Аневризмы брюшной аорты. Под аневризмой брюшной аорты по­нимают увеличение диаметра аорты более чем в 2 раза в

Под аневризмой брюшной аорты по­нимают увеличение диаметра аорты более чем в 2 раза в сравнении с нор­мой или локальное выбухание ее стен­ки. В среднем диаметр брюшного от­дела аорты в норме равен 18—20 мм. Впервые аневризма брюшной аор­ты как анатомическая находка была описана в 1554 г. Fornel. Первое кли­ническое описание этой патологии

дано Vesalius в 1557 г., а в 1806 г. Laennek впервые сообщил о симпто­матике разрыва абдоминальной аорты. Частота. Аневризмы брюшной аор­ты составляют 29—37,8 % от аневриз­мы всех локализаций. Среди патоло­гических расширений различных от­делов аорты на долю брюшной ее части приходится около 80 % [Бура-ковский В.И., Бокерия Л.А., 1989].

Это одно из наиболее тяжелых и про­гностически неблагоприятных забо­леваний. У 40 % больных в течение первого года после установления диагноза наступает разрыв аневриз­мы [Петровский Б.В. и соавт., 1989].

В последние годы наблюдается от­четливый рост числа больных с этой патологией, что связывают с увели­чением продолжительности жизни населения, распространенностью ате­росклероза и совершенствованием методов неинвазивной диагностики. В настоящее время в США частота аневризм брюшной аорты составляет 36,2 случая на 100 тыс. населения, в России — 10—40 случаев. По дан­ным вскрытий аневризмы данной локализации обнаруживаются от 0,16 до 1,2 %. С возрастом частота забо­левания увеличивается. Так, среди умерших в возрасте до 50 лет и после 70 лет частота аневризм возрастает с 6 до 12 %. Около 80 % больных с аневризмой брюшной аорты стар­ше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 8—10:1.

Этиология и патогенез. Причины развития аневризм брюшного отдела аорты весьма разнообразны. Заболе­вание может быть обусловлено как врожденными, так и приобретенными факторами. Врожденные заболевания аорты (фибромускулярная дисплазия, кистозный медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана и др.) наблюдают­ся очень редко. Возникновение анев­ризм в таких случаях связано с де­фектами развития стенки аорты. На­иболее часто встречаются приобре­тенные аневризмы воспалительного и невоспалительного происхождения. Воспаление аорты возникает при внедрении различных микроорганиз­мов (сифилис, туберкулез, сальмо-неллез и пр.) или как результат аллер-гическо-воспалительного процесса (неспецифический аортоартериит).

Невоспалительные аневризмы на­иболее часто развиваются при атеро-склеротическом поражении аорты, реже являются результатом травмы ее стенки. Следует отметить, что в пос-

леднее время наблюдается значи­тельный рост числа травматических аневризм, в том числе брюшного от­дела аорты, вследствие бытовых, до­рожно-транспортных и боевых пов­реждений. Растет также количество ятрогенных аневризм после диагнос­тических и лечебных манипуляций. Если в первой половине XX в. основ­ной (до 90 %) причиной развития аневризм являлся сифилис, то в на­стоящее время главное значение име­ет атеросклероз (до 96 %). По различ­ным данным, сейчас инфекционные (специфические и неспецифические) аневризмы брюшной аорты в целом составляют лишь 3—5 % от их обще­го числа.

При всем многообразии причин­ных факторов основную роль в разви­тии аневризм брюшной аорты играют дегенеративные и воспалительные изменения ее стенки. Поражение мы-шечно-эластических элементов сред­ней оболочки аорты вследствие ли-поидоза, атероматоза или скопления плазматических и лимфоидных кле­ток приводит к облитерации ваза ва-зорум, нарушению питания, разру­шению эластических мембран, мы­шечного слоя и замещению их руб-цовой тканью. В конечном итоге стенка аневризматического мешка фактически состоит из новообразо­ванной соединительной ткани, вы­стланной изнутри фибрином, кото­рый, постепенно накапливаясь, вмес­те со спрессованными тромботичес-кими массами образует тромботичес-кую чашку, обычно заполняющую большую часть аневризматического мешка. В результате питание стенки аневризмы еще более ухудшается и наступает ее некроз.

Образовавшаяся аневризма имеет тенденцию к увеличению из-за про­грессирующего снижения прочнос­ти стенки аорты, продолжающегося действия основного патологического процесса (атеросклероз) и обычно сопутствующей артериальной гипер-тензии. Установлено, что за год диа­метр аневризмы увеличивается в сред-

нем на 1,5—3 мм. В конечном итоге роль каркаса аорты выполняет ее на­ружная оболочка, не способная про­тивостоять резко возросшему вследс­твие турбуленции потока крови бо­ковому давлению на ее стенку и предотвратить дальнейшее увеличе­ние аневризматического мешка и его разрыв. Частота разрыва аневризм увеличивается в зависимости от диа­метра. Так, при диаметре аневризмы менее 5 см средняя частота разрывов составляет 5 %, а при диаметре 7 см и более — 76 %.

В большинстве случаев аневризмы брюшной аорты имеют веретенооб­разную форму.

Ложные (травматические) анев­ризмы формируются из пульсирую­щей гематомы, поэтому стенки ее представлены лишь окружающей фиброзной тканью, изнутри покры­той уплотненными сгустками фиб­рина и тромботическими массами. Независимо от природы, по мере роста аневризма сдавливает окружа­ющие ткани и органы (желудок, две­надцатиперстная кишка, мочеточ­ник, лоханка, корешки спинного моз­га, симпатические сплетения и пр.), вызывая соответствующую симпто­матику. В результате компрессии поз­воночника возможна узурация пере­дней поверхности тел поясничных позвонков. В тканях, окружающих аневризму, развивается асептичес­кое воспаление, приводящее к ин­тимному спаянию ее с нижней по­лой веной, двенадцатиперстной киш­кой и пр.

Классификация. Рациональная классификация помогает определить вид и характер аневризмы брюшной аорты, оценить ее клиническое тече­ние, выбрать оптимальную тактику и метод хирургического вмешательс­тва. Большинство авторов руковод­ствуются классификацией А.В.Пок­ровского, предложенной в 1968 г. и построенной с учетом этиологии, морфологии, локализации и клини­ческого течения аневризм брюшной аорты.

По этиологии:

1. Врожденные.

2. Приобретенные:

а) воспалительные (специфи­
ческие и неспецифические);

б) невоспалительные (атеро-
склеротические, травмати­
ческие).

По морфологии:

1. Истинные.

2. Ложные.

3. Расслаивающие. По форме:

1. Мешковидные.

2. Диффузные.

По клиническому течению:

1. Неосложненные.

2. Осложненные (разрыв).

3. Расслаивающие. По локализации:

I тип — аневризмы проксимально­
го сегмента брюшной аорты с вовле­
чением висцеральных ветвей.

II тип — аневризма инфрареналь-
ного сегмента без вовлечения бифур­
кации.

III тип — аневризма инфрареналь-
ного сегмента с вовлечением бифур­
кации аорты и подвздошных артерий.

IV тип — тотальное поражение
брюшной аорты.

Практически важно, что у боль­шинства больных (89—96 %) анев­ризма имеет инфраренальную лока­лизацию. В некоторых классифика­циях аневризмы брюшной аорты по размерам подразделяются на малые (до 5 см в диаметре), средние (5—7 см) и большие (более 7 см). Учитывая, что потенциально возможен разрыв аневризм любых размеров, подобное разделение не влияет на выбор ле­чебной тактики. С хирургической точки зрения более важна локализа­ция и протяженность поражения, что отражено в классификации А.В.Пок­ровского. Выделение асимптомных аневризм также нецелесообразно.

Гемодинамические нарушения при аневризме брюшной аорты заключа­ются в замедлении и турбуленции потока крови, что ведет к увеличе­нию бокового давления на ее стенки

и росту аневризмы. Прогрессирую­щее увеличение размеров, напряже­ние и истончение стенки аневризмы, особенно на фоне артериальной ги-пертензии, создают постоянную уг­розу разрыва и смертельного крово­течения. Свыше 60 % больных поги­бают от разрыва аневризмы. Вторая основная причина смерти этих боль­ных — осложнения сопутствующих заболеваний, из которых наиболее часто наблюдается ишемическая бо­лезнь сердца (у 61 % больных) и ар­териальная гипертензия (у 59 % больных).

Клиническая картина неосложнен-ных аневризм брюшной аорты раз­нообразна и зависит от характера ос­новного заболевания, локализации и размеров расширения, вовлечения в процесс висцеральных и почечных артерий. Важно, что у большинства больных аневризмы аорты протека­ют бессимптомно и являются слу­чайной находкой при обследованиях или операциях по другому поводу. В ряде случаев первым и последним клиническим проявлением аневриз­мы брюшной аорты является ее раз­рыв. Выделяют характерные (класси­ческие) и косвенные клинические проявления данного заболевания.

Неосложненные аневризмы ха­рактеризуются классической триа­дой симптомов: тупая, ноющая боль в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолический шум над ним. Боль в животе — наиболее частая (90 %) жалоба, с которой обращаются боль­ные. Обычно она носит тупой, ною­щий характер и локализуется в мезо-гастрии слева от пупка, иногда с ир­радиацией в поясничную, паховую область, нижние конечности. Боль в животе связана с давлением анев­ризмы на нервные сплетения и ко­решки спинного мозга, что нередко расценивается как проявление не­врологической, урологической или абдоминальной патологии. Нараста­ние болевого синдрома указывает на увеличение аневризмы и возможный

скорый ее разрыв, однако даже при большой аневризме болей в животе может и не быть. Нередким симпто­мом (40 %) является чувство усилен­ной пульсации в животе, неприятное ощущение тяжести или распирания.

Пульсирующее образование в брюшной полости обычно определя­ется в средней и верхней половине живота, чаще слева. Оно имеет плот-ноэластическую консистенцию, ок­руглую или овальную форму, плохо смещается, чаще безболезненно. Пульсация аневризмы передается во все стороны. Если при пальпации верхний полюс аневризмы удается от­граничить от реберной дуги, то она, вероятнее всего, имеет инфрареналь-ную локализацию. У худых больных, особенно гипертоников, при пальпа­ции живота можно определить нор­мальную или извитую аорту, что дает повод для ошибочного диагноза. В то же время у тучных больных иногда трудно пропальпировать аневризму, особенно небольшого размера. Сле­дует помнить, что если аневризма выявляется клинически, то она уже значительных размеров и вероят­ность ее разрыва очень велика.

При аускультации живота у 75 % больных обнаруживается третий главный симптом — систолический шум над аневризмой. Он обусловлен турбулентным потоком крови и дро­жанием стенки аневризмы, но также может быть связан со стенозирова-нием ее висцеральных ветвей.

Важное диагностическое значение имеют также косвенные признаки аневризмы брюшной аорты, уклады­вающиеся в ряд клинических синд­ромов.

1. Ишиорадикулярный синдром.
Он в основном обусловлен компрес­
сией корешков спинного мозга в по­
ясничном отделе, в результате чего
возникают боли в пояснице с ирра­
диацией книзу, чувствительные и
двигательные расстройства в нижних
конечностях.

2. Абдоминальный синдром, про­
являющийся в отрыжке, рвоте, неус-

тоичивом стуле или запорах, отсут­ствии аппетита и похудании. Он обус­ловлен либо компрессией двенадца­типерстной кишки, либо вовлечением в патологический процесс висцераль­ных ветвей брюшной аорты и наблю­дается редко.

3. Урологический синдром, заклю­чающийся в болях, тяжести в пояс­ничной области, гематурии, дизури-ческих расстройствах. Он связан с на­рушениями уродинамики вследствие сдавления лоханки или мочеточника.

4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей возникает при вовлечении в патологический про­цесс подвздошных и бедренных ар­терий. При этом возникает переме­жающаяся хромота, возможны боли покоя, нарушения трофики нижних конечностей.

Выявление перечисленных при­знаков обычно позволяет без труда поставить правильный диагноз. Наря­ду с этим в каждом конкретном случае необходимо пальпаторно и аускуль-тативно оценить состояние артери­альной системы в целом (ветви дуги аорты, артерии верхних и нижних конечностей).

Инструментальная диагностика слу­жит для верификации диагноза и по­лучения всей необходимой инфор­мации о имеющейся патологии аор­ты и ее ветвей. Для распознавания аневризмы брюшной аорты в насто­ящее время используется комплекс высокоточных методов исследова­ний, позволяющих уже на амбула­торном этапе обследования больных подтвердить или отвергнуть диагноз аневризмы. Вообще следует считать правилом, что каждый больной стар­ше 50 лет независимо от имеющейся у него патологии должен быть целе­направленно обследован для выявле­ния возможной аневризмы брюшной аорты. В протоколе любого ультразву­кового обследования органов брюш­ной полости непременно должны со­держаться сведения о размерах (диа­метре) брюшной аорты, состоянии ее стенок и пр.

Рис. 6.1. Аневризма инфраренального от­дела аорты. Поперечное ультразвуковое сканирование в В-режиме.

Ультразвуковые методы исследо­ваний, особенно дуплексное скани­рование, являясь доступными, безо­пасными и экономичными, позво­ляют провести скрининг больных и получить сведения о локализации, размерах аневризмы, состоянии ее стенок, наличии тромбов. Дуплекс­ное сканирование дает возможность дифференцировать аневризму с де­виацией аорты, подковообразной почкой, забрюшинными опухолями (рис. 6.1).

Практически все авторы рекомен­дуют начинать обследование боль­ных с ультразвукового скрининга. Последующая детализация обнару­женных изменений достигается при компьютерной, магнитно-резонанс­ной или спиральной томографии и лишь в сложных и сомнительных слу­чаях, при вовлечении в аневризмати-ческий процесс ветвей брюшной аор­ты, используется рентгеноконтрастная ангиография. В этом заключается современный алгоритм исследова­ний у больных с аневризмой брюш­ной аорты.

Рентгеновская компьютерная то­мография дает высокоточную ин­формацию о структуре аневризмы, ее наружном и внутреннем контуре, на­личии надрывов интимы, тромботи-ческих масс. Она позволяет оценить

состояние близлежащих органов и анатомических образований. Иссле­дование проводят до и после болюс -ного введения контрастного вещест­ва с последующей компьютерной ре­конструкцией изображения аорты, что дает возможность судить о син-топии, особенностях изменения ее диаметра и конфигурации по протя­женности, выявить важные морфо­логические детали (тромбы, кальци-фикаты, надрывы, расслоение и пр.). Информативность и разрешающая способность КТ возрастают при ис­пользовании методики компьютер­но-томографической ангиографии, магнитно-резонансной ангиогра­фии, спиральной и электронно-лу­чевой томографии, обладающих еще большими возможностями и дающих исчерпывающую информацию о име­ющейся патологии аорты и ее ветвей.

Рентгеноконтрастная ангиография в диагностике аневризм брюшной аорты в настоящее время применяет­ся редко, в основном для уточнения состояния висцеральных сосудов, что определяет характер и объем хи­рургического вмешательства. При анализе ангиографической картины следует помнить, что диаметр аорты более 3 см уже является патологией. Так как аневризматический мешок часто содержит тромботические мас­сы, размеры аневризмы на аорто-грамме в большинстве случаев мень­ше ее истинных размеров, а у 13 % больных просвет аорты выглядит как в норме. При оценке размеров изме­ненной части аорты следует сравни­вать ее с выше- и нижележащими участками аорты.

При подозрении на аневризму брюшной аорты может быть использо­вана обзорная рентгенография брю­шной полости в переднезадней и бо­ковой проекции. В половине случаев на рентгенограммах обнаруживается тень аневризматического мешка и серповидный кальциноз ее стенки, значительно реже отмечается узура-ция тел И—IV поясничных позвонков.

Дата добавления: 2015-10-21