рубежом. Ганс Йорг Вейтбрехт, описывая ту же разновидность астеников, что и Шнейдер, называет их «психастениками» (Weitbrecht, 1968, s. 89). То же находим у Шульте и Тёлле (Schulte, ТцПе, 1973, s.87). Лемке и Реннерт (Lemke, Rennert, 1960, s. 140, 259) описывают «психастеников», не отграничивая их от астеников переживанием «отчуждения» душевной работы (это «отчуждение» немецких авторов, видимо, соответствует психастенической деперсонализацион-ной рассудочности, «второсигнальности»). В указанной книге Курта Шнейдера (1940, s. ПО) описаны еще ананкастиче-ские (навязчивые) психопаты (ананкасты). Отечественные авторы, упоминавшие ананкастов, по-моему, несправедливо отождествили их с психастениками (Зиновьев, 1931, с. 84; Гуревич и Серейский, 1946, с. 403; Озерецковский, 1962, с. 109; Каннабих, 1929, с. 461; Консторум, 1962, с. 155). Ананкастические психопаты, как считает Курт Шнейдер (1940), есть разновидность «неуверенных в себе психопатов». Другая их разновидность — «сенситивные неуверенные», совпадающие с сенситивными кречмеровскими шизоидами. Так как из немецкого слова Zwang (навязывание) нельзя сделать прилагательного, Курт Шнейдер заимствовал у будапештского психиатра Юлиуса Доната греческое слово anancasmus (предложено Донатом в 1895 г.) для обозначения навязчивостей, посчитав его более понятным, нежели французское obsessiv. Ананкасты, кроме того что страдают от истинных навязчивостей, «являясь преимущественно интеллигентами», отличаются «избыточной заботливостью, педантичностью, корректностью, точностью, неуверенностью, компенсация которой часто вымучена и неестественна». Перечисленные черты, хотя и в мягкой, ненарочитой форме, свойственны психастенической личности, но в описании ананкастов не удается найти ни психастенического душевного конфликта, ни «второсигнальности», мягкости. Ананкаст весь в бескомпромиссной ригористичности и символических навязчивостях (ритуалах). Его совестливость вымучена, навязчива, он часто ментор до «занудливое™», мелочно аккуратен, сенситивен, чувственник. Подобным образом описывают ананкастов Кан (Kahn, 1928, s. 413), Вейтбрехт, Шульте и Тёлле, Лемке и Реннерт, Леонгард (Leonhard, 1964, s. 928), Бергманн (Bergmann, 1961, s. 7). Оригинально, структурно-психологическими линиями размышляет об ананкастах Николаус Петрилович (Petrilowitsch, 1966, s. 130, 143, 146-147). Петрилович (ФРГ) изображает этих психопатов как людей, страдающих истинными ритуальными навязчивостями (навязчивым страхом загрязнения, навязчивым счетом и т. д.), отмечая, что «проблема навязчивостей представляет в своем существе психопатологию совести». Согласно Петриловичу, ананкаст мыслит категориями традиционной морали (резкое «или — или») и в тоже время инстинктивно агрессивен. Рефлектирующий, постоянно обдумывающий себя, он находится в постоянном столкновении с угнетающей его инфантильно-скрупулезной совестью. Не в состоянии проникнуть до самой важной глубины («я со мной»), он мучается на уровне «я против меня». Сверхусердная ананкастическая совесть, как указывает Петрилович, есть совесть незрелая, «застывшая», «хондродистрофическая». Петрилович психотерапевтически охотно объясняет больному «сущность раннего нарушения роста хряща как эластичного ростоспособного материала» (б. 130). Эти тонкие структурно-психологические описания опять подчеркивают ригористичность, мелочную бескомпромиссность как благодатную почву для развития истинных навязчивостей (ананказмов). Существенно, что скрупулезная совестливость психастеника не есть застывшая традиционная мораль с резким «или — или», она все же (во всяком случае, по мелочам, не по сути) склонна к компромиссам, хотя и щепетильно преувеличивает всякий свой действительный «грех». Совестливость ананкаста главным образом внешняя, навязчивая. В своем самообвинении ананкаст ощущает известную его (самообвинения) инородность: он может с достаточным внутренним спокойствием-безразличием относиться ко многим своим действительным проступкам. Ганнушкин (1964) описывал подобные случаи пожизненного «зарастания» обсессиями-ананказмами («если тщательно обходить все лужи на улице или мысленно отмечать все буквы "о" при чтении книги, то все будет хорошо» и т. п.), без процессуального изменения, — в группе «развитие с выявлением обсессий (навязчивые состояния)».
* В соответствии с приемом Франкла, пациент, как бы приветствуя в душе смысл собственной навязчивости, дает ей ход, и навязчивость ослабевает. Например, при навязчивом мытье рук с навязчивым представлением «руки в саже» пациент с напускной охотой моет руки, пытаясь уверить себя, что действительно они в саже. То же относится к навязчивым мыслям, навязчивому счету и т.д. |
Таким образом, анализ литературы и собственный клинический опыт дают основания утверждать, что психастеник и ананкаст — различные варианты психопатов. Эта разница особенно заметна психиатру-психотерапевту: усугубляющий психастенические сомнения (опасения) известный психотерапевтический прием «парадоксальной интенции» Франкла* смягчает навязчивости ананкаста.
Неправильному отождествлению психастеников с ананка-стами способствовало, видимо, прежде всего (несмотря на разъяснение Ганнушкина) представление о том, что психастеник «загружен» навязчивостями. Потому, например, Юдин (1926, с. 38) считал ананкастов Курта Шнейдера «чистыми психастениками с навязчивыми идеями». Но психастенику свойственны не навязчивые идеи, а болезненные сомнения, опасения. Так неправомерное расширение термина «навязчивость» может затушевывать достаточно четкие нозологические границы психастенической психопатии. Психастеническая психопатия (по Ганнушкину и Павлову) есть такое же крупное, самобытное открытие отечественной психиатрии, как известные всему психиатрическому миру псевдогаллюцинации Кандинского и корсаковский психоз. Тем не менее в Международной классификации болезней, травм и причин смерти 8-го пересмотра (Роменский, 1970, с. 15) есть диагноз ананкастиче-ской психопатии, но нет диагноза психастенической психопатии*.
4.7. О психотерапии психастеников
с ипохондрическими ощущениями и страхами
(1974) п>
Сообщение основано на исследовании и лечении 30 психастеников с ипохондрическими состояниями.
* Нет ни термина «психастенический», ни целостных описаний психастенического склада под другим названием и в МКБ-10 (примечание 2006года). |
Ипохондрическая озабоченность психастеника основывается часто не только на «загруженности» ипохондрическими сомнениями, но и на особых ощущениях в какой-либо области тела. Эти ощущения закрепляются, усиливаются ипохондрическим вниманием, склонностью всякое непонятное ощущение опасливо расценивать как возможный признак серьезной болезни. Эти психастенические ипохондрические ощущения (кожные и висцеральные) принято называть гип- и гиперестезиями. Однако еще Пьер Жане (1911, с. 158) заметил, исследуя патологические психастенические ощущения кожи иглой, что чувствительность здесь объективно не изменена (в сравнении, например, с истерическими расстройствами чувствительности): больные «сохранили все функции перцепции, но они не присоединяют к ним чувств доверия и достоверности, составляющих в нашем уме представление реальности». Хотя клиническое понятие «психастения» весьма сузилось со времен Жане, исключив из себя, в том числе, шизофренические случаи, указанное замечание Жане сегодня полностью подходит к психастеническим психопатам и являет собой один из ценных ростков не разработанной еще общей психопатологии пограничных состояний. Психастеники действительно нередко жалуются, что «немеет щека», «жжет», «пощипывает» участок кожи на руке и т. д., но невропатологическая игла не находит при этом объективной патологии. Весьма нередко расстройства ощущений в коже и внутренних органах порождаются или закрепляются известием о неприятной или серьезной болезни у кого-либо. Так, появляется нервный, преходящий зуд, когда больной узнает, что кто-то болен чесоткой. Или читает психастеник о раке языка, а через день-два «ни с того, ни с сего» возникают неприятные ощущения (жжение, щипание, дискомфорт) как раз в том месте языка, где чаще, как читал, обнаруживается опухоль. Подобным образом при известии о раке желудка у знакомого появляется чувство тяжести, дискомфорта под ложечкой, при боязни гипертонической болезни, которой нет, — чувство тяжести в затылке и т. д. Трудно пока сказать об отношении всех этих «субъективных» психастенических ощущений к «вегетативным» (вызванным движением кишечника, сосудов и т. д.), также весьма свойственным психастенику. Большинство этих «субъективных» ощущений, несомненно, парестезии, то есть тесно связаны с вегетатикой. Следует отметить, что обычно «субъективные» ощущения возникают без сознательного, специального прислушивания к собственной соматической жизни, как бы сами собой, неосознанно-психогенно.
Слишком пристально внутреннее бессознательное «око» психастеника к различным ощущениям в теле, «цепляясь», согласно содержанию психической ипохондрической травмы, за частые, многочисленные психастенические функциональные отклонения в чувствовании и вегетатике. Ипохондрические переживания в случае ипохондрических истерических симптомов иные. Здесь симптом, например, определяемая иглой кожная анестезия или «пронзающие тело огненные, горячие стрелы», есть способ привлечения к себе внимания, а не затаенно-психастеническая скорбь по поводу возможной серьезной болезни. Потому, как известно, нередко бросается в глаза спокойное, даже внутренне радостное отношение истерических пациентов к своим даже выразительно тяжелым «соматическим» реакциям (напр. к желудочному истерическому кровотечению). «Субъективные» патологические расстройства ощущения психастеников, в отличие от истерических, обычно даже симптоматически не снимаются прямым внушением (самовнушением), но нередко исчезают, если от них отвлечься, чем-то развеселиться и т. п., с готовностью тут же вернуться при «включении» внутренней бессознательной (точнее, сознательно-бессознательной) ипохондрической озабоченности. Наконец, психастенические ипохондрические ощущения сплошь и рядом тут же исчезают после авторитетной разъяснительной консультации врача с убедительным (для пациента) заключением, что все-де это безопасно-нервное, «парестезии всякие».
Таким образом, психастенические ощущения, в смысле хотя бы податливости суггестии, сложнее истерических. Тут необходимы иные психотерапевтические воздействия. Так, истерик, научившийся с помощью врача, насколько это возможно, внутренне осуждать свои симптомы как «подкорковое», примитивное, демонстративное проявление, способен нередко смягчать или устранять их, например, самовнушением по Э. Куэ (т. е. с обязательными «предварительными опытами», убеждающими его в наличии собственной силы самовнушения). Психастенику же следует подробно разъяснить его внутреннюю, в большей мере неосознанную ипохондрическую настроенность, «подхватывающую», закрепляющую, особенно в минуты душевного спада, различные «субъективные» ощущения, к которым имеется большая склонность. Психастеник должен подробно осознать особенности своих ощущений, переживаний для того, чтобы иначе, «со скидкой на ипохондричность» относиться к своим ощущениям, сомнениям. Ему следует научиться отвлекаться от ипохондрических ощущений какими-либо свежими впечатлениями и тут же логически подчеркивать себе: «Ведь вот отвлекся — и прошли ощущения, потому что это мое обычное, нервное, а значит, успокойся, выше нос». Разумеется, при упорных, истинно соматических ощущениях необходимо показаться врачу.
4.8. К ОСОБЕННОСТЯМ ПСИХАСТЕНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ В СВЯЗИ С ПСИХОТЕРАПИЕЙ ПСИХАСТЕНИКОВ
(1976) 2,)
Мышление эпилептоида, как известно, инертно и более или менее догматически прямолинейно, ограничено, что сказывается, например, в непонимании шуток.
Мышление психастеника тоже инертно, но отличается нередко сложной тонкостью и живой оригинальностью. Психастеник, даже будучи научным работником, читая научное или художественное, не способен быстро охватить, осмыслить материал, он поистине «корпит» даже над инструкцией к пылесосу. При составлении конспекта он также, не ухватывая сразу существа дела, туго упирается мыслью в напечатанное слово, с затруднением перебирается к другому слову и часто не конспектирует, а просто переписывает сложный текст, с трудом понимая его и опасаясь потерять главное. Замедленная сообразительность согласуется здесь со слабостью механической памяти, блеклостью восприятия, отвле-каемостью — и психастеник, напрягая глаза, по нескольку раз внятно прочитывает вслух трудную для него фразу, записывает ее, чтобы лучше «отпечаталось» в голове. В то же время инертный поток не имеющих отношения к делу мечтаний мешает ему сосредоточиться. По причине всего этого психастенический школьник нередко молчит перед классом на предложенный ему неожиданно вопрос, а выслушав ответ от учителя, бормочет: «Понятно, понятно», хотя на самом деле еще не ухватил смысл. «До тебя доходит, как до жирафа»,— говорят ему сверстники и даже преподаватели, думая о его умственных способностях хуже, чем есть на самом деле. Когда же он, наконец, со всей своей серьезностью и основательностью, вкапываясь за каждой непонятной деталью в словари и справочники, усвоит какой-то предмет, тут-то и начинает действовать в полную силу инертный поток творческих психастенических сомнений, обусловливая иногда продукцию талантливого и даже гениального достоинства. H.A. Добролюбов, выразительно описавший в 1858 г. в работе «Ученики с медленным пониманием (из заметок учителя)» эту психастеническую «инструментальную» (нетворческую) умственную слабость, замечает, что «весьма многие из знаменитых людей, впоследствии отличившихся в науках, часто в школах играли роль таких непонятливых голов» (Добролюбов H.A. Полн. собр. соч., т. 3. М.: Госиздат, 1935, с. 437).
Особенность мышления психастеника отчетливее видится в сравнении с другими типами мышления. Так, аутистиче-ская мысль, склонная к абстракциям, символике, не покорна не только моде, но зачастую и земным фактам. Однако в этой причудливой склонности символически сопоставлять то, что сопоставлять не принято, и кроется, как отметили Э. Кречмер и Ганнушкин, ключ ко многим открытиям в теоретической физике, математике, идеалистической философии (Ньютон, Эйнштейн, Лобачевский, Спиноза, Гегель). Здесь в творчестве основательно звучит интуитивный (иррациональный, «пралогический») момент: творцу часто самому непонятно, как на основании чего эта гипотеза пришла в голову, но он целиком, до черточки, в нее верует, пренебрегая даже фактами, — иной, «романтической» гранью своего ума. В символе всегда живет философически-романтическая красота.
Синтонное (сангвиническое) мышление, богатое живостью, земной практичностью, при помощи большой точной памяти и других хороших, как правило, инструментов ума способно с самого начала легко, ловко отделять в работе над неизвестным материалом главное от второстепенного и здесь же по-своему пересказывать трудную книжную мысль. Собственные открытия, которые могут быть тут ломоносовских размеров, отличаются практической насыщенностью и настолько построены от начала до конца на наблюдении, на экспериментах, так мало содержат в себе «сумасшедшинки», что не ощущается почти работы бессознательного.
Мышление психастеника также земное, реалистическое в смысле тщательной зависимости от фактов. Однако психастеническая склонность к сомнениям, обусловленная прежде всего деперсонализационным чувством нереальности, сказывается здесь в пристальном раздумье, казалось бы, над малозначащими, известными своей понятностью деталями с потребностью проверить это, подобно тому, как психастеник начинает вдруг внимательно вглядываться в знакомую приподнятость на коже и сомневаться, тревожиться, не есть ли это что-то пострашней, нежели просто родинка. Именно строго из фактов, но фактов, над «понятным» значением которых до него не сомневались, рассеянной неповоротливостью мысли в модную, банальную сторону (а не силой абстрактно-символического полета) образуется творческое психастеническое озарение, чаще в естественных науках (Дарвин). Если в аутистически-шизотимическом художественном творчестве звучит отстраненно-символическая, тонкоэстетическая волна (абстракционисты, Андерсен, Б. Пастернак), если синтонные (циклотимические) поэзия и проза наполнены солнечной гармонией и земной мудростью (Рабле, Пушкин), то психастеническая проза отличается теми же сомнениями, чаще нравственно-этического содержания, земной, но сложной психологической насыщенностью в поисках себя, своего в тумане нереальности (А.П. Чехов).
Понятно, особенности мышления нагляднее всего представлены у талантов и гениев, но и в массе людей какой-либо, например, психастенический, образ мыслей часто отчетливо сказывается в рассуждениях, научных статьях, школьных сочинениях, письмах к близким. Впрочем, известно, что талантливость иногда особенно зависит от того, насколько возможно человеку применить себя в русле собственного своеобразия. Психотерапевтическая практика убедительно показывает, как часто психопатическая декомпенсация обусловливается тем, что, например, психастеник, могущий стать незаурядным натуралистом или врачом, делается посредственным музыкантом или математиком, а талантливый в математике шизоид — посредственным врачом.
Даже преуспевающий в жизни психастеник и то нередко мучается чувством умственной неполноценности (тупой-де, рассеянный, беспамятный и т. п.). Дарвин, уже стариком, так заканчивает автобиографию: «Воистину удивительно, что, обладая такими посредственными способностями, я мог оказать довольно значительное влияние на убеждения людей науки по некоторым важным вопросам» (Соч., т. 9. М.: АН СССР, 1959, с. 242). Существо терапии здесь заключается в том, чтобы доказать психастенику, что это не неполноценность, а особенность, свойственная и некоторым великим людям. Психастенику следует подробно объяснить особенности его мышления, показать, что его мыслительная тонкость, сложность, порой оригинальность отчасти и происходят от некоторой умственной инертности. Да, туго идет изучение иностранного языка, плохо запоминаются телефоны, лица людей, мешает рассеянность, не успеваете за быстрой мыслью лектора, но ведь именно по причине слабой памяти на трафареты, постоянной потребности искать ясность там, где многие полагают, что она уже есть, по причине кропотливой умственной замедленности, «непонятливости» и вспыхивает вдруг живое сомнение, разрушающее нередко прежнее модное суждение. Автобиография Дарвина в этом смысле превосходный библиотерапевтический материал. «Я не отличаюсь ни большой быстротой соображения, ни остроумием (...), — признается, например, гениальный натуралист. — Способность следить за длинной цепью чисто отвлеченных идей очень ограничена у меня, и поэтому я никогда не достиг бы успехов в философии и математике. (...)...Я никогда не в состоянии был помнить какую-либо отдельную дату или стихотворную строку дольше, чем в течение нескольких дней» (с. 239—240).
Безусловно, подобное психотерапевтическое вмешательство есть лечебный анализ. Однако это не психоаналитическое предложение пациенту с реалистическим складом мысли поверить в определенную мифологическую (например, эдипов-скую) причину и конструкцию собственного страдания. Этот терапевтический, клинический анализ есть момент изучения бессознательного средствами клинической психотерапии.
Знакомство с тонкой, сложной особенностью психастенического мышления весьма важно: 1) для дифференциальной диагностики психастении и психастеноподобных состояний; 2) для преподавателей, руководителей учреждений, чтобы умело выявлять скрытые психические резервы психастенических учеников и подчиненных; 3) для психогигиены и психопрофилактики в самом широком аспекте; 4) для эвристики.
4.9. о ЖЕНЩИНЕ С ПСИХАСТЕНИЧЕСКИМ ХАРАКТЕРОМ
(1977) 24)
Женщине с психастеническим складом менее всего свойственны так называемые «классические женские черты» —-изящество, пластичность движений, известная эмоциональность мышления, «смесь сангвинической живости с сентиментальным добродушием» (Лотце), точное, быстрое восприятие, глубокая практическая интуитивность, богатство механической памяти с беглостью речи. Психастеничка потому нередко чувствует себя «белой вороной» в обществе женщин иного склада, среди долгих «женских» разговоров о нарядах, о кухне, о детях и т. п. Подобно мужчине-психастенику, она отличается аналитическим, сомневающимся умом, изрядно довлеющим над острой чувственностью и двигательной ловкостью. Психастенический личностный рисунок нередко встречается у женщин, отдавших себя целиком науке в ущерб материнству и даже личной жизни. С успехом занимаются они и наукой, и преподаванием, неплохо руководят небольшими коллективами (зав. кафедрой, профорг и т. д.). Эмоциональность этих женщин нередко характеризуется тонкой духовностью, добротой, душевной мягкостью, но чувственной блеклостью, что сказывается, например, в почти полной неспособности к живому кокетству, в частом равнодушии к косметике и вообще к чисто внешней стороне жизни. Испытывая чувство нежной заботы и влечение к любимому человеку, психастеничка тем не менее в самой интимной обстановке, при сильных сексуальных ощущениях нередко способна «краем сознания» трезво мыслить, наблюдать. Фригидность здесь не встречается, психастенички часто даже жалуются на «гиперсексуальность». Эта особенная «гиперсексуальность» сродни психастеническому пищевому голоду, когда лишь бы поесть, лишь бы насытиться, а сервировка и возможность гурманистически-чувственного соприкосновения именно с этим любимым блюдом, так важные для инфантильной (истерической), сангвинической (циклоидной) и нередко шизотимической (шизоидной) личности, здесь отступают на задний план. Подобно тому, как психастенический юноша многие годы утоляет половой голод мастурбацией, не страдая особенно от невозможности чувственно-генитального соприкосновения с женщиной, а лишь воображая ее, — одинокая психастеничка способна всю жизнь глушить свое либидо также мастурбацией, испытывая сильное духовное чувство к недоступному любимому человеку, или же идет на связи с доступными мужчинами лишь для «валового» сексуального удовлетворения. В то же время в духовном общении как с мужчинами, так и с женщинами психастеничка строго избирательна.
* Полезно психотерапевтически объяснить, рассказать психастеничке ее особенности, чтоб, хотя бы «научно-популярно», поняв себя, успокоилась, не опасалась сумасшествия. |
По причине этой же «второсигнальности» нередко до родов не дает себя знать в психастеничке глубинный инстинкт материнства, особенно при основательной творческой занятости. Мысли о ребенке, который помешает работать, даже раздражают. Такая женщина стремится родить, только когда не захвачена работой и часто не по глубинному «зову материнства», а чтобы выполнить свой долг. Совестливая, стеснительная, тревожная, ранимая, малообщительная, но и малоскрытная с человеком, которому доверится, психастеничка нередко тяжело переживает в беременности свое, как представляется ей, равнодушие к родному существу, которое в ней. Тревожат сомнения, не родился бы урод, но нет светлой, непосредственной радости будущей матери. Нередко холодноватое раздумье (с некоторой даже досадой) по поводу усложнения ребенком собственного будущего приводит ее к сомнениям о собственной душевной полноценности («не шизофрения у меня?»)*. Материнское тепло возникает обычно лишь через день-два после родов, со временем усложняясь и усиливаясь. Как и психастенический мужчина, психастеничка искренне переживает лишь за немногих и возмущается нередко собой, что не в состоянии, подобно другим женщинам, искренне пожалеть всякого. Более всего тянется она к людям психастеническим, ощущая тут духовное созвучие, или к циклотимным (сангвиническим) натурам, симпатичным ей своей естественностью. Она бывает сравнительно равнодушной и к смерти близкого родственника (мать, отец), если в жизни не было взаимопонимания. Духовность психастенички не расточительна, и совестливость порой тратит здесь много сил, чтобы выжать слезы на похоронах. Внутреннюю суетливость, несобранность, рассеянность, неотчетливость восприятия психастеничка, сколько может, компенсирует многочисленными проверками и
стремлением к аккуратности. Она ранима, остро самолюбива внутренне. Ее задевает, например, если ей аплодируют после выступления на конференции меньше, чем другим, но в то же время по причине застенчивости не знает, куда спрятаться во время аплодисментов. Подобно и психастеническому мужчине, она может временами пойти на поводу у аффекта и быть необъективной, но, успокоившись, непременно сознает эту свою необъективность и раскаивается с самообвинением, в отличие от, например, эпилептоидной или истерической женщины. Она стыдлива, пуглива, скромна, мучается либо ипохондрическими сомнениями, либо тревожным «пережевыванием» отношений с людьми, клянет свою «душевную тупость», боится за близких ей людей, но внешне это часто мало заметно, и на несведущих психастеничка производит нередко впечатление «сухаря», «спокойной осторожности». Так, русский поэт Н. Гумилев замечает верно, но односторонне о психастенических «тургеневских» женщинах в стихотворении «Девушке»: «в вас так много безбурно-осеннего от аллеи, где кружат листы»; «никогда, ничему не поверите, прежде чем не сочтете, не смерите, никогда никуда не пойдете, коль на карте путей не найдете». Неприятное ощущение упомянутой «душевной тупости» в тех случаях, когда большинство женщин способно к искреннему сопереживанию, связано, видимо, с особенностями бессознательной психастенической психологической защиты. Если истерик защищается психологически от всяких неприятностей двойственным отношением к событию, то есть инфантильно, как ребенок, понимая и в то же время не понимая нагрянувшую, например, опасность, то «второсиг-нальная» психастеническая защита обнаруживается в «душевном онемении», способности не переживать остро какую-либо неприятность с близким человеком или с самим собой при отчетливом понимании ее. Это, несомненно, де-персонализационный механизм: здесь переживается собственная эмоциональная измененность, неспособность переживания или сопереживания при трезвой мысли, временами прорывающаяся в деятельное, сильное сочувствие или страдание. Одна моя пациентка, оказавшаяся в результате несчастного случая в Институте Склифосовского без ноги, в то время, когда боролись за ее жизнь и неизвестно еще было, чем все это кончится, с душевным онемением, «как бы сбоку», представляла, как хоронят ее, как плачут по ней на кладбище и т. д. Психастенический человек склонен остро тревожиться по пустяку, но психологическая психастеническая защита суживает эту тревогу лишь вокруг значимых для психастеника неприятностей (здоровье его самого и близких, этические (межличностные) тревоги). Когда же наступает действительная, значимая для психастеника беда (сильный удар в уязвимое место), защитная деперсонализация срабатывает и здесь, ослабляя, обезболивая значимое переживание.
4.10. О психастенических функциональных
вегетативных расстройствах (к деонтологической настороженности интерниста) (1977) 22)
Весьма нередко психастеники, склонные к ипохондрическим состояниям, годами лечатся у поликлинических терапевтов от гипертонической болезни (функциональная фаза), которой на самом деле у них нет. Повышенное артериальное давление обнаруживается здесь обычно при диспансеризации, когда психастеник чем-то взволнован или физически напряжен (бежал через три ступеньки и т. п.). Стоит врачу нахмуриться при цифрах давления 140— 150— 160/80—90 мм рт. ст., как тревожно ипохондрический человек теряется, бессознательно напрягается при каждом измерении давления, из-за чего давление нередко оказывается повышенным. Если врач, обратив внимание на робость, неловкость, застенчивость, тревожную напряженность своего пациента, дружески-успокаивающе предположит вслух, что это, по-видимому, реакция на измерение давления, и измерит давление еще несколько раз, всякий раз констатируя: «Ну, вот и еще ниже», — давление снижается до нормы. Но нередко терапевты поликлиники этого не делают, а назначают сразу лечение от гипертонической болезни и только через несколько лет, обнаружив, что давление нормально без гипотензивных лекарств, что гипертоническую болезнь не подтверждают ни ЭКГ, ни данные окулиста, заменяют этот диагноз «вегетативно-сосудистой дистонией». Однако до этого жизнь психастеника — постоянная тревога в ожидании инсульта, он сосредоточивается на ощущениях в голове, в сердце. Больной прислушивается в тревожную бессонницу к пульсации в голове, боится оставаться один; он ограничивает свою жизнь — не поднимает тяжелого, не женится, подолгу отдыхает на диване. Или тревожно-взъерошенный ненадежностью завтрашнего дня печально обнимает детей, делает бесконечные распоряжения о том, как быть после его смерти. И психастеник совершенно воскресает, забыв о тягостных ощущениях, о строгой диете, когда авторитетный опытный клиницист с убедительной внятностью заявит, что все это «нервность, от которой умереть не удастся». У одной молодой женщины ятрогенная «гипертоническая» ипохондрия «выключилась», когда ее новый врач, пожилая дама, сердечно прищурившись, сказала: «Девочка, ты дрожишь, как зайчик под кустиком, никакой гипертонической болезни нет у тебя, а есть нервная гипертоническая реакция, перестань глотать все эти лекарства, принимай холодный душ и занимайся спортом».
У психастенических ипохондриков обнаруживаются и другие функциональные вегетативные расстройства: склонность к гулкому сердцебиению перед непривычным выступлением, к покраснению лица, потливость, усиленное слюноотделение, так называемый «невроз желудка» с изжогой, аэрофагической пустой отрыжкой.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 46 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |