• Малий таз. Площини і розміри малого таза 1 страница

• Кістки таза

• Малий таз. Площини і розміри малого таза

• Вимірювання розмірів таза

• Тазове дно

Будова і розміри жіночого таза

,Значення будови та розмірів таза жін­ки для нормального перебігу пологового акту надзвичайно велике. Малий таз утво­рює суцільне кісткове кільце, і саме його розміри часто визначають можливість чи неможливість пологів природними по­логовими шляхами.

Першим анатомію таза описав у 1543 році Андрій Везалій, голландський акушер Де- вентер у 1701 році вказав на значення бу­дови таза для прогнозу пологів, у 1751 ро­ці англійський акушер Смеллі детально описав будову таза і правильно виміряв його розміри, висвітливши їх значення в акушерстві.

Таз новонародженої дівчинки, порівняно з тазом дорослої жінки, має суттєві від­мінності (табл. 6.1):

Табл. 6.1. Особливості таза новонародженої дівчинки

■ у новонародженої тазова кістка склада­ється з трьох кісток — клубової, лобкової та сідничної, з’єднаних хрящовою ткани­ною;

■ передня поверхня крижів плоска, мис не виражений;

■ клубові кістки розміщуються майже вертикально, крила їх вузькі;

■ таз має лійкоподібну форму, звужується донизу.

Упродовж перших років життя на фор­му таза впливає ріст організму, а також вплив ваги тулуба при вертикальному на­вантаженні і протидія з боку нижніх кін­цівок. Під вагою тулуба мис подається донизу і допереду, виступаючи в порожни­ну таза.

Верхівка крижів, яка утримується силь­ними зв’язками, не може зміщуватися до- заду, тому утворюється увігнутість кри­жової кістки. Крила клубових кісток ста­ють ширшими, збільшується вхід у ма­лий таз.

При недостатньому харчуванні на першо­му році життя, зокрема нестачі вітаміну Б, кальцію, фосфору та інших мікроеле­ментів, кістки таза дівчинки залишаються надто м’якими і формується таз непра­вильної форми (плоскорахітичний, про­стий плоский тощо).

Скостеніння тазової кістки завершується до періоду статевого дозрівання. Оста­точне зростання крижових хребців від­бувається до 17—25 років.

Відмінність жіночого таза від чоловічого починає проявлятись у період статевого дозрівання і стає виразною у зрілому віці (рис. 6.1).

^ Кістки жіночого таза тонші, гладенькі, не такі масивні, як у чоловіків, жіночий таз нижчий, ширший, більший за об’ємом.

■# Крижі ширші, мис виступає вперед менше, лобковий симфіз коротший і шир­ший.

■♦Форма входу у малий таз поперечно- овальна і площина входу в малий таз більша, ніж у чоловіків.

♦Лобковий кут — це кут між гілками лобкових кісток. У жінок він становить 90—100°, у чоловіків — 70—75°.

■♦Загалом форма жіночого таза ближ­ча до циліндричної, чоловічого — лій­коподібна.

КІСТКИ ТАЗА_______________

Таз дорослої жінки складається з чоти­рьох кісток: двох тазових, або безіменних, крижів і куприка (рис. 6.2, 6.3).

Тазова (безіменна) кістка (оз сохае, оз іп- пошіпаїит) до 16—18 років складається

з трьох кісток, з’єднаних хрящами — це клубова, лобкова і сіднична кістки. Піс­ля скостеніння хрящів кістки зростаються між собою і утворюють тазову кістку.

Клубова кістка (оз іііит) складається з тіла

і крила. Найтовщий вільний верхній край крила утворює гребінь клубової кістки (сгіз- іа іііаса).

Спереду гребінь починається виступом (зріпа іііаса апіегіог зирегіог), нижче роз­ташований ще один виступ — передньо- нижня ость (зріпа іііаса апіегіог іпїегіог).

Нижче передньо-нижньої ості, у місці зрощення клубової кістки з лобковою, є незначне підвищення — клубово-лобко­вий горбик.

Гребінь клубової кістки ззаду закінчу­ється задньо-верхньою клубовою остю (зріпа іііаса розіегіог зирегіог), нижче від

Рис. 6.2. Кістковий таз. Латеральний вигляд дитячої тазової кістки:

1 — крило клубової кістки;

2 — тіло клубової кістки;

3 — вертлюжна западина;

4 — сіднична кістка;

5 — гребінь лобкової кістки;

6 — передньо-верхня клубова ость.

якої розташований другий виступ — за- дньо-нижня клубова ость (зріпа іііаса ро- зіегіог іпґегіог).

Рис. 6.3. Кістковий таз. Медіальний вигляд правої тазової кістки:

1 — ямка клубової кістки;

2 — клубова кістка;

3 — передньо-верхня ость клубової кістки;

4 — гребінець клубової кістки;

5 — крило клубової кістки;

6 — передньо-нижня ость клубової кістки;

■ 7 —дугоподібна лінія;

8 — клубово-лобковий горбик;

9 — гребінь лобкової кістки;

10 — верхня гілка лобкової кістки;

11 — гребінець лобкової кістки;

12 — тіло лобкової кістки;

13 — нижня гілка лобкової кістки;

14 — затул ьний отвір;

15 — сіднична гілка;

16 — горбистість сідничної гілки;

17 — серпоподібний гребінець;

18 — мала сіднична вирізка;

19 — сіднична ость;

20 — велика сіднична вирізка;

21 — передвушна борозна;

22 — задньо-нижня клубова ость;

23 — задньо-верхня клубова ость.

Під задньо-нижньою остю міститься ве­лика сіднична вирізка (іпсізига ізсНіасІіса таіог).

На внутрішній поверхні клубової кіст­ки, в ділянці переходу крила в тіло, роз­ташований гребенеподібний виступ, який

утворює дугоподібну межову, або безіменну лінію (Ііпеа агсиаіа 8. іппотіпаїа).

Сіднична кістка (оз ізсЬіі) має тіло, яке бере участь в утворенні вертлюжної за­падини, і дві гілки (верхню та нижню).

Верхня гілка йде вниз і закінчується сід­ничним горбом (ШЬег ізсНіасіісит). На за­дній поверхні нижньої' гілки є виступ

— сіднична ость (зріпа ізсіїіасііса).

Лобкова кістка (08 риЬіз). На верхньому краї горизонтальної гілки лобкової кіст­ки проходить гострий гребінь, який спе­реду закінчується лобковим горбиком (Іи- Ьегсиїит риЬісит).

Гілки лобкової і сідничної кісток, що з’єднуються між собою, обмежують до­сить великий замкнутий отвір (Гогатеп оЬСигаїогіит).

Крижі (оз засгит) складаються з п’яти хребців, що зрослися між собою. Осно­ва крижів (поверхня першого крижового хребця) зчленовується з останнім попере­ковим хребцем і утворює виступ — кри­жовий мис (рготопіогіит).

Куприк (оз соссі§еиз) складається з 4—5 хребців, що зрослися.

Особливі зауваження

• Описані вище анатомічні утвори дуже важливі для акушерства, оскільки є точками відліку для вимірювання розмірів таза.

Таз поділяється на великий і малий. Межа між великим та малим тазом проходить по верхньому краю симфізу та лонних кісток, безіменних лініях та через кри­жовий мис.

Великий таз обмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду — передньою по­верхнею поперекового відділу хребта, спе­реду — внутрішньою поверхнею передньої черевної стінки.

Оскільки великий таз має кісткові межі лише з трьох боків, а спереду обмежений рухомою і податливою черевною стінкою, його об’єм може змінюватися і великого значення для акушерства не має.

Натомість малий таз являє собою суцільне кісткове кільце, його розміри є сталими

і це дуже серйозно впливає на прогноз пологів.

Пологи через природні пологові шляхи залежать від правильного співвідношен­ня розмірів таза і розмірів голівки плода, тому вимірювання розмірів малого таза є надзвичайно важливим для акушерської практики.

Пряме визначення розмірів малого таза на живій жінці неможливе, оскільки його анатомічні орієнтири — внутрішній край лона, мис — недоступні для безпосеред­нього вимірювання.

Проте існує залежність між розмірами ве­ликого таза і малого. Багаторічний досвід акушерів виявив закономірності, які до­зволяють оцінити розміри малого таза за розмірами великого, які можна відносно легко виміряти.

МАЛИИ ТАЗ. ПЛОЩИНИ І РОЗМІРИ МАЛОГО ТАЗА

Малий таз поділяють на три частини — вхід, порожнину і вихід (рис. 6.4).

Рис. 6.4. Черевна порожнина та порожнина таза:

1 — черевна порожнина;

2 — м’язи черевної стінки;

3 — крило клубової кістки;

4 — порожнина малого таза;

5 — затульна мембрана;

6 — межа великого таза;

7 — великий таз.

Оскільки кісткова основа таза надає по­рожнині неправильної форми, прийнято виділяти чотири уявні площини, кожна з яких має власну конфігурацію і розміри:

• площина входу в малий таз;

• площина широкої частини порожнини малого таза;

• площина вузької частини порожнини малого таза;

• площина виходу з таза.

Табл. 6.2. Межі площини входу в малий таз

спереду || з боків || ззаду |

верхній край безіменні крижовий

лобкового симфізу і лінії мис

верхньо-внутрішній

край лобкових

кісток

У площині входу в малий таз (рис. 6.5) роз­різняють прямий, поперечний та два косі розміри.

Рис. 6.5. Розміри площини входу в таз:

1 — прямий розмір; 2 — поперечний розмір; З — лівий косий розмір; 4 — правий косий розмір.

Прямий розмір — відстань від крижового мису до середини верхнього краю лоб­кового симфізу, це так звана анатомічна кон’югата*. Проте внутрішня поверхня симфізу дещо вигнута, опукла, тому зна­чення анатомічної кон’югати в акушер­стві невелике.

Для прогнозу пологів важлива справжня або акушерська кон ’югата (сопіи§аіа уега з. оЬзіеігіса) — віддаль від крижового мису до точки, що найбільш виступає на внутрішній поверхні верхнього краю лобкового симфізу. В нормі вона стано­вить 11 см. Анатомічна кон’югата на 0,3— 0,5 см більша від акушерської.

Поперечний розмір — відстань між най- віддаленішими точками безіменних лі­ній — становить 13 см.

Косих розмірів є два: правий і лівий, які становлять по 12 см.

♦ Правий косий розмір вимірюють від пра­вого клубово-крижового зчленування до лівого клубово-лобкового горбка.

+Лівий косий розмір — від лівого клу- бово-крижового зчленування до правого клубово-лобкового горбка.

Якщо в акушера під час огляду вагітної виникають труднощі із визначенням пра­вого і лівого косих розмірів, він може ви­користати прийом Малиновського.

Для цього слід скласти долоні рук під прямим кутом і піднести до виходу з таза пацієнтки. При цьому площина, прове­дена через долоню правої руки відпові­датиме правому косому розміру, а лівої

— лівому косому.

Площина широкої частини порожнини таза (рис. 6.6) має майже правильну кру­глу форму.

Рис. 6.6. Площини малого таза і провідна вісь таза:

1 — входу; 2 — широкої частини малого таза; З — вузької частини малого таза; 4 — виходу; 5 — провідна вісь таза.

Прямий розмір — 9,5 см, поперечний — 11 см. Проте під час пологів завдяки тис­ку передлеглої частини верхівка куприка відхиляється дозаду, прямий розмір ви­ходу з таза збільшується на 2 см і ста­новить 11,5 см. Лінію, яка з’єднує центри всіх прямих розмірів таза, називають провідною віс­сю таза. Ця лінія вигнута паралельно до вигину крижової кістки і має форму ри­боловного гачка. Уздовж цієї уявної лі­нії відбувається рух плода по родовому каналу. Якщо уявно продовжити площину входу в малий таз у жінки, що стоїть, до перетину з горизонтальною площиною, отримаємо кут, який називається кутом нахилення таза. В нормі він становить 50—60°. Кут нахилення таза впливає на встав­лення голівки у вхід в малий таз — чим менший кут, тим кращі умови для встав­лення голівки.

Табл. 6.3. Межі площини широкої частини порожнини таза

з боків

спереду

ззаду

середина внут- середина місце з єднан- рішньої по- вертлюж- ня II і III верхні лобко- них крижових вого симфізу впадин хребців Прямий і поперечний розміри цієї площи­ни однакові, вони становлять по 12,5 см.

Табл. 6.4. Межі площини вузької частини порожнини таза

спереду

з боків

| ззаду крижово- куприкове зчленування

нижни край ості лобкового сідничних симфізу кісток

Прямий розмір дорівнює 11,5 см, попереч­ний — 10,5 см.

Табл. 6.5. Межі площини виходу з таза

І спереду нижній край лобкового симфізу

з боків

ззаду

сідничні верхівка горби куприка

ВИМІРЮВАННЯ РОЗМІРІВ ТАЗА

Вимірювання таза має велике значення для прогнозу пологів.

Таз вимірюють тазоміром. Тазомір нага­дує циркуль з гудзиками на кінцях гілок і з поділками на шкалі. Ціна поділки —

0, 5 см.

Для вимірювання таза слід узяти тазомір таким чином, щоб гудзики лікар тримав великим і вказівним пальцями, а гілки лягали поверх вказівних пальців — у та­кому положенні витрачається найменше

Табл. 6.6. Основні зовнішні розміри таза

Оізіапііа

«ріпагипі

вимірюється між передньо- верхніми остями клубових кісток, становить 25—

26 см (рис. 6.7)

Бізіапііа сгі$(агит |

вимірюється між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток, становить 28- 29 см (рис. 6.7)

; Бізіапііа і ІгосЬапіегіса

^{1 1} вимірюється між найвіддаленішими точками великих вертлюгів стегнових кісток, становить 30-31 см (рис. 6.7)

і Прямий розмір таза —

| соп)и§а(а ехіегпа

вимірюється від сере­дини зовнішньо-верх­нього краю лобкового зчленування до над- крижової ямки, дорів­нює 20—21 см (рис.6.8)

Рис. 6.7. Поперечні розміри великого таза.

♦Для визначення величини справжньої ко­н’югати від зовнішньої слід відняти 9 см — це емпірично визначена товщина кісток і м 'яких тканин жінки, що має середньо- статистичну статуру.

♦Для оцінки товщини кісток у конкрет­ної жінки існує простий спосіб, який по­лягає у вимірюванні обводу її зап’ястя, так званий індекс Соловйова. Середня ве­личина обводу променевозап’ясткового суглоба становить 14-16 см.

Особливі зауваження

Акушерська кон’югата — найважливіший розмір таза, саме за нею визначають ступінь його звуження, якщо будова таза неправильна.

♦Якщо індекс Соловйова пацієнтки зна­ходиться у цих межах, для визначення справжньої кон’югати від величини зо­внішньої слід відняти 9 см.

♦Якщо індекс більший за 16 см, це озна­чає, що кістки жінки товщі за середню величину, тому від виміряної у пацієнтки величини зовнішньої кон’югати слід від­няти 10 см.

♦Якщо індекс менший за 14 см — кістки у жінки тонкі, тому для отримання вну­трішньої кон’югати слід відняти від зо­внішньої 8 см.

♦Для безпосереднього вимірювання ве­личини, близької до справжньої кон’ю­гати, існує допоміжний розмір таза — діа­гональна кон’югата (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Вимірювання діагональної кон’югати.

■♦Вона вимірюється при вагінальному дослідженні від нижнього краю симфі­зу до миса (якщо мис взагалі можна до­сягнути, оскільки при нормальних роз­мірах таза акушер зазвичай не може про- пальпувати мис, це можливо лише при звуженні таза). В нормі діагональна ко- н’югата становить 12,5—13 см.

■♦Для визначення величини справжньої кон’югати від діагональної слід відняти 1,5—2 см.

■♦Для оцінки форми таза та його пропо­рційності слід оглянути ромб Міхаеліса.

^Верхній кут його міститься в заглибині під остистим відростком V поперекового хребця (рис. 6.10). Бічні кути відповідають задньо-верхнім остям клубових кісток, нижній — верхівці крижів.

■♦У жінок з нормальним тазом ромб має правильну форму, наближається до ква­драта, його розміри 10—11 см, вертикаль­ний розмір приблизно дорівнює справжній кон’югаті (кон’югата Трідондані), висота верхнього трикутника — 3—3,5 см.

Особливі зауваження

• Зміна форми ромба — витягнутість по вертика­лі, вкорочення висоти верхнього трикутника —

* може свідчити про неправильну форму таза.

Рис. 6.10. Ромб Міхаеліса:

1 — остистий відросток V поперекоиого хребця;

2 — клубовий гребінь;

3 — задня верхня ость;

4 — верхівка крижової кістки.

Додаткові розміри таза

Розміри виходу з таза. Прямий розмір ви­мірюють тазоміром від нижнього краю се­редини симфізу до верхівки куприка, ця віддаль становить 9,5 см, вона на 1,5—2 см більша за справжню величину через тов­щину м’яких тканин.

Поперечний розмір виходу з таза вимірю­ють між внутрішніми поверхнями сід­ничних горбів. Вимірювання проводять сантиметровою стрічкою чи спеціальним тазоміром, що має гілки, які перехрещу­ються. Отримані дані — в середньому

9- 9,5 см — насправді на 1—1,5 см менші за справжню віддаль між кістками через товщину м’яких тканин. До отриманої при вимірюванні величини слід додати 1 — 1,5 см.

Визначення величини і форми лобкового кута. При нормальних розмірах таза вели­чина лобкового кута становить 90—100°.

Якщо таз вузький, величина цього кута зменшується. В такому разі порушується біомеханізм пологів і значно погіршуєть­ся їх прогноз.

Бокові кон’югати. Вимірюються між пе­редньо-верхньою і задньо-верхньою остя­ми кожної із клубових кісток. В нормі ця величина становить 15 см. Важлива не стільки абсолютна величина, скіль­ки рівність показників з одного та іншо­го боку. Якщо показники відрізняються більше, як на 1 см, це свідчить про аси­метрію таза.

Косі кон’югати. Вимірюються між правою передньо-верхньою і лівою задньо-верх­ньою остями клубових кісток, а також між лівою передньо-верхньою та правою задньо-верхньою остями клубових кісток. В нормі ця величина становить 20—21 см. Різниця між показниками понад 1 см свідчить про асиметричний таз.

; Особливі зауваження

і • Виміряти справжню (акушерську) кон’югату І на живій жінці неможливе, її можна тільки

І обчислити.

- --

ТАЗОВЕ ДНО

Вихід з таза закритий знизу фасціально-м’я- зовим пластом, що називається тазовим дном.

М’язи тазового дна (рис. 6.11) поділяють на три шари — поверхневий, середній та глибокий.

Поверхневий шар складається із м’язів, що сходяться у сухожилковому центрі промежини:

Цибулиногубчастий

м’яз

(т.ЬиІЬосауетозш)

ще від сухожилко- вого центру до клітора, охрплює вхід до піхви і при скороченні звужує вхід до піхви

СІДНИЧНО- печеристий м’яз

(гп. І8с1ііосаУе гпозиз)

;1ДЄ ВІД нижньої ГІЛІШ сідничної (КІСТКИ і прикріплю- іється до клітора

Поверхневий поперечний м’яз промежини (т.ігаш- УЄГ8Ш регіпеі зирегГісіаІіз)

іде від сухожилко- вого центру впра­во і вліво і при­кріплюється до внутрішньої по­верхні сідничних горбів

Зовнішній сфінктер заднього проходу

(ш.$рЬіпсІег апі ехіегпш)

пучки цього м яза починаються від |ісуприка і, охоп-. люючи задньо- прохідний отвір, і закінчуються в

і сухожилковому центрі промежини

Середній шар — сечостатева діафрагма (сИарЬгадта шо§епіІа1е). Це трикутна м’я- зово-фасціальна пластинка, розташована під симфізом, у лобковій дузі.

У передньому відділі сечостатевої діа­фрагми м’язові пучки оточують сечів­ник і утворюють його зовнішній сфінк­тер, у задньому відділі м язові пучки ідуть у поперечному напрямку до сідничних горбів. Ці пучки називаються глибоким поперечним м ’язом промежини (т.ітапзуег- 8Ш регіпеі ргойтдш).

Через сечостатеву діафрагму проходять сечівник та піхва.

Глибокий шар називають діафрагмою таза. Вона складається Із парного м’яза, що піднімає задній прохід — т.іеуаіог апі.

Обидва м’язи віялоподібно відходять від кісток таза, утворюють купол, верхівка якого обернена вниз і прикріплюється до нижнього відділу прямої кишки.

■1 2

1 — цибулиногубчастий м’яз;

2 — сіднично-печеристий м’яз;

3 — поверхневий поперечний м’яз промежини;

4 — сухожилковий центр промежини;

5 — зовнішній сфінктер заднього проходу;

6 — фасція сечостатевої діафрагми;

7 — велика залоза присінка

(бартолінова залоза);

8—10 — діафрагма таза;

11 — глибокий поперечний м’яз промежини.

Усі м’язи тазового дна покрий фасція- ми.

Табл. 6.7. Функції тазового дна:

. Є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню нормального їх положення,' а також є опорою і для інших внутрішніх органів.

М’язи тазового дйа беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску.

Під час пологів всі шари м’язів тазового дна розтягуються (рис. 6,12) і утворюють широку трубку, яка є продовженням кісткового пологового каналу.

Рис. 6.12. Пошкодження м’язів тазового дна:

1 — поверхневий поперечний м’яз промежини;

2 — лобково-куприковий м’яз (частина м’яза, що піднімає задній прохід);

3 — анальний отвір;

4 — розрив промежини;

5 — сухожилковий центр промежини.

КОНТРОЛЬНІ ТЕСТИ

А. Цибулиногубчастий м’яз
В. Сіднично-печеристий м’яз
С. Поверхнево-поперечний м’яз
промежини

1. До поверхневого шару м’язів тазового дна належать всі, окрім:

2. Функції м’язів тазового дна:

В. Під час пологів утворюють пологовий канал

С. Беруть участь у регуляції внутрішньо­черевного тиску

Б. Сприяють збереженню нормального положення внутрішніх статевих органів

Е. Все перераховане

С.,60-70°

В. 80-90°

Е. 100-110°

6. Одна з площин малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків — остями сіднич­них кісток, ззаду — крижово-куприковим з’єднан­ням. Вкажіть її прямий та поперечний розміри:

3. Який вимір свідчить про товщину кісток у жінки?

A. Діагональна кон’югата ||

B. Індекс Соловйова

C. Справжня кон’югата Б. Індекс Петрова Е. Ромб Міхаеліса

4. Прямий розмір однієї з площин малого таза до­рівнює 11 см, поперечний — 13 см, косі розміри становлять 12,5 см. Назвіть площину:

A. Входу в малий таз

B. Широкої частини порожнини таза

C. Вузької частини порожнини таза

В. Виходу з таза

Е. Входу у великий таз

A. 11 см х 13 см

B. 11,5 см х 10^5 см

C. 12,5. см х 12,5 см

В. 11 см х 11,5 см Е. 11,5 см х 12,5 см

7. Індекс Соловйова в нормі становить:

І А. 14—16 см

B. 16—18 см

C. 12-14 см

В. 10—12 см Е. 180—20 см

8. Справжня або акушерська кон’югата (соп-,Іи§аІа уега $. оЬхІеІгіса) в нормі становить:

A. 11 см

B. 12 см

5. Лобковий куг у жінок в нормі становить:

A. 90-100°

B. 70-80°

		Правильні відповіді Е І В 1 А І А І В
	Е

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

1. У 25-річної лершовагітної при вагінальному до­слідженні вдалося виміряти розмір діагональної кон’югати, який становив 11 см. Від яких ана­томічних орієнтирів було визначено даний роз­мір?

Дата добавления: 2015-09-30