При динамической афазии___

Формирование сукцессивного высказывания со­вершается в основном на уровне внутренней речи, где

сначала создается семантическая, синтаксическая и грамматическая схема высказывания, затем динами­ческая схема предложения, выбор нужных значений. Па уровне внутренней речи происходит психологичес­кое программирование речи, а затем совершается пе­реструктурирование психологической программы (со­держания высказывания, самобытного синтаксиса, значений и общих смыслов) в структурные формы внешней речи. Все это требует активности. Именно активное создание динамических схем предложений и нарушается при динамической афазии.

В клинической картине этот дефект проявляется в отсутствии:

а) активной, продуктивной речи, в замещении ее ре­
чевыми шаблонами, стереотипами;

б) в нарушении предикативности речи — в речи у
больных мало глаголов (или отсутствуют совсем);

в) в короткой «рубленой» фразе;

г) в длительных паузах между словами.

Все это протекает на фоне сохранности повторе­ния, называния, понимания речи, письма и чтения.

Психологическая картина. Как и при других фор­мах афазии, в этом случае также нарушается комму­никативная функция речи, прежде всего из-за дефек­тов таких ее свойств, как активность, намеренность, интенциональность, нарушается также и эмоциональ­но-выразительная функция речи. Все эти дефекты про­текают в синдроме гипомимии, гиподинамии, сниже­ния общей психической и двигательной активности.

Наболее отчетливо при динамической афазии на­рушаются монологическая речь и развернутый диалог. Простой же диалог может быть доступен больным этой группы, поскольку диалогическая речь, представляя собой по механизму цепь готовых речевых реакций, является наиболее простой, менее произвольной фор­мой речи, не требующей активности. Больным этой группы доступны лишь те речевые процессы (фразы), и которых уже заложены готовые программы выска­чи пания.

Таким образом, в отличие от больных с эфферен­тной моторной афазией эти больные хорошо повторя­ют звуки, их серии, слова и предложения, не испыты- i

вая затруднений при назывании предметов, при про­изнесении стереотипных фраз, словосочетаний. Все трудности выступают, как только больным нужно вый­ти за пределы репродуктивной речи, к ее активной форме, т. е. в основе этих форм афазии лежат разные механизмы, приводящие к разной структуре наруше­ния речи, а следовательно, они нуждаются и в разных методах восстановительного обучения. Характер нару­шения речи при динамической афазии определяет три основные задачи восстановительного обучения.

1. Преодоление дефектов внутренней речи, одной
из функций которой является планирование и
программирование внешней речи. В этом случае
нужно прибегнуть, с одной стороны, к внешнему
программированию высказывания, а с другой —
заместить оперирование образом слова [8], про­
текающим на уровне внутренней речи, нарушен­
ном в данном случае оперированием самими сло­
вами, которые могут быть представлены в виде
предметных картинок, сюжетных, графических,
жестовых изображений и др.

2. Второй задачей является работа над восстановле­
нием способности актуализировать слова-глаголы,
способности к предикации речи, опираясь на со­
хранные формы предикации. А.Р. Лурия писал, что
у этих больных предикативность может остаться со­
хранной в непосредственных поступках и жестах
больного, хотя из речи она исчезает. Такие больные
вместо того, чтобы попросить предмет, — тянутся к
нему и т. д. [26]. Эта сохранная форма предикатив­
ности используется при обучении больных.

3. И наконец, третьей задачей является восстанов­
ление способности программирования и структу­
рирования высказывания с помощью вынесения
вовне, экстериоризации процесса, с опорой на
внешние аналоги структуры фразы (фишки, рит­
мика и др.). Эти задачи решаются в процессе обу­
чения больных, состоящем из нескольких стадий, с
помощью методов, адекватных нарушению речи.

1-я стадия обучения. Ее задачей является растор-. маживание речи, и прежде всего растормаживание \ способности экфории слов-глаголов, растормаживание

произнесения автоматизированных и хорошо упрочен­ных в прошлом опыте больного фраз. В качестве мето­дов, растормаживающих речь, могут быть и вербаль­ные, и невербальные.

1. Заполнение словами пропусков в заданных пред­
ложениях.

2. Чтение стихов и выделение из них слов-глаголов,
обработка этих слов (произнесение, запись, при­
думывание новых предложений с этими словами,
придумывание к ним синонимов, антонимов и др.).
Например:

Зима еще хохочет и на весну глядит.

а) слово «хохочет» записывается;

б) затем вставляется во фразы с пропущенным зве­
ном (Маленькая девочка весело... Какой-то чело­
век бежит мне навстречу и громко...)

3. Метод диалога (процедура его применения описа­
на в разделе «Эфферентная моторная афазия»).

4. Работа над интонационной стороной речи. С этой
целью больному предлагается воспроизводить за­
данные интонации, позже — самостоятельно инто­
нировать заданные предложения. Еще позднее
можно давать более сложное задание — одно и то
же предложение произнести с разной интонацией
и с акцентуацией на разных словах. Например: Я
хочу работать. Я хочу работать! Я хочу работать?
Я хочу работать? Я хочу работать?

5. Метод вербальных ассоциаций (свободных и на­
правленных).

6. Метод воспроизведения ритмической структуры
фразы:

а) сначала больному дается картинка, написанная
фраза, и педагог отстукивает ее ритмическую
структуру. Больной повторяет;

б) позже больной самостоятельно находит нужную
ритмику заданных фраз;

в) после этого больному задается ритмический узор
фразы, а он должен найти фразу, соответствующую
заданной ритмической структуре.

Среди невербальных методов растормаживания речи особое место занимают следующие:

а) методы работы над движениями больного: упраж­
нения под музыку, чтение стихов, сочетаемое с
ходьбой и музыкой;

б) методы вербализации различных жестов, действий
больного;

в) игры в шахматы, шашки и др., сопровождаемые
вербальными комментариями, т. е. во время игр пе­
дагог создает условия для диалога.

Задачей второй стадии обучения является восста­новление предикативности речи. Здесь проводится широкая и разносторонняя работа над восстановлени­ем актуализации и употребления глаголов. Централь­ным методом в этом случае является метод многознач­ности слова, позволяющий работать над многозначными связями слов-глаголов.

Процедура метода:

а) работа ведется над тем или другим словом-гла­голом; вместе с педагогом и с опорой на картинки к основному слову подбираются все его значения и свя­зи, а также подбирается группа слов, близких по зна­чению (метод синонимов). Например: отрабатывается слово «идет». Больной должен выбрать все картинки, отвечающие этому глаголу, а затем составить «сетку значений» этого слова:

-^ время ->дело

идет-> -^человек -> успех ->дождь и т. д.

Отрабатываются синонимы к заданному слову и записываются в тетрадь как группа слов, относящихся к данному значению.

-Окупаться плавать-^ -> нырять

-> барахтаться и т. д.

-> драться

, бороться-> -Сбиться

I -> воевать и т. д.

б) эффективной является работа над разными пре­
дикативными связями одного и того же слова (объекта,
предмета, явления):

->идет -} шумит ->льет

дождь ^ Охлещет -Окапает ->стучит -> моросит и т. д.

Собственно, это одно действие, выполняемое дож­дем, но имеющее разные оттенки. Эти схемы записы­ваются больными. Работа над различными значениями предмета или связями предмета с действиями позво­ляет перейти к построению предложений, она помога­ет создать способ их конструирования: «Дождь идет», «Он хлещет... как из ведра», «Дождь неприятно моро­сит» и т. д. Позже больной составляет «сетки значе­ний» к заданному слову самостоятельно, но с опорой на картинки. Процедура: к заданному слову больной подбирает картинки, затем записывает их, создает «сетку значений» и заканчивает работу конструирова­нием фраз;

в) следующей ступенью этого метода является
«прием обогащения сетки значений». Сначала с опо­
рой на картинки, а позже в вербальном плане. Проце­
дура: создается начальная «сетка значений» к задан­
ному слову (стр. 228).

Из этих схем больной сначала в письменной, а i.iтем в устной форме составляет разнообразные вари-. 111ты предложений.

Способ конструирования ему задан этой «сеткой

с ЛОВ».

После составления предложений переходят к со­ставлению целых высказываний на основе этих «сеток шачений» («Дождь стучит в окно. В окно видно, как идет поезд, он громко стучит. Дождь прошел. Слышно, как шумит в небе самолет»... и т. д.).

Таким образом, эти методы способствуют актуали-|<щии основных связей слов в высказывании, восста­новлению основных, простых структур предложений.

Задачей 3-й стадии восстановительного обучения является восстановление самостоятельной речи. Вся работа на предыдущих стадиях была лишь основой для восстановления способности к активной связной речи.

В этом случае эффективными являются три метода.

1. Метод дополнения фразы до целого.

2. Метод вынесения схемы фразы вовне («метод фи­
шек» или «метод экстериоризации схемы фразы»).

3. Метод серии сюжетных картинок с пропущенным звеном.

Работа на основе дополнения фразы до целого проводится лишь при опоре на хорошо усвоенные в прошлом опыте речевые контексты. Эта работа, подго­товительная к обучению активному высказыванию, проводится на речевом материале, представляющем собой динамические схемы, детерминирующие выска­зывание, и несущие в себе минимум альтернатив за-канчивания начатой фразы.

Вначале работа по этому методу ведется при опоре на простые сюжетные картинки (типа «Что делает»?): педагог произносит фразу, соответствующую содержа­нию картинки, не заканчивая ее. Больной, вниматель­но слушая педагога и глядя на картинку, должен за­кончить начатую фразу соответствующим словом. В беседе, которая проходит с помощью этого метода, опорой служат слова и конструкции вопроса (напри­мер: Как у Вас идут дела? «Дела идут хорошо»).

После относительного упрочения заданного спосо­ба работы материализованные опоры убираются и за­мещаются упроченным в прошлом опыте контекстом. Вольному предлагается дополнять такие фразы, закан-чивание которых имеет однозначный характер. Напри­мер, начало фразы «Я сел за стол, придвинул тарелку с супом и стал...» допускает лишь один возможный, изве­стный из прошлого опыта вариант заканчивания, тре­бующий актуализации глагола— «есть» («кушать»). Позже переходят к работе по дополнению фраз, конец которых неоднозначен. Выбор вариантов заканчивания фразы представляет собой способ активизации речевой деятельности. Предложения с пропущенным словом записываются больным, записывается и найденное сло-но. Позже письменные предложения замещаются уст­ными.

Описанный метод не дает больному способа актив­ного создания устной фразы и тем более целого выс­казывания, но является хорошим средством для рас-тормаживания нужных интервербальных связей. Эта 1><)бота обеспечивает переход от пассивно-активной фразы к активной.

Для восстановления активной фразы использу­ется второй метод — вынесение линейной схемы предложения (метод экстериоризации схемы предло­жения). Метод заключается в следующем. Больной получает задание составить предложение по сюжет­ной картинке (или самостоятельно ответить на воп­рос и т. д.), под картинкой выкладывается ряд пус­тых карточек, фишек, каждая карточка обозначает одно (любое) слово, а все вместе они представляют собой вынесенную вовне линейную схему фразы. Фиксируя пальцем каждую карточку, больной ста­вится в условия, при которых он может восстановить схему предложения по данным внешним опорам. Так, если на картинке нарисована машина, везущая дро­ва, то больной, оказывающийся не в состоянии без опоры на карточки сказать, что нарисовано на кар­тинке, используя их, легко произносит: Машина — везет — дрова.

Чтобы данный способ активной конструкции пред­ложений мог стать достоянием самого больного, его собственным способом актуализации высказывания, нужна длительная работа по интериоризации этого способа. С этой целью восстановление устной фразы начинают с выполнения серии последовательных опе­раций при широкой опоре на внешние средства с их последующим постепенным сокращением. Сначала программа выполняется с помощью педагога: дается картинка, над ней выкладывается педагогом нужное количество карточек, больной фиксирует пальцем кар­точки, а взором — картинку, произносит соответству­ющую содержанию картинки фразу. Позже пациент должен уже самостоятельно выполнять всю серию операций и выкладывать нужные карточки под задан­ной сюжетной картинкой.

На этом этапе пациент руководствуется следую­щей программой операций:

1. Возьмите картинку.

2. Посмотрите на нее, подумайте о ее содержании.

3. Разбейте картинку на смысловые части, обведите
их карандашом.

4. Соедините стрелками те части картинки, которые
связаны между собой по содержанию.

5. Проверьте свою работу.

6. Выложите нужное количество карточек-фишек.

7. Скажите громко предложение.

8. Придумайте новый вариант предложения, скажи­
те его громко.

Постепенно карточки замещаются движениями пальца, воспроизводящими линейную схему предложе­ния и выделяющими отдельные элементы фразы. Преж­де чем произнести первое слово фразы (или одновре­менно с произнесением), больной стучит указательным пальцем по столу, перед произнесением следующего с лова он снова нажимает на стол, но не в том же месте,.1 рядом (на месте предполагаемой карточки) и т. д. С по­мощью таких движений воспроизводится простран-ственная (линейная) характеристика устной фразы. Таковы в общем виде преобразования, которые претер­певает заданный способ актуализации устного предло­жения, прежде чем он становится достоянием больного.

В случае динамической афазии этот прием помогает восстановлению схемы фразы, ее динамики, а при эф­ферентной моторной афазии правильное использование приема ведет к преодолению персевераций, включению больного в активную устную речь. Материализация схе­мы предложения создает условия для активизации рече- вой деятельности, и больной, который не может самосто­ятельно включиться в речь, при опоре на карточки оказывается способным произнести фразу.

После восстановления у пациента способности к произнесению отдельных фраз переходят к работе над восстановлением высказывания, которое имеет значи­тельно более сложную психологическую структуру, чем отдельное предложение. Оно состоит из ряда взаимо­связанных предложений, объединенных общим замыс­лом, и может протекать с помощью предложений лишь на основе создания и реализации общего плана.

Исходя из описанной выше психологической структуры нарушения активного высказывания пред­ставляется целесообразным для его восстановления осуществлять экстериоризацию нарушенных звеньев внутренней речи. С этой целью выносятся вовне со­здание общего смыслового плана высказывания (1), ■шачения слова (2) и сами слова (3). Содержание выс­казывания (замысел) материализуется с помощью со­ответствующей сюжетной картинки (а позже пред­ставлено в виде текста), на которой нужные значения «лов представлены соответствующими ее элемента­ми. К этой картинке имеется и соответствующий ряд ■ лов, написанных на карточках. Сюжетная картинка

и текст представляют собой разные уровни материа­лизации замысла. Вынесение замысла вовне и его материализация необходимы для экстериоризации, программирования и структурирования высказыва­ния. Используя эти внешние опоры и совершая ряд последовательных операций, замещающих внутрен­нее программирование высказывания, больной посте­пенно приобретает способ активного высказывания. Длительное время больные работают по следующим программам.

Дата добавления: 2015-07-20