Распространение рака по лимфатическим путям

Непосредственное распространение рака в пределах пора­женного органа с учетом возможности перехода на соседние ткани и органы в прогностическом отношении играет меньшую роль, чем распространение по лимфатическим и кровеносным путям. Основным путем распространения рака толстой кишки является лимфатическая система. Неудивительно поэтому, что этому вопросу посвящено значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов (А. Ф. Анпсимов, 1909;Н. К. Сороко, 1933; Ф. И. Пожлрпский п II. A. Юрасов, 1936:

В. Н, Демин. 1952, 1955, 1958; Miles, 1931: Dukes, 195U: Rrrson a. 0"Neill, 1950; Rosi с соавт., 1962: Hendrick, 1964: Ciok, 1964:Рalumbo с соавт., 1965; Grinnell, 1965, 1966, и др.).

Распространение раковых клеток по лимфатической системе возможно в двух вариантах: перенос током лимфы и путем не­посредственного прорастания лимфатического сосуда. В ре­зультате инфильтрации лимфатический сосуд превращается в тяж, который многие рассматривают как «раковый лимфан­гоит».

Перенос раковых клеток током лимфы по лимфатическим сосудам и лимфатические узлы является обычным, характер­ным путем распространения рака толстой кишки. Прорастание лимфатических сосудов наблюдается редко; обычно это бывает при значительном местном распространении ракя и метаста­зах в регионарных лимфатических узлах (С, А. Холдин, 1955;

Dukes, 1939, 1954: Gilchrist a. David, 1947). По данным Dukes (1950), «раковый лимфангоит» из 539 специально исследован­ных препаратов обнаружен в 15% случаев. С. А. Холдин и Du­kes отмечали, что «раковый лимфангоит» обычно наблюдается при выраженных метастазах в лимфатических узлах, но из­редка он бывает и без метастазов в региона рные лимфатиче­ские узлы. Это доказывает, что прорастание по лимфатиче­скому сосуду является самостоятельной формой распространения рака. Поражение лимфатических сосудов отмечается обычно при обширном раковом процессе в кишечной стенке с пере­ходом на околокишечную клетчатку.

Специального рассмотрения заслуживает вопрос о возмож­ности ретроградного распространения метастазов при раке тол­стой кишки. Исследованиям-и многих авторов с убедительно­стью доказана невозможность ретроградного тока лимфы в нормальных условиях, но он возможен при блокаде лимфати­ческих узлов раковыми метастазами. Доказательством ретро­градного метастазирования являются нередкие наблюдения, когда метастазы обнаруживаются в отдаленных лимфатических узлах, располагающихся за пределами лимфатической системы пораженного раком органа (В. Р. Брайцев, 1952; Б. Л. Брон­штейн, 1956; В. Н. Демин, 1964; Dukes, 1950; McSwain с соавт.,1962; Welch с соавт., 1962; Grinnell, 1950, 1953, 1965, 1966, и др.).

Частота метастазирования в лимфатические узлы при раке различных отделов толстой кишки неодинакова: рак левой по­ловины толстой кишки чаще дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, при раке правой половины метастазиро-вание наблюдается в меньшем проценте случаев (Б. В. Пунин, 1926; Ф. И. Пожариский и И. А. Юрасов, 1936; С. А. Холдин,1955; Б. Л. Бронштейн, 1956; Е. В. Литвинова, 1956; А. А1. Га-ничкин, 1963; Mayo, 1949, Palumbo с соавт., 1965, и др.).

Частота метастазировання обусловливается, по мнению большинства авторов, степенью днфферснцировки клеточных элементов раковой опухоли. Рак правой половины толстой кишки в большинстве своем представлен более дифференци­рованной формой — аденокарциномой. Для рака левой поло­вины характерны опухоли с меньшей дифференцировкой кле­точных элементов и инфильтрующим ростом. С другой стороны, анатомо-физиологические особенности правой и левой половин толстой кишки создают предпосылки к большей или меньшей частоте метастазирования: так, при раке левой половины дав­ление плотных каловых масс и мощная перистальтика создают условия для «выжимания» клеточных элементов опухоли в лим­фатическую систему; значительный просвет правой половины и жидкое кишечное содержимое в ней уменьшают фактор ме­ханического воздействия. Частота метастазирования рака пра­вой половины, по данным ряда авторов, колебалась в пределах от 18,6 до 68,3% (Б. Л. Бронштейн, 1956; Gerhart, 1962).

О большей частоте метастазов при раке левой половины толстой и особенно прямой кишки говорят исследования Dukes (1950), проведенные па большом материале. На 429 случаев рака толстой кишки он наблюдал метастазы в 38,5%, а на 2642 случаев рака прямой кишки—в 61,9% случаев. По свод­ным данным С. А. Холдина (1955), на 674 случая рака прямой кишки метастазы были обнаружены в 53,8%. Большинство ав­торов указывают на большую частоту метастазов при раке левой половины по сравнению с правой. Приведенные литературные данные показывают зависимость частоты метастазнрования в лимфатические узлы от локализации опухоли. Степень злокаче­ственности рака как бы нарастает по направлению от слепой кишки к прямой.

На нашем материале метастазы в регионарные лимфати­ческие узлы выявлены 92 раза (40,3%) из 228 операционных препаратов рака толстой кишки. Количество пораженных лим­фатических узлов колебалось от 1 до 12, в среднем по 4 лим­фатических узла на препарат. Наиболее часто метастазы выяв­лены в лимфатических узлах, непосредственно прилегающих к опухоли, вблизи кишечной стенки. Поражение первого барье­ра составило 58,6% всех лимфатических узлов, в которых были выявлены метастазы; инвазия промежуточных узлов—31,5%, а метастазы в главных группах у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки, в илеоцекалыюй группе и у корня нижней брыжеечной артерии—лишь 9,9% (рис. 20, а, б и рис. 21, а, б).

Мы говорили выше, что обычно при инвазии лимфати­ческих узлов, расположенных у корня брыжейки, поражены ближайшие к опухоли и промежуточные узлы, но возможно и метастазирование в лимфатические узлы второго и третьего барьера, минуя первую группу лимфатических узлов. Как ред­кое явление наблюдается ретроградный перенос и отдаленные лимфатические узлы.

Микроскопическая картина изменении в лимфатических узлах при метастазах не всегда специфична. Нередко увеличение и уплотнение лимфатических узлов зависит от воспалительных изменений, столь частых осложнениях рака толстой кишки. При гистологическом исследовании увеличенных лимфатиче­ских узлов выявляется нередко воспалительная гиперплазия, а метастазов рака не обнаруживается. Наоборот, внешне неиз­менные мелкие лимфатические узлы оказываются иногда пора­женными метастазами. Отсюда вытекает важный вывод: внеш­ний вид регионарных лимфатических узлов не всегда говорит за распространенность рака, а отсутствие видимых изменений не может исключить наличие метастазов. Поэтому радикаль­ное оперативное вмешательство по поводу рака правой поло­вины должно предусматривать удаление лимфатической си­стемы всей правой половины толстой кишки. При раке левой половины любой локализации показана левосторонняя гемикол-эктомия.

Частота метастазирования рака толстой кишки в лимфати­ческие узлы зависит от совокупности многих факторов: от осо­бенностей ракового процесса, прежде всего, и тех индивидуаль­ных изменений, которые наблюдаются в организме больного.

Таблица 8

Дата добавления: 2015-07-11