14. Повреждения шейного отдела позвоночника. Механизм, Переломы шейного отдела позвоночника возникают под влиянием сгибательного, сгибательно-вращательного и разгибательного механизмов травмы. Чаще возникают повреждения нижних шейных позвонков (CIV-CVI). Переломы двух верхних шейных позвонков имеют особое значение из-за частоты и выраженности неврологических расстройств при этих травмах. Отсутствие между затылочной костью и атлантом, а также между атлантом и осевым позвонком каких-либо амортизаторов способствует их повреждению. Многооскольчатый («лопающийся») перелом атланта (перелом Jefferson) возникает при падении на голову. В результате вклинения затылочной кости внутрь кольца атланта происходят переломы его передней и задней дуг. Передние и задние связки не повреждаются. Клиническая картина изолированного перелома довольно скудная. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в области шеи и темени. На передне-зад-ней рентгенограмме, сделанной через рот, обнаруживают смещение латеральных масс CI позвонка относительно суставных поверхностей СII. КТ позволяет верифицировать и уточнить диагноз. Следует отметить, что переломы Jefferson в 50% случаев сопровождаются сопутствующими переломами других позвонков шейного отдела, реже повреждением продолговатого и спинного мозга. Перелом зуба II шейного позвонка (axis). Повреждение зуба осевого позвонка может происходить при форсированном сгибании или разгибании в шейном отделе позвоночника, а также при наклонах головы вбок. Атлант при переломе зуба смещается кпереди или кзади. Клинические симптомы зависят от степени смещения. При переломе без смещения (I степень) пострадавших беспокоит легкая болезненность при движениях головы и чувство дискомфорта в области шеи. Поскольку данный вид повреждения является нестабильным, минимальная дополнительная травма может привести к появлению неврологической симптоматики. При переломах II степени происходит смещение фрагмента зубовидного отростка и атланта кпереди, В результате возникает временная или постоянная компрессия спинного мозга задней дугой атланта. Может возникать потеря сознания. Неврологические нарушения варьируют от гипостезии в затылочной области и слабости верхних конечностей до гемиплегии и тетраплегии. Спондилография через открытый рот и в боковой проекции, а также КТ позволяют выявить перелом зуба, степень и направление смещения. При выраженных смещениях (III степень) наступает смерть. Переломы зуба, сопровождающиеся смещением кзади, как правило, вызывают незначительные неврологические нарушения. Травматический спондалолистез СII позвонка (перелом «палача») возникает в результате форсированного разгибания позвоночника, которое сопровождается осевой нагрузкой, например при ударе головой о лобовое стекло во время автопроисшествий. Происходит перелом межсуставной части дуги СII позвонка, а при продолжающейся гиперэкстензии смещение его тела кпереди. Пациентов беспокоит боль в зоне иннервации затылочного нерва (половина затылочной области), ограничение движений, ощущение неустойчивости в шейном отделе позво-ночника. Нередко в области лба и подбородка имеются ссадины и подкожные кровоизлияния. На рентгенограммах позвоночника в боковой проекции определяют переломы дуг CII позвонка, смещение его тела кпереди. Переломы и переломовывихи нижних (СIII—СVII) шейных позвонков Симптомы. При компрессионных переломах СIII—СVII позвонков (сгибательный механизм) пострадавшие жалуются на боль в шейном отделе позвоночника. Мышцы шеи напряжены. Подвижность позвоночника значительно ограничена. Надавливание на остистый отросток сломанного позвонка болезненно. Значительное увеличение межостистого промежутка (разрыв меж- и надостистых связок), изломанность линии остистых отростков в виде штыка дают возможность говорить о нестабильном переломе. При рентгенографии в боковой проекции определяют клиновидную деформацию одного из тел позвонков, травматический кифоз. Неврологическая картина зависит от величины смещения фрагментов сломанного позвонка в позвоночный канал и степени компрессии спинного мозга. При односторонних