Безопасность

Эпидуральная анестезия и безопасность

- отсутствие недопустимого риска,

связанного с возможностью нанесения ущерба.

Авторы и год публикации	Период исследования	Число наблюдений	Количество осложнений
Auroy и соавт (1997)	1994 г	30 413	3,9:10 000
Auroy и соавт (2002)	1998-1999гг	35 293	0,3:10 000
Moen(2004)	1990- 1999 гг	450 000	1,6:10 000

Противоречивые данные о частоте неврологических осложнений объясняется неоднородной возрастной структурой пациентов, включенных в исследования и различной трактовкой авторами понятия «серьезное осложнение».

Осложнение	А.М.Кабылбеков, 2006	Глущенко В.А	Macdonald R., Tanaka K., 1988	Moen V., 2000
Перфорация ТМО (игла)	5,4%	L -0,2%;	0,26 - 0,6%
Th -0,06%
Эпидуральная гематома				1: 30 000
гинекология	ортопедии
1: 25 000	1: 3 600
Парестезии при пункции и катетеризации	74 (7,1%)	8,5%

Moen V. и соавт., 2000 г. при изучении страховых исков пациентов в Швеции за период 1997-1999 г., пришли к выводу, что серьёзные неврологические осложнения более часто встречались после ЭА и расценивались как 1 на 4 000. В тоже время при ЭА, применяемой при родах частота серьёзных неврологических осложнений была зарегистрирована с частотой 1 на 40 000...

Авторы	эпидуральная гематома	эпидуральный абсцесс	транзиторные неврологические нарушения
Aromaa U. и соавт., 1997	0,52: 10 000
Auroy Y. и соавт., 1997	0,3:10 000
Moen V. И соавт, 2004	(), 1,3:10 000
Cook T. и соавт., 2009	0,8-1,7:10 000
McCabe, Shane E. T		<0,1%)
Moen V. 2000	1: 30 000
Ruppen и соавт, 2006	1:168 000	1:145 000	1:237 000

Неврологические нарушения после гематомы разрешаются только у 38% пациентов (Vandermenlen, 1994). При этом вероятность сохранения стойкого неврологического дефицита в группе больных с эпидуральной анестезией выше, чем в группе со СМА

Неврологичесие осложнения	Эпидуральная анестезия	Спинномозговая
Радикулопатии / нейропатии	2,19: 10 000	3,78:10 000
Синдром конского хвоста	0, 23: 10 000	0,11: 10 000
Параплегии	0,09: 10 000	0,06:10 000
Вероятность сохранения стойкого неврологического дефицита	от 0 до 7,6:10000	от 0 до 4,2:10000

.

Анестезиологическое сообщество систематически обращается к проблеме безопасного проведения нейроаксиальных блокад. Эта проблема находит свое отражение как на уровне международных встреч, так и на страницах журнальных публикаций. К сегодняшнему дню технические аспекты нейроаксиальных блокад разработаны настолько детально, что складывается впечатление о невозможности получения каких-либо осложнений при их реализации. Однако осложнения есть. Возникает необходимость расширения наших представлений о природе осложнений. Решение этой важнейшей проблемы позволит выработать эффективные меры их профилактики.

Риск непреднамеренной пункции ТМО в зависимости от уровня пункции эпидурального пространства (ЭП)

Уровень пункции	%% пункций ТМО
Верхне (Th3) грудной	0,2-0,29%.
Средне грудной	0,4- 0,58
Нижнее - грудной	0,85
Поясничный	1,1 – 1,2%.

Giebler R., Scherer R., Peters J.. – 1997

Непреднамеренная пункция ТМО:

· Возрастание частоты случайной пункции ТМО по мере снижения уровня пункции (Giebler R., Scherer R., Peters J.. – 1997)

· Частота повреждение сосудов эпидурального пространства иглой Tuohy, составляет 1,7% по сравнению с 0,3% при применении иглы Crawford (M.Dawkins, G.C.Steel,1971)

· упор иглы в твёрдую мозговую оболочку по любую сторону от средней линии (медиальный доступ) может смещать её на некоторое расстояние вперёд, приводящее к нарушению целостности ТМО ещё до перфорации иглой. Размер этого дефекта может достигать в диаметре больше 10 мм.. Е.М.Шифман, 2000

Графическая модель введения иглы в эпидуральное пространство

- Зона безопасности

определяется расстоянием от вершины дистального среза иглы

до внутреннего листка ТМО по линии пункции.

Наличие графической модели введения иглы в эпидуральное пространство и понятийного аппарата (зона безопасности) позволяет оценивать отдельные технические осложнения с единых позиций и этим давать объективную оценку возникающим осложнениям. Модель носит универсальный характер и позволяет использовать ее для оценки безопасного использования тех или иных игл при выполнении регионарных блокад, внутрисосудистых пункций или решения других аналогичных задач.

Зона безопасности (S) рассчитывается по формуле:

мм,

где: L – расстояние от наружного до внутреннего листка ТМО по линии пункции;

l –дистальный участок иглы в мм (3), полностью открывающийся своим отверстием в ЭП.

Величина L зависит от ширины (a) и угла пункции (α) эпидурального пространства

Величина l (длина рабочей части иглы) изменяется в зависимости от наружного диаметра (d) иглы, угла ее заточки (β) и от угла пункции эпидурального пространства (α).

При учете всех перечисленных факторов формула зоны

безопасности в развернутом виде приобретает выражение:

Этот алгоритм расчета зоны безопасности для ЭА учитывает только основные объективные данные при срединном доступе (анатомические особенности места пункции, характеристики иглы и угла пункции эпидурального пространства), от которых зависит величина зоны безопасности, не затрагивая при этом такого важного субъективного показателя, как уровень профессионального навыка. Таким образом, приведенный алгоритм позволяет оценивать комплекс объективных причин возможных осложнений при пункции эпидурального пространства на различных его уровнях и создать математическую модель, оценивающую перечисленные факторы на зону безопасности.

Описанный методический подход мы используем при оценке риска тех или иных осложнений при выполнении нейроаксиальных блокад.

Изменение зоны безопасности в зависимости от типа иглы

1 –наружный листок ТМО; 2 – внутренний листок ТМО; 3 – зона безопасности для иглы Crawford; 4 - зона безопасности для иглы Tuohy; 5- зона безопасности для иглы Perican; 6 - игла Crawford; 7 - игла Tuohy; 8 - иглы Perican; 9 – эпидуральное пространство.

Величины зон безопасности при использовании игл Crawford и Tuohy 16G;

17G и 18G на шейном отделе позвоночника

Калибр иглы	Шейный (ширина 1,25 мм) отдел позвоночника
	Игла Crawford	Игла Tuohy
	Угол пункции	Угол пункции
	30º	35º	40º	45º	30º	35º	40º	45º
16G	1,30	1,48	1,63	1,77	-0,80	-1,12	-1,36	-1,53
17G	1,42	1,55	1,66	1,77	-0,23	-0,55	-0,79	-0,96
18G	1,50	1,59	1,68	1,77	-0,07	-0,39	-0,63	-0,80

Выводы:

Дата добавления: 2015-07-26