Одномоментная брюшно-промежностная резекция прямой кишки

Показания. Рак прямой кишки при локализации опухоли в проксимальном ее от­деле на расстоянии не ближе 6 см от заднепроходного отверстия.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают так же, как и при экстирпа-

Рис. 25.8.Брюшно-анальная резекция пря­мой кишки при раке. Схема границ удале­ния прямой и сигмовидной кишок вместе с клетчаткой, регионарными лимфатичес­кими узлами и брыжеечным лимфатичес­ким аппаратом

ции прямой кишки. Мобилизуют дистальную половину петли сигмо­видной кишки и ампулу прямой киш­ки с локализующейся в ней опухолью (рис. 25.8). Эту часть операции вы­полняют внутрибрюшинным путем. Необходимо при этом сохранить хо­рошее кровоснабжение проксималь­ного участка сигмовидной кишки и проверить возможность достаточ­ного его низведения. После мобили­зации внутрибрюшинного отдела кишки брюшную полость закрывают. При выполнении промежностного этапа циркулярно рассекают слизис­тую оболочку заднего прохода на гра­нице с кожей и выпрепаровывают ее в виде цилиндра на 4 см кверху, остав­ляя сфинктер нетронутым.

Разрезом впереди копчика про­никают в малый таз и перерезают по верхней границе выпрепарованной слизистой мышечную оболочку киш­ки, освобождая ее таким образом от

связи с окружающими тканями. После этого всю мобилизованную часть прямой и сигмовидной кишок извлекают через заднепроходный жом наружу. Низведен­ную кишку резицируют в пределах здоровых тканей и ее проксимальный конец подшивают узловыми швами к краям слизистой оболочки заднего прохода.

25.6. Операция при фимозе

Циркумцизия (circumcisio) — обрезание крайней плоти.

Показания. Сужение отверстия крайней плоти врожденного характера или в результате повторных воспалительных процессов.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. В полость препуциального мешка до его дна с тыльной сто­роны вводят желобоватый зонд. Крайнюю плоть сильно оттягивают вперед и по

г

желобоватому зонду пря­мыми ножницами про­дольно рассекают оба ее листка (рис. 25.9).

Два других продоль­ных разреза проводят сни­зу по сторонам от уздечки.

д

В результате получает­ся два боковых лоскута.

а

е

ж

б

в

з

Рис. 25.9.Циркумцизия крайней плоти при фимозе: а, б- рассечение крайней плоти с образованном двух боковых лоскутов; в — линии отсечения лоскутов; г,д — накладывание швов на края разрезов после отсечения крайней плоти; е, ж — вид после соединения краев раны; з — фиксация к линии шва свернутой полоски марли

Оттянув каждый из ло­скутов, их отрезают вблизи основания в циркулярном направлении. Приступают к соединению обоих лист­ков крайней плоти узловы­ми кетгутовыми швами, накладывая их на всем протяжении разрезов. По­сле наложения швов, не отрезая нитей, разводят концы каждого шва в раз­ные стороны, прокладыва­ют между ними по всей ли­нии шва сложенную в не­сколько слоев узкую мар­левую полоску и на ней вторично завязывают кон­цы каждой нитки. Марле­вая полоска закрывает та­ким образом всю линию шва.

25.7. Операции при водянке яичка

Показания. Водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу.

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции по Винкельману. Разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его на основание мошонки.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оттягивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают m. cremaster и fascia spermatica interna (прежде

В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки. Если собственная оболочка резко утолщена и склерозирована, производят ее иссечение с последующим соединением краев с оболочками семенного канатика (операция Бергмана) (рис. 25.10, б). 25.8. Операция при неспустившемся яичке (крипторхизме) Показания.Задержка яичка в паховом канале. Операция производится до периода полового созревания чаще всего в возрасте 12 лет. Обезболивание.Местная анестезия или наркоз. Техника операции.Сущность операции заключается в том, чтобы низвести яич­ко из его аномального положения в паховом канале в мошонку. Но удержать его на новом месте возможно лишь при условии, если оно будет фиксировано там каким-либо способом на длительный срок (фиксация к бедру). Для этого производят ко­сой разрез в паховой области, как при грыжесечении. Вскрывают паховый канал. Яичко с семенным канатиком выделяют из общей влагалищной оболочки и сраще­ний, особенно выраженных в области наружного пахового кольца. Вскрывают вла­галищный (брюшинный) отросток и, осторожно отделив от него элементы семен­ного канатика, пересекают поперечно как можно проксимальнее. Центральный конец влагалищного отростка ушивают, как мешок при паховой грыже; перифери-

Рис. 25.10. Операции при водянке яичка: а — операция по Бинкельману: края влагалищ­ной оболочки яичка вывернуты наизнанку; со­единены узловыми швами вокруг семенного ка­натика; б — операции по Бергману: фиксация края влагалищной оболочки после ее отсечения к оболочкам семенного канатика узловыми швами

называвшуюся общей влагалищной оболочкой), пока не будет виден учас­ток гладкой поверхности tunica vaginalis testis (влагалищной оболочки яичка). Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной оболочки и водяночную опухоль, напоминаю­щую по виду кисту. При большой во­дянке перед вскрытием оболочки троа­каром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами пе­реднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном на­правлении от верхнего до нижнего по­люса. Оболочку выворачивают внут­ренней (серозной) поверхностью нару­жу (наизнанку) так, чтобы яичко, при­даток и семенной канатик оказались вне ее полости (рис. 25.10, а). Края раз­реза влагалищной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза ох­ватывает семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздви­гают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Рис. 25.11. Операции при крипторхизме по Тореку — Герцену:

а — фиксация низведенного яичка к собственной фасции бедра с помощью швов, прове­денных через белочную оболочку; б— вид после соединения краев разреза кожи мошон­ки с краями разреза кожи на бедре (образование мошоночно-бедренного анастомоза)

ческую часть его, за исключением самой дистальной, иссекают; дистальную часть вместе с гунтеровым тяжем выпрепаровывают в виде лоскута. Яичко с семенным канатиком выводят из пахового канала. Паховый канал закрывают узловыми шел­ковыми швами: если имела место паховая грыжа или значительное расширение ка­нала, производят его пластику.

Через нижний угол раны в мошонку вводят корнцанг и, раздвигая его бран-ши, создают там ложе для яичка. Шелковой крепкой ниткой у нижнего полюса яичка прошивают лоскут гунтерова тяжа. На медиальной поверхности бедра, на уровне дна мошонки, проводят продольный разрез кожи и подкожной клет­чатки до собственной (широкой) фасции. В полость мошонки через небольшой разрез на дне ее вводят корнцанг и, захватив концы шелковой нити, низводят за них яичко до дна мошонки: концами нити, проведенной через лоскут гунтерова тяжа, фиксируют его к обнаженному участку широкой фасции бедра (операция по Китли—Соколову).

Края разреза мошонки и кожи бедра зашивают узловыми швами, создавая во­круг гунтерова тяжа кожную манжетку. Фиксировать к фасции бедра можно также и яичко, прошив его за белочную оболочку (рис. 25.11).

На 10—12-й день после снятия кожных швов больного выписывают. Через 6—8 нед. «анастомоз» между мошонкой и бедром иссекают и на кожные раны наклады­вают швы. К этому времени яичко принимает стойкое нормальное положение в мошонке.

Дата добавления: 2015-08-03