка, новокаиновая блокада зоны перелома, иммобилизация; -рентгенография по показаниям; -осмотр анестезиолога, травматолога, по показаниям - хирурга, нейрохирурга: -после предоперационной подготовки - операция: ПХО ран, торакото-мия, лаиаротомия, гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение, остеосинтез по Илизарову...; -лечение в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии; -лечение в отделении по профилю преобладающей травмы; -оперативное лечение повреждений ОДА.
47-48.Диагностика повреждений коленного сустава, менисков. При обследовании больных с различными повреждениями и заболеваниями коленного сустава используют единую методику. В то же время острая травма сустава определяет неотложный характер диагностики, а выраженный болевой синдром и универсальная реакция сустава на повреждение существенно затрудняют исследования, требуя от врача большого внимания, времени и терпения. Порой возникает необходимость в адекватном обезболивании или небольшой отсрочке детального обследования на 2—3 дня, постельном режиме, иммобилизации сустава гипсовыми лонгетами и местной гипотермии. На начальном этапе общения с больным выясняют основные жалобы: на боль, припухлость, ограничение движений и неустойчивость сустава. Боль наиболее часто беспокоит больного. При острой легкой травме она имеет прямую связь лишь с местом приложения силы и быстро проходит. При обширности очага повреждения (внутрисуставной перелом, разрыв нескольких элементов капсульно-связочного аппарата) болевой синдром усугубляется повышением внутрисуставного давления за счет скопившейся в его полости крови и может длиться несколько дней. Длительный болевой синдром свидетельствует либо о стойком нарушении биомеханики сустава, вызванном блокадой, либо о неадекватности допускаемой нагрузки. Пункция и декомпрессия сустава путем эвакуации крови и устранения блокады, иммобилизация и местная гипотермия ведут к быстрому купированию болевого синдрома и снятию защитной реакции. В хронических случаях выясняют характер боли, ее интенсивность, положение конечности, в котором она возникает или проходит, связь с движениями в суставе и опорной нагрузкой; длительность болевого синдрома, его склонность к рецидивированию и динамику во времени. Боль может быть внутри- и внесуставной. Первая локализуется в проекции суставной щели и возникает при опорной нагрузке, и, как правило, обусловлена разрывами менисков, травматическими отслойками хряща, деформирующим артрозом или аваскулярным некрозом мыщелков. Внутрисуставная ретропателлярная боль связана с длительным пребыванием коленного сустава в согнутом положении либо хождением по наклонной плоскости и чаще происходит из бедренно-надколен-никового сочленения. Внесуставная боль, имеющая прямое отношение к динамической нагрузке и занятиям спортом, обычно бывает вызвана «перегрузочным синдромом», проявляющимся бурситом или тендони-том (полуперепончатой мышцы, pes anserinus, надколенника, подколенной мышцы, двуглавой мышцы бедра), или фрикционным синдромом подвздошно-большеберцового тракта и пр. Постоянная внутрисуставная боль разлитого характера, усиливающаяся при нагрузке и часто имеющая связь с перенесенным ранее инфекционным заболеванием либо очагом хронической (в том числе скрытой) инфекции, свидетельствует о реактивном или инфекционном артрите. Боль в подколенной ямке обычно вызвана кистой Baker'a. Часто встречающиеся жалобы на боль в области передних отделов коленного сустава объединены в особый синдром «передней суставной боли». Припухлость сустава обусловлена внутрисуставным или околосуставным скоплением жидкости. Она может быть острой, рецидивирующей и хронической; наблюдаться при травмах, воспалительных и дегенеративных поражениях сустава и параартикулярных тканей. Блокада сустава представляет собой внезапно появляющееся ограничение пассивных движений, связанное с внутрисуставной механической причиной. Она проявляется невозможностью полного пассивного разгибания голени и может быть острой, рецидивирующей и застарелой. Истинная блокада сустава обусловлена нестабильным разрывом мениска по типу «ручки лейки» или крупным подвижным внутрисуставным телом, которые ущемляются между мыщелками бедренной и большеберцовой костей в области межмыщелковой ямки. Наиболее характерные жалобы отмечают больные с рецидивирующей блокадой, в частности: на внезапно появляющиеся ощущения «заклинивания» сустава в полусогнутом положении, внутрисуставные дискомфорт и боль. Блокада сустава может пройти в течение нескольких дней самостоятельно либо больной сам целенаправленно устраняет ее привычными пассивными и активными сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени. Иногда в результате первичной или повторной травмы может возникнуть стойкая блокада сустава, поддающаяся устранению лишь врачебными манипуляциями под обезболиванием, либо требующая хирургического вмешательства. Неустраненная блокада сустава вызывает серьезное нарушение функции сустава и всей конечности. Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику блокады со сгибательной контрактурой коленного сустава. Неустойчивость сустава как субъективное проявление его нестабильности представляет собой появление при стрессовой нагрузке неконтролируемых движений, нарушающих его опорную функцию. Объективными причинами нестабильности являются несостоятельность передней крестообразной связки (ПКС) и привычная дислокация надколенника в направлении латерального подвывиха. Субъективная неустойчивость не всегда соответствует объективной нестабильности сус-тава. В ряде случаев жалобы бывают обусловлены выраженной слабостью четырехглавой мышцы. Иногда же при разорванной ПКС состоятельность дублирующих ее структур капсульно-связочного аппарата, хорошие сила и тонус мышц бедра компенсируют нестабильность и создают у больного ощущение полноценной устойчивости сустава. Объективное клиническое обследование больного проводят по принципу сравнения здорового и больного суставов. Осмотр начинают в положении «стоя» спереди, сзади и сбоку. При отсутствии острой патологии и серьезных сопутствующих заболеваний больного просят присесть «на корточки» и встать. Появление в положении приседания боли по внутренней поверхности сустава в проекции суставной щели следует рассматривать как один из симптомов разрыва задних отделов медиального мениска. Исследование больного в положении сидя на краю кушетки. Исследуют положение надколенников, тонус и силу четырехглавой мышцы, особенно ее медиальной порции, имеющей основное значение в достижении заключительной стадии активного разгибания голени и стабилизации надколенника; измеряют окружность бедра на уровне 12—15 см проксимальнее надколенника. Проверяют пассивные и активные движения в коленном суставе, траекторию скольжения надколенника и возникающие при этом ощущения. Ретропателлярные боль и крепитация могут свидетельствовать о патологии бедренно-надколенникового сочленения. Измеряют «угол четырехглавой мышцы». Его определяют при пересечении в центре надколенника двух линий, идущих от бугристости большеберцовой кости из точки прикрепления связки надколенника и передне-верхней ости подвздошной кости. Если при согнутом под углом в 120° коленном суставе он превышает 10°, можно думать об анатомической предрасположенности надколенника к латерализации и нестабильности. Исследование больного в положении на спине. Отсутствие полного разгибания в коленном суставе при пассивном приподнимании конечности за стопу свидетельствует о блокаде или сгибательной контрактуре. При остро возникшем ограничении разгибания дифференцируют истинную блокаду от псевдоблокады, связанной, как правило, с частичным (1—2 ст.) разрывом медиальной коллатеральной связки и болевой контрактурой, легко устраняемой локальной внесуставной инъекцией анестетика. В большинстве случаев связка бывает повреждена в области прикрепления к медиальному надмышелку бедренной кости. Другими причинами псевдоблокады могут быть избыточное скопление сино-виальной жидкости или крови в полости сустава, либо острый разрыв передней крестообразной связки (ПКС). О длительности блокады свидетельствуют упорный синовит и боль даже при небольшой нагрузке, ощущение местного дискомфорта, выраженная гипотрофия четырехглавой мышцы. Избыточная односторонняя рекурвация должна наводить на мысль о разрыве задней крестообразной связки (ЗКС) и зад-не-латеральных структур капсульно-связочного аппарата (КСА). Сглаженность контуров и увеличение окружности указывает на скопление в полости сустава избыточного количества жидкости. Исследуют передний верхний заворот, расположенный подковообразно тотчас проксимальнее надколенника. Чаще всего он имеет прямое сообщение с супрапателлярной сумкой, образуя самый большой резервуар коленного сустава, легко доступный пальпаторному исследованию. Скопление избыточного количества жидкости в полости сустава определяют следующим образом: в положении полного разгибания ладонями отдавливают жидкость из боковых отделов сустава под надколенник, который большими пальцами утапливают по направлению к мыщелкам бедренной кости. Тест носит название симптома «баллотирования» надколенника. При хронических синовитах (ворсинчато-узелковый) и некоторых артритах (кристаллический при подагре и псевдоподагре, ревматоидный, реактивный) удается пропальпировать гипертрофированную синовиальную оболочку. Окончательно вопрос о наличии, характере и количестве жидкости решают при пункции сустава. В норме в полости сустава содержится несколько миллилитров прозрачной синовиальной жидкости, которая практически не поддается аспирации. Скопление крови в суставе носит название гемартроза, избыточное количество синовиальной жидкости — синовита. Исследование надколенника. Обращают внимание на его форму, размеры, положение и смещаемость. Малые размеры, высокое положение и легкая смещаемость в латеральную сторону более чем на 3/4 его ширины свидетельствуют о его дисплазии и склонности к нестабильности. Пальпируют суставную поверхность надколенника. Ее болезненность является признаком хондромаляции. Для исследования латеральной фасетки надколенник форсированно сдвигают кнаружи, медиальной — кнутри. Вслед за этим ладонью одной руки надколенник прижимают к мыщелкам бедренной кости, а второй рукой проводят пассивные сги-бательно-разгибательные движения. Ретропателлярная боль и крепитация усиливают подозрение о хондромаляции. Оценивают высоту стояния надколенников. Высокое симметричное их положение {patella alta) является косвенным признаком нестабильности. После травмы высокое асимметричное стояние надколенника при невозможности удержания «на весу» выпрямленной голени свидетельствует о разрыве его связки, а низкое {patella baja) — сухожилия четырехглавой мышцы. Осматривают бугристость большеберцовой кости и нижний полюс над-коленника. Деформация в виде выстояния бугристости указывает на перенесенный в подростковом возрасте тибиальный эпифизит (болезнь Osgood-Schlatter'a). Болезненность сухожилия четырехглавой мышцы или связки в местах их прикрепления к надколеннику связаны с его тендонитом или тендопериоститом («болезнь прыгунов»). Опухоль в медиальном отделе подколенной ямки, как правило, свидетельствует о подколенном бурсите, носящем название «кисты Бейке-ра». Киста иной локализации в подколенной области называется атипичной кистой или ганглием. Наиболее отчетливо кисты подколенной области проявляют себя в положении полного разгибания голени. Опухоль в задне-медиальном отделе сустава на уровне суставной щели чаше всего является кистой медиального мениска. Анатомические осо-бенности медиальных отделов коленного сустава, а именно наличие широкой и прочной медиальной коллатеральной связки (МКС), обусловливают проявление кист медиального мениска по задне-боковой поверхности сустава, кзади от связки. В завершение оценки медиальных структур сустава исследуют МКС, медиальный мениск и сухожилия pes anserinus. Наиболее уязвимая часть связки — ее проксимальные отделы у медиального надмы-щелка бедренной кости. При острой травме локальная болезненность в этой области свидетельствует о ее частичном разрыве. При застарелом повреждении и хронической болезненности следует думать о болезни Pellegrini-Stida — гетеротопической оссификации как следствие частичного отрыва проксимального конца МКС от надмыщелка бедренной кости. Болезненность по внутренней поверхности сустава на уровне щели после острой травмы является показателем разрыва медиального мениска, суставной капсулы или костно-хряшевого перелома внутренних мышелков сочленяющихся костей. Ту же картину при хроническом заболевании связывают с уже застарелыми разрывами мениска или деформирующим артрозом. Чаше всего выраженная болезненность кпереди от МКС указывает на разрыв внутреннего мениска по типу «ручки лейки» с блокадой сустава, а болезненность кзади - на де-генеративный расслаивающий разрыв его задних отделов. Исследование латеральной поверхности сустава начинают с пальпации наружного надмышелка бедренной кости. При пальпации можно выявить болезненность мест прикрепления латеральной коллатеральной связки (ЛКС) и сухожилия подколенной мышцы, что свидетельствует о возможном конфликте между ними и подвздошно-большеберцовым трактом, возникающем при взаимных движениях («фрикционный синдром подвздошно-большеберцового тракта»). Локальная ограниченная опухоль эластической консистенции на уровне щели сустава кпереди от Л КС указывает на кисту мениска. Болезненность на этом уровне без опухоли обусловлена разрывами латерального мениска. Боль при пальпации сухожилия двуглавой мышцы бедра, прикрепляющегося к головке малоберцовой кости, связана с тендонитом. Кисту латерального мениска выявляют в положении сгибания голени до угла около 135°. Опухоль под Л КС и кпереди от нее свидетельствует о наличии кисты мениска и реже — ганглия сухожилия подколенной мышцы. Специальные приемы исследования. Широко известны классические тесты для выявления симптомов повреждения менисков, как основной хирургической патологии коленного сустава. Клинический опыт и данные артроскопии показали, что достоверность каждого такого отдельно взятого теста не превышает 30-40%. Большинство из них, выявляя факты нарушения трофики сустава, синовита и контрактуры (симптомы Турнера, Чаклина, Белера, Перельмана), свидетельствуют не конкретно о разрыве менисков, а о патологии сустава в целом. Симптом Турнера. связанный с невритом поднадколенниковой ветви большеберцового нерва (г. infrapatellaris п. safeni), характеризует нарушение чувствительности (гиперестезия — при остром повреждении, при застарелом — гипостезия) по медиальной поверхности сустава. Симптом Чаклина состоит в том, что при активном сокращении передней группы мышц бедра на фоне уплощенной внутренней порции четырехглавой мышцы отчетливее, чем с противоположной стороны, выявляется напряженная портняжная мышца. Симптом Белера связан с появлением боли в области сустава при ходьбе назад. Симптом Перельмана — с болью в суставе во время спуска по лестнице. Более информативны тесты, позволяющие локализовать патологию (симптомы Байкова, McMurrey'a). Для выявления симптома Байкова больной, лежа на спине, сгибает больной сустав под прямым углом. Пальпируя сустав кнаружи и кнутри от связки надколенника в проекции суставной щели, находят точку наибольшей болезненности и фиксируют ее давлением пальца. Через несколько секунд боль исчезает или значительно уменьшается. Если, не изменяя силы давления, меняющаяся по мере разгибания, ввиду одновременного смещения кпереди мышелков большеберцовой кости и связанных с ним менисков. Она свидетельствует в пользу повреждения мениска. Для проверки симптома Мак-Муррея больного укладывают на спину с максимально согнутым больным суставом. Врач одной рукой захватывает стопу и для опенки состояния медиального мениска приводит голень, одновременно осуществляя ее внутреннюю и наружную ротацию. При этом большой палец другой его руки располагается в задне-медиальном отделе сустава, в проекции заднего рога медиального мениска. Появление в ходе тестирования болезненного щелчка свидетельствует о разрыве медиального мениска в области его заднего рога и задних отделов тела. Проводя эти же манипуляции в положении отведенной голени и пальпируя задне-латеральные отделы сустава, можно получить информацию о состоянии задних отделов латерального мениска. Исходя из относительно невысокой диагностической ценности классических тестов, целесообразно при клиническом исследовании больного с подозрением на повреждение мениска ориентироваться на комплекс наиболее достоверных симптомов и признаков: болезненность при пальпации сустава в проекции суставной щели на стороне поражения, положительные симптомы Байкова, Мак-Муррея, Пере-льмана, повторные блокады сустава в анамнезе либо неустраненную блокаду сустава на момент исследования. Оценка стабильности (устойчивости суставных концов при движениях и осевой нагрузке). Стабильность сустава относится к одной из главных функциональных характеристик. Она определяется относительной конгруэнтностью мыщелков, целостью капсульно-связочного аппарата и состоянием мышц бедра. Нестабильность диагностируют с помощью специальных нагрузочных тестов и классифицируют по направлению и степени смещения мыщелков большеберцовой кости. Ее тип, вид и степень чаше всего зависят от несостоятельности вполне определенных стабилизирующих структур капсульно-связочного аппарата сустава. В результате травмы редко повреждается лишь одна связка, в связи с чем эта зависимость носит в некотором смысле условный характер. Принято считать, что разрыв передней крестообразной связки (ПКС) ведет к образованию передних видов нестабильности; повреждение задней крестообразной связки (ЗКС) предопределяет ее задние виды. Травма МКС сопровождается медиальной, а Л КС и прилежащих структур — латеральной нестабильностью коленного сустава. Выделяют три степени повреждения связок. Первая характеризуется разрывом небольшого количества волокон, локальной припухлостью и болезненностью при отсутствии объективных признаков нестабильности. При второй степени имеется повреждение более 50% волокон связки, гемартроз, выраженная локальная болезненность и умеренная, но значимая для функции сустава нестабильность I—II степени. Третья степень повреждения определяется полным разрывом связки с утратой ее функции, но часто без болевого синдрома и гемартроза. Вследствие дренирования полости сустава через дефект связки и прилежащих отделов капсулы кровь в нем не скапливается, а истекает в параартику-лярные ткани и обнаруживается в виде кровоподтека или гематомы. Стрессовая нагрузка выявляет значительную нестабильность при отсутствии ощущения конечной точки смещения {endpoint) или упора. Оценивают стабильность коленного сустава путем проведения нагрузочных тестов, выполняемых мануально или с помощью специальных аппаратов — артрометров. В моменты стрессовой нагрузки можно сделать сравнительные рентгенограммы больного и здорового суставов и по ним количественно рассчитать степень смещения мыщелков больше-берцовой кости относительно бедренной. Первая степень нестабильности характеризуется расхождением (или смещением) суставных поверхностей до 5 мм, вторая — от 5 до 10 мм, и третья — свыше 10 мм. В от-носительных же показателях при сравнении со здоровым суставом это выглядит соответственно до 2 мм, до 8 мм и свыше 8 мм. Методика оценки стабильности (состоятельности связок). Тестирование проводят в положении больного лежа на спине при максимальной релаксации конечности. Мышцы бедра являются динамическими стабилизаторами коленного сустава и синергистами его основных связок, поэтому их сокращение может затруднить проведение тестов и исказить результат. Начинают с исследования стабильности сустава во фронтальной плоскости в положении его полного разгибания. Это положение коленного сустава является наиболее устойчивым. В норме стабильность обеспечивают конгруэнтность мыщелков, клиновидный эффект менисков, натяжение коллатеральных, крестообразных связок и задних отделов капсулы сустава. В этом положении голени придают форсированное отведение, а затем приведение. Появление вальгусной или варусной деформации коленного сустава свидетельствует о выраженной нестабильности, связанной с комплексными разрывами коллатеральных и задней крестообразной связок, свежими или неправильно сросшимися переломами мыщелков. Следующим этапом исследуют стабильность сустава в сагиттальной плоскости, контролируемую в основном крестообразными связками. Коленный сустав сгибают под прямым углом и оценивают исходное взаимоотношение мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Смешение большеберцовой кости кзади, лучше всего определяемое по положению ее бугристости относительно надколенника, свидетельствует о заднем подвывихе голени и несостоятельности ЗКС. Задний под-вывих может быть фиксированным, вызывающим деформацию сустава при тяжелой его деструкции (например, при ревматоидном артрите), либо нефиксированным. Заднюю нестабильность выявляют тестом, именуемым симптомом «заднего выдвижного ящика». При согнутом под прямым углом коленном суставе и фиксированной рукой или бедром врача стопе форсированной тягой кпереди голень пассивно выводят из положения подвывиха. При этом восстанавливают правильные взаимоотношения между мыщелками бедренной и большеберцовой костей, сверяемые по здоровому коленному суставу. При отсутствии заднего подвывиха проводят исследование состоятельности ПКС. Классический положительный симптом «переднего выдвижного ящика» свидетельствует о несостоятельности ПКС (рис. 10). Так же, как при исследовании симптома «заднего выдвижного ящика», голень смещают кпереди, однако при этом пытаются провеста не вправление заднего подвывиха, а вызвать ее переднюю дислокацию. Основными условиями проведения этого теста являются релаксация задней группы мышц бедра, представляющих собой активные синергисты ПКС, и сравнение с контрлатеральным суставом, рассматриваемым как вариант нормы. При подозрении на повреждение ПКС обоих суставов ориентируются на степень смещения кпереди мыщелков большеберцовой кости (более 10 мм рассматривают как патологию) и на отсутствие в конце смещения ощущения жесткого сопротивления, упора или конечной точки смещения. Так как диагностическая ценность этого симптома не превышает 60%, в схему обследования обязательно должны быть включены другие, более информативные, но в то же время и более сложные тесты. Оба положения голени — как полностью разогнутой, так и согнутой под прямым углом — сопровождаются повышенной устойчивостью коленного сустава в связи с суммарным эффектом дублирующих друг друга статических (капсульно-связочный аппарат) и динамических (мышечно-сухожильные комплексы) стабилизаторов. Поэтому более точную топическую диагностику поврежденных связок при нестабильности проводят в наименее устойчивом положении коленного сустава — при легком сгибании до 150°. При этом если не исключают, то в значительной степени уменьшают противодействие задне-боковых отделов капсулы сустава и мышц бедра. Сначала повторяют отводя-ще-приводящий тест, характеризующий состояние коллатеральных связок изолированно от задних отделов капсулы сустава и ЗКС
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 35 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |