Б-56 Коронарные арт, проводящ система сердца.
Операции для улучшения коронарного кровотока: аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование, стентирование. Показанием для аортокорон шунтирования явл сужение ствола левой коронарной арт более 50%, а др арт не более 70%. Предпочтительнее маммарокоронарное шунтирование. В случае многососудистого поражения коронаронго русла аортокоронарное шунтирование артерией или веной. Стентирование- введение протеза внутрь коронарной арт или ее ветвей. В правой коронарной арт патология развивается после левой корон арт. Имеется 5 основных типов коронарного русла: левый, средне-левый, средний, средне-правый и правый. При левом- правая корон арт располагается только спереди. Средне-лев- задняя межжелудочковая арт явл ветвью левой коронарной арт. При правом- передняя межжелудочков арт явл ветвью правой корон арт. Средне-прав- огибающая арт ветвь правой арт. Правые типы коронарного русла лучше, т.к. при гипоксии миокарда развивается спазм левой коронарной арт и стенокардия. Чем длиннее левая коронарная арт, тем риск инфаркта выше. В кардиохирургии выделяют 3 типа коронарного русла: правый, левый и сбалансированный. При кот огибающая и правая корон арт имеют одинаковый диаметр. Коронарографию проводят для опеределения места сужения. Проводят катетер ч/з лучевую арт, бедренную, затем в аорту и корон арт. Осложнения: остановка сердца, тромбоз, инфаркт, нар ритма сердца. При аортокоронарном шунтировании послеоперационный инфаркт миокарда наблюдается в 10% случаев. Непроходимость аутовенозных шунтов составляет до 20% через год. Любое вмешательство на коронарных арт лечит следствие,а не причину. Импульсы возникают и проводятся по сердцу с помощью так называемой проводящей системы сердца. Компоненты проводящей системы сердца: синусно-предсердный узел, предсердно-желудочковый узел, пучок Гиса с его левой и правой ножкой, волокна Пуркинье.
Б-57 Пищевод.операции
Кровоснабжение нижней трети пищевода осуществл из левой желужочной арт. Кровоснабжение грудного и шейного отделов –из грудной аорты и нижних щитовид арт. Венозный отток от грудного отдела осущ в непарную вену. Лимфоотток осущ в лимфатич узлы вдоль собственных сосудов. Лимфоотток в парааортаные лимфоузлы- от грудного отдела пищевода, от нижней части пищевода- в 7 группу лимфоузлов желудка на основании левой желуд арт. Доступ к шейному отделу пищевода производится вдоль переднего края кивательной м слева, к нижнему отделу- абдоминальным путем, к грудному отделу- трансторакальным путем сзади сбоку. При раке выполняют резекцию пищевода с одномоментной пластикой пищевода желудко с размещением его в полости груди(операция Льюиса). Этапы операции Льюиса: лапаротомия, мобилизация желудка, торакотомия справа, резекция пищевода и наложение эзофагастроанастомоза в средостении. При невозможности выполнить резекцию выполняют стентирование. Портальная гипертензия проявляется пищеводным кровотеч. Остановку выполняют с помощью зонда Блекмора с пищеводным и желуд баллонами. Радикальное лечение- наложение анастомоза м/у селезеночной веной и левой почечной веной (шунт Уоррена). Портокавальный анастомоз приводит к энцефалопатии. Наложение анастомоза при остром кровотеч привозит к летальному исходу 50%.
Б-58 Строение брюшной полости, пахов обл
Две части животы: брюшная полость и забрюшинное пространство. Мышцы передней брюшной стенки: прямая м живота, наружная и внутренняя косые м живота, поперечная м живота. Глубже м располагается фасция эндоабдоминалис, кот заключает в себя брюшную полость и забрюшинное пространство. В паховой обл явл задней стенкой пахового канала и наз поперечной фасцией. Два этажа брюшной полости: верхний и нижний, граница м/у ними проходит по брыжейке поперечной ободочной кишке. Верхний этаж содержит желудок, печень, селезенку, нижний- кишечник. Три ветви чревного ствола: общая печеночная арт, селезеночная арт, левая желудочная арт. Четыре ветви воротной вены: селезеночная, левая желудоч, верхняя и нижняя брыжеечные. М /у печенью и желудком находится сальниковая сумка, закрытая спереди печеночно-12-перстной связкой и печеночно-желуд связкой. Печеночно-12-перстн связка формирует Винслово отверстие спереди, кот ведет в сальниковую сумку. Паховая связка располагается между лонным сочленением и передней верхней подвздошной остью. У пахового канала 4 стенки: верх- внут косая и поперечн м живота, нижняя- паховая связка. Передняя- апоневроз наружной косой м, задняя- поперечная фасция.
Б-59 Составные части грыжи, скользящая грыжа, ретроград ущелмение и пр.
Три части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое. Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной. Скользящая грыжа частично не имеет грыжевого мешка. Ущемление нескольких петель кишечника- ретроградное или В-образное ущемление. При ретроградном ущемлении 2 петли кишки в мешке, а одна петля между ними в животе. При таком ущемлении необходимо оценить жизнеспособность той петли, кот в животе. Грыжа с пристеночным ущемлением- грыжа Гихтера. Она же грыжа дивертикула Меккеля. Во всех случаях удаляем диавертикул. При флегмоне грыжевого мешка необходима лапаротомия, резекция кишки со стороны брюшной полости. Мешок вскрывать нельзя!
Б-60 Паховая грыжа. Косая и прямая пах грыжи. Врожд.
У мужчин бывает косая или прямая паховая грыжа, у женщин прямая или бедренная. У мужчин ущемляется косая паховая грыжа, у женщин-бедренная. Латеральную и медиальную паховые ямки различают относительно латеральной пупочной складки. Через латеральную пах ямку выходит косая пах грыжа, через медиальную- прямая пах грыжа. Внутренне кольцо соответствует латеральной пах ямке. При косой грыже грыжевой мешок находится внутри семенного канатика. Прямая пах грыжа не спускается в мошонку. Врожденная пах грыжа появляется из-за незаращения влагалищного отростка брюшины.
Б-61 Пах грыжа. Способы грыжесечения.
При любом способе грыжесечения грыжевой мешок удаляют, а основание прошиваю кетгутом. При пластике любой стенке пахового канала с паховой св сшивают внутр косую и поперечную м. При пластике передней стенки пахового канала с паховой связкой сшивают апоневроз наружной косой м, при пластике задней стенки с паховой связкой сшивают поперечную фасцию. Способ пластики зад стенки по Бассини. Современная пластика задней стенки- лапороскопическая ненатяжная герниопластика протезом по Лихтенштейну. При пластике по Мартынову выполняется только дупликатура апоневроза наружной косой м. Самый распростран способ пластики передней стенки канала по Спасокукотскому, самый надежный способ пластики передней стенки в модификации со швом Кимбаровского.
Б-62 Бедренная грыжа.
Ворота типичной бедренной грыжи образуют бедренная вена(с лат стороны), паховая связка и гребешковая связка. Запирательная арт при отхождении от нижней надчревной арт образует при бедренной грыже «венец смерти». Грыжевые ворота типичной бедренной грыжи закрывают, подшивая гребешковую связку к паховой св. Ущемляющее кольцо при бедренной грыже рассекают в медиальном направлении, т.к. латерально располаг бедренная вена. Разрез кожи при паховом доступе выполняют параллельно паховой связке на 2см выше нее. Разрез параллельно паховой связке на 2 см ниже ее применяют при бедренном доступе при бедренных грыжах.
Б-63 Пупочная грыжа.
Белая линия живота выше пупка- широкая и тонкая, ниже- узкая и тонкая. Наиболее частая локализация грыж белой линии выше пупка. Способ пластики при грыже белой линии животы апоневрозом прямых мышц живота. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейэ с помощью дубликатуры поперек. Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. По размерам послеоперационные грыжи передней брюшной стенки делятся на малые (занимающие одну область живота), средние (занимающие две области) большие (занимающие три области) и гигантские (занимающие более трех областей живота).
Б-64 Ущемленная грыжа.
При ущемленной грыже грыжевые ворота превращаются в ущемляющее кольцо. В ходе операции необходимо обязательно рассечь ущемляющее кольцо, при косой паховой грыже рассекают в латеральном направлении(медиально распол нижние надчревные сосуды), при бедренной рассекают в медиальном направлении(латерально- бедренная вена). При ущемленной грыже необходимо определить жизнеспособность кишки (горячая салфетка-покраснение). Жизнеспособная кишка вправляется, нежизнеспособная резецируется по 5см в здоровую сторону, затем накладывается анастомоз. Ущемление нескольких петель кишечника- ретроградное или В-образное ущемление. При ретроградном ущемлении 2 петли кишки в мешке, а одна петля между ними в животе. При таком ущемлении необходимо оценить жизнеспособность той петли, кот в животе. Грыжа с пристеночным ущемлением- грыжа Гихтера. Она же грыжа дивертикула Меккеля. Во всех случаях удаляем диавертикул.
Б-65 См билеты рак кишечника и желудка
Б-66 Передняя брюшная стенка. Лапаротомия. Перитонит.
Передняя врюшная тенка, слои: кожа, подкожножир клетчатка, поверхностная фасция, глубокая пластинка фасции. Доступ при перитоните- срединная лапаротомия. Дренирование брюшной плости при перитоните выполняют с помощью дренажей под диафрагму, под печень, в малый таз. Все дренажи выводят на брюшную стенку по передней подмышечной линии. Через дренажи осуществляют пормывание брюшной полости до 10л в сутки- перитонеальный лаваж. При неадекватном дренировании в 20% случаев развиваеются межкишечные абсцессы. Доступ к переднее-верхнему надпеченочному абсцессу выполняют параллельно правой реберной дуге до брюшины, вскрывают и дренируют абсцесс внебрюшинно. В лечении перитонита обязательна инфузионная терапия до 5л в сутки для компенсации потери жидкости вследствие выпотевания экссудата. Методом выбора при лечении перитонита явл повторная ревизия и санация. ЛАПАРОТОМИЯ чревосечение, разрез брюшной стенки с целью открыть доступ к органам брюшной полости. Лапаротомная рана не ушивается, а прикрывается капроновой сеткой для ежедневной санации.
Б-67 Сальниковая сумка
Сальниковая сумка — щелевидное пространство в брюшной полости, расположенное сзади желудка и малого сальника. Верхней стенкой сальниковой сумки является хвостатая доля печени, нижней — задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковая сумка ограничена задней стенкой желудка, малым сальником и желудочноободочной связкой, сзади — париетальной брюшиной. Через сальниковое отверстие,другое название — винслово отверстие. сальниковая сумка сообщается с печёночной сумкой. Границами сальникового отверстия являются: печёночно-дуоденальная связка (спереди), париетальная брюшина (сзади), хвостатая доля печени (сверху) и двенадцатиперстная кишка (снизу). При поврежд.поджелуд.железы доступ осуществляется желудочно-ободочнуюсвязку, рану ушивают или выполняют резекцию ПЖ. Обязательно дренирование сальниковой сумки.
Б-68 Печень.
Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева. На печени различают две поверхности: диафрагмальную, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Поперечная борозда соответствует воротам печени. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и частично правая, слева — левая доля. К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру — печеночно-дуоденальную связку. Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника. Ее свободный правый край образует переднюю стенку сальникового отверстия. Между листками брюшины в связке справа проходит общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева и глубже лежит воротная вена, еще далее слева проходит печеночная артерия и ее ветви. Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной. Портокавальными анастомозами являются: 1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior); 2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки; 3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior); 4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).
Б-69 Холецистэктомия.
Доступ при выполнении холецистэктомии чаще всего лапароскопический, реже- лапаротомический. При лапароскопии используют углекислый газ. При холецистэктомии пересекают пузырный проток и пузырную арт. Пузырную арт находят в треугольнике Кало, кот имею 3 стороны: пузырный проток.ю печеночный проток, печень. Пузырная арт отходит от правой печеночной арт. Диаметр ее 1мм. Для определения конфигурации желчных протоков производят интраоперационную холангиоргафию. Самая частая конфигурация- пузырный проток вместе с печеночным образ общий желчный. Самое опасное строение- впадение правого печеночного протока в пузырный проток. Конверсия- переход с лапароскопической операции на открытую. Повреджение воротной вены и желчных протоков явл наиболее частыми и опасными повреждениями при холецистэктомии, обязательно требующими конверсии.
Б-70 Желчный пузырь и протоки.
Для определения конфигурации желчных протоков производят интраоперационную холангиоргафию. Самая частая конфигурация- пузырный проток вместе с печеночным образ общий желчный. Самое опасное строение- впадение правого печеночного протока в пузырный проток. Холедохотомию делают в случае наличии камней, при холангите, создается временный отток, делают дренаж по Вишневскому (вводят в печеночный проток, выводят через разрез в стенке общего желчного протока, затем наружу), также применяется для дренирования Т-образн трубка. Холецистостомия- наложение свища желчного пузыря для оттока желчи и воспалит экссудата при тяж формах холециститов, пожилых. Дренаж в желчный пузырь. Холецистодуоденостомия- наложение соустья между желчным пузырем и 12-перстной к-кой(анастомоз бок в бок).
Б-71 Хирургическая анатомия желудка
Желудок представляет собой значительное расширение пищеварительной трубы, которое располагается между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Пища из ротовой полости поступает в желудок по пищеводу. Из желудка частично перевареннаяпища выводится в двенадцатиперстную кишку.Основные составные части:кардиальный отдел или кардия желудкадно желудка (свод), тело желудка,пилорический отдел (привратниковый), привратниковая пещера (антральный отдел), привратниковый канал Кровоснабжение:чревный ствол,левая желудочная артерия,селезеночная,желудочно-сальниковые и общая печеночная арт. Иннервация желудка осуществляется за счет блуждающих нервов (n.vagus). Передний и задний блуждающие нервы входят в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне X грудного позвонка. От переднего блуждающего нерва отходят ветви к кардиальному отделу и малой кривизне желудка. От заднего блуждающего нерва отходят ветви как к передней, так и к задней поверхностям тела желудка, но основной ствол нерва образует чревную ветвь. Иннервация тела желудка осуществляется ветвями переднего и заднего желудочных нервов,
Б-72 12-перстная к-ка.
Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-образная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть. нисходящую, горизонтальную (нижнюю), и восходящую. Выделяют также два изгиба: верхний и нижний. По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III— IV поясничному позвонку. Кровоснабжение верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки независимое и менее богатое, чем других частей кишки. Артерии, идущие к этой части кишки, имеют малый диаметр и различные варианты положения. Наддуоденальная артерия кровоснабжает переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. У 60% больных эта артерия отходит от гастродуоденальной артерии, у 25% — от печеночной артерии, у 12% — от пилорической артерии. Задняя стенка верхней горизонтальной части обычно кровоснабжается небольшими позадидуоденальными ветвями, ггдущими от желудочно-двенадцатиперстной артерии и от пилорической, или правой желудочной, артерии. В средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки на слизистой оболочке заднемедиальной стенки располагается большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки— место впадения в двенадцатиперстную кишку протока поджелудочной железы. На малом дуоденальном сосочке на расстоянии 3—4 см выше большого, более чем в 30% случаев открывается добавочный проток поджелудочной железы
Б-73 Поджелудочная железа. Спленэктомия.
Поджелудочная железа состоит из головки, тела и хвоста. У железы 2 протока. Основной проток(вирсунгов) впадает в большой дуоденальный сосочек(фатеров) вместе с общим желчным протоком. Добавочный проток (санториниев) открывается в малый дуоденальный сосочек. Головка поджелудочной прилежит к 12-перстной к-ке, поэтому при перфорации язвы задней стенки к-ки возникает аррозионное кровотечение. Воротная вена может проходить внутри головки железы. В данном случае при раке головки происходит сдавление воротной вены и портальная гипертензия. При раке головки сдавление общего желчного протока приводит к механич желтухе. При неоперабельном раке головки выполняют холецистэктомию, при операбельном- панкреато-дуоденальную резекцию по Уипплу. Объем резекции: резекция антрального отдела желудка, дистального отдела общего желчного протока, поджел железу до середины тела, желчного протока и часть 12-перстной к-ки. Выполняют панкреатоеюноанастомию, гастроеюностомию, холедохоеюностомию. При панкреонекрозе выполняют верхнюю срединную лапаротомию, вскрыв сальниковую сумку, некрсеквестрэктомию, дренировании и тампонирование сальниковой сумки. СПЛЕНЭКТОМИЯ - хирургическая операция удаления селезёнки при её разрывах и ранениях, некоторых заболеваниях крови и явлениях гиперспленизма. Доступ при спленэктомии — верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге. При скоплении крови в брюшной полости в результате разрыва селезёнки главной задачей являются доступ к сосудистой ножке и пережатие селезёночной артерии. Это можно сделать, пройдя через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой ножке селезёнки. Если ворота не повреждены- П-образные швы и гемостатич губку.
Б-74 Проникающие ранения брюшной полости. Ранение паренхиматозных и полых органов.
При открытых травмах живота ранение м.б. проникающим и непроникающим. Проникающее ранение (ранение с повреждением париетальной брюшины), явл показанием к операции. Доступ при проникающем ранении брюшной полости- срединная лапаротомия, затем остановка кровотечения, устранение дефекта органа или его резекция. При забрюшинной гематоме рассекают париетальную брюшину бокового канала со стороны гематомы. Ревизия поврежденного сосуда, ушивание дефекта. При ранении печени для временной остановки кровотечения пережимают печеночно-12перстную св, сод воротную вену и печеночные арт. Восстановление кровотока в воротной вене после пережатия приводит к гиповолемическому шоку, поэтому пережатие воротной вены сопровождается пережатием брюшной аорты- прием Прингля. Рану печени тампонируют гемостатической губкой и ушивают капсулу П-образными или З-отбазными швами. Прошивание раны печени опасно усилением кровотечения и желчеистечением. Метод выбора остановки кровотечения из раны печени- аргоноплазменная коагуляция. При обширных ранениях выполняют резекцию. При повреждении селезенки выполняется спленэктомия. При незначительном разрыве без перехода на ворота применяют гемостатич губку. При повреждении поджел железы доступ через желудочно-ободочную связку, рану ушивают или выполняют резекцию, дренируют. При ранении полых органов раны иссекают, дефект ушивают 2-хрядным швом в поперечном направлении с установкой назогастрального зонда или энтеростомы. При ранении тонкой кишки и дефекте более 50% окружности или поврежд брыжеечного края выполн резекцию и анастомоз. При ран толстой кишки и дефекте более 1/3 окружности или поврежд брыжеечного края выпол резекцию с формир двуствольной колостомы.
Б-75 Перфоративная язва желудка и 12-перстной к-ки.
Перфорация стенки желудка в области тела- почти всегда перфоративная язва, а в обл дна желудка- это точно перфорация рака. Перфорацию в обл тела желудка ушивают в один ряд отдельными серо-серозными швами в поперечном к оси желудка направлении, или иссекают в виде ромба или делают резекцию желудка. Перфорацию в обл дня обязательно иссекают, чтобы взять на гистологию. Вкол иглы при наложении швов делают в пределах здоровой тк. Важно по окончанию операции удалить из брюшной полости излившиеся желуд содержимое и выпот.
Б-76 Желудочное кровотечение.
При желудочном кровотечении сначала производят эндоскопическую остановку. Если она не эффективна, то выполняют лапаротомию и гастротомию(разрез стенки желудка). После гастротомии прошивают кровоточащую язву, при невозможности или неэффективности- иссекают ее. Резекция желудка на высоте кровотечения чрезвычайно опасна. Будет несостоятельность швов анастомоза из-за кровопотери и перитонит.
Б-77 Ваготомия и пилоропластика.
При язве редко делают ваготомию. Стволовая ваготомия- полная денервация желудка и др отделов пищеварительного траката. При пилоростенозе выполняют пилоропластику. При пилоропластике по Микуличу выполняется пилоротомия вдоль и сшивание поперек. Ваготомия выполняются при хронической и осложненной язве двенадцатиперстной кишки при неэффективности медикаментозного лечения более 2 лет, постоянный психоневроз. Двигательный паралич и возникающий от ваготомии застой в желудке после стволовой ваготомии создают настоятельную необходимость в сопутствующей резекции желудка или дренажной процедуре, такой как пилоропластика или антрально размещенная гастроэнтеростомия. Виды ваготомии: обычная,селективная.
Б-78 Гастротомия
Показания:для извлечения инородного тела,для остановки желудочного кровотечения из язвы,для удаления доброкачественных опухолейХирургическая техника.1). Разрез - верхнесрединная лапаротомия. Для более широкого доступа разрез по средней линии может дополняться пересечением левой прямой мышцы живота. 2). Желудок извлекается в рану вместе с поперечно-ободочной кишкой и сальником и обкладываются салфетками.3). Делается разрез желудка - перпендикулярно оси желудка если операция выполняется для извлечения инородного тела. Если операция выполняется с целью остановки кровотечения (язвенного или травматического) - то делается небольшой разрез, через него отсасывается сожержимое желудка (если не стоит желудочный зонд) и делается широкий разрез параллельно обеим кривизнам. 4). Рана в стенке желудка ушивается двухэтажным швом.
Б-79 Гастростомия
Гастростомия, медицин., операция наложения желудочного свища с целью вводить пищу прямо в желудок. К Г. прибегают при непроходимости пищевода (при сужении, прижатии соседними опухолями и пр.). Гастростомия обычно применяется как временная операция, позволяющая избежать неприятных ощущений от длительного носоже-лудочного отсоса после таких серьезных абдоминальных операций, как ваготомия и субтоттальная резекция желудка, колэктомия и т.д. Эту процедуру следует рассматривать после абдоминальной операции у тяжелых или пожилых больных, имеющим затруднения с легкими, или когда предполагаются послеоперационные трудности с питанием.. Гастростомия по Витцелю.1). Разрез - продольный через левую прямую мышцу живота, сразу ниже рёберной дуги. 2). Выводят переднюю стенку желудка в рану.3). На переднюю стенку кладут трубку, по двум её краям делаются две складки, которые потом соединяют серозо-мышечными швами Ламбера. 4). Вверху делают небольшое отверстие, вводят туда трубку на пять см. Трубку укрепляют в слизистой оболочке тонким узловатым кетгутовым швом. 5). Погружают желудок. Трубку фиксируют к передней брюшной стенке. Зашивают рану.
Б-80 Резекция желудка при язве. Бильрот 1 и 2.
Язва желудка всегда располагается в обл тела. Объем резекции при язве составляет 2/3. Граница резекции проходит по поперечной ветви левой желудочной арт. Эту арт оставляют. При резекции желудка по Бильрот-1 формируют гастродуоденоанастомоз конец в конец. Самое опасное осложнение- несостоятельность швов анастомоза в обл коверного угла. При резекции по Бильрот -2 формируют гастроэнтероанастомоз конец в бок и культю 12-перстной к-ки. Осложнение вследствие ушивании малого луоденального сосочка при формировании культи- послеоперационный панкреатит. Летальность при нем выше 30%.
Б-81 Резекция желудка при раке
Объем резекции при раке тела желудка- субтотальная резекция желудка(3\4), или гастрэктоми(удаление всего желудка). Граница резекции в объеме ¾ проходит от кардии(на малой кривизне) до нижнего полюса селезенки. Кровоснабжают культю желудка полсе резекции короткие арт желудка. Если при резекции произошел разрыв селезенки, операция только спленэктомия. После нее объем резекции желудка гастрэктомия. При резекции желудка по поводу рака производят лимфодесекцию. Из 16 групп лимфоузлов удаляют лимфоузлы вдоль малой и большой кривизны и 7-ю группу лимфоузлов на основании левой желуд арт. Вместе с желудком обязательно удаляют большой сальник. При Бильрот II культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подвергается гниению.
Б-82 Гастрэктомия, резекция по Ру
Гастрэктомия — полное удаление желудка с наложением пищеводно-кишечного соустья по типу конец в бок. Все короткие сосуды пересечены и легированы. Рассекается и перевязывается желудочно-диафрагмальная связка, рассекается брюшина в пищеводно-диафрагмальном пространстве, мобилизуется правый край пищевода. Оба блуждающих пересекаются, пересекается пищевод в месте, где он не поражен опухолью. Тотальная радикальная гастрэктомия с резекцией хвоста или тела и хвоста поджелудочной железы, спленэктомией показана в случаях, когда рак желудка поражает хвост или хвост и тело поджелудочной железы. Удаляют желудок. Удаление 7 гр лимфоузлов(см 81 вопрос). Ру гастроэнтеростомия модификация резекции желудка по способу Бильрот-II, при которой производят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют анастомоз «конец в бок» между приводящей и отводящей петлями кишки.
Б-83 Принципы и техника наложения киш шва
Четыре задачи решаемые кишечным швом: прочность, гемостаз, асептичность, герметичность. В классическом кишечном шве 2 ряда: 1-й ряд сквозные швы, для него используют рассасывающие материалы(викрил), 2 ряд серо-серозные швы, испол для него нерассасыв материалы(капрон). Четыре слоя кишечной стенки: слизистая, подслизистая, мышечная, серозная оболочки. Хир деление: слизисто-подслизистый, серозно-мышечный слои. Анатом деление: слизистая, мышечно-подслизистая, серозные слои. Самый крепкий слой кишки- мышечно-подслизисный. Классический серо-серозный шов- шов Ломбера(отступ от края 1мм, стежок 5мм). Двухрядный шов- шов Черни. Через все слои- шов Жобера, без захвата слизистой- шов Пирогова. Обвивной или скорняжный шов- шов Микулича, узелками во внутрь –шов Тупе.
Б-84 и Б-85 Резекция тонкой кишки. Анастомоз по типу конец в конец и бок в бок.
Резекция тонкой кишки включает мобилизацию кишки(пересечение брыжейки тонкой кишки с перевязкой сосудов), пересечение кишки и наложение анастомоза.При ранее тонкой кишки мобилизуют вдоль кишки. После наложения кишечных жомов тонкую кишку пересекают в расходящемся направлении отбрыжеечного края. При злокач опухоли тонкой кишки выполняют клиновидную мобилизацию, включ лимфодиссекцию. Межкишечный анастомоз накладывают по типу конец в конец или конец в бок. Наиболее надежным явл –бок в бок отдельными швами. Межкишечный анастомоз у детей-бок в бок. Наиболее надежный способ наложения межкишечного анастомоза с помощью сшивающих аппаратов, танталовые скрепки окисляются и выводятся из организма. При ранении можно выполнить резекцию тонкой кишки в три четверти- резекция с оставлением брыжеечного края кишки. Мезентериальный тромбоз заключается в нарушении кровоснабжения части тонкой кишки из-за прекращения кровотока в бассейне верхн брыжеечной арт. Клиника лейкоцитоз более 15000 при отсутствии лихорадки. Тактика: диагностическая лапароскопия, лапаротомия, резекция тонкой кишки. На след день после резекции выполняют релапаротомию.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 41 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |