Правила обязательного медицинского страхования

Гражданам РФ гарантируются предоставление медицинской по­мощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхо­вания в объеме и па условиях действующей па территории субъекта Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказа­ния гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте РФ в установленном Правительством РФ порядке. Она содержит перечень видов и объемов медицинской помо­щи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских уч­реждений, работающих в системе, условия и порядок предоставления медицинской помощи. Субъектами страхования выступают: гражда­нин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъекта РФ и органы местного само­управления. Страхователями для работающих граждан являются юри­дические лица, признанные плательщиками единого социального па-лога. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное страхование, могут выступать юридические лица, являю­щиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами и обладающие необходимым для этого уставным фондом, осуществляющие деятель­ность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерче­ской основе. Данные медицинские организации осуществляют свою деятельность па основании лицензии.

ТФ ОМС финансирует страховую медицинскую организацию па основании договора. Финансирование осуществляется по дифферен­цированным подушевым нормативам. ТФ ОМС не имеет права отка­зать страховой медицинской организации в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицин­ского страхования неработающих граждан и договоров па оказание лечебно-профилактической помощи, обеспечивающих реализацию тер­риториальной программы ОМС в полном объеме. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы она обращается в фонд за субвенциями. Медицинские организации, осуществляющие обяза­тельное медицинское страхование па соответствующей территории, отвечают перед ТФ ОМС за соблюдение правил обязательного меди­цинского страхования. Страховые медицинские организации представ­ляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд РФ обязательного медицинского страхования и ТФ ОМС по установ­ленным формам.

Полученные от ТФ ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства страховые медицинские организации использу­ют на оплату медицинских услуг, расходов па ведение дела по страхо­ванию, формирование резервов. Для выполнения принятых обяза­тельств по оплате медицинских услуг застрахованным лицам меди­цинская организация образует из полученных от ТФ ОМС средств необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупреди­тельных мероприятий по страхованию. Эти средства предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования услуг, оказыва­емых застрахованным гражданам в объеме территориальной програм­мы ОМС. В запасной резерв направляются средства, формируемые для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. В резерв финансиро­вания предупредительных мероприятий направляются средства, пред­назначенные для финансирования мероприятий по снижению заболе­ваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих сни­жению затрат па осуществление территориальной программы ОМС. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финанси­рования предупредительных мероприятий могут размещаться в бан­ковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государ­ственные ценные бумаги.

ТФ ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования стра­ховыми медицинскими организациями. При выявлении случаев неце­левого и нерационального использования средств ТФ ОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдав­ший лицензию па обязательное медицинское страхование, с ходатай­ством о применении соответствующих санкций.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся па основании договора па предо­ставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, где указываются чис­ленность застрахованных лиц, виды лечебно-профилактической помо­щи, стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования, устанавливается ответственность. Медицин­ское учреждение, имеющее лицензию па право оказания определен­ных видов медицинских услуг, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи по терри­ториальной программе ОМС. Расчеты между ТФ ОМС и медицин­ским учреждением производятся путем оплаты им счетов медицинско­го учреждения. Контроль качества медицинской помощи, предостав­ленной застрахованным лицам, осуществляется страховой медицин­ской организацией.

Дата добавления: 2015-07-11