гают к 2005 г., иммунизация ОПВ будет прекращена. До настоящего времени со
храняется неопределённость в вопросе о том, какой наилучший путь необходимо
избрать для прекращения вакцинации против полиомиелита и что необходимо
предпринять при установлении циркуляции вируса полиомиелита вакцинного
происхождения в определённых эпидемиологических ситуациях. Известно, что у
лиц с иммунодефицитами вакцинный вирус может выделяться на протяжении 7-10 лет. Для прекращения циркуляции вакцинных вирусов полиомиелита предла
гают использовать живые энтеровирусные вакцины, приготовленные из непато
генных серотипов вирусов ECHO. Предполагают, что эти вакцины позволят
вытеснить из циркуляции оставшиеся вакцинные вирусы и завершить процесс
ликвидации полиомиелита в мире.
Большое значение имеет постоянное наблюдение за циркуляцией диких штам
мов вируса среди населения, а также контроль над его выделением из объектов
внешней среды. Тщательному клиническому и лабораторному расследованию
подлежат все случаи ОВП. Особое внимание обращают на их этиологическую связь
с вирусом полиомиелита. Возможность возвращения вируса полиомиелита в ос-
30 6 О ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ о Специальная часть <> Глава 3
вобождённый от него мир оценивают как весьма маловероятную, однако необхо
димы постоянная настороженность для осуществления в случае необходимости
быстрых и высококвалифицированных действий, а также предотвращение исполь
зования вируса полиомиелита в биотеррористических целях. Вспышки полиоми
елита, вызванные «диким» вирусом полиомиелита после предполагаемой ликви
дации заболевания, следует подавлять посредством массовой иммунизации
гомологичной моновалентной ОПВ. Следует создать и поддерживать запасы каж
дого из трёх типов моновалентной ОПВ на случай возникновения вспышки по
лиомиелита после прекращения вакцинации.
Разработка новых инактивированных вакцин против полиомиелита основы
вается на использовании аттенуированных штаммов Сэбина. В связи с возмож
ностью длительной циркуляции вирусов вакцинного происхождения, особенно
типа II, необходимы полное исключение его из трёхвалентной вакцины и замена
новым штаммом. На основании широких консультаций ВОЗ разработала Глобаль
ный план действий для обеспечения безопасного лабораторного хранения «ди
ких» вирусов полиомиелита. Сформулированные новые меры предосторожности
предполагают, что после ликвидации полиомиелита все лаборатории, работаю
щие с дикими вирусами, и учреждения, производящие ИПВ, должны будут про
водить свою работу в соответствии с новым уровнем биологической безопаснос
ти. Задача ликвидации полиомиелита не будет завершена до тех пор, пока все
потенциальные источники «диких» вирусов полиомиелита, включая находящие
ся во всех существующих в мире лабораториях, не будут правильно и безопасно
содержаться. По оценке специалистов, для ликвидации полиомиелита потребу
ется ежегодно затрачивать 100 млн долларов США. Окончательные выгоды от
ликвидации полиомиелита, включая ежегодную экономию 1,5 млрд долларов
США в мире, будут достигнуты только после прекращения вакцинации против
полиомиелита.
Мероприятия в эпидемическом очаге
При выявлении больного полиомиелитом или ОВП госпитализация его обя
зательна. Изоляцию прекращают после исчезновения острых клинических сим
птомов болезни, но не ранее 40 дней от начала болезни. Больных лёгкими пара
литическими формами изолируют не менее чем на 20 дней. Контактных детей в
возрасте до 5 лет осматривают педиатр и невропатолог для выявления больных с
признаками полиомиелита или ОВП и их госпитализации (по показаниям). Сре
ди детей в ДДУ и школьных детских учреждениях проводят карантинно-изоля-ционные мероприятия в течение 20 дней с обязательным медицинским наблюде
нием. Двукратное копрологическое обследование всех контактных (взятие 2 проб
фекалий в течение 2 дней) в очагах полиомиелита и ОВП проводят в следую
щих случаях:
• при позднем (позже 14-го дня с момента появления паралича) или неполном
(1 проба стула) обследовании больного полиомиелитом или ОВП;
• при наличии в окружении лиц, прибывших из эндемичных по полиомиелиту
территорий, беженцев, вынужденных переселенцев, мигрантов.