вывихах (сгибательно-вращательный механизм) боль в области шеи локализуется чаще с одной стороны, голова повернута в противоположную вывиху сторону, подбородок обращен к плечу. Для неврологического статуса характерна монорадикулопатия на уровне подвывиха, спинной мозг повреждается редко. На рентгенограммах в 3/4 (трехчетвертных) проекциях определяется смещение нижнего суставного отростка вышележащего позвонка кверху и кпереди («сцепившийся» вывих). Двухсторонние вывихи и переломовывихи шейных позвонков (сгибательный механизм) сопровождаются смещением головы кпереди. Подбородок расположен по срединной линии и несколько приподнят. Остистый отросток позвонка, расположенного под вывихнутым позвонком, выступает. Травма нередко сопровождается значительной компрессией спинного мозга, вплоть до пара- и тетраплегии. Рентгенологическим исследованием в боковой проекции устанавливают смещение тела позвонка кпереди, дезинтеграцию суставных отростков определяют при рентгенографии в 3/4-проекциях и КТ. Следует иметь в виду, что кроме переломов в шейном отделе позвоночника могут быть разрывы связок и межпозвонковых дисков. Разрывы связок проявляются локальной болью и ограничением подвижности. В этом убеждаются после тщательного рентгенологического исследования, исключающего костные повреждения. При разрывах дисков клиническая картина весьма многообразна. Она зависит от уровня повреждения, локализации и величины грыжевого выпячивания межпозвонкового диска. Могут отмечаться локальные боли при движениях, кашле, а также явления шейного радикулита с вынужденным положением головы, ограничением подвижности. Первая помощь. Необходимо уложить больного на щит, иммобилизировать шейный отдел позвоночника полужестким воротником и направить его в госпиталь. На месте травмы и в поликлинике запрещают всякие действия, направленные на изменение положения головы, вы-тяжение и другие, которые могут нанести дополнительные, нередко непоправимые, повреждения, Лечение повреждений шейного отдела позвоночника. При повреждении связочного аппарата шейного отдела позвоночника накладывают иммобилизацию (шейный воротник на 4 нед). В последующем назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. При разрывах дисков объем лечебных мероприятий определяется степенью повреждения - от иммобилизации до оперативных вмешательств на диске и телах позвонков. При неосложненных компрессионных переломах тел СIII-CVII позвонков с незначительной клиновидной деформацией проводят иммобилизацию позвоночника жестким воротником Шанца (корсетом из гипса или поливика) в течение 3-4 мес. При тяжелых нестабильных переломах, переломовывихах и подвывихах шейных позвонков применяют вытяжение с помощью петли Глиссона или галотракции (аппа-ратное вытяжение за череп). При использовании петли головной конец кровати приподнимают. Груз постепенно увеличивают и доводят до 10кг. При сгибательном переломе шейных позвонков с углом открытым кпереди подушку под голову не подкладывают. После полного устранения смещения позвонка груз уменьшают до 4-5 кг. Вытяжение продолжают до 30 дней, затем выполняют иммобилизацию шейного отдела позвоночника (жестким воротником на 2-4мес). Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда имеется сдавление спинного мозга фрагментами сломанного позвонка или не удается устранить смещение позвонка консервативными методами; а также тело позвонка значительно разрушено с формированием выраженного кифоза. Оперативное лечение включает декомпрессию спинного мозга, устранение деформации позвоночника и его стабилизацию передними (пластины) или задними (ламинарные контракторы, трансартикулярные фиксаторы) металлическими конструкциями, передний спондилодез. При переломах верхних шейных позвонков устранение смещений и иммобилизация позвоночника достигается скелетным вытяжением за кости черепа с последующей фиксацией позвоночника краниоторакальными корсетами (в течение 3-4 мес), применением гало-аппаратов. По показаниям выполняют оперативные вмешательства как вентральными (атлантоаксиальный спондилодез), так и задними (окципитоспондилодез) доступами.
15. Оценка тяжести состояния ожогового больного. Тяжесть ожоговой травмы определяется глубиной поражения тканей: I степень - гиперемия кожи; II степень - образование пузырей, наполненных серозной жидкостью; III А степень - омертвение поверхностных слоев дермы, проявляющееся образованием пузырей с жидким или желеобразным содержимым насыщенно-желтого цвета, дно пузыря розовое, чувствительное; III Б степень - омертвение глубоких слоев дермы, содержимое пузырей геморрагическое, дно ее тусклое без болевой чувствительности; IV степень - омертвение тканей, расположенных под кожей, с образованием различной толщины и плотности струпа коричневого или черного цвета. В оценке тяжести повреждения особое значение имеет определение площади ожоговой поверхности. С этой целью используется правило девяток, согласно которому площадь головы, шеи и каждой верхней конечности составляет 9% от общей поверхности тела; передняя, задняя поверхность туловища и каждая нижняя конечность - по 18%; промежность - 1%. Площадь ладони взрослого человека в среднем составляет 1%, поэтому для быстрого определения площади ожога можно применять бумажный шаблон, соответствующий кисти больного. Глубина и площадь ожога документируется путем заполнения эскизов тела. Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является правило сотни: суммируют возраст больного и общую плотность ожога в процентах. Если при этом получают цифру 60, то прогноз считают благоприятным, 61-80-относительно благо-приятным, 81-100 - сомнительным, 101 и более-неблагоприятным. С этой же целью можно использовать индекс Франка: сумму площади поверхностного ожога в % и утроенной площади глубокого ожога. Если он меньше 30, то прогноз считается благоприятным, 30-60-относительно благоприятным, 61-90 - сомнительным и более 91 -неблагоприятным.
16. Инфекционные осложнения при огнестрельных ранениях. Частота возникновения огнестрельного остеомиелита в зависимости от вида ранения: изолированные огнестрельные переломы - 6.9%, множественные огнестрельные переломы - 9.3%, сочетанные ранения 20,3%, в среднем 12,1%. Дефекты оказания медицинской помощи раненным в конечности сгруппированы в 3 основные группы: организационные; диагностические и лечебно-тактические. Наиболее значимыми являются погрешности и ошибки, связанные с проведением ПХО костно-мышечных ран, а также с нарушением принципов сберегательного лечения раненных в конечности, которые заключаются в следующем: -раннее и эффективное лечение шока и раневой болезни; -коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции; -экономное иссечение мягких тканей с иссечением лишь разрушенных частей; -сохранение всех костных осколков; -выполнение декомпрессивной фасциотомии; -полноценная иммобилизация гипсовыми повязками, по показаниям первичный функционально-стабильный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Диагностика. Диагностика гнойных осложнений требует комплексного подхода и включает клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, рентгенологические и ряд инструментальных методов исследования. Важное значение имеет топическая диагностика очага поражения с использованием лабораторных (общеклинических, биохимических, микробиологических, иммунологических, гистологических), лучевых (рентгенографии, обзорной или с прямым увеличением, томографии, фистулографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии, сцинтиграфии) исследований, а также электрофизиологических методов (реовазографии, транскутанного определения напряжения кислорода). На ранних стадиях развития гнойных осложнений наиболее информативными являются исследования цитокинового звена иммунитета. Установлено, что уровень провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ (интерлейкин) - 1 альфа; ИЛ-1 вета; ИЛ-8; ФНО-альфа (фактор некроза опухоли), повышается в 2-5 раз по сравнению с нормой в сыворотке крови, и в десятки раз - в раневом отделяемом, за 5-6 дней до появления изменений в клинической картине крови (нарастания СОЭ, лейкоцитоза, сдвига формулы белой крови влево).Такая ранняя диагностика дает необходимый резерв времени для усиления медикаментозного воздействия на очаг поражения, выполнения ревизии, дренирования раны, стабилизации костных отломков. При исследовании микробного пейзажа была установлена сменяемость микрофлоры огнестрельной раны в зависимости от периода раневой болезни. Так, если первичная микрофлора огнестрельной раны была представлена, в основном, грамположительными микроорганизмами, то уже через 1-2 сут в ране, подвергнутой ПХО, обнаруживают ассоциации, состоящие из первичной флоры и отдельных колоний «госпитальных» микроорганизмов. Еще через 3-4 сут после ПХО из раны высевают преимущественно «госпитальные» штаммы вирулентных бактерий: антибиотикорезистентные энтеробактерии, стафилококки, неспорообразуюшне анаэробы и др. Что касается общеклинических и биохимических показателей крови, то у всех раненых с гнойными осложнениями, поступающих на этап специализированной медицинской помощи, имеет место анемия, гипоальбуминемия и гипопротеинемня, что свидетельствует о неадекватном восполнении кровопотери на предыдущих этапах медицинской эвакуации. Принципы комплексного лечения больных с гнойными осложнениями огнестрельных ранений конечностей Лечение больных с гнойными осложнениями должно быть комплексным и включать: 1.Коррекцию гомеостаза. 2.Подавление патогенной микрофлоры. 3.Санацию гнойного очага и реконструктивно-восстановительные операции. Коррекция нарушений гомеостаза включает борьбу с интоксикацией, анемией, гипоксией тканей, улучшение регионарного кровотока и повышение резистентности организма. С целью улучшения регионального кровотока помимо восполнения кровопотери и ОЦК применяют лекарственные комплексы, устраняющие сегментарный ангиоспазм и улучшающие реологические свойства крови. Для пассивной иммунизации применяют гипериммунную плазму, гамма-глобулин, иммуноглобулин. Для активной - наряду с общепринятыми препаратами используют аутовакцину, приготовленную из раневого отделяемого раненого, достигая в процессе вакцинации повышения титра антител в 8 раз. С целью иммунокоррекиии с успехом применяют вилон - бипептид, являющийся последним представителем группы препаратов, воздействующих на вилочковую железу. Для подавления патогенной микрофлоры антибактериальную терапию проводят как путем внутримышечного и внутривенного введения препаратов, так и путем региональной внутриартериальной и эндолим-фатической перфузии в течение 10-14 дней. Антибиотики применяют в острой стадии заболевания и при обострении хронического процесса. При этом необходимо придерживаться следующих принципов антибиотикотерапии: 1.Раннее начало (3-6 ч после ранения). 2.Повторные паравульнарные блокады с антибиотиками (в период развития микрофлоры в ране). 3.Подбор антибактериальных препаратов с учетом данных антибиотикограммы. 4.Сочетание местного, внутривенного, внутриартериального и эндолимфатического способов введения. 5.Комбинация антибиотиков и пенетрантов (растворы диоксидина, фуригина и др.). Общая продолжительность антибиотикотерапии при остром процессе составляет 21 день, при хроническом - 45 суток. При такой тактике комплексного лечения гнойные осложнения удается купировать у 88% раненных в конечности, огнестрельный остеомиелит развивается не более чем у 12% раненых.
17. Переломы ключицы. Переломы ключицы составляют до 16% всех переломов костей и особенно часто встречаются в детском и подростковом возрасте. По механизму возникновения они могут быть прямыми (удар по ключице) и непрямыми (при падении на плечо, локоть, вытянутую руку). Чаше переломы происходят в средней, реже - в наружной трети ключицы. Типичное смещение отломков при переломе ключицы - центральный отломок под влиянием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы уходит кверху и несколько назад. Периферический отломок под влиянием тяжести конечности и тяги грудных мышц смещается книзу и кнутри. Симптомы. Надплечье на стороне повреждения укорочено, что можно определить при внешнем осмотре и точно установить измерением расстояния от акромиального отростка до грудино-ключичного сочленения. При пальпации и давлении снаружи на плечевой сустав появляется боль в области перело-ма. Смещение отломков определяют не только при ощупывании, но нередко при внешнем осмотре. Ввиду болезненности движения в плечевом суставе ограничены. У детей поднадкостничные переломы распознаются на основании боли, припухлости, гематомы, нарушения функции. При рентгенографии выясняют характер перелома и его локализацию. Крайне редко при переломах ключицы повреждаются плевра, сосудисто-нервный пучок, кожа. Первая помощь заключается в иммобилизации повязкой Дезо или подвешивании руки на косынке. Лечение. Место перелома обезболивают введением 20 мл 1 % раствора новокаина. При наличии смещения отломков проводят репозицию. Для этого больного усаживают на табурет. Приподнимают надплечье со стороны перелома и отводят плечевые суставы кзади, чем устраняют смешение периферического отломка по ширине и под углом. В подмышечную впадину помешают ватно-марлевый валик, приводят плечо к туловищу. При этом уменьшается смещение отломков по длине. Сопоставить отломки удается сравнительно легко, но удержать их в правильном положении довольно трудно. Переломы срастаются в сроки от 4 до 6 нед. Обездвиживание отломков после их репозиции осуществляют различными повязками и устройствами. Их предложено около 200. Наибольшее распространение получили кольца Дельбе и восьмиобразная повязка, а также повязка Дезо. Показания к оперативному лечению. К. этому методу прибегают при переломах ключицы, сопровождающихся сдавлением сосудисто-нервного пучка, угрозе перфорации кожи одним из отломков и неустраненном значительном смещении отломков, особенно, когда промежуточный фрагмент расположен перпендикулярно к кости и имеется угроза повреждения сосудов. В большинстве случаев переломы ключицы лечат консервативно. Для остеосинтеза ключицы применяют металлический штифт, длинный винт или реконструктивные пласти-ны с 5-6 отверстиями для винтов
18. Повреждения черепа и ГМ. Выделяют следующие виды повреждения мозга: сотрясение, ушиб (контузия) и сдавление. При сотрясении наблюдается отек и набухание мозга, при ушибе и сдавлении еще и частичное разрушение мозговой ткани. Для травмы мозга характерны общемозговые симптомы: головокружениe, головная боль, тошнота и рвота, замедление пульса. Выраженность симптомов зависит от степени и обширности поражения мозга. Наиболее часто встречаются сотрясения головного мозга. Основные симптомы: потеря сознания (от нескольких минут до суток и более) и ретроградная амнезия - пострадавший не может вспомнить событий, которые предшествовали травме. При ушибе и сдавлении мозга появляются симптомы очагового поражения мозга: нарушение речи, чувствительности, движений конечностей, мимики и т.д. При более тяжелых травмах возможен перелом костей черепа. Повреждения мозга при этом могут быть значительными не только от удара, но и от внедрения отломков костей и изливающейся крови (сдавление гематомой). Особую опасность представляют открытые переломы костей свода черепа. При этом возможно истечение мозгового вещества и, что особенно опасно, инфицирование мозга. 1. При переломах свода черепа могут повреждаться одна или несколько плоских костей, составляющих свод черепа (теменные, лобная, затылочная и височные кости, часть больших крыльев клиновидной кости). Основная причина такой травмы, как и при ушибах, - сильный тупой удар по голове, в результате чего возникают переломы или трещины костей. Тяжёлые переломы обычно сопровождаются сотрясением и ушибом мозга, давлением осколка кости на мозг, внутричерепным кровотечением с последующим развитием отека мозга. 2. Перелом основания черепа относится к числу наиболее тяжелых травм, часто несовместимых с жизнью. Объясняется это тем, что в данной анатомической области, образованной костями черепа (решетчатой, клиновидной, затылочной, пирамидами височных костей), размещаются важнейшие отделы головного мозга (гипофиз, мозжечок, зрительные центры, слуховой и вестибулярный аппараты, продолговатый мозг, соединяющийся через большое затылочное отверстие со спинным мозгом). Сразу после травмы трудно определить степень повреждения мозга, поэтому все больные с симптомами сотрясения, ушиба и сдавления должны быть немедленно доставлены в больницу. Лечение пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями черепа и головного мозга имеет много общего, так как при них почти всегда отмечается сотрясение или ушиб головного мозга, что требует охранительной терапии, покоя, применения седативных средств, тщательного наблюдения за больными, начиная с передовых этапов эвакуации. Оказание первой помощи заключается, прежде всего в предупреждении попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути, для чего раненого или его голову поворачивают на бок. На рану накладывают асептическую повязку. На этапе первой врачебной помощи при необходимости исправляют повязку и внутримышечно вводят антибиотик, столбнячный анатоксин. При эвакуации голову пострадавшего укладывают на подушку или сложенную шинель, но фиксируют шинами лишь при сочетанных повреждениях черепа или шейного отдела позвоночника, а также при парабазальных ранениях, когда возможны повреждения сосудов шеи. На этапе квалифицированной хирургической помощи при за крытых повреждениях головы в первую очередь выделяют пораженных с продолжающимся внутричерепным кровотечением (гематомой). Этих больных с компрессией мозга экстренно оперируют по жизненным показаниям на данном этапе. Показаниями к неотложной операции служат явления нарастающего внутричерепного сдавления. Все пораженные с закрытой травмой мозга подлежат эвакуации в госпитальную базу. Цель сортировки раненых в череп и мозг на этапе квалифицированной хирургической помощи - разделить поток раненых по трем направлениям: а) в перевязочную или операционную направляют раненых, у которых подозревают продолжающееся внутричерепное кровоизлияние или ранение желудочка с обильной ликвореей, а также пострадавших с продолжающимся наружным кровотечением; б) в состоянии агонии. Они нуждаются лишь в симптоматической терапии; в) в специализированный госпиталь направляют всех остальных раненных в череп. Оперативные вмешательства раненным в череп и мозг на этапе квалифицированной помощи производят лишь по жизненным показаниям. К ним относятся в первую очередь наружное или внутричерепное кровотечение. Остановку кровотечения осуществляют с помощью электродиатермии, прошивания оболочечных сосудов, наложения лигатуры или клипсы. При ранении венозного синуса или пахионовой грануляции хорошее гемостатическое действие оказывает применение мышцы (взятой по соседству - с виска, а также с бедра). Другим жизненным показанием к неотложной операции на черепе является обильное истечение цереброспинальной жидкости из раны, что бывает при ранении желудочка мозга. Специализированная помощь при закрытых повреждениях черепа и мозга строится при тесном взаимодействии трех госпиталей - госпиталя для раненных, где концентрируются все нуждающиеся в оперативных вмешательствах, неврологического госпиталя и ВПГЛР (военно-полевой госпиталь для легко раненых). Переломы без смещения (трещины) свода или основания черепа лечат консервативно. Специализированную помощь пострадавшим, получившим огнестрельные черепно-мозговые ранения, оказывают в госпитальной базе в специализированных госпиталях для раненных в голову, шею и позвоночник. Прибывающих в госпиталь раненых направляют в диагностическое отделение. Для уточнения характера ранения могут быть произведены рентгенологическое исследование, люмбальная пункция, лабораторные анализы, а также осуществлено наблюдение за динамикой процесса. Всех раненых с повреждением мягких тканей черепа направляют в перевязочную, где производят ПХО раны. Вмешательство непременно включает ревизию кости. Все огнестрельные раны черепа и мозга независимо от давности ранения подлежат одномоментной радикальной ПХО, которая предусматривает удаление из раневого канала инфицированных или нежизнеспособных тканей. Противопоказания к ПХО черепно-мозговой раны: несовместимые с жизнью ранения, сопровождающиеся обширными разрушениями черепа и мозга; выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания; кома или преагональное состояние. После окончания первичной обработки черепно-мозговой раны показано применение антибиотиков с профилактической или лечебной целью. Предпочтительно применение антибиотиков широкого спектра действия, не являющихся эпилептогенными (канамицин, олеандомицин, цепорин и др.) или полусинтетических пенициллинов, вводимых внутривенно (оксациллин, метициллин, карбенициллин, ампициллин). Показано также применение сульфадиметоксина. Трехнедельная госпитализация при неосложненном течении черепно-мозговой раны - тот минимальный срок, в течение которого успевают развиться защитный вал вокруг раневого канала в мозге и спайки между оболочками, что предохраняет пострадавшего от генерализации инфекции.
19. Реабилитация в травматологии и ортопедии. Реабилитацию в травматологии и ортопедии нельзя рассматривать как долечивание пострадавших. Адекватное сочетание лечебных мероприятий в рамках реабилитационных программ на всех этапах лечения служит профилактикой функциональных нарушений, гипокинезии, постиммобилизационных расстройств. Система реабилитации ортопедо-травматологических больных включает постановку диагноза, определение цели и прогнозирование результатов, составление программы реабилитации и лечебные воздействия. Она включает контроль эффективности мероприятий, решение экспертных вопросов и может быть использована при последующем протезировании, трудоустройстве и социальном обеспечении больных. Реабилитационная программа реализуется на всех этапах восстановительного лечения и строится на определенных общих принципах, а именно: 1.Раннее начало с целью предупреждения развития стойких нарушений функции поврежденных сегментов и конечности в целом. 2.Комплексный подход и непрерывный характер с участием различных специалистов, но под руководством травматолога-ортопеда до максимально полного восстановления утраченной функции. 3.Преемственность восстановительных мероприятий, проводимых на этапах медицинской реабилитации, включая выполнение повторных хирургических вмешательств. 4.Индивидуальный подход к пациенту с учетом особенностей его состояния и динамики патологического процесса, но обязательно с использованием групповых занятий. 5.Возвращение больных к прежней профессиональной деятельности а при необходимости - профессиональная переориентация. Различают следующие этапы реабилитации: 1.Госпитальный (специализированный медицинский центр, госпиталь, многопрофильная больница). Сюда поступают раненые и больные в остром периоде травмы или заболевания. 2.Амбулаторно-поликлининеский (поликлиники, поликлинические отделения, медико-санитарные части, медицинские центры). 3.Санаторно-курортный (санатории специализированные и общего типа). В соответствии с особенностями течения патологического процесса разрабатывают индивидуальную программу медицинской реабилитации. При повреждениях ОДА выделяют 5 периодов медицинской реабилитации. Периоды отличаются задачами, объемом и степенью активности реабилитационных мероприятий. Первый период - лечебно-шалящий (соответствует стадии травматического воспаления). Продолжительность 1-2 нед. Задачи: уменьшение болевого синдрома, комплексное использование лечебных мероприятий для ликвидации отека, выпотов, гематом, заживления ран мягких тканей. Место проведения - госпиталь, реабилитационный центр. 2 период - функционально-тренировочный (происходит перестройка рубцовых тканей и образование первичной костной мозоли). Продолжительность - со 2-й по 8-ю неделю. Задачи: уменьшение болевой реакции на тренировку, оптимизация остеорепарации, профилактика трофических расстройств, контрактур суставов, атрофии мышц. Место проведения - госпиталь, реабилитационный центр, санаторий. 3 период - компенсаторный или период активного восстановления временно утраченной функции (формируются прочные рубцы и костная мозоль, идет восстановление анатомической целостности поврежденных костных структур). Продолжительность - с 8-й по 16-ю неделю после травмы или ранения. Задачи: усиление процессов минерализации костной мозоли, размягчение рубцов, рассасывание спаек, укрепление функционирующих мыши, увеличение объема движений в суставах, полное функциональное восстановление поврежденных сегментов. 4 период - период выявления стойких нарушений функции (определение ранних последствий повреждений: патологические рубцовые процессы, нейротрофические расстройства мягких тканей, остеоартрозы, хронические синовиты, стойкий болевой синдром, контрактуры суставов, нарушение опорности конечности и др.). Продолжительность - до 16-20 нед (в отдельных случаях и более). Задачи: восстановление нервно-мышечного аппарата, опороспособности конечностей, функции мышц и движений в суставах. 5 период имеет место у лиц со стойким неблагоприятным исходом лечения травм, обусловливающим профессиональную непригодность (ложные суставы и дефекты костей, хронический остеомиелит, стойкие комбинированные контрактуры и анкилозы суставов, трофические язвы, обширные дефекты мышц, сосудов, нервов и др.), требующие длительного специализированного ортопедо-травматологического лечения в учреждениях гражданского здравоохранения. Медицинская реабилитация включает применение (одновременно или последовательно) физиотерапии, лечебной физической культуры и механотерапии, электростимуляции, гидрокинезотерапии, лечебного массажа, мануальной терапии, гипербарической оксигенации, мануальной терапии, фармакотерапии, других методов консервативного лечения, а при необходимости - хирургического вмешательства. Хирургические аспекты реабилитации включают комплекс оперативных вмешательств, направленных на устранение или коррекцию стойких анатомических нарушений, препятствующих проведению эффективной реабилитации. Хирургическая реабилитация показана при не-эффективности консервативных методов медицинской реабилитации. Медикаментозное лечение больных с последствиями травм на этапе восстановительного лечения является продолжением базисной терапии. В специализированных санаториях целесообразно осуществлять сочетанное применение бальнеогрязелечения, физических факторов и массажа с курсовой терапией хондропротекторами (румалон, артепарон и др.), вводимыми как внутримышечно, так и параартикулярно, а также препаратами, влияющими на обмен веществ, регионарную гемодинамику и микроциркуляцию. В комплексном лечении больных с последствиями травм конечностей наиболее часто показаны антихолинэстеразные (прозерин, неостигмин, оксазол, галантамин, пиридостигмина бромид), дегидратационные препараты (фуросемид, лазикс), биогенные стимуляторы (плазмол, полибиолин, гумизол, экстракт алоэ, пирогенал). Восстановление сложных биомеханических функций. За последние 20 лет получили развитие информационно-тренажерные устройства (лечебно-диагностические), способные оценивать и тренировать мышечную силу и движения во всех суставах и позвоночнике. В основе такого подхода лежит концепция одновременного изометрического напряжения антагонистично воздействующих на данный сустав мышечных групп (т. е. наблюдается «изометрия» — отсутствие движений).
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 21 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |