В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин 48 страница

Морфологические изменения характеризуются дистрофическими и некроби- отическими процессами в центролобулярных и перипортальных зонах печёноч­ной дольки с последующим развитием фиброза. Одновременно в процесс вовле­каются внутрипечёночные жёлчные ходы, что ведёт к формированию холестаза.

Клиническая картина

Инкубационный период. При острой циклической форме ВГВ его длительность подвержена большим колебаниям и варьирует от 30 до 180 дней и более.

Дожелтушный период. Может протекать в тех же вариантах, что и при ВГА, но чаще встречают артралгический, астеновегетативный и диспептический вариан­ты. При диспептическом варианте выражены стойкая анорексия, постоянное чув­ство тошноты, периодическая рвота без каких-либо видимых причин. Следует заметить, что при гриппоподобном варианте дожелтушного периода при ВГВ ка­таральные явления нехарактерны и только у небольшой части больных можно наблюдать повышение температуры тела. Вместе с тем больные нередко жалуют­ся на суставные боли; при этом внешне суставы, как правило, не изменяются. Артралгии чаще бывают в ночное и утреннее время, а при движениях в суставах ненадолго исчезают. Их могут сопровождать высыпания на коже типа крапивни­цы. Сочетание артралгии и экзантемы обычно предвещает более тяжёлое течение заболевания. В таких случаях клиническую картину дополняет повышение тем­пературы тела, иногда до высоких цифр.

Уже в дожелтушный период можно наблюдать головокружение, упорную сон­ливость и проявления геморрагического синдрома в виде кровотечений из носа и дёсен.

Желтушный период. Самочувствие больных, как правило, не улучшается, а в большинстве случаев ухудшается. Артралгии и экзантема исчезают, но нарастают диспептические симптомы.

Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек медленно прогресси­рует, достигая своего максимума не ранее 7—10-го дня с момента её появления. Желтуха обычно интенсивная, сопровождается кожным зудом. На коже нередко выявляют геморрагии в виде петехий или крупных синяков. При более тяжёлом течении отмечают носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, а у женщин — ранний приход обильных менструаций. Моча приобретает тёмный цвет, у боль­шинства больных кал ахоличен.

Печень, как правило, увеличивается в размерах; она отчётливо болезненна при пальпации, достаточно мягкая по консистенции. Необходимо обратить внима­ние на то, что на фоне интенсивной желтухи нередко печень не увеличивается, что указывает на более тяжёлое течение гепатита. В 50—60% случаев наблюдают спленомегалию. Пульс урежен, однако при более тяжёлом течении можно наблю­дать тахикардию. Тоны сердца приглушены, отмечают небольшую гипотонию. Больные обычно апатичны, испытывают головокружение, расстройства сна.

Течение желтушного периода длительное, затягивается до 1 мес и более.

Период реконвалесценции начинается с момента уменьшения или исчезнове­ния комплекса диспептических симптомов, после чего происходит медленное

снижение билирубинемии. Что касается изменения размеров печени, то этот про­цесс иногда затягивается на несколько месяцев.

При присоединении холестатического компонента (5 — 15% больных) заболе­вание приобретает торпидное течение. В этих случаях характерны невыраженная интоксикация, длительные холестатические проявления (высокие «монотонные» показатели билирубинемии и ферментемии, тёмная моча, ахоличный стул, уве­личенная, не сокращающаяся в размерах печень, субфебрилитет).

Помимо острой циклической формы заболевания ВГВ может проявляться в виде хронической формы (хронизация в 5—10% случаев) и циррозов вирусной этиологии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику гепатита В проводят с теми же инфекциями, что и при гепатите А. В отличие от гепатита А гепатит В протекает в более тяжё­лой форме с выраженными симптомами интоксикации, интенсивной желтухой и нередко с геморрагическими проявлениями (подкожные кровоизлияния, носо­вые кровотечения). Большое подспорье в дифференциальной диагностике име­ют указания на то, что больной в течение последних 6 мес переносил вмешатель­ства с повреждением кожных покровов и слизистых оболочек или имел половые контакты с лицами, перенёсшими гепатит В. Окончательный этиологический диагноз устанавливают с помощью реакций ИФА и ПЦР.

Лабораторная диагностика

На высоте заболевания в сыворотке крови обнаруживают HB^sAg, HB^eAg или HB^cIgM с помощью ИФА, РИА, в период ранней реконвалесценции — HBJgG, HB^eIgG, на стадии выздоровления — HBJgG и HB^cIgG. Для верификации возбу­дителя всё большее значение приобретает ПЦР, выявляющая вирусную ДНК, что определяет степень активности репликации вируса.

Биохимические исследования крови и изменения гемограммы приведены в разделе «Вирусный гепатит А». В динамике заболевания нужно достаточно часто повторять эти исследования для контроля за функциональной активностью пе­чени. Особое значение в этом плане приобретает определение протромбинового индекса, уменьшение показателей которого ниже 40% говорит о тяжёлом, а иног­да критическом состоянии больного.

Определённые данные, свидетельствующие о нарушениях структуры печени, даёт УЗ И.

Осложнения

Наиболее тяжёлое и серьёзное в плане прогноза осложнение — острая пе­чёночная энцефалопатия (печёночная кома). Она развивается при массивном цитолизе гепатоцитов и характеризуется глубоким угнетением функции печени, прогрессирующей психоневрологической симптоматикой и выраженными гемор­рагическими проявлениями. В своём клиническом развитии острая печёночная энцефалопатия проходит три последовательных стадии.

Стадия I (прекома I). Характерны резкое ухудшение состояния больного, уси­ление желтухи и диспептического синдрома (тошнота, повторная рвота), разви-

тие геморрагических проявлений, появление печёночного запаха изо рта. Нару­шаются ориентация во времени и пространстве, координация точных движений (пальценосовая и писчая пробы). Характерны замедление мышления, расстрой­ства сна (сонливость днём и бессонница ночью), головокружение, чувство «про­валов» (ощущение падения в пропасть при закрывании глаз). Обращает на себя внимание эмоциональная неустойчивость — апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией. Могут появиться боли в области печени, повышение температуры тела. Брадикардия или нормокардия сменяется тахикардией. У больных с портокавальной недостаточностью отмечают преходя­щие нарушения сознания.

Стадия II (прекома II). Характерно более глубокое нарушение сознания; оно часто бывает спутанным. Больные дезориентированы во времени и пространстве, эйфоричны или агрессивны; возбуждение кратковременное и сменяется апати­ей, интоксикация усиливается. Появляется тремор рук и кончика языка, усили­вается геморрагический синдром. Печень уменьшается в размерах и может стать недоступной для пальпации. Нарастает тахикардия, АД склонно к снижению. Развивается отёчно-асцитический синдром. Продолжительность обеих стадий прекомы — от нескольких часов до нескольких дней.

Стадия III (кома). Отличается потерей сознания и вначале бывает неглубокой. Больные реагируют стоном на сильные раздражители (например, пальпацию пе­чени). Глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Появляются патологи­ческие рефлексы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При глубокой коме наступает арефлексия, утрачивается реакция на любые раздражители. Боль­ные погибают при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Уже на начальных этапах развития острой печёночной энцефалопатии про­грессивно уменьшаются показатели протромбинового индекса, что имеет боль­шое значение для оценки тяжести этого состояния.

Тяжёлое фульминантное (молниеносное) течение ВГВ чаще отмечают у пациен­тов молодого возраста, особенно при микст-инфекции (сочетании ВГВ + ЪГО или ВГВ + ВГС). Характерно быстрое и раннее развитие острой печёночной эн­цефалопатии с высоким процентом (до 90%) летальных исходов.

При острой печёночной энцефалопатии характерны присоединение вторичной инфекции с развитием сепсиса, прогрессивное ухудшение функции почек с умень­шением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, снижением концентрации натрия в моче, повышением её плотности, уменьшением диуреза.

Лечение

Больных с острым циклическим течением ВГВ госпитализируют. В лёгких и среднетяжёлых случаях лечение аналогично таковому при ВГА. При тяжёлом течении решают вопрос о назначении преднизолона по 40—60 мг/сут внутрь. Сни­жение доз производят постепенно с момента купирования симптомов интокси­кации. Одновременно больным интенсифицируют дезинтоксикационную тера­пию (кристаллоиды и реополиглюкин в соотношении 1:3), проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса (панангин, аспаркам при гипокалие- мии), применяют лактулозу (нормазу), спазмолитические препараты (но-шпа, эуфиллин), назначают антибиотики с низкой резорбцией из кишечника (неоми- цин). В случаях выраженного холестаза рекомендованы препараты урсодеокси- холевой кислоты (уросан, урсофальк). При развитии острой печёночной энцефа-

лопатии назначают глюкокортикоиды (внутривенно 240—480 мг и более предни- золона в сутки), хотя их эффективность сомнительна.

Эпидемиологический надзор

Большое значение имеют определение доли ВГВ среди всех острых гепатитов, регистрация и учёт хронических форм болезни. Анализ заболеваемости гепати­том проводят с учётом активности тех или иных путей заражения, определяющих социально-возрастную структуру заболевших. Серологический мониторинг вклю­чает в себя сбор информации о скрыто протекающем эпидемическом процессе ВГВ на популяционном, коллективном и индивидуальном уровнях.

Осуществляют оценку эпидемиологической эффективности вакцинации и дру­гих мер профилактики ВГВ среди различных групп населения, их социально-эко­номической значимости.

Профилактические мероприятия

В комплексе профилактических мероприятий первостепенное значение име­ют меры, направленные на предупреждение заражений ВГВ при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Всех доноров подвергают комплексному клинико-лабораторному обследованию на наличие АГ гепатита В. От донорства отстраняют лиц, перенесших вирусный гепатит В, независимо от срока давности, а также общавшихся с больными в те­чение последних 6 мес. К сдаче крови не допускают лиц, страдающих хроничес­ким гепатитом (в том числе неясной этиологии) и подвергшихся за последние годы гемотрансфузии. Перспективным является внедрение аутогемотрансфузий, когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции. Неспецифическую профилактику гепатита В проводят с применением одноразо-\ вых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покро­вов и слизистых, тщательной стерилизацией медицинского инструментария, a j также жесткого контроля по обнаружению вирусных АГ у доноров. Первостепен- j ное значение имеет повсеместное внедрение и улучшение централизованной сте- ] рилизации изделий медицинского назначения. Прерывание естественных путей передачи ВГВ обеспечивают санитарно-гигиенические меры: индивидуализации; всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы^л зубные щетки, мочалки, расчёски, и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве. Для профилактики полог вого пути передачи инфекции следует избегать случайных половых связей, ис£ пользовать механические контрацептивные средства. Предупреждение професл сиональных заражений в лечебно-профилактических учреждениях достигаю! неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического режима, особен?} но в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, в коте* рых персонал часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых паренте* ральных вмешательств и процедур обязательно используют резиновые перчатки

Учитывая многообразие путей передачи ВГВ и большое число источников щ фекции, наиболее перспективное средство профилактики — вакцинация. Имев(но она является единственным средством профилактики гепатита В у новорол денных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печей и снижает уровень носительства вируса в популяции. ВОЗ, обобщив многоле$

ний опыт применения вакцины против гепатита В, рекомендует в качестве наи­более эффективной меры специфической профилактики этой инфекции вве­дение вакцинации в национальные календари профилактических прививок вне зависимости от уровня носительства HbsAE Сегодня есть все основания от­носить гепатит В к инфекциям, управляемым средствами специфической про­филактики.

За последнее десятилетие в мире привито более 100 млн. человек, что позво­лило в ряде стран не только резко уменьшить заболеваемость гепатитом В и су­щественно повлиять на уровень носительства в популяции, но и сделать право­мерным постановку вопроса о полном искоренении в этих странах гепатита В. Всемирная Ассамблея здравоохранения (1994) сформулировала ближайшую за­дачу борьбы с гепатитом В: добиться снижения на 80% числа новых случаев забо­левания в мире к 2001 г. Более 75 стран включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против гепатита В новорождённых и/или подростков. В настоящее время во многих странах Европы и Америки проводят сочетанную вакцинацию против гепатита В в рамках расширенной программы иммунизации детей. В соответствии с приказом МЗ Российской Федерации (№ 229 от 27.06.2001 г.) вакцинация против гепатита В включенв в национальный календарь профилак­тических прививок. Специфическую профилактику гепатита В осуществляют путём применения одной из вакцин, разрешённых к применению в РФ: HBVax-II (США), Энджерикс-В (Бельгия), Rec-HbsAg (Куба), Эувакс В (Южная Корея) и Комбиотех (Россия).

Все вакцины против гепатита В взаимозаменяемы. Любую из них можно при­менять для завершения курса первичной иммунизации, начатой другой вакци­ной. Вакцину вводят внутримышечно, у детей и взрослых — в область дельтовид­ной мышцы, у новорождённых и маленьких детей — в переднебоковую поверхность бедра. При сочетании с другими парентеральными вакцинами её вводят отдель­ным шприцем в другой участок. Вакцины индуцируют образование специфических АТк HBsAH Титр анти-HBsAT, равный 10 МЕ/л, достаточен для создания невосп­риимчивости к ВГВ. Достижение такого уровня AT после первичной иммуниза­ции приводит к формированию долговременной иммунологической памяти и обеспечивает продолжительную защиту от гепатита В даже при дальнейшем па­дении уровня AT. Иммунологическая память сохраняется по меньшей мере от 5 до 12 лет независимо от уровня АТсыворотки перед повторным ведением АГ.

Вакцинации подлежат медицинские работники из групп высокого риска зара­жения вирусным гепатитом В, выпускники медицинских ВУЗов и техникумов, новорождённые, родившиеся от матерей-носителей HBsAr и женщин, перебо­левших гепатитом В в III триместре беременности, дети и персонал детских до­мов и специнтернатов, пациенты, находящиеся в отделениях с высоким риском заражения гепатитом В, лица, соприкасавшиеся с больными гепатитом В в оча­гах заболевания по месту жительства. Календарь России предусматривает прове­дение плановых прививок детям первого года жизни по схеме: новорожденные (в первые 12 часов жизни), 1 мес, 6 мес. В 13 лет вакцинируют детей, ранее не привитых против гепатита В по схеме 0—1—6 мес. Детям, родившимся от мате­рей, носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в III три­местре беременности вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0—1—2— 12 мес. Вакцинации в любом возрасте подлежат: дети и взрослые, в семьях которых есть носитель HbsAg или больной хроническим гепатитом В; дети домов ребенка, детских домов и интернатов; дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее

препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические боль­ные; лица, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным виру­сом гепатита В; медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных; лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови; студенты медицинских институтов и учащиеся средних ме­дицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники); лица, употребля­ющие наркотики инъекционным путем.

В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального им­мунитета составляет примерно 15 лет. Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10—12 раз и но- сительства HbsAg в популяции с 9—12% до 1%.

К сожалению, в виду отсутствия финансовых средств на закупку вакцины при­вивки в стране проводят в крайне низких объёмах. В 1998 г. в России против ви­русного гепатита В вакцинировано 323 702 человека в 65 административных тер­риториях. Среди медицинских работников привито всего лишь около 10%. Ещё меньше охват прививками студентов медицинских вузов и училищ. В тех местах, где проводили вакцинацию медиков, произошло заметное снижение показате­лей заболеваемости гепатитом В. Разница в заболеваемости медицинских работ­ников и совокупного населения г. Москвы составила в последние годы 4—5 раз. Наиболее существенное снижение заболеваемости произошло среди хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Более половины всех случаев заболеваний среди медицинских работников при­ходится на первые пять лет от начала работы, и основная их часть — при стаже от одного до пяти лет.. Это свидетельствует о необходимости обязательной вакци­нации против гепатита В медработников до начала их профессиональной деятель-1 ности.

Однако иммунизация только групп риска (медицинские работники, имеющие «кровяные контакты», новорождённые от носителей и больных, персонал и дети] домов ребенка) не обеспечивает эффективного снижения заболеваемости. Активно! повлиять на эпидемический процесс и добиться существенного снижения забсм леваемости гепатитом В возможно лишь перейдя от вакцинации только лиц, со-] ставляющих «группы риска» к иммунизации подростков и новорождённых детей,]

Следует отметить приоритетность этой инфекции и с точки зрения её экона?] мической значимости, определяемой сочетанием очень высокой «стоимости»; одного острого случая заболевания (уступающей только полиомиелиту и столб-? няку) и широкого и все возрастающего распространения среди населения.

Мероприятия я эпидемическом очаге

%

Заболевшие острой формой вирусного гепатита, а также больные хроническое формой в период обострения подлежат обязательной госпитализации в инфекщц онную больницу или отделение, а с подозрением на это заболевание — в диагнос^л тическое отделение или боксы. Выписку реконвалесцентов и допуск их к работе <4 том числе работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных) или л детские учреждения осуществляют по клиническим показаниям. Переболевши ВГВ подлежат диспансерному наблюдению сроком не менее 12 мес. Упомянуты! лиц снимают с учёта при отсутствии хронического гепатита и 2-кратном отрица} тельном результате исследования на наличие HB<jAg, проведённого с интерваломл 10 дней. Носителей HB^sAg наблюдают в течение 2 лет. Обследование на наличие А(

проводят сразу по выявлении, через 3 мес, а затем 2 раза в год до снятия с учёта. Если Аг обнаруживают более 3 мес, то таких носителей расценивают как хрони­ческих; они подлежат наблюдению как больные хроническим гепатитом. В отно­шении других лиц в очаге ВГВ никаких ограничительных мер не проводят.

Выделения больного и носителя, посуда, постельное и нательное бельё, поло­тенца и т.д. подлежат обработке дезинфицирующими средствами. Экстренная профилактика проводится путём введения специфического иммуноглобулина или вакцины (в соответствии с рекомендуемой схемой введения) при экстренных эпи­демиологических ситуациях, т.е. при реальной угрозе заражения, например при случайном уколе или переливании инфицированной вирусом ВГВ крови.

Гепатит С

Вирусный гепатит С (ВГС) — антропонозная вирусная инфекция из ус­ловной группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся поражением пе­чени, безжелтушным, лёгким и среднетяжёлым течением в острой фазе и час­той склонностью к хронизации, развитию циррозов печени и первичных гепа­токарцином.

Краткие исторические сведения

При расшифровке этиологии посттрансфузионных вирусных гепатитов после открытия Б. Бламбергом «австралийского» Аг применяли методы иммунодиаг­ностики ВГВ. Однако в достаточно большом числе случаев маркёры ВГВ не об­наруживали, что дало основание выделить самостоятельную группу гепатитов, по­лучившую название «гепатит ни А, ни В». В 1989 г. удалось создать тест-систему для выявления AT к новому вирусу, а затем обнаружить его РНК, что позволило из группы гепатитов «ни А, ни В» выделить новую самостоятельную нозологи­ческую форму — ВГС.

Этиология

Возбудитель — РНК-геномный вирус, включённый в состав безымянного рода семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, окружены суперкапси­дом; геном содержит однонитчатую РНК. Выделяют 6 серотипов и более чем 90 субтипов вируса, каждый из которых «привязан» к определённым странам, например в США распространён ВГС-1, в Японии — ВГС-2, тогда как ВГС-2 и -3 чаще встречают в Северной и Центральной Европе, а ВГС-4 — на Ближнем Востоке и в Африке. Перекрёстного иммунитета эти серотипы не дают. В ряде исследований показано, что подтип lb сочетается с более тяжёлым течением забо­левания, более высоким содержанием РНК ВГС крови, большей устойчивостью к противовирусным препаратам и большей вероятностью серьёзного рецидива.

Отличительной особенностью вируса ВГС является способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень хронизации ин­фекции. Механизмы, лежащие в основе неэффективной элиминации вируса, изу­чены недостаточно. Основное значение придают высокой изменчивости возбу­дителя. Подобно другим флавивирусам дочерние популяции ВГС образуют

квазиштаммы — иммунологически различающиеся антигенные варианты, усколь­зающие от иммунного надзора, что усложняет разработку вакцины.

Поскольку вирус ВГС не размножается на культурах клеток, сведения о чув­ствительности вируса к воздействию факторов внешней среды малочисленны. Вирус устойчив к нагреванию до 50 °С, инактивируется УФО. Устойчивость воз­будителя во внешней среде более выражена, чем у ВИЧ.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — больные хроническими и острыми формами болезни, протекающими как с клиническими проявлениями, так и бессимптом-j но. Сыворотка и плазма крови инфицированного человека заразны в течение пе­риода, начинающегося с одной или нескольких недель до появления клиничес| ких признаков болезни, и могут содержать вирус неопределённо долгое время.

Механизм передачи. Аналогичен ВГВ, однако структура путей заражения имее свои особенности. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вирус* во внешней среде и довольно большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения. Вирус ВГС передаётся прежде всего через заражённую кровь и в мень­шей степени через другие биологические жидкости человека. РНК вируса обна^л ружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкостях.

К группам повышенного риска относят лиц, которым многократно переливал ли кровь и её препараты, а также лиц, имеющих в анамнезе массивные медицинл ские вмешательства, пересадку органов от доноров с ВГС-положительной реак* цией и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторное

использовании нестерильных шприцев и игл. Распространённость ВГС среди нар команов очень высока (70—90%); этот путь передачи представляет собой наиболь шую опасность в распространении заболевания. \

Риск передачи вируса повышают процедуры гемодиализа, нанесение татуиро вок, нарушение целостности кожи при инъекциях. Однако у 40—50% больных я! удаётся выявить никаких парентеральных факторов риска, и способ передачи руса при этих «спорадических» случаях остаётся неизвестным. Частота обнар| жения AT к вирусу ВГС среди медицинского персонала, подвергающегося опав ности контакта с инфицированной кровью, не выше, чем в общей популяшЦ В результате проведения обязательного тестирования всех переливаемых доз кой сервированной крови удалось достичь снижения количества случаев посттран< фузионного ВГС. Сохраняющийся минимальный риск связан главным образом! возможным наличием у донора острого периода инфекции, не диагностируемол с помощью скрининговых методов обнаружения AT к вирусу ВГС. В то же врей риск передачи ВГС с единичной случайной инъекцией, выполненной медицинл ким персоналом, незначителен, что объясняется низкой концентрацией вирусе небольших объёмах крови. i

Вертикальная передача ВГС от беременной к плоду редка, но возможна Щ высоких концентрациях вируса у матери или при сопутствующем инфицирол нии вирусом иммунодефицита человека. Роль половых контактов в передаче Щ достаточно невелика и составляет около 5—10% (при передаче ВГВ — 30%). Ч| тота половой передачи возбудителя возрастает при сопутствующей ВИЧ-инф|| ции, большом количестве сексуальных партнёров. Определение идентичный нотипов ВГС в семьях подтверждает возможность (хотя и маловероятную) 4 бытовой передачи. i

Естественная восприимчивость высокая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Напряжённость и длительность постинфекционного им­мунитета неизвестны. В экспериментах на обезьянах показана возможность по­вторного заболевания.

Основные эпидемиологические признаки. Инфекция распространена повсемест­но. По данным ВОЗ, в конце 90-х годов около 1% населения мира было инфици­ровано ВГС. В Европе и Северной Америке распространённость инфекции со­ставляет 0,5—2%, в ряде регионов Африки — 4% и выше. В России заболеваемость ВГС продолжает расти: в 1999 г. — 16,7, а в 2000 г. — 19,0 на 100 000 населения. Носительство возбудителя составило соответственно 83,3 и 95,9 на 100 000 насе­ления. Высокий уровень инфицированности ВГС регистрируется в городах.

Основную группу заболевших составляют, как и при ВГВ, подростки и лица 20-29 лет. Число заразившихся в ЛПУ составляет 1-2% всех случаев инфекции. ВГС является одной из основных причин развития хронических диффузных за­болеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени). Цирроз печени, обусловленный ВГС, занимает одно из основных мест в ряду по­казаний к трансплантации печени.

Патогенез

Остаётся плохо изученным. Прямому цитопатическому действию вируса на ге- патоциты отводится незначительная роль, причём только при первичной инфек­ции. Основные поражения различных органов и тканей при ВГС обусловлены им­мунологическими реакциями. Доказана репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно­компетентных клетках (моноцитах) приводит к нарушению их иммунологичес­ких функций.

Высокая хронизация ВГС, очевидно, в первую очередь объясняется отсутстви­ем формирования достаточного защитного иммунного ответа, т.е. образования специфических AT, что является следствием большой частоты сбоев транскрип­ции РНК ВГС. У инфицированных лиц происходит постоянная быстрая мутация ВГС, особенно по поверхностным белкам вируса, что не позволяет полностью реализоваться клеточным звеньям иммунитета (антителозависимый и Т-клеточ- но-опосредованный киллинг инфицированных вирусом клеток).

Всё это позволяет предположить наличие двух ведущих факторов в патогенезе ВГС: 1. Постоянная неконтролируемая репликация вируса; 2. Активный, но неэффективный гуморальный иммунный ответ. Эти факторы способствуют об­разованию значительного количества перекрёстно реагирующих ауто-АТ и поли­клональной гаммаглобулинопатии, что реализуется в виде большого числа ауто­иммунных заболеваний, ассоциируемых с персистенцией ВГС или запускаемых ВГС с последующей элиминацией вируса.

Клиническая картина

Инкубационный период. Составляет 2—13 нед, однако в зависимости от пути передачи может удлиняться до 26 нед.

Острая инфекция большей частью клинически не диагностируется, протекает преимущественно в субклинической безжелтушной форме, составляющей до 95% всех случаев острого ВГС Поздняя лабораторная диагностика острой инфекции

обусловлена существованием так называемого «антительного окна»: при иссле­довании тест-системами первого и второго поколений AT к ВГС у 61% больных появляются в период до 6 мес от начальных клинических проявлений, а во мно­гих случаях и значительно позже.

При клинически манифестной форме острого ВГС классические признаки за­болевания выражены незначительно или отсутствуют. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам. Иногда в дожелтушном периоде возникают тяжесть в пра­вом подреберье, лихорадка, артралгии, полиневропатия, диспептические про­явления. В общем анализе крови могут выявлять лейко- и тромбоцитопению. Желтуху встречают у 25% больных, в основном у лиц с посттрансфузионным за­ражением. Течение желтушного периода чаще всего лёгкое, иктеричность быстро исчезает. Заболевание склонно к обострениям, при которых вновь возникает жел­тушный синдром и повышается активность аминотрансфераз.

Вместе с тем в настоящее время описаны редко встречающиеся (не более 1% случаев) фульминантные формы ВГС.

В части случаев манифестацию острой инфекции сопровождают тяжёлые ауто­иммунные реакции — апластическая анемия, агранулоцитоз, периферическая невропатия. Эти процессы связаны с внепечёночной репликацией вируса и могут завершиться гибелью больных до появления значимых титров AT.

Отличительная особенность ВГС — многолетнее латентное или малосимптом- ное течение по типу так называемой медленной вирусной инфекции. В таких слу­чаях заболевание большей частью долго остаётся нераспознанным и диагности­руется на далеко зашедших клинических стадиях, в том числе на фоне развития цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Дата добавления: 2015-10-21