Также показана однократная иммунизация детей до 15 лет и взрослых, нахо
дившихся в очаге инфекции и работающих в детских учреждениях, а также на
пищевых или приравненных к ним предприятиях. Детям до 4 лет, общавшимся с
Антропонозы 30 7
больным, вводят у-глобулин в объёме 3 мл. Детей дошкольного и школьного воз
растов, а также лиц в палате неполиомиелитного стационара, общавшихся с боль
ным, однократно прививают против полиомиелита. В очаге проводят заключи
тельную дезинфекцию.
3.3. БОЛЕЗНИ С АЭРОЗОЛЬНЫМ
МЕХАНИЗМО М ПЕРЕДАЧИ
Обща я характеристик а
Инфекции дыхательных путей разделяют на бактериальные (дифтерия, кок
люш, стрептококковая, менингококковая и гемофильная инфекции, туберкулёз
и т.д.) и вирусные (грипп и другие ОРВИ, корь, эпидемический паротит, ветря
ная оспа, краснуха, герпетическая инфекция, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ-инфекция и т.д.). Заражение при воздушно-капельном механизме передачи про
исходит очень легко. Поэтому инфекционные болезни дыхательных путей относят
к числу наиболее распространённых. Для отдельных нозологии характерны те или
иные особенности аэрозольного механизма передачи, определяемые тропностью
возбудителей в пределах слизистой оболочки дыхательных путей, наличием или
отсутствием дополнительной локализации за пределами слизистой оболочки ды
хательных путей, а также индивидуальными свойствами возбудителя (прежде всего
вирулентностью и устойчивостью во внешней среде). Лёгкость и быстрота рас
пространения возбудителей кори, краснухи и ветряной оспы при высокой вос
приимчивости к ним приводят к взрывному распространению инфекции в орга
низованных детских коллективах. В то же время глубокая локализация возбудителя
коклюша, поражение нижних отделов дыхательных путей обусловливают затруд
нённое выделение его во внешнюю среду и заражение только при тесном об
щении с больным («изо рта в рот»). Это определяет вялый, длительный характер
вспышек коклюша в детских учреждениях. Высокая устойчивость возбудителей
дифтерии и туберкулёза обеспечивает им возможность распространения воздуш
но-пылевым и другими путями (пищевым, контактно-бытовым).
Характерная особенность инфекций дыхательных путей — преимущественное
поражение детей младшего возраста, особенно посещающих организованные кол
лективы. Лёгкость заражения аэрозольным путём обусловливает «детский» характер
большинства инфекций, помесячную (сезонность) и погодовую (периодичность)
неравномерность заболеваемости и другие эпидемиологические черты. Инфек-ционно-иммунологические взаимоотношения популяций в паразитарной системе
определяют основные закономерности развития эпидемического процесса при
аэрозольных антропонозах. Для ряда нозологии показано, что меняющаяся под
влиянием циркулирующего возбудителя иммунологическая структура коллектива
оказывает воздействие на биологические свойства возбудителя, прежде всего на его
вирулентность. В условиях естественного развития эпидемического процесса дли
тельность сформировавшегося постинфекционного иммунитета, а также демогра
фические факторы, например рождаемость и миграция населения, приводящие к
накоплению неиммунной прослойки среди населения и снижению уровня кол
лективного иммунитета, определяют интервал между подъёмами заболеваемости.
30 8 о ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ о Специальная часть «• Глава 3
Наличие значительного количества больных лёгкими формами, широко рас
пространённое «здоровое» или постинфекционное носительство возбудителя,
позднее обращение за медицинской помощью и заразность больных уже в инку
бационный период создают затруднения в проведении своевременных лечебно-ограничительных мероприятий по отношению к источникам инфекции. Эффек
тивных мер воздействия на чрезвычайно легко реализующийся аэрозольный
механизм передачи инфекций также до сих пор нет. В связи с этим основной и наи
более надёжной возможностью воздействия на эпидемический процесс инфекций
дыхательных путей служит вакцинация населения. Эффективность иммунопрофи
лактики доказана многолетним мировым опытом. Под её влиянием произошли
изменения эпидемиологических черт болезней (изменились возрастная структура
заболевших, сезонность, периодичность, очаговость и т.д.). Вместе с тем ослабле
ние внимания к проведению вакцинации вызывает резкое ухудшение эпидемиоло
гической ситуации и рост заболеваемости многими инфекционными болезнями,
управляемыми средствами иммунопрофилактики. В связи с этим Российская
Федерация пережила эпидемию дифтерии, крупную вспышку полиомиелита, так
же повысилась заболеваемость корью, коклюшем, эпидемическим паротитом.
Наряду с отмеченным до настоящего времени существуют болезни (ветряная оспа,
скарлатина, ОРВИ и др.), для которых нет средств активной иммунопрофилак
тики. Эти заболевания до сих пор относят к категории неуправляемых инфекци
онных болезней. Проявления эпидемического процесса этих инфекций во многом
такие же, как и несколько десятилетий назад. В осуществлении эпидемиологи
ческого надзора за инфекциями дыхательных путей большое значение имеет сле
жение за иммунологической структурой населения, качеством иммунопрофилак
тики и биологическими свойствами циркулирующего возбудителя.
Дифтерия (diphtheria)
Дифтерия — острая антропонозная бактериальная инфекция с общетоксичес
кими явлениями и фибринозным воспалением в месте входных ворот возбудителя.
Краткие исторические сведения
Заболевание известно со времён глубокой древности, о нём упоминают в сво
их трудах Гиппократ, Гомер, Гален. На протяжении многих веков неоднократно
менялось название болезни: «смертельная язва глотки», «сирийская болезнь»,
«петля палача», «злокачественная ангина», «круп». В XIX веке П. Бретонно, а
позже его ученик А. Труссо представили классическое описание болезни, выде
лив её как самостоятельную нозологическую форму под названием «дифтерит», а
затем «дифтерия» (греч. diphthera — плёнка, перепонка).
Э. Клебс (1883) обнаружил возбудитель в плёнках из ротоглотки, через год
Ф. Лёффлер выделил его в чистой культуре. Спустя несколько лет был выделен
специфический дифтерийный токсин (Э. Ру и А. Йерсен, 1888), обнаружен анти
токсин в крови больного и получена антитоксическая противодифтерийная сы
воротка (Э. Ру, Э. Беринг, Ш. Китазато, Я.Ю. Бардах, 1892—1894). Её применение
позволило снизить летальность от дифтерии в 5—10 раз. Г. Рамон (1923) разрабо
тал противодифтерийный анатоксин. В результате проводимой иммунопрофилак-
Антропонозы 30 9
тики заболеваемость дифтерией резко снизилась; во многих странах она даже была
ликвидирована.
В России с конца 70-х годов и особенно в 90-х годах XX столетия на фоне сни
жения коллективного антитоксического иммунитета, прежде всего у взрослого
населения увеличилась заболеваемость дифтерией. Эту ситуацию обусловили де
фекты вакцинации и ревакцинации, смена биоваров возбудителя на более виру
лентные и ухудшение социально-экономических условий жизни населения.
Этиология
Возбудитель дифтерии — грамположительная неподвижная палочковидная
бактерия Corynebacterium diphtheriae. Бактерии имеют булавовидные утолщения
на концах (греч. согупе — булава). При делении клетки расходятся под углом друг
к другу, что обусловливает характерное расположение их в виде растопыренных
пальцев, иероглифов, латинских букв V, Y, L, паркета и т.д. Бактерии образуют
волютин, зёрна которого располагаются на полюсах клетки и выявляются при
окрашивании. По Найссеру бактерии окрашиваются в коричнево-жёлтый цвет с
синими утолщёнными концами. Выделяют два основных биовара возбудителя
(gravis и mitis), а также ряд промежуточных (intermedius, minimus и др.). Бактерии
прихотливы и растут на сывороточных и кровяных средах. Наибольшее распрос
транение получили среды с теллуритом (например, среда Клауберга II), так как
возбудитель резистентен к высокой концентрации теллурита калия или натрия,
ингибирующей рост контаминирующей микрофлоры. Основной фактор патоген-ности — дифтерийный экзотоксин, относимый к сильно действующим бактери
альным ядам. Он уступает лишь ботулиническому и столбнячному токсинам.
Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы воз
будителя, инфицированные бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий струк
туру токсина. Нетоксигенные штаммы возбудителя не способны вызывать бо
лезнь. Адгезивность, т.е. способность прикрепляться к слизистым оболочкам
организма и размножаться, определяет вирулентность штамма. Возбудитель дол
го сохраняется во внешней среде (на поверхности предметов и в пыли — до 2 мес).
Под воздействием 10% раствора перекиси водорода погибает через 3 мин, при
обработке 1% раствором сулемы, 5% раствором фенола, 50—60° этиловым спир
том — через 1 мин. Устойчив к низкой температуре, при нагревании до 60 °С гиб
нет через 10 мин. Инактивирующее действие оказывают также ультрафиолетовые
лучи, хлорсодержащие препараты, лизол и другие дезинфицирующие средства.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции — больной человек или носитель токсигенных
штаммов. Наибольшая роль в распространении инфекции принадлежит больным
дифтерией ротоглотки, особенно со стёртой и атипичными формами болезни.
Реконвалесценты выделяют возбудитель в течение 15-20 сут (иногда до 3 мес).
Большую опасность для окружающих представляют бактерионосители, выделя
ющие возбудитель из носоглотки. В различных группах частота длительного но
сительства варьирует от 13 до 29%. Непрерывность эпидемического процесса обес
печивает длительное носительство даже без регистрируемой заболеваемости.
Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный.
Иногда факторами передачи могут стать загрязнённые руки и объекты внешней
31 0 о ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ О Специальная часть о Глава 3
среды (предметы обихода, игрушки, посуда, бельё и др.). Дифтерия кожи, глаз и
половых органов возникает при переносе возбудителя через контаминированные
руки. Также известны пищевые вспышки дифтерии, обусловленные размноже
нием возбудителя в молоке, кондитерских кремах и др.
Естественная восприимчивость людей высокая и определяется антитоксичес
ким иммунитетом. Содержание в крови 0,03 АЕ/мл специфических AT обеспечи
вает защиту от заболевания, но не препятствует формированию носительства па
тогенных возбудителей. Дифтерийные антитоксические AT, передающиеся
трансплацентарно, защищают новорождённых от заболевания в течение первого
полугодия жизни. У переболевших дифтерией или правильно привитых людей
вырабатывается антитоксический иммунитет, его уровень — надёжный критерий
защищённости от этой инфекции.
Основные эпидемиологические признаки. Дифтерию как заболевание, зависящее
от привитости населения, по мнению специалистов ВОЗ, можно успешно конт
ролировать. В Европе широкие программы иммунизации были начаты в 40-х го
дах, и заболеваемость дифтерией быстро снизилась до единичных случаев во мно
гих странах. Значительное снижение иммунной прослойки всегда сопровождает
рост заболеваемости дифтерией. Это произошло в Российской Федерации в на
чале 90-х годов, когда на фоне резкого снижения коллективного иммунитета был
отмечен небывалый подъём заболеваемости прежде всего взрослых людей. Вслед
за повышением заболеваемости взрослых в эпидемический процесс оказались вов
лечёнными и дети, не имевшие антитоксического иммунитета, часто в результате
необоснованных отводов от прививок. Миграция населения в последние годы
также способствовала широкому распространению возбудителя. Периодические
(в многолетней динамике) и осенне-зимние (внутригодовые) подъёмы заболева
емости также наблюдают при дефектах вакцинопрофилактики. В этих условиях
заболеваемость может «сдвигаться» с детского на более старший возраст с пре
имущественным поражением лиц угрожаемых профессий (работников транспорта,
торговли, сферы обслуживания, медицинских работников, педагогов и др.). Рез
кое ухудшение эпидемиологической обстановки сопровождают более тяжёлое
течение болезни и увеличение летальности. Подъём заболеваемости дифтерией
совпал с увеличением широты циркуляции биоваров gravis и intermedius. В 1999 и
2000 гг. заболеваемость дифтерией в России составила 0,5 на 100 000 населения, в
Москве — соответственно 1,7 и 1,3 на 100 000 населения. Несмотря на выражен
ную тенденцию к снижению заболеваемости в последние годы она остаётся в не
сколько раз выше, чем в 70—80-е годы. Планомерное снижение заболеваемости
дифтерией продолжается благодаря неуклонному увеличению охвата населения
прививками. Среди заболевших по-прежнему преобладают взрослые. Среди при
витых дифтерия протекает легко и не сопровождается осложнениями. Занос ин
фекции в соматический стационар возможен при госпитализации больного стёр
той или атипичной формой дифтерии, а также носителя токсигенного возбудителя.
Патогене з
Основные входные ворота инфекции — слизистые оболочки ротоглотки,
реже — носа и гортани, ещё реже — конъюнктива, уши, половые органы, кожа
(рис. 3-7). Размножение возбудителя происходит в области входных ворот. Ток-сигенные штаммы бактерий выделяют экзотоксин и ферменты, провоцируя фор
мирование очага воспаления. Местное действие дифтерийного токсина выража-
ез дифтерии. ОДН — острая дыхательная недостаточность, ССН — сердечно-сосудистая недостаточность, НН
очность.
31 2 • ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ о Специальная часть о Глава 3
ется в коагуляционном некрозе эпителия, развитии гиперемии сосудов и стаза
крови в капиллярах, повышении проницаемости сосудистых стенок. Экссудат,
содержащий фибриноген, лейкоциты, макрофаги и нередко эритроциты, выхо
дит за пределы сосудистого русла. На поверхности слизистой оболочки в ре
зультате контакта с тромбопластином некротизированной ткани фибриноген
превращается в фибрин. Фибриновая плёнка прочно фиксируется на многослой
ном эпителии зева и глотки, но легко снимается со слизистой оболочки, по
крытой однослойным эпителием, в гортани, трахее и бронхах. Вместе с тем при
лёгком течении заболевания воспалительные изменения могут быть ограни
чены лишь простым катаральным процессом без формирования фибриноз
ных налётов.
Нейраминидаза возбудителя значительно потенцирует действие экзотоксина.
Основную его часть составляет гистотоксин, блокирующий синтез белка в клет
ках и инактивирующий фермент трансферазу, ответственную за образование по
липептидной связи.
Дифтерийный экзотоксин распространяется по лимфатическим и кровенос
ным сосудам, обусловливая развитие интоксикации, регионарного лимфаденита
и отёка окружающих тканей. В тяжёлых случаях отёк нёбного язычка, нёбных
дужек и миндалин резко суживает вход в глотку, развивается отёк шейной клет
чатки, степень которого соответствует тяжести болезни. Токсинемия приводит к
развитию микроциркуляторных нарушений и воспалительно-дегенеративных
процессов в различных органах и системах — сердечно-сосудистой и нервной
системах, почках, надпочечниках. Связывание токсина со специфическими ре
цепторами клеток проходит в виде двух фаз — обратимой и необратимой.
• В обратимую фазу клетки сохраняют свою жизнеспособность, а токсин может
быть нейтрализован антитоксическими AT.
• В необратимую фазу AT уже не могут нейтрализовать токсин и не препятствуют
реализации его цитопатогенной активности.
