Леч А. Диета (исключ жарен, огран жир, экстрактивн вещ), детокс, энтеросорб (акт уголь, смета, полифепан, энтеросгель), холекинетики (магнезия внутрь), пребиот (нормазе, эубикор), при диар ферм, пробиот. При тяж: ГКС (предниз 2-3мг/кг/сут 3-4д), мембрстабилиз (вит С, Е, унитиол, преп Са), ингиб протеаз. Профил: Неспец: изол и ежеднев осм конт 32д с мом изол больн, исслед АЛТ, ИФА в очаге ч/з 10-15д, текущ и закл дезинф. Специф: по эпидпоказ: контактные, прожив на тер с высок заб ГА (с 3лет), медраб, персонал ДДУ, работники сферы обслуж, обслуж канализ сооруж, выезжающ в гиперэндемич рег и страны. Инактивир моновак ГЕП-А-ин-ВАК, ЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ, Хаврикс 1440 и 720, Аваксим, Вакта 50 и 25ед, комбинир вак ГЕП-А+В-ин-ВАК, Твинрикс. В/м 2р интерв 6-12мес.
Леч парент гепат. Диета (искл жарен, свин, говяж, баран, маргарин, жирн колбаса, сыр, бобов, редис, чеснок, шоколад, капчености, грибы, орехи, остр, приправы). Протвир преп (только при угр хрон: остр геп В, прогред теч, безжелт ГВ, ГВ у дет пер 2лет, все фор ост геп С, остр геп D) интрон А, роферон А, виферон, реаферон, реаферон ЕС липинт, реальдирон, лейкинферон 3-5млн МЕ/м2/сут. S= (7хвозр + 35)/100. перв 7д ежеднев → ч/з д 4нед. При позд сроках начала терап 10млн МЕ/м2/сут курс 8нед. Дезинтокс тер (лег фор оральн, сред оральн + в/в 3-5д 30-50мл/кг/сут г:с=3:1/4:1, тяж в/в 70-100мл/кг/сут рео, 10%глю, рефортан, реамберин, инфукол). Метаб тер, желчегон (магнезия, кукур рыльца, фламин), гепрот (эсенцеале, карсил, хофитол, галстена, урсасан, урсофальк). Фульми фор: массиф инфуз глюксол раств, сорбитола, аминокислот (гепасол А, гепа-мерц, гепатамин), альбум, СЗП, рео, рефортан, реамберин, инфукол; внепечен детокс (плазмоферез, гемосорб); мембр стаб (ГКС, преп Са, унитиол), ингиб протеаз, нейровег блок (ГОМК, седуксен) по показ, борьба с гемораг синд (ε-АКК, викасол, дицинон, СЗП), мочегон по показ, О2, имуномодул (полиоксидоний, галавит, имунофан, тимоген) под конт имуногр. При репликатив форме преп интерф, при гиперимун (чаще) они могут усугубить. Высок очист клиз, промыв жел, антиб шир спект (ампицилин, амоксиклав, рифампицин), нормазе, дюфалак.
Профил. Обслед доноров, однораз инструм, борьба с нарк. Специф проф В: Камбиотх, Микроген, Энджерикс В, Н-В-Вакс2. По календарю в перв 12ч жизни, 1мес, 6мес. От матерей носителей HBsAg (группа риска) 0-1-2-12мес. Не прив в роддоме от мат не имющ маркеров HBV 0-1-6мес. Старшие, подрост, взрос 0-1-6мес. Для экстре вак Энджерикс В 0-7-21д, ревак ч/з 12мес. Постэкспозицион проф: экст введ вак не позднее 48ч + Ig (гепатект, антигеп, Ig чел против В). Реак на вак: гиперем и уплот в месте введ, кратковрем наруш самоч, субфебр). Ослож: единичн анаф шок, крапив, артралг, миалг. Протв: ↑чув к дрожжам, декомп заб ССС и дых. Геп D: так же как В. Геп С: спцтф нет, неспец как В.
Диспанс. А, Е: к занятиям не ранее 2х нед если БХ N, леч пит, осв от физры и привив 6мес, от зан спорт 12мес, гепатпрот (карсил, эсенциале). Осм ч/з1,3мес, БХ, УЗИ, конс гастроэнт. В, С: к занят ч/з мес, диета, осв от физры и прив 6мес, спорт 12мес, гепатпрот (эсенциале, фосфоглив, галстена, хофитол), имунтерап под конт имуногр, осм 1,3,6,12мес, БХ, маркеры HBV ч/з3,6мес, УЗИ орг бр пол р/3-6мес, конс гастроэнт, имунол. Приказ: 29.02.00 Профил вир геп, общ треб к эпиднадзору за вир геп.
Хрон гепат. Этиол: В: гепадновир, внеш обол, нуклкапсид, ДНК, ДНК-полимераза, РНКаза, HBcAg, HBeAg, HBsAg, 4серол подтипа (adw, adr, ayw, ayr), уязвим для мутации генома (из-за использ обратн транскриптазы и промежуточн РНК, возм измен HBsAg, HBeAg => отлич серол маркеров у больн). Активн утрач под сух жаром, текуч паром, УФО не разр HBsAg. С: флавивир, РНК, 6серотип, >100субтипов. 1b резист к интерф, часто цирроз, хрон и гепцелюляр карц. 1а и 3b чаще ассоц со шприцев гепат, 1b гемотрансфузион. Чувствит хлороформ, формалин. D: дельта частица, РНК, для репликац и экспресс необх HBsAg. Патог: способст хрон: высок генетт изменч В и С, интеграц ДНК В в геном гепатоц, внепеч реплик В и С, слаб иммуноген, физиол имундепрес у дет, возр в момент инфецир, фонов пат (особ оппортунист), позд диагн ост вир геп, отсут протвир леч больн с ост вир геп. Синд модель: синд цитолиза (↑АЛТ, АСТ, прям билир), синд печ-клет недост (↓альб, ПТИ), восп-мезенх синд (гепмег, острофаз белк, субфебр, ↑α и βглоб, тимол пр, сулем титра), втор ИДС (бак-вир, гриб-протоз микст, изм имун стат), аутоимун синд (пораж щитов, поч, кожи, появ ревматоидн фак, Ат к ДНК, ТТГ, кардиолипину), холестат синд (кодн зуд, желт, гипербилируб, ↑холест, акт щел фосфатазы). Внепеч ХГ: имунокомплексн сост (пап акродерматит Джанотти-Крости, рецид дерматозы, гемор васк, узелк периарт, гломенефр, гломерпат, интерстиц пневм, тиреоидит, панкреат, синд Шегрена, миелосупрес), гарм расст (наруш функ гипофиз-гонадн сист, щитовид, ПЖЖ, надпоч, сос наруш (капиляриты, телеангиэктаз, пальмар эрит), метаб наруш (ХПечН, печ энцефпат, пат сверт сист, полиневтпат). Исходы: Благопр (возм при В): сероконверс HBeAg → Анти-HbeAg. Неблаг: цирроз, гепатцелюляр карц. Микст: HDV, HCV, ЦМВИ, ВЭБ. Особ врожд ХГ: част зараж мутант HBV, част отсут Ат при + ПЦР, малосимпт теч, умер гепмег, редк спленмег, ист астенвегсинд, редк диспепс, незнач гиперфермемия, преобл «биох» обостр, преобл цир над восп, низк эф от протвир, част разв цир, гепцел карц, летал. Дифдиаг:????????Лаб диаг: ОАК, ОАМ, БХ (билир, АЛТ, АСТ, протграмма, тимол и сулм пр, холест, щел ф-за, ПТИ), марк вир геп (ИФА, ПЦР), генотипир (HBV, HCV), УЗИ, гепатсцинтигр, фиброскан, пунк биопс по показ, имуногр, марк опортун (ИФА, ПЦР). Маркеры В: HBsAg: 1.остр геп: остр фаза +, вызд -; 2.хрон геп: обост +, ремис +. Анти-HВsAg: 1.-, +; 2.-,-. HBeAg: 1.-,-; 2.+,-. Анти-HВcIgM: 1.+,-; 2.+,-. Анти-HВcIgG: 1.-,+; 2.+,+. ДНК HBV: 1.+,-; 2.+, +. Анти-HВeAg: 1.-,+; 2.-,+. Маркеры D: Анти-HDVIgM: 1.+,-; 2.+,-. Ани-HDVIgG: 1.-,+; 2.+,+. РНК HDV: 1.+,-; 2.+, +. Маркеры С: Анти-HCVcorIgM: 1.+,-; 2.+, +. Анти-HCVcorIgG: 1.-,+; 2.+,+. Анти-HCV NSIgG: 1.-,+; 2.+,+. РНК HCV: 1.+,-; 2.+, +. Леч: этапность, антивир, сопровод. Задачи: подав реплик, N акт трансамин, ↓акт хрон восп в печ, предуп прогресс проц и форм цир. Показ к антивир тер: марк акт реплик, ↑акт трансамин в теч 6 и>мес, некрвосп измен и фибр печ, при С возм нач при N акт трансамн, при В+D леч после углуб обслед. Противопок: абс (психозы, эписинд, выраж нейтр и тромбопен, декомп цир печ), относ (<2лет, декомп диаб, аутоимун заб). Антивир тер: Интерф: <2лет – виферон свечи, >2лет – роферон А, интрон А, реальдирон, реаферон, взрос – ПЭГ-ИФН (пегасис, пегинтрон). Вироцид: В – ламивудин (>3лет), энтекавир; С – ремантадин (>7лет), ребавирин (>17лет). Схемы: 1.Монотер: В, В+D – 5млн МЕ/м2 3р/нед 12мес; С – 3млн ЕD/м2 3р/нед 6мес (2,3 генотип), доказ эф ежеднев прим при 1генот; ламивудин – В 12-24мес (быстр резист). 2.Комбинир: С – ИФН+ремантадин, В – ИФН+ламивудин. S= √(м(кг) х рост(см)) / 3600; S= (7хвозр + 35)/100 Сопров тер: леч пит, охран реж, дезинтокс, гепрот (урсасан, урсафальк (желчегон, антиоксид, ↓апапт гепатоц), хофитол, фосфоглив, гептрал, гепамерц, галстена), желчегон (фламин, берберин), адсорб желч кис (холестирамин, билигнин), имункорек под конт имуногр (ликопид, полиоксидоний), вит-мин, энтеросорб, про/пребиот, леч сопут пат. Профил: своеврем выяв больн ост, леч протвир преп, профил ост вир геп: Обслед доноров, однораз инструм, борьба с нарк. Специф проф В: Камбиотх, Микроген, Энджерикс В, Н-В-Вакс2. По календарю в перв 12ч жизни, 1мес, 6мес. От матерей носителей HBsAg (группа риска) 0-1-2-12мес. Не прив в роддоме от мат не имющ маркеров HBV 0-1-6мес. Старшие, подрост, взрос 0-1-6мес. Для экстре вак Энджерикс В 0-7-21д, ревак ч/з 12мес. Постэкспозицион проф: экст введ вак не позднее 48ч + Ig (гепатект, антигеп, Ig чел против В). Реак на вак: гиперем и уплот в месте введ, кратковрем наруш самоч, субфебр). Ослож: единичн анаф шок, крапив, артралг, миалг. Против: ↑чув к дрожжам, декомп заб ССС и дых. Геп D: так же как В. Геп С: спцтф нет, неспец как В.
