Раздел 2. Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

зацией кровообращения (почти 2/3 капиллярного русла в норме не принимает участия в циркуляции) приводит к частым колебаниям пульса и артериального давления. Повышенное потребление кислорода и высший, сравнительно со взрослыми, уровень обмена предопределяют интенсификацию некоторых гемо-динамических процессов. У ребенка объем крови в миллилитрах на 1 кг массы те­ла больше на 20-30 %, чем у взрослых; скорость кровотока в 2 раза больше, сер­дечный выброс и ударный объем также относительно больше, чем у взрослых.

Хирург должен знать о том, что маленький ребенок очень чувствителен к кро-вопотере. Гипергидратизация из-за угрозы нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких у него так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Если кро-вопотеря составляет свыше 12-15 % ОЦК (объем циркулирующей крови), целе­сообразно восстановить ее с помощью гемоделюции (60-70% кровью и 30-40 % — жидкостью).

Нервная система ребенка имеет ряд особенностей. Одной из главных является та, что кора большого мозга еще не проявляет необходимого регулиро­вочного влияния на низшие отделы нервной системы, в связи с чем большинство рефлексов ребенка младшего возраста осуществляется через подкорковые отде­лы ЦНС и имеет рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный характер.

Это приводит к таким функциональным нарушениям:

1. У детей раннего возраста ответ на многие внешние и внутренние раздражи­тели разного характера бывает относительно стереотипный — судороги. Склон­ность к судорожным реакциям у них объясняется более высоким обменом и боль­шей гидрофильностью тканей мозга.

2. Диффузной и генерализованной реакции нервной системы в ответ на разно­образные раздражения, в частности болевые. Поэтому у ребенка, даже после незначительных стрессовых влияний (переохлаждение, незначительная боль, незначительная травма и т.п.), может быть бурная реакция с гипертермическим и судорожным синдромами, резким изменением дыхания и другими нарушениями.

3. Компенсаторные реакции у новорожденных и детей младшего возраста
быстро угасают. Под действием разнообразных раздражителей у детей первого
года жизни быстро наступает "переутомление" дыхательного и сосудодвигатель-
ного центров.

4. В связи с особенностями вегетативной нервной системы сердечно-сосудис­
тая система ребенка к моменту рождения и в раннем возрасте регулируется зна­
чительно лучше, чем дыхательная. При разнообразных критических, стрессовых
и других ситуациях дыхание у ребенка нарушается гораздо быстрее и значитель­
нее, чем функции других систем.

У многих врачей сложилось впечатление, что выраженная болевая чувстви­тельность у детей младшего возраста в связи с недостаточно развитой и диффе­ренцированной корой большого мозга отсутствует. Это неправильно. У детей есть выраженная, хотя и не типичная для взрослых реакция на боль: быстрое на­рушение функции дыхания, истощение компенсаторных механизмов, скрытая следовая реакция. Известно, что у детей, которым даже в раннем возрасте прово­дили травматические манипуляции без адекватного обезболивания, значительно чаще наблюдались ночные страхи, заикание и т.п. Поэтому удлинение уздечки

языка, хирургическая обработка небольших по размеру и глубине ран, удаление временных зубов, осуществляемые без обезболивания, — это:

— негуманное, неврачебное отношение к беззащитному пациенту;

— риск получения непредвиденных, вплоть до непоправимых, осложнений;

— наиболее низкая оценка теоретической подготовки и квалификации врача. Факт незнания анатомо-физиологическпх и функциональных особенностей

детского организма не оправдывает таких действий.

Обмен веществ. Основной обмен у детей значительно повышен. В связи с этим им вводятся разнообразные лечебные вещества в относительно больших до­зах, чем взрослым. Большая затрата энергии требует адекватного пополнения. Поэтому инфузионная терапия с введением необходимого количества белка, электролитов — важнейшая задача при проведении интенсивной терапии. Ма­ленькие дети требуют большего, чем взрослые, количества нуклеиновых кислот. При недостатке углеводов или их значительной потере у них быстро уменьшает­ся жировое депо. Для детей характерна гидролабильность — быстрые потеря и пополнение воды. Чем меньше возраст ребенка, тем ниже порог выносливости к кислородному голоданию.

Мочевыделительная система на фоне повышенного водного обмена функци­онирует максимально, на грани возможного. У детей младшего возраста наблю­дается выраженная тенденция к метаболическому ацидозу. У них большая склонность к задержке натрия и образованию отеков. К гиперсолемии и солевой интоксикации приводит чрезмерное введение хлора. И наоборот, следствиями рвоты и поноса является потеря хлора, снижение осмотического давления плаз­мы и развитие эксикоза.

Терморегуляция. Хирургу важно знать особенности терморегуляции малень­ких детей. Теплопродукция у них отстает от теплоотдачи (меньшее отношение массы мышечной ткани к поверхности тела). Подкожной жировой клетчатки, за­держивающей тепло, недостаточно, сосудистый центр еще не регулирует теплоот­дачу путем сужения и расширения сосудов. В связи с этим температура тела ре­бенка значительно зависит от температуры внешней среды. Охлаждение малень­кого пациента приводит к резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при проведении общего обезболивания у маленьких детей одной из самых важных задач является создание условий для поддержания нормальной температуры тела.

* * *

В последние годы наркоз в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, по мнению сторонников общей анестезии, в амбулаторных условиях применяется недостаточно широко. Вместе с тем наиболее опытные врачи поли­клиник настолько хорошо владеют методами местной анестезии, что считают по­казанием к применению наркоза лишь незначительное количество заболеваний. Этот консерватизм легко объяснить такими обстоятельствами. В период вынуж­денного совершенствования методик местного обезболивания (40-50 лет тому на-

«=:

Дата добавления: 2015-07-18