Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Аневризмы селезеночных артерий

Читайте также:
  1. Аневризмы аорты
  2. Аневризмы артерий верхних конечностей
  3. Аневризмы бедренных артерий
  4. Аневризмы брюшной аорты
  5. Аневризмы брюшной аорты
  6. Аневризмы верхней брыжеечной артерии
  7. Аневризмы грудной аорты

По обобщенным данным, аневризмы селезеночной артерии составляют 60 % всех ABA. В литературе описа­но около 1800 случаев данной пато­логии.

Частота поражения селезеночной артерии колеблется от 0,098 % на 195 000 вскрытий до 10,4 % при при­цельном патологоанатомическом ис­следовании умерших старшей воз­растной группы. При анализе 3600 ангиограмм брюшного отдела аорты аневризмы селезеночной артерии были выявлены в 0,78 % случаев. Эта цифра является наиболее вероятным показателем действительной частоты АСА в популяции. АСА чаще обна­руживают у женщин, чем у мужчин (соотношение 4:1), причем у первых, как правило, выявляют истинные аневризмы, у вторых — ложные. Мак­роаневризмы обычно бывают ме-шотчатыми и в большинстве случаев локализуются в области бифуркации селезеночной артерии. Множествен­ное поражение наблюдается в 20 % случаев.

Наиболее частые причины АСА:

• фиброзно-мышечная диспла-зия. Среди пациентов этой группы АСА вывляются в 6 раз чаще, чем у других категорий больных;

• портальная гипертензия в соче­тании со спленомегалией — вторая по частоте причина развития АСА. По данным различных исследовате­лей, аневризмы селезеночной арте­рии обнаружены у 10—30 % пациен­тов с указанной патологией. В таких случаях аневризма может быть обус­ловлена гиперкинетическим пото­ком крови, который приводит к уве­личению диаметра селезеночной ар­терии. Этот вид аневризм часто на­блюдается среди больных, перенес-


ших ортотопическую транспланта­цию печени;

• сосудистые последствия повтор­ных (многократных) беременностей являются третьим по частоте факто­ром, приводящим к развитию АСА. У 40 % женщин, обследованных по поводу АСА в одной крупной амери­канской клинике, имелись 6 и более беременностей. Изменения, проис­ходящие в стенке сосуда, объясняются гормональными и локальными гемо-динамическими процессами в орга­низме беременной женщины. Изме­нения сосудистой стенки во многом сходны с таковыми при синдроме Марфана;

• четвертой по частоте причиной образования АСА является атеро­склероз, однако частое наличие каль-цинатов в самой аневризме и отсутс­твие их в артерии свидетельствуют о том, что атеросклеротические изме­нения являются вторичными;

• воспалительные процессы в при­легающих к селезеночной артерии структурах, например хронический панкреатит с псевдокистозным пора­жением, пенетрирующая язва желуд­ка, микотическое поражение в соче­тании с острым бактериальным эн­докардитом, также служат одной из причин возникновения АСА. В це­лом инфекция является причиной образования АСА в 10 % случаев.

В последние годы увеличилось количество травматических анев­ризм, в том числе ятрогенных, после операций на органах брюшной по­лости.

Клиническая картина АСА может быть различной. В большинстве слу­чаев заболевание протекает бессимп­томно. Основная жалоба больных с неосложненной АСА — на неопреде­ленную тупую боль в левом подребе­рье. Боль может быть постоянной или возникать периодически, иногда иррадиирует в левую подлопаточную область. Боль в животе связана обыч­но с увеличением размера аневризмы и ее давлением на нервные сплете­ния в забрюшинном пространстве.



У ряда больных боль преобладает в левом подреберье, что может вызвать подозрение на заболевание поджелу­дочной железы или урологическую патологию.

При пальпации живота крайне редко можно определить пульсирую­щее опухолевидное образование, так как в большинстве случаев размеры АСА не превышают 2 см.

При аускультации в левом подре­берье может выслушиваться (в 20 %) систолический шум. Возникновение шума связано с турбулентным дви­жением крови по аорте и ее ветвям.

Диагноз АСА может быть установ­лен на основании результатов инс­трументальных исследований.

При обзорной рентгенографии ор­ганов брюшной полости в 50—70 % случаев обнаруживают синдром "каль­цинированного кольца" в левом под­реберье (рис. 6.33). Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет выявить объемное жидкостное обра­зование в проекции поджелудочной железы или в воротах селезенки. Ис­пользование дуплексного сканиро­вания дает возможность оценить со­стояние просвета сосуда, измерить его диаметр, характер кровотока (рис. 6.34).

Наиболее информативным мето­дом диагностики является ангиогра-


Рис. 6.33. Обзорная рентгенография ор­ганов брюшной полости. Кальциниро­ванная тень в левом поддиафрагмальном пространстве.

фия, особенно селективная, позво­ляющая определить локализацию и размеры аневризмы (рис. 6.35). Сле­дует подчеркнуть, что аневризмати-ческий мешок часто содержит тром-ботические массы, вследствие чего размеры аневризмы на ангиограммах в большинстве случаев меньше ис­тинных размеров. Поэтому действи­тельные размеры аневризмы можно установить с помощью УЗИ или КТ. КТ и МРТ помогают в дифферен­циальной диагностике АСА с другими кистозными образованиями брюшной полости, позволяют получить наибо-



Рис. 6.34. Ультразвуковая сканограмма. В воротах селезенки определяется жидкостное образование размером 2,2 х 1,8 см, связанное с селезеночной артерией.


Рис. 6.35. Ангиограмма. Мешотчатая аневризма ствола селезеночной артерии.

лее объективную информацию о то­пике поражения, установить взаимо­отношение аневризмы с окружаю­щими структурами.

В большинстве случаев первые клинические проявления до этого бессимптомно протекавших АСА возникают вследствие разрыва — ос­новного осложнения этого заболева­ния. Частота разрывов АСА при диа­метре более 2 см составляет 9,6 %, менее 2 см — 2 %. Угрожающие жиз­ни разрывы АСА возникают только в 2 % случаев, что обусловлено пре­кращением кровотечения вследствие артериальной гипотонии, тромбоза и тампонады места разрыва стенки аневризмы. Факторы, влияющие на разрыв, точно не установлены, однако известно, что он менее вероятен у больных с кальцинированными анев­ризмами и значительно чаще возни­кает у молодых женщин во время бе­ременности, а также у пациентов после ортотопической транспланта­ции печени. По данным литературы, разрыв АСА произошел у 95 % паци-


енток, аневризмы у которых были диагностированы во время беремен­ности.

Среди осложненных форм АСА различают неполный разрыв стенки аневризмы с образованием субадвен-тициальной гематомы и полный раз­рыв с кровоизлиянием в забрюшин-ное пространство, кровотечением в свободную брюшную полость, ор­ганы желудочно-кишечного тракта (вследствие воспалительного про­цесса, пенетрации язвы желудка в аневризматический мешок) и прото­ки поджелудочной железы. Разрыв АСА у женщин во время беременнос­ти часто имитирует неотложные аку­шерские состояния: отслоение пла­центы, эмболизацию околоплодны­ми водами, разрыв матки. В других случаях разрыв АСА может быть оши­бочно принят за кардиогенный шок, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, перфорацию яз­вы желудка, почечную колику и т.д.

У больных с неполным разрывом стенки аневризмы отмечается резкая боль без коллапса и нарастающей анемии. Усиление боли связано с рез­ким увеличением размеров аневриз­мы. Боль обычно локализуется в ле­вом подреберье или эпигастрии, ир-радиирует в левую лопатку или имеет опоясывающий характер. При боль­ших размерах аневризмы в левом подреберье может пальпироваться пульсирующее образование, над ко­торым выслушивается систоличес­кий шум. Диагноз у больных этой группы подтверждается теми же ме­тодами исследования, что и при не-осложненной форме заболевания.

Разрыв АСА в забрюшинное про­странство — наиболее частый вари­ант осложнений. В большинстве слу­чаев он протекает в два этапа: сначала вследствие разрыва образуется за-брюшинная гематома, что приводит к тампонаде места разрыва и времен­ной остановке кровотечения, оконча­тельный разрыв аневризмы может наступить через различный проме­жуток времени. Подобный феномен



двойного разрыва наблюдается в 25 % случаев.

В клинической картине отмечает­ся острая интенсивная боль в левой половине живота, эпигастрии или левой поясничной области, в после­дующем боль приобретает опоясыва­ющий характер. Иногда в первый момент боль не имеет точной лока­лизации. Другими важными симпто­мами разрыва являются коллапс, продолжительность которого может быть различной, тахикардия, сниже­ние артериального давления, ане­мия. После первого этапа у больного может появиться кровоизлияние на боковой стенке живота, в паху и на бедрах. При обследовании больного живот обычно мягкий, симптомы раздражения брюшины не выраже­ны, возможно напряжение брюшной стенки, в большинстве случаев пуль­сирующих образований не опреде­ляется (в связи с распространением гематомы по забрюшинному про­странству). Из инструментальных ме­тодов исследования важное значение имеют ультразвуковое и компьютер­но-томографическое исследования, позволяющие выявить забрюшин-ную гематому и аневризму селезе­ночной артерии.

Разрыв АСА в свободную брюш­ную полость — наиболее острый и тяжелый вариант разрыва. В клини­ческой картине быстро развиваются симптомы кровотечения: острая боль по всему животу, тошнота, коллапс, шок, бледность, холодный пот, ане­мия, тахикардия. При пальпации живота в большинстве случаев выяв­ляются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздра­жения брюшины, при перкуссии — притупление в боковых отделах. Вследствие гипотонии обычно раз­вивается олигурия или анурия. Если ранее больной не наблюдался по по­воду данного заболевания, то пока­зано срочное проведение ультразву­кового исследования, компьютерной томографии и ангиографии.

При разрыве АСА в органы желу-


дочно-кишечного тракта чаще всего содержимое АСА попадает в желу­док или двенадцатиперстную кишку и протоки поджелудочной железы вследствие пенетрирующей язвы и обострения панкреатита. Основной симптом разрыва — острая внезап­ная боль в животе, обычно локализу­ющаяся в эпигастрии, а при крово­течении в протоки поджелудочной железы приобретающая опоясываю­щий характер. Наличие болевого син­дрома отличает клиническую картину разрыва аневризмы в желудочно-ки­шечный тракт от клиники желудоч­но-кишечного кровотечения другой этиологии. Важными симптомами являются также рвота кровью, икота наряду с явлениями коллапса (блед­ность, холодный пот, тахикардия, анемия), мелена.

Уточнить диагноз позволяют дуо-деноскопия, ультразвуковое, ком­пьютерно-томографическое и рентге-ноконтрастное исследование сосудов. Артериовенозные фистулы селезе­ночных артерий — чрезвычайно ред­кое осложнение аневризмы, прояв­ляются клиникой портальной гипер-тензии.

Лечение. Показаниями к хирурги­ческому лечению АСА являются раз­рыв аневризмы, симптоматические аневризмы, аневризмы, выявленные у беременных и у женщин детород­ного возраста, аневризмы диаметром более 2,5 см. Выполнение реконс­труктивных сосудистых операций необязательно.

Методом выбора в хирургии АСА является рентгенэндоваскулярная ок­клюзия селезеночной артерии, если АСА не связана с воспалительными изменениями в поджелудочной же­лезе или желудке. При невозможнос­ти или неэффективности эндоваску-лярного вмешательства предпочти­тельны следующие методы лечения: а при аневризмах проксимального и среднего отдела селезеночной ар­терии — перевязка селезеночной ар­терии проксимальнее и дистальнее аневризмы с лигированием входя-



щих и выходящих из аневризмы со­судов, резекция аневризмы;

▲ при аневризмах дистального от­
дела селезеночной артерии или ворот
селезенки — аневризморрафия, ре­
зекция аневризмы со спленэктомией;

▲ при воспалительных аневризмах дистального отдела селезеночной ар­терии, включающих хвост поджелу­дочной железы, — резекция аневриз­мы и хвоста поджелудочной железы;

▲ при ложных аневризмах (вследс­
твие эрозии панкреатических псев­
докист) — перевязка артерии с после­
дующим внутренним или внешним
дренированием кисты, а при необхо­
димости — резекция поджелудочной
железы; при невозможности выпол­
нения перевязки проксимального и
дистального отдела селезеночной ар­
терии — прошивание артерии из
аневризматического мешка.

Результаты операций. При плано­вых операциях у больных с АСА, не осложненными воспалительным про­цессом, летальности не отмечено. При разрыве АСА летальность со­ставляет около 25 %. Вместе с тем материнская смертность при разрыве АСА во время беременности дости­гает 70 %, а смертность плода — 75 %. Послеоперационная смертность среди больных с кровотечением из поджелудочной железы равна 30 %.


Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 152 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Приложение 3. Классификация путей оттока (по Rutherford et al., 1997) | Ишемия толстой кишки после реконструкции аорты | Классификация и частота ишемии левой половины толстой кишки | Причины развития ишемии толстой кишки после аортальных реконструкций | Токсическое повреждение и ангиография | Изменение баланса жидкости при операциях на аорте | Вазоренальная гипертензия | Методы и техника оперативных вмешательств при вазоренальной гипертензии | В аорте | Результаты хирургического лечения |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Аневризмы почечных артерий| Аневризмы печеночной артерии

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.008 сек.)