Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Методы и техника оперативных вмешательств при вазоренальной гипертензии

Читайте также:
  1. I. МЕТОДЫ РАСКОПОК
  2. II. Строительная техника, принципы декора.
  3. II. ТЕХНИКА СТРОИТЕЛЬСТВА
  4. А какие методы сбора данных об ожиданиях потребителей лучше использовать малому предприятию?
  5. Активные методы обучения студентов.
  6. Альтернативные методы печати
  7. Альфред Адлер. Техника лечения

Выбор метода оперативного лечения больных вазоренальной гипертензи-ей определяется характером пораже­ния почечных артерий, наличием со­путствующей сосудистой и органной патологии. Все операции при вазоре­нальной гипертензии делятся на две группы: реконструктивные вмеша­тельства на почечных артериях и ор-ганоуносящие операции.

Восстановление магистрального почечного кровотока является основ­ным методом лечения больных вазо­ренальной гипертензией, так как именно эти операции позволяют до­стичь наилучших результатов. Орга-ноуносящие операции (нефрэктомия и резекция почки) должны рассмат­риваться как вынужденная мера. По­казания к ним следует максимально ограничить. Данные вмешательства показаны лишь при невозможности реваскуляризации почки из-за неус­транимого поражения ее сосудистого



русла или наличия резких и необра­тимых изменений паренхимы поч­ки, выраженной ее атрофии (размер почки менее 6 см по длиннику). Нефрэктомия противопоказана в слу­чаях существенных изменений струк­туры и функции противоположной почки.

Существует более 20 различных вариантов реконструкции почечных артерий, применяемых в хирургичес­ком лечении вазоренальной гипер-тензии. Все эти операции делятся на 4 группы:

• реконструкция почечных арте­рий без использования дополнитель­ного пластического материала. В эту группу входят все виды эндартерэк-томий, резекция артерии с анастомо­зом конец в конец или реимпланта-цией в аорту. Главным преимущест­вом операций этой группы являются их физиологичность и надежные ре­зультаты;

• реваскуляризация почки за счет других ветвей брюшной аорты (спле-норенальный анастомоз, мезентери-ко- или гепатикоренальный анасто­моз, аутотрансплантация почки);

• реконструкция почечных арте­рий с использованием аутологичного пластического материала (собствен­ная вена или артерия больного). Ос­новные операции данной группы — это аутовенозное или аутоартериаль-ное протезирование и шунтирование почечных артерий;

• пластика почечных артерий с ис­пользованием сосудистых транс­плантатов: протезирование и шунти­рование почечных артерий, расши­рение их просвета за счет заплат.

Выбор того или иного способа коррекции почечного кровотока оп­ределяется этиологией, локализаци­ей и протяженностью поражения по­чечной артерии и наличием сочетан-ной патологии брюшной аорты и ее ветвей. Вместе с тем при основных заболеваниях почечных артерий су­ществуют операции первого выбора, обеспечивающие наилучшие результа­ты. При атеросклеротических пора-


жениях почечных артерий такой опе­рацией является чрезаортальная эвер-сионная эндартерэктомия. У больных с фибромускулярной дисплазией в зависимости от локализации патоло­гического процесса — резекция из­мененного сегмента артерии с пос­ледующим протезированием. При неспецифическом аортоартериите, учитывая многообразие и тяжесть поражения сосудов, операций выбо­ра не существует, однако наиболее часто используется протезирование почечных артерий.

Хирургические доступы. Для опе­раций на почечных артериях в основ­ном используются три хирургических доступа: продольная срединная лапа-ротомия, поперечная надпупковая лапаротомия и торакофренолюмбо-томия. Выбор того или иного доступа определяется задачами и объемом хирургического вмешательства.

Чревосечения, как правило, ис­пользуются при одновременной кор­рекции патологии терминального или среднего отдела брюшной аорты и обеих почечных артерий.

При полной срединной лапарото-мии достигается хороший подход к брюшной аорте и проксимальным сегментам обеих почечных артерий. Однако при этом доступе затруднены манипуляции в дистальных отделах почечных артерий. Для выделения левой почечной артерии требуется вскрыть задний листок брюшины и мобилизовать левую почечную вену, прикрывающую одноименную арте­рию. После лигирования надпочеч-никовой вены левая почечная вена отводится книзу и обнажается почеч­ная артерия. Для доступа к правой почечной артерии требуется мобили­зация нижней полой и левой почеч­ной вены и отведение их вправо и вниз, после чего становятся до­ступными проксимальные отделы почечной артерии. Чаще всего при этом доступе требуется мобилизация двенадцатиперстной кишки, которая отводится медиально и кверху. Дис-тальные отделы правой почечной



артерии при этом остаются трудно­доступными.

Поперечная лапаротомия обеспе­чивает подход к обеим почечным аретриям, интер- и инфраренально-му сегменту аорты, однако обладает теми же недостатками, что и про­дольное чревосечение, а потому при­меняется обычно лишь при локаль­ных вмешательствах на стволе почеч­ной артерии. При этом доступе линия кожного разреза проходит между правым и левым реберными углами на уровне X ребра, обычно на 3 по­перечных пальца выше пупка. В отде­льных случаях поперечную лапарото-мию для доступа к почечным артери­ям выполняют без вскрытия брюшин­ного мешка. Для этого все слои передней брюшной стенки рассека­ют до предбрюшинного жира, после чего брюшину соответственно спра­ва и слева отслаивают к средней ли­нии, что дает возможность выделе­ния дистальных отделов почечных артерий.

Торакофренолюмботомия, пред­ложенная в 1962 г. А.В.Покровским, обеспечивает оптимальные условия для любых видов реконструкции всех отделов почечных артерий и брюш­ной аорты. Она дает наименьшую глубину операционной раны и на­ибольший угол операционного дейс­твия. Это важнейшее обстоятельство позволяет считать торакофренолюм-ботомию доступом выбора при вазо-ренальной гипертензии.

Для правильного выполнения то-ракофренолюмботомии и улучшения условий реконструктивной опера­ции важна правильная укладка боль­ного на операционном столе. Паци­ент должен лежать на здоровом боку с валиком под поясницей и обяза­тельно завален на спину под углом 60° к плоскости стола. Рука на сто­роне разреза должна быть приподня­та и отведена за голову, а одноимен­ная нога вытянута и фиксирована. Вторую ногу необходимо согнуть в коленном и тазобедренном суставах и привести к животу.


Обычно торакофренолюмботомия производится по X межреберью с соответствующей стороны. Кожный разрез начинают от среднеподмы-шечной линии по десятому межре­берью и заканчивают на передней брюшной стенке по параректальной линии. После пересечения реберно­го угла вскрывают забрюшинное пространство, отслаивают и отводят медиально брюшинный мешок, рас­секая мышцы передней брюшной стенки. Затем производят собствен­но торакотомию и по направлению к куполу рассекают диафрагму. Важ­ным моментом доступа является пе­ресечение медиальной ножки диа­фрагмы, после чего становится воз­можным мобилизовать брюшную аорту и почечную артерию на всем ее протяжении.

При правосторонней торакофре-нолюмботомии для подхода к аорте и почечной артерии необходимо выде­лить и отвести кпереди нижнюю по­лую вену.

6. 7. 1.1. Чрезаортальная эверсионная эндартерэктомия

Из торакофренолюмботомного до­ступа по X межреберью выделяют почечную артерию на всем протяже­нии и прилежащий сегмент брюшной аорты. Атеросклеротическая бляшка обычно располагается в устье и на­чальном сегменте сосуда. После внутривенного введения 5000 ЕД ге­парина атравматичным зажимом ти­па Сатинского аорту пристеночно отжимают в области устья почечной артерии, а дистальный ее сегмент пе­режимают у ворот почки. На отжатой части аорты, отступя 0,5 см от ее ус­тья, производят полулунный разрез. Отслаивают измененную интиму и пересекают ее вокруг устья почечной артерии. Подтягивая ее пинцетом, продолжают отслойку интимы по хо­ду артерии вместе с атеросклероти-ческой бляшкой. Одновременно ас­систент подает артерию вперед, как бы вворачивая ее в аорту. Артерию



выворачивают до тех пор, пока не бу- ток и проходимость дистальной час-

дет отделена вся измененная интима, ти почечной артерии бужами. Разрез

которая обычно сходит на нет. Ин- на аорте зашивают атравматичной

тиму с бляшкой удаляют. Проверяют нитью 4/0—5/0. Вначале снимают

дистальный отрезок артерии и удаля- дистальный, затем проксимальный

ют все отслоившиеся участки интимы, зажимы и восстанавливают почеч-

Контролируют ретроградный крово- ный кровоток (рис. 6.27). Для выпол-

Рис. 6.27. Основные этапы операции чрезаортальной эверсионной эндартерэктомии (а-г).


нения этой операции необходимы следующие условия:

• локализация поражения сосуда в области устья и проксимального его сегмента;

• короткая (не длиннее 2,5 см) бляшка;

• отсутствие атерокальциноза в стенке почечной артерии и прилежа­щем сегменте аорты;

• наличие достаточной подвиж­ности почки, чтобы при ее прибли­жении к аорте создавался "избыток" почечной артерии, позволяющий "вывернуть" сосуд без риска обрыва интимы.

Среди больных с атеросклероти-ческим поражением почечных арте­рий данная операция выполняется более чем в 90 % случаев.


Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 86 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: И характеристика реваскуляризаций | Факторы, влияющие на качество жизни | Г. Экономический фактор (4-й блок) | Приложение 2. Определение продолжительности проходимости протеза, артерий или шунтов | Приложение 3. Классификация путей оттока (по Rutherford et al., 1997) | Ишемия толстой кишки после реконструкции аорты | Классификация и частота ишемии левой половины толстой кишки | Причины развития ишемии толстой кишки после аортальных реконструкций | Токсическое повреждение и ангиография | Изменение баланса жидкости при операциях на аорте |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Вазоренальная гипертензия| В аорте

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.02 сек.)