ВИЧ. Этиол: лентивир, РНК, наруж обол (гликопроте gp120, gp41), матриксный каркас (белок р17), сердцевина (коровские белки р24, р17), обрат транскриптаза, РНКаза, протеаза, интеграза. ВИЧ-1 повсемест, ВИЧ-2 преим Зап Афр, <патог. Мишени: клетки с CD4 Re, Т-хелп, моноц/макроф, нейроглия. дендритн кл, хромафин кл киш. Чувствит к нагр, эфир, ацетон, устойч к УФО. Эпидем: источ больн, много вир в крови, сперме, меньше в др жидк, парент, полов, вертик. Реб зараж антенат, интранат, постнат (корм гр). Патог: проник ВИЧ (поврежд и размнож в меш) → начальн виремия (бел р24 в крови, ↓CD4-лимф, бессимпт (2А), симпт оср ВИЧ (2Б), сочет с апорт (2В)) → имун ответ (появ анти-ВИЧ Ат, сенсиб Т-лимф (CD8) =>↓виремии и переход в латент стад (3), равновес м/у репликац и элим ВИЧ, постоян поврежд имунокомпетент кл, гиперактивац имун сист (ГЛАП, гепспленмег)) → прогресс поврежд имункомпет кл (↓акт цитотокс Т, поликлон акт В, ↓ выраб Ат, наруш презентирующ и фагоц функ мароф, запуск апаптоз, преСПИД 4А, 4Б) → глубок тотал имундеф (генерализац апорт, присоед онко, ↑вир нагр, 4В, 5 СПИД). Особ у дет: ран недост В-звена, част и тяж бак инф, при выраж гиперIgемии отсут адекв продук защ Ат, в стад СПИД полн отсут нейтр Ат, ↓прод ИЛ1,2, интерф при значит ур ЦИК, в СПИД N Т-хелп, в бессимпт знач ↓. Исходы: прогрессир, ремис, терм стад (5), смерть. Классиф: 1.Мех возник: врожд, приобр. 2.Стад: инкуб (1), первич прояв (2А, 2Б, 2В), латент (3), вторич заб (4А, 4Б, преСПИД; 4В СПИД; фазы прогресс и ремис), терм (5). 3.Хар теч: медл прогресс, быст прогресс. 4.Клин синд: лимфопролиф, метаб, кож-слиз, респир, гастэнтист, церебр, кард, ренал, глазн, костмыш, гемор, общеинф и др. 5.Генез синд: ВИЧ-ассоц симпт, апорт инф, злок опух. 6.Ослож: Д и СН, ОГМ, токсэксик, ДВС. Клин первич прояв (2д-5мес): Без вторич прояв (2Б) общеинф синд (↑t°С, интокс), мононуклподоб синд (ГЛАП, гепспленмег), катар ВДП, синд экзант (полиморф пят-пап/ уртикар/ петех сыпь), диарея, нейротоксич синд (менинг и общемозг симпт). Со втор заб (2В) ост респ и киш инф, тонзил, пневм, дермат, стомат. Клин втор прояв: 4А (3-4г): локал фор опорт, кожслиз, гастинтест, респир синд, церебр. 4Б (3-4г): рецидивир опорт, пораж вн орг, затяж бак/вир пневм, туб лег, затяж рецидивир диар связ с УП/пат энтеробакт, вир и др., хрон гепат, миок, миокдистроф, невропатии, длит лихор, ночн поты, астенизац. 4В (1-2г): генер опорт, опух, тяж полиорг пат, кахексия, стойк лихор, возм гемор синд. Пораж НС. СПИД-дементный комп: деф пам, замедл мыш, наруш конц вним, ощущ t и места, дисфория, апатия, абулия, позм психоз, пара/тетраплегии, пат реф, тремор, наруш коорд, пораж 3,4,6,7пар ЧМН, на позд стад слабоум, генер суд. В ликв ВИЧ, провирус ВИЧ, Аг р24, спец Ат к ВИЧ, ↑белк, лимфоц плеоц, белк-клет дисоц. На КТ расш желуд, дифуз истощ бел вещ. Периф невропат: парест, мыш слаб, гипо/атроф, угнет сухож реф, семетр. Вакуоляр миелопат: параперз ниж кон, атакс, наруш функ внут орг. Асепт менинг: общемозг и мениг синд, пораж 5,7,8пары, рецидив теч. Церебр токсопл: энцеф с пораж полуш мозжечка/ствола, абс мозга, дифуз менэнцефвентрикмиелопат. ЦМВИ: ост/подост энцеф с нараст невр симпт, выр ментальн расст, миелопат преимущ пораж шейн, верхгруд, поясн сегм, эпиконс и конус, прогресс полирадикпут. ИПГ1,2: энцеф с бурн теч/медл нараст неврол симпт, мент наруш. Паповавир: прогресс многочаг лейкоэнцефпат, гемипарез, наруш зрен, поход, реч, нет общеинф симпт, прогред теч, неблаг прогноз, очаги демиелин в полушар, мозжеч на КТ. Крипток менинг: подост/ост, гол бол, тош, рвот, диплоп, анизокор, фотофоб, нейроретин, Ψрасст, наруш созн, расхожд швов кост чер, атроф тур седла, крипток в крови, моче, в ликв крипток, ↑белк, ↓глю, белк-клет диссоц, лимфоц плеоц. Кандида: менинг подост, в ликв лимфоц плеоц, белк-клет диссоц; абс, стойк лихор, груб очаг симпт. Пораж кожи. Бактриал: булезн импетиго, фоликулут, пиодермия, флегм, абс, гангреноз эктима. Вир: ИПГ, опояс герп, обшир пораж, обр рубц, депигм. Дерматофит: утолщ, шелуш, мацерац стоп, бедер, ниж ч жив, ягод, утолщ и непрозр ногт, крошатся. Крипток: булезн эритаматоз пап, везик, язв на гол, шее. Гистоплазмоз: пят, пап, пуст, акнеподоб элем. Ксороз (неинф, ↑сух кожи, особ в зимн t). Себорейн дермат. Сарк Капоши (участ герп 8типа) в теч неск нед/мес 1-неск красн-корич, темн-фиол/черн узлов 1мм-неск см. Пат ЖКТ. Бакт: тяж рецид теч, возм бакемия, сепс. Кандид: рот (ануляр хейлит, лекоплак, псевдомемб канд), эзофагит (сочет со ртом, постеп, боль при глат, за груд при тв пищ, нараст, дефект слиз и творож бляш на эндоск), энтерит, энтеркол. Гистоплазм: пораж РЭС, бурн, неблаг исх, при форм хрон прогресс дессим гистоп лихор, исхуд, одыш, гепспленмег, диар, панцитпен. Криптоспор: хрон рецид, водян стул 20-30/сут, спаст бол в жив, рвот, субфебр, ↓массы. Изоспор: хрон, диар энтер/энтеркол хар, спаст бол в жив, тош, рвот, анорекс, лихор, ↓массы. Микроспорид: хрон, диар, вод стул, ↓массы, склон к десим. Лямбл: тош, рвот, энтеритич диар, ↑t°С, ↓массы. Пневмоцист: тош, рвот, боль, диар энтерит/энтеркол, возм симпт остр жив. ЦМВИ: эзофагит (боль за гр при глот, лихор, интокс, язвы окруж отечн слизист на эзофагоскоп), кишеч (лихор, боли в жив, выраж интокс, энтеритич/энтеркол диар, панколит, терм илеит, язвы разл вел на эндоскоп). ИПГ: сл рта и пищев (лихор, интокс, боль при жеван и глот, афты на сл рта, очерченные язвы в пищев). Волосист лейкоплак (участ ВЭБ): жалоб нет, на бок поверх яз, реже спинке и слиз щек белесоват складки. Сарк Капоши: жел и киш кровот. Неходжкинск лимфома. Лимфома Беркита: быст раст опух десны с деструк альвеоляр части кости, бол пр жев, глот, подвиж зуб. Пат дых. Туб: гематоген генер, пораж печ, поч, киш, мозг обол, возм молниенос туберкулосепсис Ландузи, отриц Манту. Атип микобактериозы: генерал, лихор, ночн поты, боль в жив, энтеритич диар, длит сух каш, гепспленмег, абс в месте инъек, в ОАК эритрпн, лейкпен, тромбпен, ↓Hb. Бак пневм: тяж, деструк в лег, бакемия. Лимфоидн интерстиц пневмонит(ЛИП, не искл роль ВЭБ): сух каш, одыш, бол в гр кл, периор циан, нараст при нагр, коробч Зв, непост сух хр, на Re 2стор дифуз инфильт. Пневмоцист пневм: постеп, длит лихор, выраж одыш, затяжн теч, возм шоковое легк и необр ДН/СН. Токсопл: тяж, нараст ДН, выраж метаб раст, ДВС, ИТШ, на Re 2стор интерстиц инфильт, усил бронхсос рис. Кандид: гиперем сл ротогл, творож налет, осип гол, груб лающ каш, при бронх малопрод, сух хр; пневм (тяж, стойк лихор, каш с обильн творож мокр, ослаб дых, много влаж хр, на Re множ инфильт, ателект. Аспергилл: инвазивн (обр полост, милиарн дессим, лихор, одыш, каш, мало мокр с сер комоч и зап плесени, возм кровохарк, бол в гр), бронхит (бронхобструк, эксп одыш, сух свистящ и разнокалиб влаж, гнойн мокр), аспергилема (заполн существующ полости аспергилл, кровохарк, на Re нимб/полумес – возд м/у гриб и ст). Крипток: боль в гр, каш, скуд мокр, лихор, одыш, сух хр, на Re дифузн и лок инфильт, млиарн изм, каверны. ЦМВИ: одыш, сух/малопрод каш, ослаб/жестк дых. ИПГ: трах, бронх, пневм, лихор, выраж интокс, нараст ДН. Сарк Капоши: пораж ртах, бронх, альвеол, плев, сух каш, одыш, возм кровохарк, непост сух свистящ хр, укороч перк зв. Пат мочвыв. ВИЧ-нефрпат, ост пиелонефр, гломнефр, в ОАМ протур, лейкоцур, эритрур, ОПН. Пат ССС. Перик, миок, кардиомиопат, эндок с разв пороков, наруш ритма. Клин врожден ВИЧ: более быст прогресс при антенат зараж, чем интра и пост. Заподоз по: преждеврем род у ВИЧ♀, низк м, микроцеф, дискран, черепнлиц дисморфизм (широк выст-й лоб, запад спин носа, гипертейлоризм), голуб склеры. Отс в Ψмотор разв, гидро/микроцеф, парезы, пат реф, нараст мотор наруш. С перв мес недост В-иммун => рецидивир бак инф, опорт инф, быст прогресс заб, анем, тромбпен, специв для дет возр ЛИП, паротит. Реже вир, гриб, протоз и опух. Лаб диаг полов/парент: ИФА, ИБ. Лаб диаг вертик: рожден от ВИЧ-мат ПЦР в 14д → в 1-2мес → 1й +результ; 1й -результ → ПЦР 4-6мес → 2й +рез (ВИЧ); 2й -рез → ИФА+ИБ → полож (остается в групп риска); отриц → клин ВИЧ (остается в групп риска); клин ВИЧ нет (здоров). Имун стат: CD3: 3ст 1,3 + 0,1 109/л, 4ст 1,2 + 0,1, 5ст 0,7 + 0,1 (N61,6 + 2,6). CD4: 0,6 + 0,04, 0,5 + 0,05, 0,3 + 0,06 (2,1 + 0,06). CD8: 1,2 + 0,2, 0,8 + 0,09, 0,4 + 0,07 (0,7 + 0,02). CD4/CD8: 0,6 + 0,07, 0,6 + 0,06, 0,5 + 0,1 (7,8 + 0,1). CD20: 0,4 + 0,06, 0,3 + 0,07, 0,2 + 0,07 (0,6 + 0,05). IgA: 1,1 + 0,1г/л, 1,7 + 0,1, 2,2 + 0,1 (0,8 + 0,07). IgM: 1,1 + 0,07, 1,4 + 0,1, 1,4 + 0,1 (0,9 + 0,1). IgG: 14 + 0,7, 16,3 + 0,07, 15,8 + 0,5 (9,6 + 0,3). Дифдиагн ГЛАП: ЦМВИ, ИПГ, ЭБВИ, вир герп6,7, токсопл, хлам, микопл, бруц, туб, сиф, неспец лимфаденит, лимфгранмат, лимфома, хрон лимфлейк, метаст. Учит гр риска, наличие гепспленмег, отстав в физ разв, отсут др приз инф/неинф заб, окончат ПЦР, ИФА, ИБ. Дифдиаг ИДС: б Брутона, синд Вискотт-Олдрича, ДИ Джорджи, атаксией-телеангиэктаз, общ вариаб имундеф, деф нейтроф, ЦМВ, ИПГ, ЭБВИ, вир егп В,С,D, гельминт, наруш пит, мальабс, нефротич синд, эндокр пат, прием антиб, ГКС, цитостат, луч терап, неблаг усл окруж среды. Опрн критер эпид анам (гр риска), отсут причин для форм ИДС, отсут клин, сост иммун (↓CD4, ↑CD8, ↓CD4/CD8, гиперIgемия), оконча ПЦР, ИФА, ИБ. Леч: I.Высокоактив антивир терап: Нуклеозидные ингиб обрат транскриптазы (НИОТ) (азидотимидин, фосфазид, диданозин (видекс), ламивудин (эпивир), ставудин (зерит), абаквир (зиаген)), ненуклозидн ингиб обр транскр (ННИОТ) (невирапин, ифавиренц (стокрин)), ингиб протеаз (ИП) (нельфинавир (вирасепт), индинавир, ритонавир (норвир), ампренавир (агенераза), лопинавир (калетра)), ингиб фузии (ИФ) (энфувиртид (фузион)). Показ: Абсолют (клинич - 2В, 4Б, 4В; имунологич – СВ4<15%), относит (клинич – 4А, имунологич – CD4 15-18%, вир нагр >1000/мл, груд возр). Схемы выбора: 2НИОТ + 1ИП (азидотимедин/ фосфазид (у подрост) + ламивудин/ диданозин + лопинавир/ нелфинавир; ставудин + ламивудин + лопинавир/ нелфинавир), 2НИОТ + 1ННИОТ (азидотимидин/ фосфазид (у подрост) + ламивудин/ диданозин + невирапин (<3лет)/ ифавиренц (>3лет); ставудин + ламивудин + невирапин (<3лет)/ ифавиренц (>3лет)). Альтернат схемы: 2НИОТ + ИП (азидотимидин/ фосфазид (у подрост) + ламивудин/ диданозин + индинавир/ ритонавир/ ампренавир (>4лет); ставудин + ламивудин + индинавир/ ритонавир/ ампренавир (>4лет), 2НИОТ + 1 ННИОТ (азидотимидин/ фосфазид (у подрост) + ламивудин/ диданозин + невирапин (>3лет); ставудин + ламивудин + невирапин (>3лет)), 3НИОТ (азидотимидин/ фосфазид (у подрост) + ламивудин + абаквир). II.Леч опорт: пневмоцистоз (сульфаметоксазол; триметоприм/ сульфаметоксазол + дапсон; клиндамицин + примахин; атоваквон), токсопл (пириметамин + Са фолинат + сульфадиазин; пириметамин/ сульфадиоксин + Са фолинат; пириметамин + Са фолинат + клиндамицин/ азитромицин/ кларитромицин/ доксициклин; триметоприм/ сульфаметаксазол; доксициклин + кларитромицин), аспергилл (вориконазол, каспофунгин, вифенд, амфотерицин В, амбизом, интраконазол), кандидоз (нистатин, клотримазол, флуконазол, кетаканазол, интраканазол), криптокок (амфотерицин В, амбизом, флуканазол, интраканазол), криптоспорид (азитромицин + сандостатин), изоспор (триметоприм/ сульфаканазол, пириметамин + Са фолинат), гистоплазм (амфотерицин В, амбизом, флуконазол), кокцидиомикоз (амфотерицин В, амбизом, флуконазол), ИПГ (ацикловир, валацикловир, фамцикловир, фоскарнет), ЦМВИ (ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, цитотек), ЭБВИ (валацикловир, фамцикловир, ацикловир, ганцикловир, изопринозин, фоскарнет), атип микобакт (кларитромицин + этамбутол, азитромицин + этамбутол + рифабутин, кларитромицин + этамбутол + амикацин/ ципрофлоксацин/ левофлоксацин), туб (изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/ стрептомицин), бак инф (защ аминопениц, цеф2-3, соврем макрол, карбапен). Имунокорег терап (по показ): КИП, имуновенин, пентаглобин, ронколейкин, фак роста (нейпоген, грассальва), виферон, кипферон, реаферон ЕС липинт, реафирон, реальдирон, роферон А, интрон А, циклоферон, неовир, амиксин, анаферон, ферровир. Дезинтокс. Вит-мин, метаб преп, энтерсорб, растит адаптогены, про- пребиот, гепрот. По показ: муколит и отхарк, антигист, ингиб прот, ангиопрот, антиоксид, ГКС, ноотропы, мочегон, симпт. Профил: Неспец: борьба за здор обр жиз, контроль доноров, борьба с простит, нарк, полов извращ. Подозрит и больн госпит в отд пал/ боксы спец отделений/ центров Дезинф биоматер от больного гипохлоридом. Протэпид меропр как при HBV. Всем берем 2крат обслед на ВИЧ при первич обращ в 3тримест. ВИЧ-инфецир с 14й нед азидотимидин/ фосфазид; при разв вторич заб, вир нагр >30тыс/мл, CD4<0,35 109/л – схема ВААРТ (азидотимидин/ фосфазид + ламивудин + нельфинавир/ невирапин). Во врем родов: обраб влаг 0,25% хлоргексидином, не рекоменд перинеотом, эпизиотом, налож акуш щипц, вакуум-экстрак. План кесарево >38нед при вир нагр >1000/мл. Азидотимидин в/в кап от нач род деят до пересч пупов/ невирапин невирапин per os 1р вначале род (повторн при длитрод >12ч). Постнат пер: искуст вскар, ацидотимедин сироп 6нед/ невирапин суспенз 3д. Приказы: Статья7 Медицинское освидет: 3.Мед освид провод добровольн, за искл случ, предусм статьей 9 настоящ Фед закона, когда такое освид явл обязат; 5.Мед освид несовешлет в возр до 14лет и лиц, призн в устан поряд недееспос, может провод по просьбе или с согл их закон предст, котор имеют право присут при провед мед освид. Статья9 Обязательн мед освид: 1.Обяз мед освид подлежат доноры крови, биол жидк, орг и тк. 3.Работ отдель профес,производств, предприят, учрежд и орг, перечень кот утвержд Правит РФ, проход обяз мед освид для выяв ВИЧ-инфек при провед обяз предварит при поступ на раб и периобич мед осм. Закон №170 О мерах по совершенст профил ВИЧ-инфек в РФ. Приказ №606 Об утверж инструк по профил передачи ВИЧ-инфек от матери реб и образцов информированного согласия на проведение хим профил ВИЧ.
Токсоплазмоз. Т.- протозойная инф., выз-ся внутрикл. паразитами toxoplazma gondii, хар-ся хронич. течением с лимфаденопатии, гепатомегалии, пораж-м ЦНС, миокарда и глаз. Этиология Т. – это облигат-й внутрикл-й паразит, пораж. любые ядерные клетки. Имеют сложный цикл разв-я со сменой хозяина. Окончат. хоз-н кошки в киш-ке к-х происходит половое цикл развития, завершающ-ся образ-м незрелых цист, выд-щихся в окр. среду с фекалиями. Чел-к промежуточ. хоз-н. в орг-ме проходит бесполое развитие, включ. 2 стадии-трофозоитов (размнож. паразитов) и ткан. цист. (персистирующих). Цисты и ооциты устойчивы к химиопрепаратам, физ.-хим. факторам, ↑ и ↓ t, хорошо сох-ся в почве до 1,5-2 лет. Трофозоиты чувст-ны к пириметамину, спирамицину, сульфаниламидам, тетрациклину. Т. тропны к лимф. тк., мыш. тк., ЦНС, глазам. Эпидемиология Т. явл-ся анторопоноз. инф. Ист-к: дом. и сельскохоз. жив.: кошки, свиньи, овцы в мыш.ткани к-х Т. нах-ся в виде цист. Путь передачи: 1)алиментар. осущ-ся при попадании в киш-к ооцист с почвой, загрязненной фек. кошек. 2)парентер. опасан при зараж раб. мясокомб-в, перелив. крови, пересадки орг-в. 3) вертикал. во время бер-ти (риск 30-40%). Патогенез. различают врожд. и приобретенную форму. Приобр.-я ф-ма имеет алим-й и парент-й путь передачи. Если барьерные функции достаточные, то заб-е не развив. и паразит погибает, иммунодефицит способствует размнож. Т., его попаданию в кровь и гематогенному распростр. в др. орг. Т. оседают в печени, селезенке, кост. мозге, л/у, скел. мыш, миокарде, в глазах и размнож. в них. Форм.-ся инф-ные гранулемы. В НС и глазах форм-ся очаги некроза с полед. отложение в них солей. Врожденная форма передача вертикал. путь. Инфиц-е плода в 1м триместре↑ на 10% и имеет клиническую манифестацию, в 3м↑ триместре на 60% и протекает в стертой или субклинической форме. При инфиц-и в 1м трим.→гипель зародыша, при сроке 15-75 дн. прерывание или форм-ем эмбриопатий, 76- 180дн форм-е ранних фетопатий (ложные пороки), в 3м тр. у плода форм-ся экссудативное воспаление. 180 дн.→подние фетопатии-генерализов. пораж. орг-в и сист. (гепатит, энцефалит, кардит, пневмания). Пораж-е ЦНС и глаз возн. в более позд. сроки. Классификация. 1) мез-м формирования: врожд., преобр. 2) По форме: А. типичная: лимфонодулярная, энцефалопатическая, глазная, миокардитическая, легочная, костно-мозговая, кишечная, экзантематозная, генерализованная. Б. Атичная: стертая, иннапарантная, гипертоксическая. 3) По тяжести: легкая, средне-тяжелая, тяжелая. 4)Фазы: активная, неактивная. 5)Осложнения: ОГМ, ССнед-ть, атрофия сетчатки, дисбактериоз, анемия. Клиника. Приобретенного токсоплазмоза. Исходы. Инкуб. п. от неск. дн. до 3х нед. Бол-нь нач-ся с продромальных явл-й: общ. слабость, гол боль, ↓аппетита, ↑t, мыш-е и сустав-е боли. Лимфонодулярная ф-ма: ↑ затыл-х л/у до 1,5- 3,5 см, б/б, эласт. консист., подвижны, не спаяны. ↑ печени и селезенки, возможен острый тонзиллит. Менингоэнцефалитическая ф-ма: преобладает ликворная гипертензия, пораж. мягких об. гол. мозга, ствола и мозжечка. Хар-р восп. серозный. Спинальная ф-ма: встреч. редко, возможно пораж задних стволов гол. мозга. Глазная ф-ма: хар-ся хореоритинитами, грануломатозным увеитом, а т.ж. ЛАП, изменениями со стор. сердца, НС, атрофии диска зрительного нерва и сетчатки с частичной или полной порей зрения. Генерализованная ф-ма: лих-ка, озноб, мыш. и сустав. боли, в процесс вовлек. печень почки, селезенка, киш-к, НС. Появл-ся пятнисто-папулезная сыпь. Исход: заканч-ся выздор-ем, у бол-х с хрон.-м Т выявл. интокс, ЛАП, гепатоспленомегалию, пораж глаз, печени, сердца, НС.
Клиника врожд.Т зависит от срока бер-ти. Зараж. в поздние мес. хар-ся симптомами острой генерализ. ф-ми – общее тяжолое теч., выраж. интокс, ↑ t, сыпь (розеолезная, пятсто-папулезная, геморрагическая), гепатоспленомегал, желтуш. окрас склер, кожи, генерализ. ЛАП, геморрагич. с-м, пневмония, миокардит, диспептич. раст-ва. Подострая ф-ма. Зараж. в поздние мес хар-ся развитием симпт-в острой генерализ. ф-мы внутриутробно. Диагност-ся менингоэнцефалит, энцефалит, пораж глаз (хориоритинит, атороф. Зр.н.). Прогрессирующ. гидроцефалия. В ликворе- лимфоцитарный плеоцитоз, ↑БК, белково-клеточ. дис-я, ксантохромия. При зараж. в перв. 3 мес.→аборт или рожд. реб-ка с гидроцеф., внутриклет. кальцифекатоми, хрон.Т., отставание физ. и псих развития, спаст. параличи, суд. с-м, анемия. Протекает латентно, проявл. в 5-7 лет, в возр. 13-15 лет диэнцеф. эпилепсия: недерж. мочи, зр. галлюц., длит. лих-ка, ↑Л/У. Диагностика: основана на дан. эпид. анамнеза, клиники, лаб. данных. В гемограмме: лейкопения, лимфоцитоз, ↑Э,
N СОЭ. В ликворограмме: лимфоцит. плеоцитоз, ксантохромия, ↑БК. Re: усиление сосуд.рис., расшир. жежкостных швов, внутричереп. кальциф-ты 1) Методы напр-е на прямое выявл. Т а)культр-й м-д; б)микроскопия мазков крови, ценрифугата ликвора; в)РИА- экспресс-метод выявл. Т. в мазках отпечатках гол. мозга; г)ПЦР-вяявл. ДНК Т. в крови и ликворе; д) биопроба. 2)Методы, хар-щие спец. гумм. иммунитет: Серолог. р-ция (РНИФ, РСК), ИФА для определ. спец. IgM и IgG.
IgM появл-ся в первой нед после первичного инф-я, IgG появл-ся со второй нед. первичного инф-я, затем стабилиз-ся на ↑ титре, в дальнейшем волнообразно ↓. Бол. знач. определ. авидности АнТ IgG: при превич. инф. набл-ся ↓ авидность (30-50%), ч/з1-7 мес авидность более 50%. их появление свид. о окончании остр. фазы.
3)гиперчувствительность замедленного типа к Т выявл. с помощью в/к пробы с токсоплазмином 0,1мл р-ция оценивается ч/з 48 часов, «+» - если гиперемия и инфильтрация более 10 мм. Для разграничения активной и неакт. фазы необходимо развести токсоплазмин 1:10. Диагностика врожд. Т.: обслед. реб-ка и матери, отсутствие АнТ исключает Вр.Т., обнаруж. АнТ IgM и ↑IgG свид-ет о ВрТ. Параллельно с серологическим иссл, провести ПЦР, нейросонографию, МРТ гол. мозга, УЗИ, офтальмоскопию.
Дифференциальная д-ка основывается на ведущем TORCH-синдроме. Диф. диагностика проводится а инф-ми заб.: врожд. ф-ма ЦМВИ, простой герпес, ВЭБ, ветрян. оспа, краснуха, ВИЧ, энтеровир. инф. ВГВ, ВГС, листериоз, сифилис, микопл.; с неинф. заб.: с наследств. пат., экопатол., ятрогенной патол., первичными иммунодеф., так диф. дианостика со всеми заб. затруднена, то больше основываются на лаб. данные. Опорные признаки врожд. Т. 1) отягощен. анамнез-выкидыши, 2)контакт бр. с жив-ми кошками, 3) длит. фебрил. и субфебрил. лих-ка, интокс. у реб-ка, 4) прораж. ЦНС – энцефалит, менингоэнцефалит, арахноидит, гидро- и микроцеф., кальцификаты в гол. мозге. 5) порж глаз-хориоретиниты, увеит, атрофия ЗН, 6)гепатоспленомегалия, желтуха, ген. ЛАП, 7)миокардит, 8) полиморф. экзантема,9)обнаруж. обнаруж. АнТ IgM и ↑IgG Опорные признаки преобретенного Т. 1)эпид. анамнез-контакт с жив. и птицами, 2) анамнез. данные- частые инф. заб., ↑t, ↑Л\у, печени, били в суставах мышцах, спь, анемия 3)клин. критерии: полиорган. нед-ть: печень↑,↑л/у, миокардиты, НС-астеновег. с-м, расстройство чув-ти по типу перчаток и носков, хориоретинит, 4) изменения на нейросонограмме кальцифекаты, «+» внутрикож. проба с токсоплазмином, обнаруж. АнТ IgM и ↑IgG ИФА, ПЦР. Лечение. тяжел. ф-мы в стац., средне-тяж,стертые - амбулат., Этиотропная тер. эффективна только в отнош. трофозоитов, используют: спирамицин (ровамицин), пиримецин+сульфаниламиды (сульфадиазин)+кальция фолинат. Сильные поб. эф.: гол. боль, диарея, тошнота, унетение костно-мозг. кровообр., для предепреждения этих с-мов наз-ся лейковорин. Врожд. Т: пиримецинв первые 2 дн. 2мг/кг/сут внутрь, затем 1 мг/кг/сут 2-6 мес. + сульфаниламиды (сульфадиазин) 50 мг\кг\сут в 2 приема внутрь+кальция фолинат 10мг 3 р в нед. С учетом поб. эф. можено чередовать пиримерин со спиромицином ч\з 4 нед в дозе 300тыс ЕД\кг\сут.в 2-3 приема внутрь. Общая прод. леч. 1 год. Этиотроп. т. преобр. Т. Детям от 1-9 лет остром периоде и обострении хрон. исп-ся спиромицин-150-300 тыс ЕД\кг\сут 2-3 приема внутрь 14дн. старше 9 лет пациенам+спиромицин+доксициклин (в первые сутки 200мг, затем 100мг однократно внутрь)+метронидозол (250-500мг\сут в 3 приема № 10). При хориоретините курс-4 нед. Эф-ть 2хэтапного леч 90%. Патогенетическая тер. антигист., иммуномод-ры(тимилин, тимонген, ликопид, имунофан, полиоксидоний, ИРС-19, бронхомунал), цитокиновые преп. (ронколейкин, лейкинферон),проф. дисбактериоза (бифиформ, бифидобактерин-форте, бион3), дезинтокс. (обил. питье, инфуз. глю-сол. р-р), метабол. преп. (рибоксин, кокарбоксилаза, цитохром), адаптогены (женьшень), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), вазоактивные преп (кавинтон, актовигин). Физиотер. Д’Арсенваль, УФО. Симптомат. тер.: жаропонижающие. Профилактика не разработана, соблюд. правил. личной гиг, обслед. Ж детородного возраста за 2 мес до план. бер-ти. НА гравидарном уровне серол. обслед. до 10-12 нед. Выявл. спец. АнТ IgM и ↑IgG определ. авидности АнТ IgG: при превич. инф. набл-ся ↓ авидность (30-50%), ч/з1-7 мес авидность более 50%. их появление свид. о окончании остр. фазы. Реабилитация: Сроки зависят от формы и тяж-ти заб. Детей, пернесших острую форму педиатр и инфекционист осматрив. 1раз в 6 мес, в теч 10 лет. Консультации невролога, окулиста, 1 раз в 6 мес, в теч. 10 лет. Охранит-й реж, леч. питение, иммуномодуляторы, интерфероны (виферон), поливитамины курсом 1 мес, раст. адаптогены 1 мес, ЛФК, массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия, сан.-кур. леч.
ГЛПС. Этиол: арбовир (ханта-вир) Hantaan (наиб тяж теч, дальн восток России), Puumula, Seui, Dobrava (генетич близок к Hantaan, юг-вост европа). Эпидем: резервуар и источ грызуны, аспирацион, конт, алим, болеют с/х работ. Патог: внедр в эндот сос и его поврежд → акт фак Хагемана (запуск сверт сист крови, формир ДВС), выдел биоакт вещ, выход плазмы из сос рус → ↓АД, гиповолемич шок → усугублен полиорг пораж. Клин: 1.Тип: типич, атип (стерт, субклин). 2.Тяж: лег, сред, тяж. 3.Теч: остр. 4.Ослож: коллапс, кровотеч, адрыв/ разрыв корк вещ почки, пневм. Клин: инкуб 2-4нед. Остр, лихор, ознб, гол бол, выраж слаб, ломот в теле, возм туман перед глаз, бол в жив, особ поясн, тош, мучт икота, рвот, ↓диур. Лицо одутлов, склерит, конъ. С 3д мелкоточ гемор сыпь на бок поверх груди, внут поверх плеч, надключ, подключ обл. возм нос кровот, кровоиз в месте инъек, в склеру. При кровоиз в ГМ, надпоч смерть. В разгар брадик, желуд экстрасист, мерцан предсерд, ↓АД до коллапса/ шока. При ОПН ↑мочевина, креатин, ацидоз, гипоNaемия, ↑Mg в сыв, К N. К концу 2нед полиур, сост улучш, исчез гиперем, кровоиз, геморрагии, брадикард, ↑АД. ↓m, из-за потерь Na, K мыш слаб, тош, боли в жив, мыш подерг и переест, тахик, гипотон. Восстан функ поч 1-3мес, в теч 1г астенич синд, гол бол, вегетсос наруш, очаг симпт. ОАК в перв дни лейкпен, плазмат кл, ОАМ свеж/ выщелач эритр, поч эпит, мал белк. При прогресс ОАК нейтроф, п/я сдвиг, много плазмат кл, ОАМ гематур, цилиндур, много поч эпит, протур, хлопья фибрина (при значит протур). Лаб диаг: ИФА парн сыв с интерв 5-7д. Леч: Лег степ: обильн питье, противорвот (пипольфен, дроперидол), улучш реол крови (курантил, трентал, агапурин), преп Са, аскорутин, аскорбинка в больш доз. Сред: Доолигур пер: инфуз (глю, альб, рингер) с учет физ потреб, текущ потерь, протвир (спец Ig, анандин, амиксин), ингиб прот, нейровег блок (диазепам, дроперидол), 5%унитиол, преп Са, аскорб в больш доз, улучш реол крови, дицинон, антиб (пениц, макролид, тетрацик), по показ анальг, протрвот. Олигур: огран инфуз, учет диур, те же преп + леспенефрил по показ, энтерсорб. Полиур: кореек гидроион бал, диета, вит-мин. Тяж: Доолигур: инфуз (глю, альб, рингер, криоплазма) физ потреб и текущ потерь, протвир (спец Ig, анандин, амиксин), ингиб прот, нейровег блок (диазепам, дроперидол), гепарин под конт сверт сист, метаб тер (рибоксин, цитохром С, ККБ, мексидол, актовегин), 5%унитиол, преп Са, аскорб в больш доз, улучш реол крови, дицинон, антиб (пениц, макролид, тетрацик), по показ допмин, анальг, протрвот. Олигур: огран инфуз, учет диур, те же преп + мочегон, плазмаферез. Полиур: мин вода, кореек гидроион бал, диета, вит-мин. Профил: вак против разл серотипов Hantaan у соотв континг, предупр конт с грыз, лич гиг, санпросвет раб.
КГЛ. Этиол: РНК, устойч замор, высуш, погиб кипяч, ↑патог после пассаж ч/з орг чел. Эпидем: источ иксод клещ, зараж при укус, возм при конт с кр больн, природ-очагов хар, тепл врем г, естеств очаги зап чась Крым полуост, Рост обл, Астрахани. Патог: проник при укусе → пораж ст мелк кап печ, поч, кожи, ЦНС, ↑прониц → наруш сверт, разв ДВС ← подав роста клет кост мозг и наруш функ печ. Классиф: 1.Тип: типич, атип (стерт, субклин – без гемор прояв). 2.Тяж: лег, сред (без полост кровотеч, с полост кровотеч), тяж (без полост кровот, с полост кровот). 3.Теч: остр. 4.Ослож: коллапс, ИТШ, ОПН, кровотеч, поч-печ недост, отек лег, мозга, миокардит, флебит, пневм, отит, стоматит. Клин: инкуб 2-14д. Бурн нач, лихор (7-9д, 2горб хар с врезом на 3-5й д), гемор синд, озноб. Предгемор пер (6-8д): гол, суст, мыш бол, повт рвот, боль в пояс и жив, головокр, жажда, сух во рту, бред, наруш созн, гиперем лица, шеи, верх части гр, сл ротогл, конъ. Гемор пер: врез t°С кривой, резку худ сост, петех/ >круп гемораг необильн сыпь тем-виш окрас на плеч пояс, спина, бедр, не выступ над кож, держ 5-8д. + симпт жгута, щипка. Кровот из носа, десен, глот, жел, киш, лег, мат, кровоиз в склер, конъ, места инъек. Нараст вял, сонлив, глух тонов, учащ рвот, брадик → тахик. Умер гепмег, задерж стула, в ОАК лейкпен, сдвиг до юных, тромбопен, ↓протромбина. ↑акт трансамин, альбумур, гематур. Пер реконв: постеп ↓t°С, прекращ кровот, длит сохр гипотон, астен-невр синд, медл восстан сост кр, возм ↓слух, наруш пам, полн вызд на 3-4нед бол. Лаб диаг: выд вир из кр внутримозг зараж бел мыш, РСК, РНГА, РИФ, ПЦР. Леч: Лег: обильн питье, интерфероногены (неовир, цикловерон, амиксин, анаферон), аскорутин, преп Са, аскорб в больш колич, анальг по показ. Сред: инфуз (глю, альб, рингер) с учет физ потреб, текущ потерь, учет диур, рибавирин, интерфероногены (неовир, цикловерон, амиксин, анаферон), ингиб прот, нейровег блок (диазепам, дроперидол), 5%унитиол, преп Са, аскорб в больш доз, аскорутин, улучш реол крови, дицинон, викасол, антиб по показ. Тяж: Предгемор: инфуз (глю, альб, рингер, криоплазма), рибавирин, интерфероногены (неовир, цикловерон, амиксин, анаферон), ингиб прот, нейровег блок (диазепам, дроперидол), 5%унитиол, преп Са, ГКС при коллапсе/ ИТШ (3мг/кг/сут), гепарин под конт сверт, аскорб в больш доз, аскорутин, улучш реол крови, дицинон, метаб тер (цитохром С, ККБ, рибоксин, мексидол, актовегин), викасол, по показ антиб, допмин, ненарк анальг). Гемор пер: то же + Эр-масса, Тромбо-масса. Профил: борьба с клещ у дом жив, СИЗ против клещей, санобраб мест из возм нахожд (освещ поляны с невысок травой), вак и спец Ig против КГЛ.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 41 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |