Высшие корковые функции человека 31 страница

Исследование основных зрительных функций проводится обычными методами, принятыми в нейроофтальмологии, и мы не будем на них останавливаться. Однако, проводя исследование этих функций, следует помнить, что при обычно применяемых приемах оно опирается на ре­чевые ответы испытуемого. Поэтому как состояние речи больного, так и его сознание имеет существенное влияние на суждения больного, ко­торое требуется при его нейроофтальмологическом исследовании. Оцен­ка данных, получаемых при исследовании элементарных зрительных функций как у больных с грубым нарушением внимания (например, патологическим сужением или инертностью его), так и у больных с ас-тюнтанностью и явлениями патологической инертности (не говоря уже о больных с афазией, алексией и т. п.), должна быть очень осторожной и всегда делаться с учетом особенностей поведения больного.

В силу этих обстоятельств в отдельных случаях приобретают большое значение лабораторные методы исследования зрительных функций, использующие объективные проявления ориентировочного рефлекса на появление или изменение зрительных раз­дражителей. Они заключаются в том, что испытуемому предъявляют соответствующий зрительный сигнал и регистрируют те объективные двигательные, вегетативные и элек­трофизиологические реакции, которые могут оцениваться как компоненты ориентиро­вочного рефлекса. Эти реакции могут отсутствовать при понижении интенсивности -сигнала, и их регистрация может использоваться в качестве приема объективного ис­следования порогов чувствительности. Если один и тот же раздражитель повторяется -много раз подряд, эти реакции (напряжение мышц шеи, кожно-гальванический реф­лекс, сужение сосудов, депрессия альфа-ритма и т. д.) могут угасать, но они снова появляются при изменении раздражителя. Этот факт может быть использован для оценки дифференцировочных реакций, и, в частности, может служить объективным приемом для оценки различия интенсивности! света и цветовой чувствительности. Наконец, если освещать тонким пучком света определенный пункт сетчатки и регист­рировать возникающие при этом компоненты ориентировочного рефлекса, а затем пе­редвигать этот пучок, то можно использовать этот прием для объективной периметрии.

Применение всех этих методов в клинике мозговых поражений • имеет, однако, ограниченное значение не только из-за их сложности, но и из-за того, что сама дина­мика ориентировочного рефлекса может в этих случаях значительно нарушаться. По­этому мы лишь упоминаем об этих приемах исследования, отсылая для подробного ознакомления с ними к специальным источникам (Е. Н. Соколов, 1958, 1959) ^

Из всех элементарных предпосылок высших зрительных функций исследование двух показателей представляет специальный интерес и должно быть отмечено особо. Речь идет об исследовании полей зрения и движения глаз.

Исследование полей зрения в нейроофтальмологической практике проводится обычно с помощью периметрии, при которой, как известно, испытуемый должен фиксировать взор на неподвижной точке, одновре­менно оценивая появляющийся на периферии сигнал.

Следует отметить, что такое исследование предполагает, что боль­ной может одновременно воспринимать две точки: находящуюся в цент­ре (фиксационную) и появляющуюся на периферии. Однако,, как мы уже указывали выше (II, 3, в), именно это условие оказывается для ряда больных недоступным. При патологическом состоянии затылочной коры больной часто оказывается в состоянии одновременно восприни­мать только один раздражитель (Балинт, 1909; А. Р Лурия, 1959 и др.), Это патологическое сужение «зрительного внимания» может сущест­венно осложнить периметрию и привести врача к неправильной оценке •полей зрения. Поэтому при нейроофтальмологическом исследовании больных с очаговыми поражениями мозга эта возможность должна тща­тельно учитываться".

¹ Аналогичные методы могут быть использованы и для объективного изучения «слуха и кожной чувствительности.

Важной характеристикой сужения зрительного поля, если она наблюдается, является та степень, с которой этот дефект учитывается и компенсируется больным. В ряде исследований (А. Р Лурия и А. В. Скородумова, 1950 и др.) было показано, что правосторонняя гимианопсия, сопровождающая поражение ведущего левого полушария, как правило, учитывается больным и компенсируется соответствующим перемещением взора. В отличие от этого левосторонняя гемианопсия, возникающая при поражении правого полушария часто входит в синд­ром анозогнозии, а поэтому не воспринимается больным, не компенси­руется переведением глаза в левую сторону и, таким образом, приоб­ретает «фиксированный» характер. Изучение этих обеих форм гемиа-нопсии с помощью периметрии не приводит к нужным результатам. Для этой цели следует применить иные методы, в частности предложить больному, находящемуся в свободйой обстановке (без фиксации его взора), пересчитать лежащие перед ним на столе карточки или про­честь достаточно крупно написанный текст. Игнорирование левой сто­роны зрительного поля, характерное для левосторонней фиксированной гемианопсии, может при этой пробе выступить достаточно отчетливо.

Второй существенной стороной нейроофтальмологического исследо вания является исследование движений глаз, или, точнее, исследование движений взора.

Известно, что всякое сложное зрительное восприятие осуществляет­ся не покоящимся взором, но предполагает постоянное передвижение глаз, «ощупывающих» рассматриваемый предмет, фиксирующих его от­дельные признаки. Поэтому исследование движений взора является важным компонентом изучения зрительных функций.

Две возможные формы движения глаз должны быть предметом тщательного исследования у больного с очаговым поражением мозга; их можно условно обозначить как элементарные (рефлекторные) и сложные (психомоторные) В первом случае дело идет о рефлекторной фиксации появившейся зрительной точки с таким поворотом глаза, ко­торый обеспечивает проекцию этой точки на центральное поле зрения. Такое движение глаз осуществляется на низшем (стволовом) уровне или при участии задних глазодвигательных центров коры и нарушает­ся при их поражении.

Во втором случае речь идет о направлении взора по словесной ин­струкции или согласно собственному намерению больного и имеет слож­ный рефлекторный характер. Оно осуществляется при участии второй сигнальной системы и преимущественно нарушается при поражении пе­редних глазодвигательных центров или расположенных впереди от них областей лобной коры; этот вид регуляции движений глаз имеет ре­шающее значение в активном рассматривании объекта. Именно поэтому внимательное исследование движения глаз может иметь очень большое значение (А. Р Лурия и Е. Д. Хомская, 1962).

Клиническое исследование движений глаз проводится простыми способами. Для исследования рефлекторного движения глаз исследую­щий, стоящий перед больным, должен в одном случае предъявлять ему какой-нибудь яркий предмет (например, лампочку) то в правом, то в левом поле зрения, наблюдая, как больной фиксирует на нем взор, либо же, фиксируя взор больного на своем пальце (или лампочке), постепенно переводить его то вправо, то влево, наблюдая, как взор сле­дует за этим предметом.

Для исследования сложных («психомоторных») движений взора больному предлагают «посмотреть направо» или «посмотреть налево» В специальных пробах та же инструкция «посмотреть направо» прово­дится в осложненных условиях — яркий или привлекательный предмет появляется с другой стороны и для выполнения инструкции больной-должен затормозить рефлекторное движение взора, направленное в об­ратную сторону.

Совпадение результатов движения глаз в обоих случаях (одинако вая быстрота, объем и устойчивость движений как при рефлекторной пробе, так и при словесной инструкции) говорит о сохранности обеих упомянутых систем. Относительная сохранность рефлекторных движений глаз при отсутствии или даже нарушении движения глаз по словесной инструкции (замедленность, меньшая амплитуда и легкая истощаемость-взора в этих условиях) может свидетельствовать о существенном на­рушении тех аппаратов мозговой коры, которые связаны с этим выс­шим уровнем регуляции движения глаз. Это заставляет исследующего с особенным вниманием отнестись к нарушениям активного рассматри­вания объекта и учитывать этот фактор при оценке возможных наруше­ний зрительного восприятия.

Для более точной регистрации движения глаз используются специальные лабо­раторные приемы. Они связаны либо с кинематографической регистрацией движения глаз с последующей автоматической обработкой полученных данных (А. Р Шахно-вич, 1959), либо с регистрацией движения глаз путем записи движений зайчика от укрепленного на роговице зеркальца (А. Л. Ярбус, 1956, 1961), либо с помощью мето­дики окулографии, либо же, наконец, с регистрацией движения зрачка. Последняя осуществляется системой, включающей фотоэлемент и автоматически передающей движения глаз на движущуюся ленту (А. Д. Владимиров и Е. Д. Хомская, 1961).

Эти лабораторные приемы требуют специальных технических средств и не всег­да могут быть использованы в клинической практике.

б) Исследование зрительного восприятия предметов и изображений

Исследование восприятия предметов и их изображений и анализ на­рушений, возникающих в случаях оптической агнозии, является одной из наиболее важных сторон изучения высших зрительных функций.

Как мы указывали (II, 3, в), зрительно воспринимаемый предмет или его изображение, как правило, является комплексным зрительным раздражителем, для правильного восприятия которого необходим ряд условий. К этим условиям относится рассматривание объекта, выделе­ние его существенных (сигнальных) признаков, установление отношений этих признаков и синтез их в известные группы, которые определяют конечное восприятие зрительного объекта. К этим условиям относится также торможение признаков, которые могут обладать известной опти­ческой интенсивностью, но не имеют существенного (сигнального) зна­чения, и коррекция тех ошибок, которые могут возникать при прежде­временной (не основанной на тщательном оптическом анализе и син­тезе отдельных признаков) оценке предметов или изображений.

Чем сложнее по своей зрительной структуре предмет или его изо­бражение и чем меньше он упрочен в предшествующем опыте, тем более сложный и развернутый характер носит процесс зрительного анализа и синтеза, который лежит в основе его восприятия.

Зрительная оценка простых и хорошо знакомых предметов и изоб­ражений протекает у здорового испытуемого легко и их анализ носит свернутый характер. Лишь в патологических случаях — при нарушении одного из упомянутых выше условий — этот процесс может существенно затрудняться и снова приобретать развернутый характер, включая ряд вспомогательных приемов (обведение контуров предмета пальцем, сло­весный анализ возможного значения предмета и т. д.). Учет этих вспо­трогательных средств может дать ценные сведения о том, какое звено •сложного процесса зрительного восприятия предмета нарушено.

Как это имеет место при анализе других корковых функций, нару­шение сложного зрительного восприятия может наблюдаться при выпа­дении каждого из упомянутых выше условий. Поэтому нарушение ак­тивного рассматривания, дефекты в выделении существенных (сигналь­ных) признаков так же, как и нарушение зрительного синтеза этих при­знаков и преждевременное заключение о значении воспринимаемого предмета или затруднение в подыскании его адекватного обозначения,— все это может по-различному отражаться на структуре зрительного вос-лриятия предмета и приводить к возникновению ряда симптомов, имею­щих отчетливое топическое значение.

Исследование зрительного восприятия предметов или изображений должно поэтому быть построено таким образом, чтобы оно могло обес­печивать оптимальные возможности качественного анализа результатов. Обычно оно начинается с предъяв­ления больному предметов или их четких изображений, причем боль­ному предлагают (без ограничения времени) внимательно рассмотреть и назвать их. При нарушении речи на­звание может быть заменено другим способом, показывающим, что боль­ной действительно узнал предмет.

Следующая фаза исследования, к которой нужно перейти, если первая фаза не обнаружит сколько-нибудь заметных нарушений, заклю­чается в предъявлении больному сложных или недостаточно четких изображений предметов. Сюда могут быть включены изображения, до­пускающие множественное толкование (особенно пригодны такие изо­бражения, отдельные детали которых толкают на ложные заключения и для правильной оценки которых необходимо тщательное сопоставле­ние основных деталей). Сюда же относятся контурные или силуэтные изображения, так же как и изображения, сделанные крапом или сти­лизованные изображения, восприятие которых может представлять из­вестные трудности. Особенно пригодными могут быть контурные стили­зованные изображения, создающие тенденцию оценить изображение как разновидность «письма».

Третьей фазой исследования служит предъявление больному пе­речеркнутых или наложенных друг на друга изображений (прием, введенный Поппельрейтером, 1917—1918). В этих условиях зрительное восприятие предмета затрудняется необходимостью выделить нужное изображение, отделить его от посторонних элементов фона или раздель­но воспринять контуры нескольких фигур, наложенных друг на друга. На рис. 99 и 100 приводятся образцы таких изображений.

Последняя и наиболее сложная фаза исследования активного зри­тельного восприятия заключается в предложении больному выделить фигуру, замаскированную в другой, более сложной структуре (такие фигуры были введены в психологическое исследование Готтштальдтом) (рис. 101), или же выделить из однородной сетки (например, из шах­матной доски) заданную фигуру (например, крест с белым или черным центром, прямоугольник и т. д.), которую больной должен себе ярко

представить и которую он должен выделить, обводя пальцем контур этой фигуры. Схема такого опыта дается на рис. 102.

Специальную серию составляют опыты, при которых больной дол­жен не только различить определенную зрительную структуру, но от­дифференцировать ее от другой, а в отдельных случаях и уловить слож­ный принцип, по которому эта структура построена.

Примером такого исследования являются известные пробы Равена (рис. 103), при которых больному дается структура с известным зри­тельным пропуском, который он должен заполнить, отобрав из не­скольких предлагаемых вставок ту, которая подходит к данной струк­туре. В различных по трудности пробах нужная вставка должна быть

дифференцирована от зрительно близких, но не обладающих соответ­ствующим комплексом признаков. Решение этой задачи требует слож­ной аналитико-синтетической деятельности, поэтому данная проба яв­ляется одной из наиболее сложных, но вместе с тем и обеспечивающих наиболее богатые возможности для анализа.

Как правило, все предлагаемые больному фигуры даются ему без ограничения времени, и он может рассматривать их столько, сколько ему нужно для того, чтобы узнать данную фигуру; нередко уже самый процесс рассматривания фигуры, те предположения, которые больной делает, и заключения о значении фигуры, к которым он в конечном счете приходит, дают ценный материал для анализа особенностей его предметного восприятия.

В тех случаях, когда такое исследование не обнаруживает сколько-нибудь заметных дефектов, возможно применение специальных «сенси­билизированных» приемов. В этих случаях фигура может демонстриро-

20 А. Р. Лурия

ваться больному лишь на короткий срок (в отдельных случаях для этих целей может быть использовано тахистоскопическое предъявление фи­гуры). Сенсибилизирующее значение имеет также и предъявление фи­гуры или изображения в неправильном положении; больные с дефекта­ми оптического гнозиса нередко оказываются не в состоянии узнать перевернутую фигуру или воспринимают ее неправильно.

В качестве облегчающих приемов может быть использовано пред­ложение больному обводить контур фигуры пальцем или когда боль­ному даются наводящие вопросы, часть из которых подсказывает пра­вильное значение фигуры, или, наконец, когда исследующий указывает на какой-либо существенный признак, тем самым помогая найти пра­вильное значение изображения.

Опыты с анализом зрительного восприятия предметов и изображе­ний обнаруживают характер тех изменений, которые наступают в оп­тическом гнозисе при очаговых поражениях мозга.

Особенно отчетливые данные получаются при исследовании боль­ных с поражениями затылочно-теменных отделов коры (особенно дву­сторонних или левосторонних) и явлениями оптической агнозии.

Больные этой группы, подробно описанной нами выше (II, 3, в), могут обнаруживать заметные дефекты при выделении и зрительном синтезе существенных (сигнальных) признаков, позволяющих узнать предъявленное им изображение. Как правило, они схватывают только один — наиболее отчетливый или бросающийся в глаза — признак и, не соотнося его с другими признаками и не синтезируя зрительно нужно­го комплекса признаков, сразу же делают заключение о значении предъявленного им изображения, «догадываясь» об этом значении на основании отдельно выхваченного фрагмента.

В наиболее тяжелых случаях больные не в состоянии узнать даже относительно простые предметы или их реалистические изображения, и, как это мы указывали (II, 3, в), оценивают «очки» как «велосипед», не будучи в состоянии синтезировать два кольца и линии в нужный об­раз, или «пароход» как «фабрику» (на основании окон и трубы) ^!ит. д. В менее отчетливо выраженных случаях такие затруднения выступают лишь при зрительном узнавании сложных по своей структуре изобра­жений, для оценки которых выделение одного признака оказывается не­достаточным и правильное узнавание которых обязательно предпола­гает синтез нескольких признаков. Именно в таких случаях изображе­ние дивана с двумя выступающими с обеих сторон валиками может оцениваться как «автомобиль» (ошибочная оценка валиков как «фар») и т. п. В еще более стертых случаях те же дефекты могут проявляться при рассмотрении контурных силуэтных или стилизованных изображе­ний или же изображений, перечеркнутых какими-либо четкими линия­ми (спиралями, углами), или же,.наконец, при рассматривании конту­ров, наложенных друг на друга.

Характерной особенностью больных с поражением затылочных от­делов мозга является тот факт, что они настойчиво продолжают актив­но рассматривать-предложенные им изображения, перемещая взор и пытаясь выделить и соотнести нужные опознавательные признаки. Столь же активным характером отличается их речь, которая изобилует догадками, а иногда и коррекциями. Такие больные почти никогда не высказывают уверенных суждений о содержании рассматриваемого изображения. В их оценках постоянно остаются сомнения в форме та­ких, например, высказываний, как «наверно, это велосипед.., а может быть, это что-то другое...», сопровождающиеся жалобами на «плохое зрение».

Своеобразный характер нарушения восприятия этих изображений имеет место у больных с симптомами симультанной агнозии (II, 3, в). Как правило, эти больные могут сразу воспринять только один элемент (или одно изображение), поэтому при рассматривании изображений получаются нестойкие, колеблющиеся результаты. Воспринимая всё изображение, они дают его правильную оценку. Однако, начиная рас­сматривать детали, они теряют целый образ, изображение в целом исчезает, заменяясь изолированными фрагментами. Тот факт, что рас­сматривание объектов у этих больных сопровождается отчетливой «атаксией взора», существенно облегчает диагностику этой формы по­ражений.

Очень своеобразные нарушения могут выступать при зрительном восприятии изображений у больных с поражением лобных долей мозга.

¹ Естественно, что узнавание предметов происходит во всех этих случаях легче, чем восприятие их изображений; возможно, что это связано с тем, что в восприятии предмета гораздо большую роль играют сопровождающие этот предмет кинестетиче­ские компоненты. Само собой понятно, что больной с оптической агнозией легко узнает предмет, если он ощупает его.

20*

Как мы указывали выше (II, 5, д), нарушения зрительного восприятия, наблюдаемые в этих случаях (особенно, на фоне общего снижения остроты зрения, часто встречающейся у этих больных), могут прини­мать настолько выраженные формы, что иногда их легко смешать с подлинной оптической агнозией.

Первая характерная особенность, отчетливо отличающая больных с «лобным синдромом» от больных с подлинной оптической агнозией, заключается в пассивном характере рассматривания изображения, ко­торое им предлагается. Как правило, больные с поражением лобных долей не способны к подлинному активному рассматриванию изобра­жения. Они либо смотрят на него неподвижным взором, либо очень ма­ло перемещают взор по предмету; они почти не «ищут» нужные опоз­навательные детали и, как правило, сразу же дают уверенное сужде­ние о том, что изображает данный рисунок. Если рисунок достаточно прост, это суждение обычно бывает правильным; если он сложен, суж­дение о нем по отдельной, бросающейся в глаза детали может приве­сти к неправильной оценке, которая обычно дается таким больным уве­ренно и без всяких попыток коррекции. Сомнения в правильности оценки не возникает, если даже исследующий просит больного лучше рассмотреть изображение и точнее сформулировать, что он видит.

Восприятие изображений, предъявленных в усложненных условиях, вызывает у таких больных особенно много импульсивных неправиль­ных оценок. Можно легко убедиться, что у больных с лобным синдро­мом дефекты в правильной оценке изображения связаны с инактивно-стью восприятия. Достаточно предъявить изображение в перевернутом виде, чтобы обнаружить этот дефект в особенно отчетливой форме и видеть, что больной не пытается мысленно перевернуть изображение и проанализировать его подлинное содержание. Как правило, больной оценивает его в том положении, как оно было предъявлено; поэтому изображение чашки на блюдце, предъявленное в перевернутом виде, оценивается как «гриб» и т. п.

Естественно, что восприятие перечеркнутых или наложенных друг на друга фигур вызывает непреодолимые трудности; у больного обыч­но остается общее впечатление «хаоса», в котором он не может разо­браться; чаще всего он вообще отказывается дать какую-либо оценку такого изображения.

Второй чертой восприятия больных с «лобным синдромом» являет­ся патологическая инертность, которая, как было уже указано выше, выступает как основная черта их психической деятельности. Эта инерт­ность может выступать в виде зрительных персевераций, при которых раз предъявленное изображение накладывает отпечаток на последую­щее восприятие измененной фигуры (см. рис. 86, 87). В других случаях имеется инертная персеверирующая оценка серии различных изображе­ний, т. е. разные изображения начинают оцениваться одинаково. В по­следнем случае мы можем иметь дело в большей степени с инертностью называния, чем с подлинной инертностью восприятия.

Совершенно понятно, что активное выделение фигуры из однород­ного поля или тем более фигуры, замаскированной другими фигурами, Оказывается совершенно недоступным этим больным. Эти факты, под­робно освещенные нами (II, 5, д), остаются едва ли не наиболее ха­рактерными для нарушения восприятия при поражениях лобных долей мозга.

В целом «псевдоагностические» нарушения восприятия при пора­жении лобных долей мозга иногда принимают формы, внешне настоль­ко близкие к подлинным явлениям оптической агнозии, что лишь тща­тельное наблюдение над пассивным характером воспринимающей дея­тельности и тот синдром общей инертности и некритичности, в который входят данные нарушения, может облегчить правильную оценку этих дефектов.

в) Исследование ориентировки в пространстве

Ориентировка в пространстве является той функцией, исследова­ние которой особенно необходимо для топической диагностики мозго­вых поражений.

Известно, что ориентировка в пространстве, куда в первую оче­редь относится ориентировка в таких координатах, как верх — низ, пра­вое—левое, является комплексным процессом. В «ем кроме симультан­ного зрительного восприятия, осуществляющегося с учетом дифферен­цированных движений глаз, участвуют вестибулярный анализ и синтез (в значительной мере составляющий ее элементарную физиологическую основу), а также те кинестетические сигналы, которые идут от ведущей (правой) руки и придают пространству, в котором живет человек, из­вестную асимметричность. Вот почему ориентация в пространстве лишь условно может рассматриваться среди высших зрительных функций.

Известно, что ориентация в пространстве с четким различением пра­вой и левой стороны складывается в детском возрасте сравнительно поздно, обнаруживает большую зависимость от выделения ведущей ру­ки, вызывает известные затруднения в случаях амбидекстрии или стер­того (переученного) левшества и нарушается при поражении нижне­теменных и теменно-затылочных отделов коры. Поэтому исследование сохранности ориентировки в пространстве имеет важное значение для топической диагностики мозговых поражений.

Исследование ориентировки в пространстве может производиться на разных уровнях.

Выше, говоря об исследовании двигательных функций руки (III, 3, б), мы описали ряд проб, которые применяются при исследова­нии пространственного праксиса. Исследование ориентировки в про­странстве может включать еще ряд проб, не вовлекающих двигательные функции и протекающих в наглядно-образном плане. Наконец, иссле­дование ориентировки в пространстве и ее нарушений может прово­диться и в плане анализа операций, протекающих на уровне тех сим­волических схем, в построении которых ориентировка в пространстве имеет решающее значение.

Описывая пробы с восприятием изображений, предъявленных боль­ному в неправильном положении (III, 6, б), мы фактически имели дело с пробой, предполагавшей сохранность операций, нужных для ориенти­ровки предмета (или изображения) в пространстве. Игнорирование умышленной неправильности пространственного положения изображе­ния (когда больной, выкладывая ряд карточек с изображением предме­тов или рассматривая ряд карточек, разложенных в неправильном по­ложении, не может исправить ошибки, допущенные в их пространствен­ном расположении) является существенным признаком, указывающим на дефектность этой функции. Однако такой дефект проявляется лишь у больных с очень грубыми нарушениями, и адекватное исследование состояния ориентировки в пространстве требует специальных, более чувствительных методов.

К таким методам относится ряд графических проб, ставящих перед испытуемым задачу дать анализ пространственного расположения ли­ний, составляющих известные фигуры, и либо обнаружить сходство и различие между зеркально расположенными линиями или фигурами, либо же срисовать эти фигуры или выложить их из спичек.

На рис. 104 мы даем примеры таких проб. Больному предъявля­ют одну из фигур, приведенных на этом рисунке, и предлагают либо скопировать ее, либо выложить ее из спичек, либо же сказать, какую разницу он может отметить во входящих в каждую пару фигурах. В сенсибилизированных опытах ему предлагают рисовать эти фигуры

или выкладывать их из спичек, мыс­ленно перевертывая эти фигуры так, чтобы пространственное расположе­ние элементов полученной фигуры отвечало пространственному распо­ложению фигуры, которая располо­жена перед сидящим напротив боль­ного врачом.

Значительное нарушение в вы­полнении этой пробы может гово­рить о первичном нарушении зри­тельно-пространственной ориенти­ровки и указывать на поражение нижнетеменных (или теменно-затылоч­ных) отделов мозга. Однако такое заключение можно сделать только если больной пытается активно анализировать расположение элементов этой фигуры в пространстве, но оказывается не в состоянии отличить зеркально расположенные элементы фигуры или делает ошибки, непра­вильно ориентируя входящие в нее линии, не соблюдает их нужных от­ношений друг к другу. Как правило, в этих случаях такое нарушение входит в синдром, включающий и другие нарушения ориентировки в пространстве (легкое смешение правого и левого, утеря направления при ориентировке в помещении или на улице, симптомы апрактогнозии

Рис. 105. Проба с оценкой положения стрелок на часах

и т. д.). Этот симптом был описан выше (II, 3, д). В то же время нали­чие внешне близких дефектов, но входящих в синдром общей инактив-ности больного и проявляющихся в импульсивно допускаемых ошиб­ках зеркальности, должно трактоваться совсем иначе и может говорить с той форме нарушения избирательного, активного поведения, которая характерна для патологии лобных долей мозга.

Близкой к описанию является проба на анализ расположения стре­лок на часах (рис. 105) или проба, при которой больному предлагают разместить на макете часов стрелки соответственно указанному време­ни. Смешение симметрично расположенных цифр, ошибки в соответст­вующем размещении стрелок указывают на такое же явление наруше­ния ориентировки в пространстве.

Дата добавления: 2015-10-21