В результате развиваются общетоксические реакции и явления сенсибилиза
ции. В патогенезе поздних осложнений со стороны нервной системы определён
ную роль могут играть аутоиммунные механизмы.
Антитоксический иммунитет, развивающийся после перенесённой дифтерии,
не всегда защищает от возможности повторного заболевания. Антитоксические
AT оказывают защитный эффект в титрах не менее 1:40.
Клиническа я картин а
Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Клиническая классификация
дифтерии, принятая в Российской Федерации, подразделяет заболевание на сле
дующие формы и варианты течения.
• Дифтерия ротоглотки:
— дифтерия ротоглотки локализованная с катаральным, островчатым и плён
чатым вариантами;
— дифтерия ротоглотки распространённая;
— дифтерия ротоглотки субтоксическая;
— дифтерия ротоглотки токсическая (I, II и III степеней);
— дифтерия ротоглотки гипертоксическая.
Антропонозы • 31 3
• Дифтерийный круп:
-дифтери я гортани (дифтерийный круп локализованный);
— дифтерия гортани и трахеи (круп распространённый);
— дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).
• Дифтерия носа.
• Дифтерия половых органов.
• Дифтерия глаз.
• Дифтерия кожи.
• Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов.
Дифтерия ротоглотки
Дифтерия ротоглотки составляет 90-95% всех случаев заболевания у детей и
взрослых; у 70—75% пациентов она протекает в локализованной форме. Заболева
ние начинается остро, повышенная температура тела от субфебрильной до высо
кой сохраняется 2—3 дня. Интоксикация умеренная: головная боль, недомогание,
снижение аппетита, бледность кожи, тахикардия. При снижении температуры тела
местные проявления в области входных ворот сохраняются и даже могут нарас
тать. Интенсивность болей в горле при глотании соответствует характеру измене
ний в ротоглотке, где отмечают неяркую застойную разлитую гиперемию, уме
ренный отёк миндалин, мягкого нёба и дужек. Налёты локализуются только на
миндалинах и не выходят за их границы, располагаются отдельными островками
или в виде плёнки (островчатый или плёнчатый варианты). Фибринозные налё
ты в первые часы болезни выглядят как желеобразная масса, затем — как тонкая
паутинообразная плёнка, однако уже на 2-е сутки болезни они становятся плот
ными, гладкими, сероватого цвета с перламутровым блеском, снимаются с тру
дом, при их снятии шпателем слизистая оболочка кровоточит. На следующий день
на месте удалённой плёнки появляется новая. Снятая фибринозная плёнка, по
мещённая в воду, не распадается и тонет. При локализованной форме дифтерии
типичные фибринозные налёты наблюдают не более чем у 1/3 взрослых больных,
в остальных случаях, а также в более поздние сроки (3—5-й день болезни) налё
ты разрыхлены и снимаются легко, кровоточивость слизистой оболочки при их
снятии не выражена. Регионарные и подчелюстные лимфатические узлы уме
ренно увеличены и чувствительны при пальпации. Процесс на миндалинах и ре
акция регионарных лимфатических узлов могут быть несимметричными или
односторонними.
Катаральный вариант локализованной дифтерии ротоглотки регистрируют
редко, он сопровождается минимальными общими и местными симптомами. При
нормальной или кратковременной субфебрильной температуре тела и слабых про
явлениях интоксикации возникают неприятные ощущения в горле при глотании,
небольшая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, отёчность миндалин. Ди
агноз дифтерии в таких случаях можно поставить только с учётом данных анам
неза, эпидемической ситуации и результатов лабораторного обследования.
Течение локализованной дифтерии ротоглотки, как правило, доброкачествен
ное. После нормализации температуры тела уменьшается и затем исчезает боль в
горле, тогда как налёты на миндалинах могут сохраняться 6—8 дней. Однако при
отсутствии лечения локализованная форма дифтерии ротоглотки может прогрес
сировать и переходить в другие, более тяжёлые формы.
31 4 о ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ • Специальная часть * Глава 3
Распространённая форма дифтерии ротоглотки. Встречают сравнительно ред
ко (3—11%). Она отличается от локализованной формы распространением на
лётов за пределы миндалин на любые участки слизистой оболочки ротоглотки
(рис. 5, см. цв. вклейку). Симптомы общей интоксикации, отёк миндалин, болез
ненность подчелюстных лимфатических узлов обычно более выражены, чем при
локализованной форме. Отёка подкожной клетчатки шеи не бывает.
Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки. Отмечают явления интоксика
ции, выраженные боли при глотании и иногда в области шеи. Миндалины багро-во-цианотичного цвета с налётом, носящим локализованный характер или не
значительно распространяющимся на нёбные дужки и язычок. Отёк миндалин,
дужек, язычка и мягкого нёба умеренный. Отмечают увеличение, болезненность
и плотность регионарных лимфатических узлов. Отличительная особенность этой
формы — локальный отёк подкожной клетчатки над регионарными лимфатичес
кими узлами, часто односторонний.
Токсическая форма дифтерии ротоглотки. В настоящее время встречают доста
точно часто (около 20% общего количества больных), особенно у взрослых. Она
может развиться из нелеченой локализованной или распространённой формы,
но в большинстве случаев возникает сразу и бурно прогрессирует. Температура
тела, как правило, высокая (39—41 °С) уже с первых часов заболевания. Отмечают
головную боль, слабость, сильные боли в горле, иногда в шее и животе. Могут
возникнуть рвота, болевой тризм жевательных мышц, эйфория, возбуждение,
бред, делирий. Кожные покровы бледные (при токсической дифтерии III степени
возможна гиперемия лица). Диффузная гиперемия и выраженный отёк слизис
той оболочки ротоглотки, при токсической дифтерии II и III степеней полнос
тью закрывающий просвет зева, предшествуют появлению фибринозных налё
тов. Образующиеся налёты быстро распространяются на все отделы ротоглотки.
В дальнейшем фибриновые пленки становятся толще и грубее, держатся до 2 нед
и более. Процесс часто носит односторонний характер. Регионарные лимфати
ческие узлы увеличиваются рано и значительно, становятся плотными, болезнен
ными, развивается периаденит.
Местные проявления при токсической дифтерии ротоглотки отличаются от
всех других форм заболевания наличием безболезненного тестоватого отёка под
кожной клетчатки шеи, достигающего её середины при токсической дифтерии
I степени, ключицы — при II степени. При III степени отёк спускается ниже клю
чицы, может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи, спину и быст
ро прогрессирует (рис. 6, см. цв. вклейку).
Выражен общетоксический синдром, отмечают цианоз губ, тахикардию, сни
жение АД. При снижении температуры тела симптомы остаются выраженными.
Изо рта больных исходит специфический приторно-гнилостный запах, голос при
обретает гнусавый оттенок.
Токсическая дифтерия ротоглотки часто сочетается с поражениями гортани и
носа. Такие комбинированные формы отличает тяжёлое течение, они трудно под
даются терапии.
Гипертоксическая форма — наиболее тяжёлое проявление дифтерии. Чаще раз
вивается у больных с неблагоприятным преморбидным фоном (алкоголизм, са
харный диабет, хронический гепатит и др.). Температура тела с ознобом быстро
нарастает до высоких цифр, интоксикация резко выражена (слабость, головная
боль, рвота, головокружение, признаки энцефалопатии). Отмечают прогресси
рующие расстройства гемодинамики — тахикардию, слабый пульс, снижение АД,
Антропонозы • 31 5
бледность, акроцианоз. Возникают кожные кровоизлияния, органные кровоте
чения, пропитывание кровью фибринозных налётов, что отражает развитие
ДВС-синдрома. В клинической картине доминируют признаки быстро раз
вивающегося ИТШ, способного вызвать смерть больного уже на 1—2-е сутки
заболевания.
Дифтерийный кру п
Выделяют локализованную (дифтерия гортани) и распространённую (с одно
временным поражением гортани, трахеи и даже бронхов) формы. Распространён
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 24 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |