Высшие корковые функции человека 27 страница

Как правило, больные с очаговыми поражениями мозговой коры,, не сопровождающимися резкими гипертензионно-дислокационными симптомами, достаточно правильно ориентируются в месте и времени к дают адекватные ответы о месте, где они находятся, о своем адресе, занятии, о составе семьи. Несколько большие трудности может пред­ставлять ответ о дате (какое сегодня число, день недели, месяц, год);, ответ на этот вопрос обычно дается в результате ряда промежуточ­ных звеньев (отсчет от какой-либо опорной даты, сопоставление теку­щего дня со вчерашним и т. п.) и может представлять известные труд­ности.

Уже при этих вопросах некоторые больные обнаруживают замет­ные дефекты.

Следует отчетливо различать первичные и вторичные затруднения-в ответах на вопросы, направленных на выяснение ориентировки в мес­те и времени. Первичные трудности, связанные с подлинным наруше­нием ориентировки в месте и времени, особенно отчетливо выступают при диэнцефальных или лобно-диэнцефальных (реже при височно-диэн-цефальных) поражениях. Вторичные ошибки в ответах на такие вопро­сы могут быть признаком инактивности больного, нарушения избира­тельности ответов или патологической инертности, которая приводит к тому, что нужный ответ заменяется инертным стереотипом; последнее чаще всего встречается у больных с поражением лобных долей моз га (II, 5, г).

Больные с диэнцефалькыми или лобно-диэнцефальными пораже­ниями, находящиеся в особом (иногда просоночном) состоянии созна­ния, часто не могут правильно ответить на вопрос, где они находятся. Правильно называя свою фамилию и имя, а иногда и имена своих близких, они заявляют, что находится «у себя в цеху», «на вокзале» и: т. д. Иногда, воспринимая детали окружающей обстановки (белые ха­латы врачей), они делают ложные заключения на основе этих фрагмен­тов и говорят, что находятся «в парикмахерской», «в пекарне», «в ба­не» и т. п. Характерно, что подобные больные делают грубые ошибки в отождествлении личности врача, ведущего с ними беседу, и на вопрос «кто я такой?», «встречались ли мы с вами раньше?» уверенно назы­вают фамилию какого-либо хорошо известного им лица и место, где они раньше встречались с ним. Как правило, такие больные обнаружи­вают грубые дефекты ориентировки во времени, не могут назвать дату и время дня, и на вопрос о том, что они делали час назад или вчера, заявляют, что они только что при1лли из цеха, что они гуляли, работа­ли и т. д.

Нарушение ориентировки в месте и особенно во времени может проявляться у больных и при отсутствии столь массивного синдрома нарушения сознания. В таких случаях эти нарушения, не обнаружи­вающиеся на первых этапах беседы, начинают выступать как только больному предлагается вопрос, для ответа на который необходима пол­ная отчетливость тех организованных следов прежнего опыта, которые составляют основу единства сознания и которые легко могут нарушать­ся при патологических состояниях мозга, связанных с общим снижением тонуса коры. Подобные больные знают, что они находятся в больнице, но часто путают город, в котором эта больница находится, нередко на­зывают одну из больниц, где они находились раньше. Иногда они не могут правильно назвать свой адрес, место своей работы, заменяя пра­вильный ответ какой-либо близкой ассоциацией (например, отвечая на вопрос о своем адресе, называют один пригород Москвы вместо друго­го и т. п.) Такие явления указывают на значительную потерю селектив­ности системы связей и могут встречаться как у больных со сниженной психической деятельностью при общемозговых страданиях, так и у больных с лобными и лобно-височными поражениями. Однако близкие симптомы могут встречаться и у больных с различными видами амне-стико-афатических дефектов, составляющих лишь одно из проявлений синдрома речевых расстройств и вовсе не говорят о неясном состоянии сознания. Поэтому исследующий должен различать эти различные фор­мы нарушений, приводящие к разной оценке патологического процесса.

