Анализ теста DEBQ подтвердил отмеченные закономерности. Во всех трёх группах больных с ЭПП отмечался повышенный уровень ЭПП по данным этого теста. Усреднённый уровень эмоциогенного пщевого поведения у больных в группах с перманентным ЭПП, КПР и СНЕ (3,0) значительно превышал уровень ЭПП у здоровых лиц (1.6) и в группе сравнения (1,6). Усреднённый уровень экстернального пищевого поведения у больных с ЭПП (3,41) также достоверно превышал показатели здоровых (2,64) и больных без ЭПП (3,08). Усреднённый уровень ограничительного пищевого поведения у больных с ЭПП (3,0) достоверно не отличался от уровня больных без ЭПП (3,2); оба эти показателяпревышали уровень здоровых (2,43). Следует отметить, что показатель ограничительного пищевого поведения у пациентов без ЭПП иногда может быть бессознательно завышен, так как они считают себя «эндокринными» или «соматическими» больными и придерживаются позиции типа: «я делаю всё, что могу!». Следует отметить, что больные этой группы отрицали наличие у них переедания, однако анализ пищевого дневника позволил выявить приём избыточного количества пищи, не замечаемое самими пациентками. Для выявления факторов, которые могли бы иметь отношение к возникновению пищевых поведенческих расстройств, нами было предпринято детальное изучение детского анамнеза пациентов. Особое внимание было уделено тем моментам, котоые могли бы иметь ключевое значение в становлении пищевой мотивации у человека, а именно: особенностям вскармливания в младенческом возрасте, характеру взаимоотношений с матерью и другими членами семьи, особенностям пищевого научения в раннем детском возрасте. В результате нами было выявлены сходство черт детского анамнеза, особенностей протекания грудного возраста и ранних детских лет у пациентов всех групп с ЭПП (таблица 8). Не было обнаружено существенного различия между анамнестическими данными пациентов с ПЭПП, КПР и СНЕ, тогда как все эти группы значительно отличались от группы больных без ЭПП. Нами впервые были выявлены данные об отсутствии полноценного грудного вскармливания у большинства пациентов с ЭПП (87,5 - 100%). Причём, здесь по-видимому был важен не сам факт того или иного вида вскармливания, а характер эмоциональных связей в момент кормления между матерью и ребёнком. Прямую информацию от матерей пациенток в большинстве случаев получить не удалось, однако косвенные данные говорят о том, что во время кормлентия в младенческом возрасте матери были либо равнодушны к детям, либо испытывали резко негативные эмоции. Подобные предположения можно сделать исходя из нескольких моментов. Во-первых из характера последующих взаимоотношений с родителями, прежде всего, с матерью, которые у этих пациенток всегда отличались сложностью; большинство пациенток отмечали дефицит материнской любви, ласки, иногда полное равнодушие и отвержение, что, несомненно, закрепило полученный в грудном возрасте негативный стереотип. Жалобы на жестокость со стороны родителей предъявляли 20-37,5%, на эмоциональную холодность - 50-60% больных с ЭПП. У значительногочисла пациенток подтверждением также может служить характер взаимоотношений с их младшими братьями и сестрами, которые наши пациентки наблюдали уже в сознательном возрасте и у которых, впоследствии, также развилось ЭПП и ожирение.
Отношение матерей к детям отличалось холодностью, тенденцией поставить их в жёсткие рамки режима, в том числе и пищевого. В таких семьях широко практиковался способ «успокоения» младенца с помощью метода «заснёт, когда накричится», а также активное нежелание «приучать ребёнка к рукам», что по данным современных авторов оказывает калечащее действие на психику человека и ведёт к появлению таких черт характера, как пассивность, трусость,субмиссивность, склонность к депрессии, тревожность, неуверенность в себе (17, 22, 39, 103, 136, 137). Далее, у большинства пациенток момент грудного возраста пришёлся на период сложных взаимоотношений с родителями - либо отец пил, либо начал изменять матери, либо ушёл из семьи и т. п., при этом нередко отмечались бытовые и финансовые сложности с неизменной реакцией типа «И так жить не на что, а тут ты ещё орёшь». (Жалобы на тяжёлую, напряжённую обстановку в семье предъявляли 60-87,5% больных с ЭПП.) В третьих, как уже было сказано, большинство больных этой группы получало искусственное вскармливание - либо с самого начала, либо уже в первые три месяца. Это также может указывать на нежелание и неспособность матери вступать в положительный эмоциональный контакт с ребёнком, так как «недостаток молока» в этом возрасте физиологическими причинами можно объяснить далеко не у всех женщин и скорее всего связан с жёстким режимом кормления, абсолютно игнорирующим пищевые потребности младенца и ведущим к снижению лактации (17, 39, 136). Либо матери пациенток с самого начала не были настроены на грудное вскармливание из желания сохранить фигуру, нежелания быть привязанной к ребёнку и т. п. Не последнюю роль играло здесь, по видимому, и желание следовать принятым в обществе стандартам (а время рождения большинства наших пациентов пришлось на период увлечения искусственным вскармливанием), что связано с выраженной «полезависимостью» и социальной ориентированностью матерей пациентов, то есть с теми качествами, которые они воспитали в последующем у своих детей. Итак, в грудном возрасте у этих пациенток имелась тенденция к кормлению по режиму, без учёта чувства голода как внутреннего стимула приёма пищи, при наличии эмоциональной холодности матерей и негативного эмоционального фона; у них отмечался высокий процент искусственного вскармливания. Всё это могло приводить к нарушению эмоционального контакта мать-дитя и служить пусковым моментом эмоционально-личностных и мотивационно-поведенческих расстройств.
Следующий анамнестический момент, имеющий отношение к формированию ЭПП - пищевой стереотип в семье. В семьях, где росли пациентки этих групп, как правило имелся культ еды, однако, если в группе без ЭПП этот культ можно условно назвать «благодушным», то здесь преобладало «трепетное» отношение к еде. К ней относились очень строго; выбросить пищу считалосьпреступлением. Еду на тарелке нужно было съедать полностью и если в грудном возрасте пациенты частенько испытывали чувство голода, так как матери строго выдерживали «режим», то в более старшем возрасте им постоянно «запихивали» еду. Таким образом, чувство голода и насыщения как стимулы к началу и прекращению приёма пищи окончательно стирались и на их место легко вставали другие, например, «нужно съесть всё, что лежит на тарелке». Часто еда выступала в роли поощрения, «приза», а отсутствие её - в виде наказания. Уже будучи взрослой женщиной, пациентка «С» со слезами на глазах вспоминала, как отец всегда накладывал брату, своему любимцу, большую порцию («он мужчина, ему нужно больше есть, он отличник, а ты нас вечно позоришь и еды вообще не заслуживаешь»). Едой утешали, причём как правило, сами родители имели тенденцию «заедать собственные стрессы» и детей непроизвольно приучали к тому же. Причём чаще всего утешали только едой, не желая или будучи не в состоянии оказать какую-либо эмоциональную поддержку.[n27]
В большинстве случаев имела место хроническая конфликтная ситуация в семье (60-87,5%), оказывающая выраженное психотравмирующее воздействие на ребёнка. Половина пациенток росла в неполных семьях, причём иногда процесс распада семьи со скандалами, даже драками проходил на глазах у ребёнка. В 5 случаев отмечался алкоголизмотца, в двух - алкоголизм матери. Пациенты отмечали недостаток чувства защищённости в детские годы, ощущение неполноценности, одиночества. Фактически единственным местом общения родителей с детьми был обеденный стол. Еда становилась единственным объединяющим звеном. На фоне дефицита родительского внимания у ребёнка могли усугубляться алекситимические черты. [n28] В последующем эти люди с трудом отдавали себе отчёт в характере причинах тех чувств и ощущений, которые у них возникают, нередко «научаясь» путать чувство голода и отрицательные эмоции.
Последствия детских психогений проявлялись и в отношениях со сверстниками, где больные обычно проявляли пассивность, конформность, высокую чувствительность к критике, подверженость стрессам, низкую адаптационную способность. В компании они никогда не были лидерами, иногда, особенно если полнота наблюдалась с детства, они были изгоями, их дразнили и обижали. Воспоминания о детстве у большинства этих пациенток были окрашенынегативно. Очень рано пациентки стали самостоятельно пробовать искать утешение в пище, благо еда всегда имелась под рукой. Постепенно еда становилась почти единственным источником положительных эмоций. У пациентов без ЭПП отличий от здоровых в отношении грудного вскармливания отмечено не было (таблица 8). Детство большинство больных этой группы оценивает как «нормальное» и «хорошее». Отношения с родителями были хорошие. В детском возрасте отмечался стабильно хороший аппетит. Родители и ближайшие родственники отличались полнотой и любили вкусно поесть. В доме родителей пациентов существовал культ еды, который поддерживался старшим поколением, пережившим голод в войну и послевоенные годы. Нередко это сопровождалось пространными рассказами о том, что «мы голодали, но зато вы теперь живёте по-человечески». Обильный стол воспринимался как признак достатка и семейного счастья. В доме много и часто готовили, причём пища изобиловала сладким и мучным. В доме постоянно были сладости, которыми любили баловать детей. Таким образом, можно сказать, что в семьях больных без ЭПП значимость пищи была преувеличена, однако не закладывалось неадекватных эмоционально-мотивационных взаимосвязей. В результате пищевая мотивация у этих больных становилась гипертрофированной, но не извращённой, как у больных с ЭПП. В детстве пациенты без ЭПП нередко подвергались насмешкам за избыточный вес, однако часто шли на открытый кофликт и отстаивали своё достоинство. Иногда становились лидерами в компании. В последующем часто не стеснялись своего веса, не испытывали затруднений в общении и устройстве личной жизни («мужчины больше любят толстеньких»). Собственный идеал фигуры у этих больных соответствовал полной фигуре, они с пренебрежением отзывались о современном эталоне красоты. Однако у 4 больных из этой группы впоследствии ожирение постепенно стало косметической проблемой. У этих пациенток желание похудеть было преимущественно связано с недовольством своей внешностью. Однако у большинства больных этой группы (60%) стремление сбросить вес было связано исключительно с неприятными соматическими ощущениями - одышкой, потливостью, сердцебиением, повышением давления, головными болями и т. п., причём в большинстве случаев поводом для обращения к врачу служили именно соматические жалобы, а о необходимости снижения веса больные впервые слышали от врача. Для этихбольных вообще была очень характерна ипохондрическая фиксация на своих соматических ощущениях на фоне пассивного отношения к своему состоянию. Они постоянно старались объяснить свой вес какими-либо причинами, независящими от их ьоведения и их пищевого стереотипа. Многие из них считали себя больными «нарушениями обмена» и требовали соответствующего «лечения». В целом для них была характерна следующая установка: «пусть врач найдёт у меняболезнь и вылечит её, а я ничего сделать не могу и даже пытаться не буду». Итак, в большинстве случаев больные без ЭПП обращались к врачу по поводу соматических нарушений, тогда как у больных с ЭПП преобладает стремление снизить вес из-за эстетически проблем; кроме того, поводом для обращения к врачу у больных с ЭПП нередко становятся психовегетативные, инсомнические, алгические и иные коморбидные ожирению расстройства.
Таблица 9. Нарушения первичных биологических мотиваций у больных всех групп.
Следует отметить, что для больных с ЭПП были характерны не только более выраженные изменения в отношении пищевой мотивации. У этих больных можно говорить о извращении всей мотивационной сферы, что сочетается сданными о выраженной психической незрелости этих пациентов, о гипертрофии у них первичных биологических мотиваций. Данные мотивационных расстройств приведены в таблице 10. У больных с ЭПП отмечена достоверно большая выраженность жажды, нарушений сна. Особенно выраженные изменения мотивационной сферы выявлены у пациентов с СНЕ, у 3-х из которых выявлено патологическое стремление к алкоголю и у 2-х -злоупотреблениеседативными лекарственными препаратами.
4.1.3 Данные психометрического тестированияУсреднённый профиль шкал МИЛ у больных с ЭПП находится на границе психической нормы. Отмечается подъём по 1, 2, 4, 6 и 8 шкалам (рис. 1.). По этим шкалам имеются достоверные отличия больных с ЭПП от больных без ЭПП и здоровых, что указывает на более выраженные эмоционально-личностные расстройства в этой группе, что соответствует полученным ранее результатам (14, 27, 33). Основными характеристиками личности этих больных является снижение фона настроения в сочетании с наличием труднокоррегируемых (высокая 6 шкала) и своеобразных (высокая 8 шкала) представлений о течении болезни на фоне, склонности к самобичеванию, неудовлетворённости межличностными контактами. Кроме того, высокая 8 шкала может указывать на интровертированности, склонности к построению жестких критериев поведения, которые позволяют избегать необходимого принятия решений. При этом достаточно выражены ипохондрические тенденции (высокая 1 шкала), со склонностью к соматизации тревоги. Профиль шкал МИЛ у больных без ЭПП находится в пределах психической нормы. Основными характеристиками личности этих больных является сосредоточенность на своих соматических ощущениях (Т1 шкала) в сочетании с нарушением социальной адаптации (Т4 шкала) и тенденцией к активному поиску причин развития своего заболевания, а также с реакциями конформно выраженной агрессии (склонность к обвинениям врача в неэффективности проводимого лечения, к преувеличению соматических страданий, тенденция к частой смене врачей). Эти тенденции усугубляются имеющимися в их характере элементами раздражительности, злопамятности, склонностью к образованию своеобразных интерпретаций соматических ощущений и ригидному мышлению,о чём могут свидетельствовать умеренно повышенные 6 и 8 шкалы. Эти больные склонны объяснять своё состояние соматическими причинами, часто требуют активного «лечения» и негативно относятся к рекомендациям по диете и режиму, склонны во всём обвинять врачей.
Рис. 1. Усреднённые профили личности по тесту МИЛ в группах больных с ЭПП в сравнении с группой больных без ЭПП и группой здоровых.LFK 1234567890-Без ЭПП -«-ЭПП -«-здоровыеПримечания: значком ^ отмечены статистически достоверные отличия от группы здоровых (Р<0,01);Значком О отмечены статистически достоверные различия между группами больных с ЭПП и группой больных без ЭПП (Р<0,01)Рис. 2. Уровни депрессии по шкале Бека, реактивной и личностной тревоги по шкале Спилбергера, алекситимии по шкале TAS.депрессияреактивная тревогаличностная тревогаалекситимия□ Без ЭПП■ ПЭПП□ КПР□ СНЕ■ ЗдоровыеПримечания: достоверные отличия (р<0,01) отмечены значкамиУ больных с ЭПП были достоверно более высокие уровни личностной тревоги по шкале Спилбергера и депрессии по шкале Бека по сравнению с показателями групп здоровых, тогда как у больных без ЭПП эти показатели достоверно не отличаются от нормы (рис. 2). Это позволяет говорить о пациентах с ЭПП как о людях, склонных к подавленности, тоске, тревожности, беспокойству, тогда как для больных без ЭПП характерна меньшая невротизированность и меньшая выраженность тревожно-депрессивных реакций. Кроме того следует отметить, что больные без ЭПП менее социально ориентированы и более агрессивны,поэтому для них более характерна эмоциональная «разрядка» в скандалах с окружающими, нежели уход в себя и депрессия.
По данным теста Плутчика у больных всех групп выявлено превышение общего индекса напряжённости механизмов психической защиты над уровнем здоровых лиц (рис. 3). Также была выявлена одинаково повышенная напряжённость таких механизмов, как формирование реакций и компенсация, без достоверных озличий между группами. Эти механизмы можно интерпретировать как подсознательную реакцию на непривлекательную внешность, косметический дефект, общий у всех этих пациентов. Формирование реакции как механизм психической защиты заменяет неприемлимые для данного человека тенденции на прямо противоположные по значению, но столь же интенсивные по эмоциональной насыщенности. Поэтому для данных людей характерны реакции типа «Это не он меня бросил [такую толстую], просто я не могла больше жить с таким (дураком, алкоголиком, мерзавцем и т. п.)» или «Не понимаю женщин, которые бегают за мужчинами. Мне они вообще не нужны, толку от них никакого, одни проблемы».
Рис. 3. Напряжённость механизмов психической защиты у больных разных групп□ формирование реакций■ интеллектуализация□ смещение■ проекция□ компенсация□ регрессия■ вытеснение□ отрицаниебез ЭПП перм ЭПП КПР СНЕ здоровыеПримечание: статистически достоверные отличия (р< 0,01): ^ - от группы без ЭПП; О - от группы с перманентным ЭПП; © - от группы с КПР; ^ - от группы с СНЕ; А - от здоровых.- индекс напряжённости психической зашиты в каждой группе.
Компенсация, как механизм психической защиты преобразует неприемлимые или недостижимые потребности, которые не могут быть реализованы, в приемлимые и достижимые. Однако конкретная реализация этого механизма может быть сугубо различной у людей с различной степенью психической зрелости. В силу этого у больных ожирением в зависимости от наличия и отсутствия ЭПП компенсация имеет совершенно разные черты. При сравнении общего индекса напряжённости психической защиты у больных с ЭПП и без ЭПП выявлен достоверно меньший индекс у последних. Кроме того, у пациентов всех групп с ЭПП отмечена достоверно более высокая напряжённость таких незрелых механизмов, как регрессия и смещение, уровень которых у больных без ЭПП и здоровых был достоверно ниже. Полученные данные подтвердили результаты проводимых ранее исследований (27, 33). Эти механизмы психической защиты подтверждают данные о крайней психической незрелости этих людей. Такой механизм как регрессия указывает на преобладание в их поведении примитивных, детских черт, подсознательное желание остаться маленьким, «не взрослеть», страх перед ответственностью, зависимость как от конкретного человека, так и от социальной группы, неуверенность в себе. Смещение - ещё один незрелый механизм психической защиты, подразумевающий переориентацию с одного, вызывающего тревогу и неприятные переживания объекта на другой. Данный механизм психической защиты свидетельствует о наличии у этих больных скрытой агрессии, которые эти больные подавляют в себе в силу высокой социальной ориентированности, приверженности нормам, принятым в обществе. В силу перечисленных отличий можно говорить о том, что у больных с ЭПП такой механизм психической защиты, как компенсация, уровень которой формально не отличается от больных без ЭПП, наполнен совсем иным содержанием. У пациентов без ЭПП отсутствие привлекательной внешности, неудовлетворённость личной жизнью, отсутствие детей и т. п. компенсируется через бурную социальную активность, разного рода деятельность, что выводит их компенсационный защитный механизм на уровень такого зрелого механизма психической защиты, как сублимация. Как правило эти женщины добиваются успеха в различных сферах деятельности, либо имеются указания на этом в прошлом, тогда как на момент обращения к врачу их социальная активность уменьшена в силу нарастания соматических жалоб. В последнем случае энергия таких больных направляетсяна поиски врачей, добывание лекарств и т. п., то есть компенсация уже идёт за счёт ощущения себя тяжело больным человеком. А у пациентов с ЭПП, для которых характерна выраженная психическая незрелость, компенсация идёт во многом через переедание, когда любой эмоциональный дискомфорт требует "утешения" в виде "сладенького". Никаких внешних действий, никакой позитивной активности у них не происходит.
У больных без ЭПП на первом месте среди механизмов психической защиты находится проекция и интеллектуализация. Напряжённость проекции свидетельствует о тенденции к бессознательному переносу на других собственных неприемлимых чувств и эмоций. В сочетании с данными МИЛ это может указывать на тенденцию к конфликтности этих пациентов, склонностью к стычкам с окружающими, когда формируется образ врага и нарастает ощущение отчуждённости, подозрительности. В результате эти пациенты становятся иногда очень неприятны для окружающих, у них могут наблюдаться такие черты, как гневливость, нежелание идти на уступки, злобность, как правило эти проявления окрашиваются ипохондрическими чертами («Я такая больная, а вы, мерзавцы, не уступили мне место!»). Обращает на себя внимание довольно низкий уровень смещения у этих лиц, что может указывать на отсутствие стремления скрыть свои агрессивные реакции, привычку «разряжаться» на окружающих. Высокий уровень напряжённости интеллектуализации указывает на подсознательное стремление всегда найти себе оправдание, выглядеть всегда правым в своих глазах. Общий индекс психической защиты у пациентов без ЭПП (38,1%), хоть не столь высок, как в группах больных с ЭПП, но довольно значительно превышает уровень здоровых. Таким образом, для пациентов без ЭПП характерно хрупкое равновесие психического состояния, которое поддерживается напряжённостью ряда механизмов психической защиты. Однако, анамнестические данные этих пациентов свидетельствуют о том, что при стрессовых состояниях, в том числе связанных с диетическими мероприятиями, они легко декомпенсируются, преимущественно с развитием ипохондрических расстройств и агрессивных реакций.
Во всех группах больных было обнаружено наличие алекситимии (69,5 балла в группе с ПЭПП; 63,9 балла в группе с КПР и 71,1 балла в группе с СНЕ) (рис. 2). Достоверных различий между группами по уровню алекситимии выявленоне было, хотя по абсолютному значению наиболее выражена она была в группе с СНЕ, где она достигала уровня истинной алекситимии. Все группы при этом достоверно отличались от здоровых. Причём несмотря на отсутствие достоверных отличий по уровню алекситимии от группы пациентов без ЭПП, можно предположить, что в группах больных с ЭПП она имеет особенно важное значение, так как по видимому она играет важную роль в становлении эмоциогенной еды. Люди с алекситимией плохо не только плохо улавливают оттенки эмоциональных переживаний, но и с трудом способны различать соматические ощущения и аффективные переживания. В результате нередко больные принимают тоску, тревогу и т. п. за чувство голода, ноющую боль в области желудка, ощущение пустоты в желудке. Это является дополнительным фактором приёма пищи в ответ на возникновение отрицательных эмоций. Кроме того, выраженные алекситимические явления затрудняет выявление патологии пищевого поведения и психопатологических расстройств. Больные могут отрицательно отвечать на вопрос о связи негативных эмоций и усилении желания есть. Даже тест на выявление особенностей пищевого поведения не всегда выявляет истинный уровень ЭПП. Лишь последующий анализ пищевого дневника и прямые вопросы о колебании веса в период эмоционального неблагополучия позволяют выявить наличие ЭПП у лиц с выраженной алекситимией.
Что касается пациентов без ЭПП, то алекситимия не играет принципиальной роли в формировании нарушений пищевого поведения у этих больных. В данной группе алекситимические тенденции проявляются в неспособности осознать своих психологических проблем, которые маскируются за многочисленными соматическими жалобами. Причём на фоне диеты у больных без ЭПП отмечается тенденция к осознанию скрытой психологической патологии при усилении всех эмоционально-аффективных расстройств. Итак, пациенты всех трёх групп с ЭПП (ПЭПП, КПР и СНЕ) имеют ряд опщих черт, выходящих далеко за рамки особенностей пищевого повеления, объединивших их изначально и значительно отличающих их от больных без ЭПП. У больных с ЭПП имеются сходные данные раннего детского развития, одинаково ярко выражены коморбидные ожирению синдромы (хотя конкретный паттерн этих синдромов в каждой группе несколько различен), личность этих больных характеризует выраженная психическая незрелость,интровертированность, меньшая жизнерадостность, зависимость, социальная ориентированность, низкая самооценка, склонность к тревожно-депрессивным реакциям.
4.2 Больные с перманентным эмоциогенным пищевым поведением4. 2. I Специфика пищевого поведения и преморбидные особенности личности У больных с ПЭПП отмечалась крайняя размытость ощущений голода и сытости. На вопрос пищевого дневника о причинах приёма пищи довольно редко больными давался ответ о чувстве голода как таковом. При распросе нередко оказывалось, что больные не очень хорошо себе представляют это ощущение («что-то тянет под ложечкой»; «дискомфорт в желудке»), что указывает на алекситимические проявления у этих людей. А чаще всего еда принималась «машинально»; «просто так»; «по привычке»; «чтобы развлечься»; «всегда ем, когда читаю (смотрю телевизор)»; «скучно без вкусненького» «сама не знаю, почему ем». Ощущение сытости тоже плохо представлялось большинством этих больных. Они могли только что пообедать, а потом ещё несколько часов что-то жевать - сухари, пряники, щёлкать семечки, сосать леденцы, пить сладкий чай и др. Фактически приём пищи останавливало только чувство распирания в желудке. Иногда больные активно предьвляли жалобы на отсутствие чувства насыщения. Для этих больных была характерна большая скорость еды, нежели у здоровых. Иногда они сами замечали, что съедают пищу быстрее, чем окружающие.[n29]
В отношении к пище очень ярко проявлялся гедонический компонент. Больные в первую очередь ожидали от еды не удовлетворения физиологической потребности, а удовольствия. Они могли долго готовить любимые блюда, с вимдимым удовольствием описывали их. При опросе создавалось впечатление, что они расказывают о еде как о любимом человеке. Ни рассказы о детях, ни о друзьях не сопровождались таким оживлением и эмоциями. У некоторых из этих пациентов общение с едой заменило им общение со всем остальным миром.
Эти больные предпочитают очень калорийную пищу - торты, сладости, мороженое, жирное мясо, колбасы и др. К овощам относятся скептически, считая их «пресными» и используют только для украшения блюд. Иногда больные большую часть пищи съедают «перекусывая», «на ходу», при этом онимогут даже не осознавать количества съеденной пищи и впервые ужасаются, только заполняя пищевой дневник. Особенно много они едят сладкого и утверждают, что «не могут без этого жить». Как правило, желание есть нарастает во вторую половину дня и к вечеру. Эпизоды ночной еды отмечались лишь эпизодически у нескольких больных.[n30]
Непосредственно эмоциогенная еда у этих больных может возникать в двух вариантах. Первый вариант, самый распространённый и присутствующий почти постоянно у всех больных - приём пищи в ответ на «фоновые» отрицательные эмоции. Учитывая психологические особенности этих пациентов, не вызывает удивления факт почти постоянного присутствия у них некоторого «отрицательного эмоционального фона», требующего постоянного приёма пищи и способного уходить только во время него. Этот фон описывается больными по разному, но в целом довольно сходно. Им может быть скучно, тоскливо, нечем заняться, одиноко, тревожно, беспокойно. Может возникать дурное предчувствие, безысходность, апатия, страх, усталость. Иногда приём пищи может снимать различные соматические неприятные ощущения: головную боль, боль в животе, спине, головокружение и др. И все эти ощущения требуют приёма пищи, причём, как правило, в режиме постоянного «перекусывания». При этом больные как правило едят сладкую, богатую легкоусвояемыми углеводами пищу. Как сказала пациентка «Р»: «когда мне тоскливо, у меня рот не закрывается». Перерывы в еде делаются только из-за чувства распирания желудка, однако та еда, которая не требует места в желудке (леденцы, например) может приниматься и в этой ситуации. Приём пищи приносит таким больным чувство успокоенности, расслабленности, комфорта, мысли переключались на приятное, нередко на приятные мечты, не осуществимые в реальности. Удовольствие от еды иногда сочетается с беспокойством по поводу прибавки в весе, однако приятные эмоции всегда перевешивают. Нередко они сами не осознавали факти переедания («конфетки, печенье? Так они же маленькие, это не еда!».) Пациентки никогда не чувствовали страха, что не могут остановить процесс приёма пищи. Приём пищи никогда не носит у этих больных приступообразного характера. Скорее можно сказать, что они едят постоянно. Поскольку приём пищи лишь ненадолго избавляет пациентов от тягостных ощущений, он требуется им снова и снова.[n31]
Второй вариант эмоциогенного пищевого поведения - приём большого количества пищи в ответ на сильный стресс (развод, потерю близкого человека, потеря работы, измененение условий жизни, экзамен), т. е. непосредственно «гиперфагическая реакция на стресс». Он наблюдался у 60% больных этой группы. Остальные 40% пациентов отмечали, что в период сильного стресса желание есть снижается. Однако при более детальном распросе оказывается, что это снижение относится к самой острой стадии, которая продолжается не более недели. А затем, когда острота немного спадает, желание есть, наоборот, нарастает по отношению к исходному уровню и в результате стресс вызывает скачок в весе. Другие больные этой группы описывают приём пищи, как «единственную соломинку, за которую можно держаться» в период острых переживаний. «Если бы я не ела, я сошла бы с ума». Здесь необходимо уточнить различие между гиперфагической реакцией на стресс и компульсивным приёмом пищи, характерным для КПР. Гиперфагическая реакция на стресс не укладывается в рамки диагностических критериев КПР по DSM-IV и отличается от него по следующим признакам:1. Гораздо большая, чем у КПР длительность приёма пищи, отсутствие выраженной приступообразности («растянутость» в течение дня);2. Переедание не вызывает дистресса, чувства вины, а является процессом, приносящим исключительно удовольствие;3. Отсутствие страха перец невозможностью остановить приём пищи;4. Отсутствие стремления к употреблению большого количества пищи вне стрессовых ситуаций;Надо отметить, что пусковым моментом появления ЭПП и последующей прибавки в весе у этих больных послужили именно острыестрессы, перешедшие затем в хроническую стадию. У всех больных в последующем возникала хроническая психотравмирующая ситуация. Это либо хронический конфликт в семье, либо постоянное ощущение себя неспособной создать семью и т. п. Как правило эти психотравмирующие ситуации отличаются сложностью, запутанностью. Сами больные внутренне ощущают её неразрешимость, неспособность как-то её изменить, чувствуют желание забыться и отвлечься. На этом фоне развиваются различные психопатологические нарушения, в основном тревожно-депрессивные. И здесь приём пищи окончательно занимает место основного «клапана», снимающего психическое напряжение. Подобнаястереотипная реакция на каждое ухудшение эмоционального состояния постепенно приводит к нарастанию массы тела и усугубляет психопатологические проявления. Нарастание массы тела всё больше само по себе становится стрессогенным фактором. Ожирение ещё больше снижает самооценку этих больных, вызывает негативное отношение окружающих, провоцирует проблемы в семье интимного характера. По мере нарастания ожирения к тревожно-депрессивным нарушениям присоединяются ипохондрические. В результате стресс усиливается и количественно и качественно. Однако из беседы с пациентами становится ясно, что они внутренне давно махнули на себя рукой и не видят для себя реальной возможности исправить ситуацию к лучшему. Они предпочитают хотя бы один, надёжный источник удовольствия - вкусно поесть. («А так вы у меня последнюю радость хотите отнять»). Попытки лечения носят достаточно формальный характер. Практически все больные этой группы имели неоднократные (см. таблицу 17) попытки сбросить вес, используя строгие диеты, голодание, пищевые добавки; однако каждый раз больные отмечали резкое ухудшение настроения, усиление соматических и вегетативных расстройств, что заставляло их бросать лечение, либо в самом начеле, либо через один - два месяца. При этом, если удавалось за короткий срок снизить вес на 5 - 10 кг, после окончания лечения исходная масса тела быстро восстанавливалась.[n32]
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 32 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |