Распространение рака в толшу кишечной стенки и переход за ее пределы

Хирурги и морфологи придают большое значение распро­страненности рака в глубину кишечной стенки и переходу на со­седние ткани и органы.

Распространение ракового процесса из слизистого и подсли­зистого слоев идет в сторону мышечной и серозной оболочек в виде тяжей раковых клеток по межклеточным щелям и по ходу лимфатических сосудов. Раковые клетки концентрируются в суб­серозном слое в виде отдельных очагов, а затем прорастают се­розную оболочку и переходят на соседние ткани и органы.

По данным Buser с соавт. (1950), в 63 (13,2%) из 478 случа­ев рака толстой кишки отмечено значительное местное распро­странение по пораженному органу с пееходом за его пределы.

А. Ф. Анпсимов (1909) в 26,4% рака толстой кишки отметил по­ражение всей толщи стенки, а Ф. II. Пожарискнй и II. А. Юра-сов (1936) —в 30% случаев. По данным Black и Waugh (1948), ^в 37% случаев наблюдалось проникновение ракового новообра­зования в серозную оболочку. Изучив 46 случаев рака толстой кишки, Coller и соавт. (1941) установили проникновение рако­вого процесса в 93,1% случаев на глубину всей кишечной стенки.

К сожалению, в этих работах, как и в большинстве других, рассматриваются данные о распространенности рака вис зависи­мости от локализации опухоли, хотя каждый отдел толстой ки-шки имеет свои характерные особенности; известно, что раки правой половины обладают большей склонностью к непосред­ственному распространению за пределы кишечной стенки.

При изучении 228 операционных препаратов рака толстой кишки выяснено, что на глубину всей толщи кишечной стенки раковый процесс проникал в 101 случаях (44,3%). В остальных 127 случаях (55,7%) раковый процесс ограничивался пределами кишечной стенки.

На представленных ниже табл. 6 и 7 приводятся данные о зависимости распространенности ракового процесса от морфо­логической структуры рака толстой кишки. Рассматривая данные табл. 6, следует отметить, что при эк-зофитных формах рака в 48 случаях из 114, т. е. в 42,1%, наб­людалась раковая инфильтрация через все слои кишечной стен­ки, а в 66 случаях (57,9%) распространение рака ограничива­лось кишечной стенкой до серозной оболочки. Еще более выра­женная инфильтрация всех слоев кишечной стенки была при эндофитных формах рака. В 53 препаратах из 114 (46,5%) вы­

явлена инфильтрация всех слоев кишечной стенки и в 61 слу­чае (53,5%) раковый процесс ограничился распространением в пределах слизистой, подслизистого и мышечного слоев и не вы­ходил за пределы серозной оболочки.

Анализ данных табл. 7 показывает, что при аденокарциномах из 166 препаратов 63 (37,9%) раза наблюдалось поражение всех слоев кишечной стенки. Такой высокий процент поражения всей толщи стенки кишки при аденокарциномах характерен для раковых опухолей, располагающихся на задней стенке слепой, восходящей и нисходящей кишок, лишенных серозного покрова. Прорастание опухоли до мышечного слоя в местах, лишенных серозного покрова, еще не указывает на генерализацию процес­са, но обязывает хирурга к более широкому удалению забрюшинной клетчатки.

Прорастание всех слоев кишечной стенки при солидном раке отмечено в 23 случаях из 43 наблюдений. Это не противоречит общепринятому мнению о выраженной злокачественности солид­ного рака. Выше мы указывали, что в 4 случаях солидный рак локализовался в области баугиньевой заслонки. Значительные функциональные расстройства кишечника, выражающиеся в приступообразных болях и нарушении проходимости кишечни­ка, дали возможность рано диагностировать заболевание. На злокачественность этой формы рака в наших случаях указывали значительный полиморфизм клеточных элементов, раковая ин­фильтрация по ходу стенки подвздошной кишки и метастазы в лимфатических узлах в трех случаях из четырех наблюдений. Наиболынее распространение ракового процесса отмечено при слизистой форме, где в 15 случаях из 19 обследованных препа­ратов отмечено распространение на всю толщу кишечной стенки со значительным переходом на окружающие ткани, а в четы­рех случаях—на соседние органы.

Распространенность ракового процесса в пределах поражен­ного органа обычно не препятствует проведению радикального оперативного вмешательства при раке толстой кишки. Даже пе­реход на соседние ткани и органы в ряд—случаев не является противопоказанием к радикальной операции.

Из 228 операционных препаратов рака толстой кишки перс-ход на соседние ткани и органы был обнаружен 42 раза (18,4%). В 16 случаях наблюдалась инфильтрация забрюшинной клетчатки и в 6 случаях выявлено распространение опухоли на мышцы задней и боковой поверхности брюшной стенки при раке слепой, восходящей и нисходящей кишок. В 4 случаях ра­ка слепой и восходящей кишок наблюдалось поражение перед­ней брюшной стенки. В одном случае рака печеночной кривиз­ны опухоль распространилась на околопочечную клетчатку. В пя­ти случаях рака поперечно-ободочной и сигмовидной кишок в процесс была вовлечена брыжейка.

Переход на соседние органы наблюдался в 10 случаях: в трех—на петлю тонкой кишки, в двух- на правые придатки матки, в двух—на мочевой пузырь, в одном—на правую почку и в двух случаях при раке сигмовидной кишки были вовлечены тонкая и слепая кишка.

К прорастанию соседних органов и тканей склонны далеко не все формы рака толстой кишки. Чаще всего этой особенно­стью обладают эндофитные формы, а из разновидностей опухо­лей экзофитной формы—узловатый рак.

Так, среди 42 наблюде­ний, где отмечен переход на соседние ткани и органы, в 22 слу­чаях была язвенная, в 10 случаях—диффузно-инфильтратив-ная и в 10—узловатая разновидности рака толстой кишки.

Микроскопическая структура опухоли, по-видимому, также влияет на распространенность ракового процесса. Так, из 10 на­блюдений перехода рака на соседние органы брюшной полости в пяти случаях был отмечен слизистый рак, в двух — солидный рак и в трех—аденокарцинома.

Большую роль в распространенности ракового процесса игра­ет локализация опухоли. Прорастание передней брюшной стен­ки наблюдалось в четырех случаях, все опухоли локализовались на слепой кишке: два раза на передней стенке и два раза на ее верхушке. В двух этих наблюдениях был слизистый рак и в двух—аденокарцинома. По-видимому, наличие спаек между слепой кишкой и передней брюшной стенкой способствует рас­пространению ракового процесса на переднюю брюшную стенку. Трем нашим больным с прорастанием рака в переднюю брюш­ную стенку за несколько лет до этого была произведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. У четвертого больно­го был обширный спаечный процесс между сальником, брюш­ной стенкой и слепой кишкой. Возможно, этот спаечный процесс был реакцией на воспалительный процесс, развившийся вокруг опухоли, а возможно он предшествовал появлению и развитию опухоли и был следствием перенесенного аппендицита или ка­кого-либо другого воспалительного процесса. Переход рака на мышцы задней и заднебоковой брюшной стенки, а также подбрюшинную и околободочную клетчатку наблюдался при ло­кализации опухоли на задней, задненаружной и задневнутренней стенках и при распространенном раке слепой и восходящей кишок.

Если опухоль расположена на задней стенке слепой и вос­ходящей кишок, распространение идет по направлению к зад­ней брюшной стенке и может прорастать мочеточник, подвздош­ные сосуды, околопочечную клетчатку и почку, забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу. При локализации опухоли на верхушке слепой кишки возможен не­посредственный переход опухоли на придатки и матку, на моче­вой пузырь. Если опухоль расположена на передней и боковых стенках слепой и восходящей кишок, возможно спаяние с пет­лями тонкой кишки, с желчным пузырем, поперечно-ободочной и сигмовидной кишками. Прорастание полого органа опухолью может привести к образованию внутреннего свища между тол­стой кишкой и мочеточником или мочевым пузырем, тонкой или другим отделом толстой кишки, а также с желудком (С. П. Фе­доров, 1925; В. А. Оппель, 1931; С. И. Спасокукоцкий, 1936;Б. Л. Бронштейн, 1956, и др.).

Важно отметить, что для рака других отделов желудочно-кишечного тракта прорастание в соседние органы является при­знаком далеко зашедшего ракового процесса: обычно имеются также отдаленные метастазы и больные признаются неоперабельными.

Несколько иная картина наблюдается при раке толстой ки­шки. Даже при значительном распространении ракового процес­са и вовлечении соседних тканей и органов отдаленные метаста­зы большей частью отсутствуют. В регионарных лимфатических узлах метастазы наблюдаются далеко не во всех случаях, при­чем обычно бывают поражены параколические и промежуточ­ные группы лимфатических узлов при отсутствии метастазов в главной группе мезентериальных лимфатических узлов.

У всех наших 42 больных с прорастанием опухоли в сосед­ние ткани и органы оказалось возможным выполнить расширен­ные резекции в пределах здоровых тканей. Исследование лим­фатических узлов в этих операционных препаратах выявило в 28 случаях метастазы в параколических и промежуточной груп­пах лимфатических узлов. В 8 препаратах были поражены толь­ко задние и передние слспокишечные, эпиколические и парако­лические лимфатические узлы, в 12 препаратах—параколичес­кие и промежуточные лимфатические узлы. В двух препаратах выявлены метастазы в главные группы лимфатических узлов. И только на двух препаратах обнаружены метастазы в несколь­ких узлах трех групп лимфатических узлов.

Все это указывает на необходимость и возможность проведе­ния расширенных оперативных вмешательств, так как рак тол­стой кишки отличается относительно благоприятным течением.

Дата добавления: 2015-07-11