Не менее отчетливый характер могут иметь признаки нарушения ориентировки во времени у больных с локальными поражениями мозга. Они выступают в невозможности ответить на вопрос о дне недели и ме­сяце, на вопрос о дате поступления в больницу; заметные нарушения иногда появляются в ответах на вопросы о том, который сейчас час (или время дня), был ли уже обед и т. п. Во всех этих случаях больные могут обнаружить очень значительные дефекты ориентировки во време­ни, путают дату или название месяца и года, заменяют нужную дату какой-либо другой, хорошо упроченной в прежнем опыте, а иногда про­являют первичные признаки нарушения непосредственной оценки вре­мени.

¹ Некоторые авторы указывают на то, что нарушение оценки времени особенн? отчетливо выступает в случае поражения правого полушария и, в частности, правой височной области; однако факты для подтверждения этого положения еще недоста­точны.

В обоих этих случаях следует различать первичные нарушения «чувства времени» и нарушения словесной оценки времени, являющие­ся результатом речевых расстройств. Первые, получившие в литературе название дефектов «хроногнозии», нередко проявляются в случаях глу­боких височных и височно-диэнцефальных поражений, а иногда сопро­вождают общемозговые страдания со значительным снижением тонуса коры и общим изменением состояния сознания¹; вторые, известные в литературе под названием дефектов «хронологии», могут возникать как частный симптом нарушения избирательности связей второй сигнальной системы. Обе формы нарушений могут возникать при неодинаковых по локализации поражениях коры головного мозга. Таким образом, пра­вильная, оценка как природы, так и значения нарушений ориентировки во времени может быть дана лишь в результате тщательного анализа характера нарушений и того симптомокомплекса, в состав которого эти нарушения входят.

За начальной частью беседы, служащей целям общей ориентировки в состоянии сознания больного, следует ее основная часть, ставящая своей задачей выяснение основных жалоб больного и подводящая ис­следователя к анализу тех симптомов, которые составляют существо заболевания и подлежат дальнейшему изучению.

Как и первая часть беседы, эта основная часть имеет двоякое зна­чение: с одной стороны, получаемые ответы сами по себе характеризу­ют состояние сознания больного; с другой — они отражают те дефекты, которые могут иметь прямое значение для топической диагностики.

Первое, на что следует обращать внимание, опрашивая больного о тех болезненных явлениях, которые его беспокоят, заключается как в количестве жалоб, так и в их характере.

Жалобы больного с органическим (локальным) поражением мозга могут быть очень бедны и невыразительны, но, как правило, имеют устойчивый и чаще всего достаточно определенный характер. Наличие значительного числа разнообразных и нестойких жалоб, утвердительные ответы, получаемые на любые вопросы о возможных нарушениях, за­ставляют думать либо о повышенной эмоциональной реактивности больного, либо о повышенной его внушаемости, что не дает оснований для каких-либо заключений о локальном поражении мозга.

Очень большое значение имеет обратное явление — отсутствие жа­лоб, которое при наличии объективно обнаруженных дефектов в пове­дении больного заставляет думать, что эти дефекты не отражаются в словесной системе больного. Такое отсутствие жалоб может иметь ме­сто как при большом «общемозговом» снижении, активности больного, возникающем при тяжелых гипертензионных состояниях, так и при ро-влечении в процесс лобных долей мозга, одним из признаков пораже­ния которых является нарушение восприятия своих дефектов.

Следует обращать пристальное внимание и на характер высказы­ваний о своих жалобах, которые можно получить при беседе с больным. Больные, находящиеся в относительно хорошем состоянии, обычно ак­тивно высказывают свои жалобы и обстоятельно говорят о тех причи­нах, которые привели их в лечебное учреждение. Исключение составля­ют больные с поражением лобных долей мозга, которые не осознают своих дефектов и не могут ни указать мотивы их поступления в клини­ку, ни связно рассказать историю своего заболевания. Такое же исклю­чение составляют и больные с различными формами заторможенности, аспонтанности или с речевыми расстройствами типа «динамической афазии», которые не могут самостоятельно сформулировать жалобы, но от которых можно получить нужные сведения с помощью отдельных конкретных вопросов. Расхождение между бедностью самостоятельно высказываемых жалоб и многочисленностью и определенностью жалоб, получаемых путем ответов на конкретные вопросы, нередко говорит о наличии своеобразной «аспонтанности речи»; это чаще всего сопро­вождает или общемозговые нарушения или поражение отделов мозга, расположенных кпереди от речевых зон левого полушария (II, 4, ж). Такая бедность самостоятельных жалоб больных с поражением перед­них отделов полушарий резко контрастирует с богатством и относитель­ной определенностью жалоб больных с поражением задних отделов по­лушарий, у которых имеются отчетливые дефекты различных анализа­торов и нарушения их функций могут достаточно хорошо осознаваться.

По своему содержанию жалобы, предъявляемые больными с орга­ническими поражениями мозга, можно разделить на две большие груп­пы. Одни из них, несомненно указывающие на некоторое реальное стра­дание, не имеют, однако, топического значения; другие сразу же обра­щают внимание исследующего на симптомы определенных очаговых поражений.

К первым, еще не имеющим отчетливого топического значения, от­носятся очень частые жалобы на общие головные боли (которые могут быть при любом по локализации поражении мозга) ¹ и столь же частые жалобы на снижение зрения; последнее может иметь место при самых различных мозговых поражениях, и поэтому исследующий всегда дол­жен уточнить как время наступления снижения зрения (раннее пониже­ние зрения имее!т совсем иное значение, чем нарушение зрения, насту­пившее после длительно нарастающих головных болей), так и то, со­провождаются ли они другими гипертензионными явлениями или обна­руживаются среди полного здоровья, протекая как относительно изо­лированный симптом. Аналогичным должен быть и подход к таким жа­лобам, как жалобы на снижение слуха, общее нарастание вялости и т. д.

Особое место занимают жалобы на ухудшение памяти, которые встречаются очень часто и за которыми практически могут скрываться совершенно различные формы нарушения мнестических процессов. По­этому вслед за предъявлением таких жалоб следует тщательно выяс­нить, в чем именно проявляются недостатки памяти, носят ли они харак­тер общего снижения памяти (забывание событий, читаемого материа­ла и т. д.) или же они проявляются в забывании слов, в трудностях найти нужное слово, дефектах письма и, таким образом, носят более частный характер, или же, наконец, выступают в забывании намере­ний. Это проявляется в том, что больной, выходя куда-нибудь, забыва­ет зачем он пошел, приходит не туда, куда нужно, и т. д. Топическое значение всех этих трех видов «нарушения памяти» весьма различно. Если первый вид жалоб может являться симптомом общемозгового на­рушения тонуса коры, то второй вид жалоб может говорить о специ­альных амнестико-афазических нарушениях, а третий является ранним симптомом нарушения системы тех предварительных связей, которые оказывают регулирующее влияние на поведение, что в грубых формах нередко встречается при поражениях передних отделов мозга.

К числу жалоб, имеющих непосредственное топическое значение, относятся жалобы на психосензорные расстройства, на дефекты в дви­жениях того ли иного типа, на припадки со специальной аурой и, нако­нец, на нарушение речи, письма, чтения, счета, музыкальных умений к т. п.

Опрос больного с целью выявления данных, необходимых для то­пической диагностики мозговых поражений, должен начинаться с тща­тельного выяснения наличия психосензорных расстройств, и прежде всего слуховых или зрительных галлюцинаций. Выяснение стороны, с которой появляются эти галлюцинации и степени их оформленности, имеет особенно большое значение. Известно, что простые галлюцина­ции (фосфены, звон в ушах и т. д.) могут появляться как при воздей­ствии на периферические рецепторы (сетчатка глаза, внутреннее ухо), так и на проводящие пути или проекционные зоны коры, в то время как оформленные галлюцинации (зрительные образы, микро- и макропсии, слуховые галлюцинации типа музыки, окликов и т. п.) могут иметь топическое значение, указывая на раздражение тех или иных отделов

Мы не говорим здесь о строго локализованных головных болях, которые могу! иметь топическое значение.

коры или — в случае сложных сценоподобных галлюцинаций на патологические процессы, воздействующие на глубокие отделы височно-диэнцефальной области

Тщательный анализ должен быть направлен на выяснение психо-сензорных расстройств, имеющих характер нарушений схемы тела. Па-роксизмально наступающие изменения схемы тела (ощущения непо­мерно выросшей руки или ноги, изменение формы головы и т. д.) явля­ются ценным симптомом, свидетельствующим о влиянии патологиче­ского процесса на системы теменной коры. Близкое к этому значение имеют пароксизмально наступающие извращения восприятия внешних предметов в виде изменения их размеров и форм (микро- макро- и ме-таморфопсии) Эти симптомы чаще всего указывают на оптико-прост­ранственные нарушения, возникающие при патологическом процессе в теменно-затылочной области. Изменения слуховых ощущений (гипера-кузия, внезапное превращение музыкальной мелодии в шумы, пароксиз-мальное нарушение понимания речи) обычно появляются при патологи­ческом состоянии височных систем и т. д. Сюда же относятся многооб­разные психосензорные явления типа сценоподобных галлюцинаций, «deja vu», пароксизмально наступающих картин катастрофы, страхов, составляющих синдром «гибели мира» и указывающие на патологиче­ский процесс, расположенный в глубине височной области. Эти явле­ния, которые иногда возникают как симптомы «височной эпилепсии», могут представлять ценный материал ддя топической диагностики моз­говых поражений. Редко встречающиеся жалобы на изменение направ­ления звуков и их пространственной дислокации, так же, как и на прост­ранственное смещение зрительных восприятий, при котором восприни­маемый предмет размещается в неадекватном месте пространства (яв­ления так называемой оптической аллестезии), могут служить важным признаком поражения теменно-затылочных отделов коры.

Большое топическое значение имеют вкусовые и обонятельные гал­люцинации так же, как и извращения в восприятии вкуса пищи и запа­хов. Как явления раздражения в этой сфере (повышенная чувствитель­ность к запахам, извращение вкуса), так и явления выпадения (жало­бы на потерю чувствительности к запахам, на то, что пища кажется безвкусной) могут быть ценным симптомом, указывающим на пораже­ние глубоких отделов височной или лобно-базальной областей. Если эти нарушения связаны с аффективными расстройствами и общемозговыми симптомами, их топическое значение может значительно возрасти. Сле­дует, однако, отметить, что все описанные психосензорные расстройства далеко не во всех случаях являются прямым симптомом поражения ограниченного участка мозга и их топическое значение может быть, оценено лишь при учете всего синдрома, в который эти жалобы входят.

Специальное внимание при опросе больного следует обратить на те ьеясные жалобы, которые носят характер «сенестопатий» и которые (если они не имеют иных источников) могут указывать на влияние па­тологического процесса на глубокие диэнцефальные отделы мозга. К этой группе относятся с трудом формулируемые жалобы на неясные, почти нелокализованные боли, на ощущение холода, мурашек или иных парэстезий неясной локализации. Эти жалобы иногда имеют эмоцио­нальный оттенок или сопровождаются неясными аффективными состоя­ниями тревоги, страха и т. п. Появление немотивированных эмоциональ­ных изменений, сопровождающееся расстройствами сна, внезапным изменением общего тонуса, а иногда и повышенной жаждой или голо­дом (полидипсия, булимия), обменными расстройствами и изменением полового влечения, при наличии других признаков, указывающих на органический и локальный характер поражения, заставляет обратить внимание на тщательный анализ дополнительных симптомов, указыва­ющих на патологический процесс, влияющий на таламическую и гипо-таламическую области.

Жалобы на пароксизмально появляющиеся нарушения приобрета­ют особое значение при описании припадков, если они имеются у боль­ного. Топическое значение ауры, предшествующей эпилептическому припадку, и протекания самого припадка хорошо известно из литера­туры начиная с первых описаний Джексона и кончая широкими иссле­дованиями Пенфилда и его сотрудников. Поэтому эта сторона опроса больного не нуждается в специальном изложении. Следует лишь под­черкнуть, что как зрительные, так и слуховые или чувствительные ауры ((появление фосфен или предметных галлюцинаций, слуховых ощуще­ний, музыки или окликов, ощущений тока или парэстезий), так же, как;и возникновение фокальных двигательных судорог (начиная с судорог в одной мышечной группе и кончая адверзивными припадками с пово­ротами глаз и головы) имеют очень важное топическое значение и дол­жны учитываться со всей тщательностью. Большое топическое значение имеют припадки, протекающие по типу внезапного резкого снижения тонуса, а также припадки, лишенные ауры и сразу же вызывающие глубокую потерю сознания. Такой характер припадков заставляет ду­мать о патологических процессах, вовлекающих глубокие отделы мозга или его лобные доли.

До сих пор мы ограничивались изложением той части беседы с больным, которая была связана с жалобами на пароксизмально на­ступающие симптомы. Однако не меньшее значение имеют жалобы на по­стоянные и постепенно нарастающие симптомы. К ним кроме жалоб на прогрессирующие изменения в сензорной сфере (постепенное снижение зрения, слуха или нарушение кожной чувствительности) относятся и жалобы на постоянные или нарастающие двигательные расстройства. К числу жалоб, имеющих важное топическое значение, следует отнести не только жалобы на снижение силы и нарушения точности движений, но и жалобы на неловкость движений, изменения почерка, который ли­шился своей плавности, на утерю двигательных навыков, которые обна­руживаются при музыкальном исполнении, при письме на пишущей машинке и т. д. Жалобы на потерю двигательных навыков, не сопровож­дающуюся общим снижением силы движений и нарушением чувстви тельности, могут дать основания для предположения о процессе, нару­шающем функцию премоторных отделов мозга, которое может быть под­креплено наличием других симптомов поражения этой области.

Важное значение имеют жалобы на появление нетормозимых дви­гательных автоматизмов (например, бесцельное непрерывное хожде­ние) или к немотивированным импульсивным поступкам, которые, если для них нет специального объяснения, могут говорить о поражении пе­редних отделов мозга. Сюда относятся жалобы на насильственные дви­жения (вращение по кругу, немотивированная ходьба) и другие про­явления автоматизма, которые в случаях органических поражений моз­га могут приобретать известное топическое значение.

Если все указанные симптомы являются признаками нарушения относительно простых функций, связанных нередко с поражением опре­деленных, четко отграниченных участков мозга, то не меньшее внима­ние при предварительной беседе с больным должны привлечь факты, говорящие о нарушении высших корковых функций. К таким фактам от­носятся нарушения гнозиса, праксиса и таких сложных корковых про­цессов, как речь, письмо, чтение, счет. Предварительная беседа с боль­ным относительно редко может установить истинную природу таких расстройств и квалифицировать их с достаточной четкостью. Однако эта беседа должна выявить наличие таких нарушений, если они имеют­ся. Выявленные нарушения должны быть в дальнейшем тщательно изучены.

Жалобы на нарушение оптического или акустического гнозиса ред­ко носят достаточно отчетливый характер; чаще всего они маскируются общими неясными жалобами на «плохое зрение» или «плохой слух». Лишь иногда больной жалуется на то, что он стал испытывать затруд­нения при чтении или стал «недослышивать» слова, с которыми к нему обращаются. В обоих случаях исследующий должен уточнить эти жа­лобы и в первую очередь попытаться отделить указанные больным яв­ления от общего снижения зрения или слуха, от ограничения полей зре­ния, от сужения или нестойкости внимания, которые могут привести к известным дефектам восприятия. Иногда бывает полезно тут же при­менить простейшие приемы проверки остроты зрения или слуха, после которых жалобы больного могут приобрести более отчетливое значение.

Для выявления оптико-пространственных расстройств следует спросить больного, не наблюдались ли у него случаи, когда он путался в пространстве, шел направо, когда ему надо было идти налево, или попадал не в тот рукав, когда ему надо было надеть пальто, и т. д. Вместе с этими жалобами могут появляться и жалобы на пространст­венные нарушения при письме, появление трудностей при написании букв, имеющих асимметричное начертание, затруднения в узнавании букв, цифр, нотных знаков и т. д. Указания на такие оптико-простран­ственные расстройства (особенно, если они приобретают отчетливый характер) могут иметь серьезное топическое значение, указывая на по­ражение систем нижнетеменной (или затылочно-теменной) коры.

Едва ли не наиболее важное место при беседе с больным должно занимать выявление признаков нарушения речи больного. Эти наблю­дения и вопросы включают разделы, относящиеся как к пониманию чужой речи, особенностям самостоятельной (экспрессивной) речи боль­ного, так и к анализу особенностей письма и чтения больного. Наруше­ния устной и письменной речи больного будут специально изложены ниже (III, 7—9), поэтому в данном контексте мы рассмотрим лишь то, что должно быть предметом внимания исследующего во время беседы с больным.

Выше мы уже отмечали, что нарушение понимания речи может объективно выступить в беседе в виде «недослышания» больным зада­ваемых ему вопросов. Лучшей пробой, позволяющей объективно обна­ружить эти дефекты, является неожиданная смена темы вопроса, кото­рая исключает возможность понимания по контексту. Однако наряду с этим существенную роль играют вопросы о том, не отмечалось ли у больного затруднений в понимании чужой речи, не было ли случаев, когда он (длительно или пароксизмально, среди полного здоровья или перед припадком) переставал понимать обращенную к нему речь и ко­гда звуки речи начинали казаться ему неразборчивым шумом. Эти во­просы, связанные с аналогичными вопросами об изменении восприятия музыки, могут сразу же направить внимание исследователя на ряд фактов, имеющих важное значение для топической диагностики.

Не менее важны наблюдения над экспрессивной речью больного. В предварительной беседе сразу же отчетливо выступают такие явле­ния, как общая замедленность, монотонность, скандирование, смазан-ность речи (указывающие на подкорковый или псевдобульбарный ха­рактер поражения) или затруднения в нахождении нужных артикуля­ций, нарушение плавности и грамматичности речи и речевые персеве­рации, характерные для явлений моторной афазии (см. II, 4, г, е). Большое значение, наконец, имеют и жалобы на те типичные затрудне­ния в подыскивании слов, которые могут выступать как в связной речи больного, так и в ответах на вопросы, и которые могут являться симп­томами различных амнестико-афатических дефектов, сопровождающих как поражение левой височной (II, 2, д), так и поражение левой темен­но-затылочной (II, 3, е) и заднелобной (II, 4, ж) областей. Иногда в беседе с больным можно отчетливо констатировать те признаки инак-тивности речи, невозможности развернуто передавать свои жалобы и тенденцию отвечать на вопросы эхолалическим повторением, о которых мы говорили выше и которые должны расцениваться как проявления дефектов речевой активности (II, 5, в).

Наряду с этим существенные факты могут дать и вопросы о том, не испытывал ли больной затруднений в самостоятельной речи, и если такие затруднения имели место, какой характер они носили (сводились ли они к трудности выговаривания, «спотыканию», или были связаны с нахождением нужных слов, или с невозможностью развернуть свою мысль), и, наконец, протекали ли они при сохранности понимания чу­жой речи.

Особенно большое значение имеет выяснение последовательно сти, в которой появлялись эти симптомы. Оценка случая, когда речевые расстройства были наиболее ранним симптомом, появившимся среди полного здоровья, естественно, будет иной, чем тогда, когда они появи­лись сравнительно поздно на фоне других, более общих симптомов.

Существенное значение имеет тщательное собирание всех данных, относящихся к нарушениям письма, если таковые имеются у больного. Жалобы на нарушение письма редко позволяют квалифицировать это явление; однако указания на то, что у больного «изменился почерк», что «письмо потеряло свою плавность», что он «стал забывать, как пишется то или иное слово», или что в письме появились ошибки, пропуски букв и т. д. могут иметь и топическое значение; поэтому тщательный опрос о характере нарушения письма может дать многое для последу­ющего исследования больного.

Не меньшее значение может иметь собирание данных об имеющих­ся у больного затруднениях чтения. Эти жалобы могут иметь различ­ное значение, и поэтому следует обращать внимание на уточнение этих жалоб. Затруднения чтения могут быть обусловлены как простым сни­жением остроты зрения, так и сужением зрительного поля или явлени­ем симультанной агнозии, описанной выше (II, 3, в), заставляющим боль­ного многократно переводить глаза по строчке там, где он раньше сра­зу схватывал значительную часть строки. Особенно отчетливо выступа­ют в нарушении чтения явления левосторонней «фиксированной гемиа-нопсии», при которых больной игнорирует левую сторону текста, что приводит к полному распаду акта чтения. Наконец, за жалобами на трудность чтения могут стоять явления оптической алексии, при кото­рой больной перестает узнавать буквы или синтезировать их в слова. Далеко не всегда опрос может отчетливо установить природу наруше­ний чтения, но наличие таких жалоб заставляет подвергнуть этот про­цесс тщательному объективному анализу.

Большое внимание при опросе должно быть уделено нарушениям счетных операций, если они имели место. Как и в предшествующих случаях, простое указание на то, что с некоторого времени больному «стало трудно считать», само по себе еще не имеет определенного кли­нико-психологического значения, потому что за такой жалобой могут

'Скрываться самые различные дефекты. Однако иногда эти жалобы не идут в. комплексе жалоб на общую инактивность или общее снижение памяти, и больной указывает, что нередко он перестает понимать наз­ванное ему простое число, путается при счете чисел в уме, теряя разряд цифр в многозначном числе, складывая десятки с единицами, или же, что он не в состоянии выполнить сложные подсчеты, которые он рань­ше выполнял легко. В таких случаях перед исследующим возникает необходимость проверить эти факты объективными экспериментами и отнести дефекты, лежащие в основе нарушения счета, к определенной категории.

Все упомянутые разделы предварительной беседы с больным име­ют своей задачей выяснение наличия локальных признаков поражения и могут обнаружить дефекты, квалификация которых должна явиться предметом дальнейшего объективного исследования.

* * *

Нам осталось осветить еще один раздел предварительной беседы с больным, который имеет самостоятельное значение и который лишь частично может быть углублен последующими приемами эксперимен­тального исследования. Речь идет о выяснении тех изменений, которые заболевание внесло в особенности личности больного, его эмоциональ­ную сферу и его отношение к своему заболеванию.

Вопрос о том, изменился ли сам больной за последнее время, да­леко не часто приводит к ответам, имеющим достаточно отчетливое зна­чение для топической диагностики заболевания. Чаще всего этот во­прос вызывает у больного указание на то, что он «стал раздражитель­ным», «не может сдержать себя», что у него появилось «тяжелое эмо­циональное состояние» и т. п. Такие указания вряд ли могут иметь ка­кое-либо специальное значение и, как правило, не дают возможности.предположить поражение какой-либо определенной системы мозговой коры. Констатируя реакцию больного на заболевание, эти данные лишь говорят о сохранности оценки своего болезненного состояния и могут трактоваться скорее как положительное явление. Иную оценку могуг вызвать указания на то, что у больного «сузился круг интересов», что у него «появилась вялость, безразличие» или же, что «ему стало труд­но начать какое-нибудь дело», что он стал «каким-то скованным», что у него «в голову не приходит никаких мыслей», что он «начинает что-то делать и вдруг застывает, не может двигаться дальше», что он «стал тупым, безразличным». Если эти жалобы не имеют специального объяс­нения и не выступают как результат общемозговых явлений или общей реакции на болезнь, они позволяют предположить поражение передних отделов мозга и являются признаками нарастающего акинетико-абули-ческого синдрома, о котором специально сказано выше (II, 5, а, в).

Наибольшее значение имеет указанный в начале этого раздела факт отсутствия каких-нибудь жалоб на изменение личности, особенно если он вступает в противоречие с объективными данными, указываю­щими на глубокие изменения в поведении больного. Как мы уже го­ворили, нарушение осознания собственных дефектов является одним из наиболее отчетливых симптомов поражения лобных долей мозга. Если больной с поражением задних отделов мозга сразу же узнает о своем дефекте, то больной с «лобным синдромом» часто продолжает не осоз­навать происходящих с ним изменений даже после того, как его пове­дение претерпевает значительные изменения и когда окружающие кон-

Дата добавления: 2015-10-21